重癥卒中管理指南2024

重癥卒中管理指南2024解讀演講人：醫(yī)學生文獻學習概述01一、指南背景疾病負擔：卒中涵蓋腦梗死、腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血等，我國有超1700萬例卒中患者，數(shù)量居全球之首。重癥卒中更是造成死亡與殘疾負擔的主因，降低其發(fā)生率、致殘率、病死率對減輕整體疾病負擔極為關鍵。過往指南：2015年中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會及其腦血管病學組發(fā)布了《中國重癥腦血管病管理共識2015》，此外還有其他相關專家共識。此次更新意在結(jié)合新研究、指南與共識，參考國際標準，依據(jù)國內(nèi)國情和臨床實踐，助力重癥卒中規(guī)范化診治與研究。范圍界定：受篇幅限制，本次更新聚焦缺血性卒中（腦梗死）與出血性卒中（腦出血、SAH），腦靜脈血栓形成等腦血管病可參考對應指南。二、指南特點全程管理理念：基于不同類型卒中重癥管理的共性，提出全程管理思路，重視重癥管理和卒中?？圃\治融合，著重早期識別、干預，助患者病情好轉(zhuǎn)，避免惡化，改善預后。制定流程嚴謹：借助系統(tǒng)文獻檢索更新、評估證據(jù)，由神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)重癥醫(yī)師撰寫，經(jīng)多學科專家反復研討達成共識，還在PREPARE-2023CN092完成注冊，為醫(yī)護人員提供專業(yè)指導，且遵循中國腦血管病診治指南的制訂原則、推薦強度及證據(jù)等級標準

。重癥卒中的概念02一、重癥卒中整體情況重癥卒中目前還沒有統(tǒng)一的定義，不過不同病理類型在發(fā)展過程中有共性，也就是神經(jīng)功能嚴重受損，還可能伴有呼吸、循環(huán)等多系統(tǒng)功能障礙，最終造成嚴重殘疾甚至死亡。二、重癥腦梗死相關概念重癥腦梗死：從臨床表現(xiàn)判斷，常在發(fā)病1個月內(nèi)評估，一般指重度神經(jīng)功能缺損（如NIHSS評分≥15分

