《餐飲服務(wù)許可證》申請書（核準(zhǔn)、變更、補(bǔ)發(fā)、延續(xù)、注銷）

餐飲服務(wù)許可申請書申請單位（申請人）：申請日期：佛山市南海區(qū)食品藥品監(jiān)督管理局制填寫說明一、本申請書由申請人填寫。填寫時(shí)要用碳素筆或者打印，文字要求簡練、清楚，不得有涂改現(xiàn)象，空格處以“無”字填寫。二、“申請單位（申請人）”是指申請餐飲服務(wù)許可的單位或個(gè)人，按工商行政部門核定名稱填寫。三、經(jīng)濟(jì)性質(zhì)有：國有企業(yè)，集體企業(yè)，股份合作企業(yè)，聯(lián)營企業(yè)，有限責(zé)任公司，股份有限公司，個(gè)人獨(dú)資企業(yè)，合伙企業(yè)，其他企業(yè)，港、澳、臺商投資企業(yè)，外商投資企業(yè)，個(gè)體工商戶，農(nóng)民專業(yè)合作社。四、經(jīng)營場所建筑面積，是指與食品制作供應(yīng)直接或者間接相關(guān)的場所的面積，包括食品處理區(qū)面積、非食品處理區(qū)面積和就餐場所面積。五、填寫“申請?jiān)S可項(xiàng)目”，應(yīng)在對應(yīng)分類及備注欄勾選相應(yīng)的申請項(xiàng)，如所申請項(xiàng)未在列出的范圍內(nèi)，勾選“其他”項(xiàng)，并填寫具體內(nèi)容。六、如因內(nèi)容過多，表內(nèi)無法填寫，可后續(xù)頁。七、本申請書一式兩份。申請單位（申請人）地址辦理項(xiàng)目變更（□改建；□擴(kuò)建；□變更單位名稱；□變更法人代表；□更正地址；）□新建；□延續(xù)；□補(bǔ)證；□注銷經(jīng)濟(jì)性質(zhì)固定資產(chǎn)(萬元)電話傳真郵箱其他聯(lián)系方式法定代表人法定代表人手機(jī)負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)人手機(jī)食品安全管理員食品安全管理員手機(jī)委托代理人委托代理人手機(jī)應(yīng)體檢人數(shù)實(shí)際體檢人數(shù)經(jīng)營場所建筑面積食品處理區(qū)面積申報(bào)最大供餐人數(shù)申請?jiān)S可項(xiàng)目：類型：□特大型餐館；□大型餐館；□中型餐館；□小型餐館；□快餐店；□小吃店；□飲品店；□食堂；□集體用餐配送單位；□其他：備注：□單純火鍋；□單純燒烤；□全部使用半成品加工；□中餐類制售；□西餐類制售；□日餐類制售；□韓餐類制售；□工地食堂；□學(xué)校食堂；□幼兒園食堂；□企事業(yè)機(jī)關(guān)單位食堂；□含涼菜；□含裱花蛋糕；□含生食海產(chǎn)品；□含糕點(diǎn)；□含沙律；□含燒鹵熟肉；□冷熱飲品制售；□其他：附申報(bào)資料頁數(shù)編號資料名稱□1.工商行政管理部門出具的企業(yè)名稱預(yù)先核準(zhǔn)證明（已從事其他經(jīng)營的可提供營業(yè)執(zhí)照）原件及復(fù)印件；□2.法定代表人（負(fù)責(zé)人或者業(yè)主）的身份證原件及復(fù)印件；□3.符合相關(guān)規(guī)定的食品安全管理人員培訓(xùn)證明資料；□4.餐飲服務(wù)從業(yè)人員健康體檢合格證明及食品安全知識培訓(xùn)情況說明；□5.餐飲服務(wù)場所合法使用的有關(guān)證明（房屋產(chǎn)權(quán)證及租賃協(xié)議等）；□6.