）、意識障礙（如GCS評分≤12分），或是伴有心、肺、腎等器官系統(tǒng)嚴重功能障礙

。大面積腦梗死：依據(jù)影像學來定義，CT低密度影大于1/2大腦中動脈（MCA）供血區(qū)，或者彌散加權成像（DWI）梗死體積超過145ml。二、重癥腦梗死相關概念惡性腦水腫：腦梗死后腦水腫快速發(fā)展，引發(fā)顱內(nèi)占位、腦疝，致使神經(jīng)功能持續(xù)惡化，有嚴重致殘、致死風險。危重癥腦梗死：患者病情危重，出現(xiàn)呼吸循環(huán)系統(tǒng)或其他重要器官功能衰竭，危及生命，必須依靠重癥監(jiān)護治療或神經(jīng)外科手術干預。三、重癥腦出血相關概念腦出血病死率、致殘率都很高臨床上通常把幕上血腫≥30ml（丘腦出血≥10ml），或者幕下血腫≥10ml（腦干出血≥5ml）認定為重癥腦出血，用于判斷急診手術指征。四、動脈瘤破裂性蛛網(wǎng)膜下腔出血相關概念動脈瘤破裂性蛛網(wǎng)膜下腔出血起病很急，病死率高，所以納入危重癥管理。臨床常用Hunt-Hess量表、改良Fisher量表、GCS進行分級，評估手術時機，例如Hunt-Hess量表評分4-5分、改良Fisher量表評分3-4分，就定義為高級別動脈瘤破裂性蛛網(wǎng)膜下腔出血。五、推薦意見要參照上述各類定義來規(guī)范重癥卒中的診斷標準，這對后續(xù)開展研究以及臨床應用有很大幫助（Ⅰ級推薦，C級證據(jù)）。卒中的重癥監(jiān)護與管理03神經(jīng)重癥監(jiān)護病房（NCU）卒中單元與ICU結(jié)合：卒中單元能降卒中患者病死率、致殘率，現(xiàn)行指南建議早收患者入卒中單元。重癥卒中患者常需呼吸、血流動力學支持，入住ICU。配置神經(jīng)重癥醫(yī)師對入住ICU的卒中患者有益，由此催生NCU，它兼具神經(jīng)?？乒芾砼c重癥監(jiān)護能力，能降死亡率、改善功能結(jié)局。推薦意見：建議結(jié)合重癥卒中的神經(jīng)?？铺攸c，運用重癥醫(yī)學技術綜合管理，有條件的醫(yī)院應建立NCU提供重癥卒中專業(yè)管理（Ⅰ級推薦，B級證據(jù)）。一、重癥監(jiān)護入住NCU的標準臨床指征：意識障礙（GCS≤8分）、急性呼吸衰竭、血液動力學不穩(wěn)定、全身重要臟器功能障礙等是主要臨床參考指標。影像學指標：大面積腦梗死、顱內(nèi)大血腫、廣泛SAH伴腦實質(zhì)出血或腦池積血等神經(jīng)影像學表現(xiàn)可作參考。特殊治療后監(jiān)護：接受神經(jīng)專科治療（如血管內(nèi)介入、去骨瓣減壓等）后，患者需密切監(jiān)護。推薦意見：結(jié)合患者的生命體征、臨床表現(xiàn)和影像學特征對其病情嚴重程度進行評估，識別符合NCU入住標準的患者，納入重癥卒中管理模式；基層醫(yī)院經(jīng)綜合評估后，有條件可轉(zhuǎn)診患者至具備NCU的上級醫(yī)院（Ⅰ級推薦，C級證據(jù)）。一、重癥監(jiān)護重癥卒中監(jiān)測生命體征監(jiān)測：呼吸、血壓等生命體征與血酸堿度等內(nèi)環(huán)境參數(shù)很關鍵。臨床神經(jīng)功能監(jiān)測：意識、神經(jīng)功能缺損、瞳孔變化能提示病情惡化。神經(jīng)影像學檢查：頭顱CT是腦出血、SAH首選，大面積腦梗死患者也常需CT/MRI檢查，CT更便捷。神經(jīng)電生理檢查：腦電圖用于癇性發(fā)作等管理，腦干、感覺誘發(fā)電位評估腦功能。神經(jīng)超聲監(jiān)測：TCD及經(jīng)顱彩色雙功能多普勒超聲可評估顱高壓、腦血管痙攣等情況。多模式神經(jīng)生理功能監(jiān)測：結(jié)合腦組織氧張力等多指標能更精準反映腦損傷。一、重癥監(jiān)護重癥卒中監(jiān)測推薦意見：重癥卒中患者應密切監(jiān)測其生命體征、意識狀態(tài)和神經(jīng)功能，對于出現(xiàn)生命體征不穩(wěn)、意識障礙、神經(jīng)功能缺損程度加重的患者應積極尋找和處理惡化原因（Ⅱ級推薦，C級證據(jù)）。頭顱CT是評估病情惡化原因的重要檢查手段，在有條件的情況下酌情完善腦血管造影、頭顱MRI、TCD等檢查（Ⅱ級推薦，C級證據(jù)）。應對重癥卒中患者進行系統(tǒng)的監(jiān)測和評估，進一步研究多模式神經(jīng)生理監(jiān)測系統(tǒng)對病情評估的作用，為臨床決策提供依據(jù)（Ⅰ級推薦，C級證據(jù)）。一、重癥監(jiān)護氣道管理呼吸監(jiān)測與支持：重癥卒中患者易肺部感染等，需呼吸監(jiān)測，維持血氧飽和度>94%。氣管插管和機械通氣參考意識障礙致氣道保護反射消失等指征，病情緩解后符合條件可拔管，超7-14d未拔管考慮氣管切開。推薦意見：應重視患者的氣道管理，維持氧飽和度>94%（Ⅰ級推薦，C級證據(jù)）。出現(xiàn)急性意識障礙、呼吸功能衰竭時，應行氣管插管，必要時輔助機械通氣（Ⅰ級推薦，C級證據(jù)）。當患者病情穩(wěn)定后應及時評估拔除氣管插管（Ⅰ級推薦，C級證據(jù)）。當患者拔管失敗或插管超過14d，應選擇時機行氣管切開（Ⅱ級推薦，C級證據(jù)）。二、重癥管理血壓管理腦梗死：啟動降壓前糾可逆誘因，血壓過高增水腫、出血風險，過低增缺血風險。不同情況控制目標有別，如溶栓、取栓前<180/100mmHg，血管內(nèi)治療術后謹慎降壓。腦出血：急性期強化降壓漸被認可，不同血壓范圍降壓目標不同，部分研究顯示綜合管理可改善預后。SAH：我國指南推薦維持收縮壓<160mmHg、平均動脈壓>90mmHg。二、重癥管理血壓管理推薦意見：重癥卒中血壓管理尚缺乏充分證據(jù)，應密切監(jiān)測血壓，積極尋找和糾正導致血壓升高的可逆原因，遵循現(xiàn)行指南進行個體化管理（Ⅱ級推薦，C級證據(jù)）。無研究證明LHI與其他腦梗死降壓治療不同，溶栓取栓患者應降至<180/100mmHg，應減少血壓變異，避免低血壓，無出血轉(zhuǎn)化的患者維持平均動脈壓>85mmHg（Ⅰ級推薦，B級證據(jù)）。腦出血患者降壓至130~140mmHg是安全的，可能改善預后（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）；針對重癥腦出血患者，降壓目標尚缺乏證據(jù)，應個體化治療和進一步研究（Ⅱ級推薦，C級證據(jù)）。目前尚缺乏證據(jù)推薦SAH的血壓目標值，對已發(fā)生動脈瘤破裂者，應維持收縮壓<160mmHg且保持平均動脈壓>90mmHg，嚴格避免低血壓（Ⅲ級推薦，C級證據(jù)）。二、重癥管理體溫管理發(fā)熱處理：腦梗死患者體溫>38℃應找原因、降溫；腦出血患者高熱針對病因治；低溫治療對改善預后證據(jù)不足。推薦意見：發(fā)熱是卒中患者預后不良的危險因素，應加強對重癥卒中患者的體溫監(jiān)測（Ⅱ級推薦，C級證據(jù)）。。體溫升高時應全面尋找發(fā)熱原因，在治療病因的同時可考慮降溫治療，腦梗死患者體溫超過38℃，可采用物理降溫與藥物降溫相結(jié)合的方式；物理降溫應注意監(jiān)測和預防寒顫，如發(fā)生寒顫，應考慮調(diào)整物理降溫為藥物降溫（Ⅰ級推薦，C級證據(jù)）。目前缺乏證據(jù)支持低溫療法可改善重癥卒中患者的預后，在充分評估和溝通后如需開展低溫治療可參照相關專家共識

（Ⅱ級推薦，C級證據(jù)）。二、重癥管理血糖管理控糖原則：卒中早期高血糖與不良預后相關，低血糖也加重損傷。研究顯示強化降糖未改善腦梗死患者結(jié)局，一般將血糖控制在7.8-10.0mmol/L。推薦意見：應密切監(jiān)測患者血糖水平，避免血糖過高或過低（Ⅰ級推薦，C級證據(jù)）?；颊哐歉哂?0mmol/L時可給予胰島素治療，控制目標為7.8~10.0mmol/L（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）。二、重癥管理血鈉管理血鈉問題及管控：重癥卒中患者易出現(xiàn)低鈉血癥及高鈉血癥，應明確病因，管控血鈉濃度，注意糾正速度及不良反應。推薦意見：應積極尋找和糾正低鈉血癥原因（Ⅰ級推薦，C級證據(jù)）。卒中患者血鈉管控目標為135~145mmol/L，合并顱內(nèi)壓增高者，管控目標為145~155mmol/L（Ⅱ級推薦，C級證據(jù)）。低鈉血癥糾正速度不宜過快，應密切監(jiān)測血鈉濃度（每1~6小時監(jiān)測1次），建議在首個24h內(nèi)，血鈉濃度上升速度不超過10mmol/L，此后每24小時不超過8mmol/L，直到血鈉濃度達到管控目標（Ⅱ級推薦，C級證據(jù)）。注意糾正低鈉過程的不良反應，監(jiān)測和積極處理滲透性脫髓鞘性腦?。á蚣壨扑]，C級證據(jù)）。二、重癥管理營養(yǎng)支持營養(yǎng)方案：吞咽困難患者發(fā)病7d內(nèi)腸內(nèi)營養(yǎng)或改善預后，重癥患者入ICU48h內(nèi)給營養(yǎng)支持，防再喂養(yǎng)綜合征。推薦意見：重癥卒中患者應及早評估營養(yǎng)風險，制訂營養(yǎng)支持方案（Ⅰ