餐飲服務(wù)經(jīng)營場所和設(shè)備布局、加工流程、衛(wèi)生設(shè)施等示意圖（含平面圖、功能分區(qū)圖、工藝流程圖和主要設(shè)備設(shè)施數(shù)量、位置圖，并應(yīng)詳細(xì)標(biāo)注粗加工間、烹調(diào)間、餐具洗消間、餐廳、餐位數(shù)、原料庫房、涼菜間、配餐間、裱花間、燒烤間、更衣間等場所及各場所應(yīng)有的各種設(shè)備、設(shè)施，以及冷藏設(shè)施、防蠅、防鼠、防塵設(shè)施、廢棄物存放設(shè)施、通風(fēng)設(shè)施等，并準(zhǔn)確標(biāo)注各場所面積的尺寸、出入口、門窗等）及說明；□7.保證食品安全的規(guī)章制度（包括食品采購索證及臺賬登記制度、庫房管理制度、添加劑的使用及管理制度、場所環(huán)境衛(wèi)生、設(shè)施設(shè)備衛(wèi)生管理、清洗消毒管理、人員衛(wèi)生管理、人員培訓(xùn)管理、粗加工和烹調(diào)以及燒烤操作制度、涼菜間加工操作管理制度、投訴管理等制度）；□8.設(shè)置專（兼）職食品安全管理崗位及人員的證明資料；□9.關(guān)鍵環(huán)節(jié)食品加工規(guī)程，具體包括食品采購、貯存、加工制作及供餐等操作過程中污染控制措施，添加劑貯存和使用、專間操作及不符合要求食品處理等規(guī)程（特大型、大型餐館，供餐人數(shù)300人以上的學(xué)校、托幼機(jī)構(gòu)食堂，供餐人數(shù)500人及以上的機(jī)關(guān)、企事業(yè)單位食堂，集體用餐配送單位，連鎖經(jīng)營餐飲服務(wù)企業(yè)的總部提供）；□10.食品安全突發(fā)事件應(yīng)急處置預(yù)案；□11.與規(guī)模相適應(yīng)的配送設(shè)備設(shè)施（集體用餐配送中心、中央廚房提供）；□12.不屬于被限定人員的說明資料；□13.委托代理人的身份證復(fù)印件及委托書；□14.餐飲主店的《餐飲服務(wù)許可證》復(fù)印件（甜品站提供）；□15.餐飲主店配送管理制度、甜品站食品進(jìn)貨查驗(yàn)制度、甜品站環(huán)境及設(shè)施設(shè)備衛(wèi)生管理制度（甜品站提供）；□16.設(shè)置與加工制作的食品品種相適應(yīng)的檢驗(yàn)室的情況說明（包括檢驗(yàn)項(xiàng)目、檢驗(yàn)設(shè)施和檢驗(yàn)人員）；□17.其他資料：序號名稱數(shù)量位置備注食品安全設(shè)施（廚房設(shè)施）：材料真實(shí)性保證申明申請人保證：本申請書中所填內(nèi)容及所附資料均真實(shí)、合法。如有不實(shí)之處，本人（單位）愿負(fù)相應(yīng)的法律責(zé)任，并承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切后果。申請人（簽名）：法定代表人（負(fù)責(zé)人）（簽字）年月日不屬于被限定人員的說明我單位法定代表人（負(fù)責(zé)人）身份證號碼，食品安全管理員身份證號碼不屬于《餐飲服務(wù)許可管理辦法》第三十六、三十七條規(guī)定的在1年或3年內(nèi)不得再次申請《餐飲服務(wù)許可證》的情形。本人(本單位)無聘用不得從事餐飲服務(wù)管理工作的人員從事管理工作的行為，無因違法被吊銷《餐飲服務(wù)許可證》的情形。特此聲明！食品安全管理員簽名：法人代表人或負(fù)責(zé)人簽名：（公章）年月日食品安全管理員食品安全管理員身份證復(fù)印件法定代表人或負(fù)責(zé)人身份證復(fù)印件附：《餐飲服務(wù)食品安全管理辦法》相關(guān)條款第三十六條申請人隱瞞有關(guān)情況或者提供虛假材料的，食品藥品監(jiān)督管理部門發(fā)現(xiàn)后不予受理或者不予許可，并給予警告；該申請人在1年內(nèi)不得再次申請餐飲服務(wù)許可。

申請人以欺騙、賄賂等不正當(dāng)手段取得《餐飲服務(wù)許可證》的，食品藥品監(jiān)督管理部門應(yīng)當(dāng)予以