級推薦，B級證據(jù)）。早期評估患者的吞咽和胃腸功能，確定營養(yǎng)支持途徑，推薦腸內(nèi)營養(yǎng)支持，如因胃腸功能不全等使得胃腸營養(yǎng)不能提供所需的全部目標熱量，可考慮腸內(nèi)外營養(yǎng)結(jié)合或腸外營養(yǎng)支持（Ⅰ

級推薦，B級證據(jù)）。二、重癥管理鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療用藥原則：明確處理疼痛原因再鎮(zhèn)痛，防過度鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛不良反應，有學者提出以鎮(zhèn)痛為基礎、淺鎮(zhèn)靜策略。推薦意見：重癥卒中患者出現(xiàn)明顯疼痛、焦慮或激惹等癥狀時，可根據(jù)病情選擇鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物，應使用最小有效劑量，在病情允許情況下早日撤藥（Ⅱ級推薦，C級證據(jù)）二、重癥管理防治并發(fā)癥肺炎：警惕卒中相關性與呼吸機相關性肺炎，早評估處理吞咽困難、誤吸，疑有肺炎早抗感染、完善病原學檢查。推薦意見：重癥卒中患者應警惕卒中相關性肺炎和呼吸機相關性肺炎的發(fā)生（Ⅰ級推薦，C級證據(jù)）。早期評估和處理吞咽困難和誤吸問題，對意識障礙患者應特別注意預防肺炎（Ⅰ級推薦，C級證據(jù)）。疑有肺炎的發(fā)熱患者或診斷肺炎后應盡早開始經(jīng)驗性抗感染治療，但不推薦預防性使用，應盡快完善病原學檢查，針對性地選用抗菌藥物（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）。二、重癥管理深靜脈血栓（DVT）：病情穩(wěn)定鼓勵活動、抬下肢，臥床用間斷充氣加壓裝置而非彈力襪，DVT高風險檢查后個體化用藥。推薦意見：重癥卒中患者在病情穩(wěn)定、無禁忌證的情況下，鼓勵早期活動、抬高下肢（Ⅰ級推薦，C級證據(jù)）。對于臥床制動的患者，可使用間斷充氣加壓裝置預防DVT，不推薦使用彈力襪（Ⅰ級推薦，A級證據(jù)）。對于DVT高風險或疑似患者，可行D-二聚體和肢體靜脈多普勒超聲檢查（Ⅱ級推薦，C級證據(jù)）。臥床腦梗死患者不推薦無選擇性使用抗凝藥物預防DVT，對于已發(fā)生DVT或高風險患者可使用皮下低分子肝素或普通肝素，抗凝禁忌者可使用阿司匹林（Ⅱ級推薦，C級證據(jù)）。腦出血和SAH患者應重視預防DVT，權衡獲益和風險后個體化治療（Ⅱ級推薦，C級證據(jù)）。二、重癥管理護理和康復護理康復要點：早期評估處理吞咽困難、誤吸，防肺炎、DVT、壓瘡、泌尿系統(tǒng)感染。推薦意見：應加強重癥卒中患者的護理和康復，密切觀察患者的病情變化，預防并發(fā)癥的發(fā)生，改善患者預后（Ⅰ級推薦，B級證據(jù)）。二、重癥管理重癥卒中的神經(jīng)專科管理04一、危重癥卒中的預測和預防重癥卒中患者病情易惡化，臨床管理需緊密監(jiān)測生命體征、意識與神經(jīng)功能，找惡化原因?qū)σ蛑委熌X梗相關：腦水腫、出血轉(zhuǎn)化是腦梗死急性期致病情惡化主因，嚴重神經(jīng)缺損、大面積梗死是其預測因素，溶栓、取栓再通能降惡性腦水腫風險。腦出血相關：腦出血后數(shù)小時血腫可能擴大，頭顱CT的混合征、黑洞征、島征可預測血腫擴大與不良預后，控制血壓可減少擴大。SAH相關：遲發(fā)性腦缺血是SAH患者致殘致死主因，源于血管痙攣，腦血管造影是診斷“金標準”，經(jīng)顱多普勒常用監(jiān)測，維持體液平衡、用尼莫地平是現(xiàn)行防治手段。一、危重癥卒中的預測和預防推薦意見：腦梗死后成功再灌注治療可降低腦水腫風險（Ⅱ

級推薦，C級證據(jù)）。腦出血后血壓控制可減少血腫擴大（Ⅱ

級推薦，C級證據(jù)）。SAH后使用尼莫地平可改善患者預后（Ⅰ

級推薦，A級證據(jù)）。二、神經(jīng)科特異性治療重癥腦梗死的診治重癥腦梗死患者的急性期診治流程如下

第1步：判斷是否有氣道和循環(huán)功能不穩(wěn)定等威脅生命的情況并及時處理。第2步：評估是否適合靜脈溶栓（核對適應證和禁忌證）。第3步：評估是否適合機械取栓（核對適應證和禁忌證，請介入醫(yī)師評估）。第4步：評估是否為惡性大腦中動脈梗死、壓迫腦干的大面積小腦梗死（核對去骨瓣減壓術適應證和禁忌證，請神經(jīng)外科醫(yī)師評估）。第5步：評估是否符合前述NCU收治標準，納入神經(jīng)重癥綜合管理模式，密切監(jiān)測生命體征，給予專科治療、對癥支持、并發(fā)癥防治及相關內(nèi)科治療。二、神經(jīng)科特異性治療重癥腦梗死的診治靜脈溶栓：缺乏重癥腦梗死溶栓試驗，參考現(xiàn)有RCT重癥亞組數(shù)據(jù)。國內(nèi)指南、AHA/ASA、ESO對發(fā)病不同時長、不同NIHSS評分及影像學表現(xiàn)患者的溶栓建議有差異。推薦意見：目前尚缺乏針對重癥腦梗死患者靜脈溶栓的RCT，有待進一步研究（Ⅰ

級推薦，C級證據(jù)）。對于發(fā)病時間在4.5h內(nèi)的患者，如果其NIHSS評分>25分或影像學結(jié)果顯示大面積缺血改變，應充分評估患者的風險和獲益可能，經(jīng)謹慎評估后個體化考慮是否給予靜脈溶栓（Ⅱ

級推薦，C級證據(jù)）。二、神經(jīng)科特異性治療重癥腦梗死的診治血管內(nèi)介入治療：重癥或大面積腦梗多因大動脈閉塞，相關試驗提示發(fā)病24h內(nèi)前循環(huán)大動脈閉塞致大梗死核心患者，血管內(nèi)介入或改善預后；基底動脈閉塞相關試驗結(jié)果復雜。推薦意見：對于發(fā)病在24h內(nèi)的前循環(huán)大動脈閉塞所致大梗死核心患者，經(jīng)合理的臨床和影像學篩選，謹慎評估獲益和風險后，可個體化選擇血管內(nèi)取栓治療（Ⅰ

級推薦，A級證據(jù)）。對于基底動脈閉塞所致腦梗死，目前尚缺乏直接針對重癥患者的血管內(nèi)治療臨床試驗，有待進一步研究（Ⅰ

級推薦，C級證據(jù)）。二、神經(jīng)科特異性治療重癥腦梗死的診治抗血小板治療：早期IST、CAST研究表明阿司匹林有益，但重癥腦梗死出血風險高，缺相關臨床試驗。推薦意見：重癥或大面積腦梗死患者若無相關禁忌證，可考慮單藥抗血小板治療，不推薦雙聯(lián)抗血小板治療，個體化治療有待研究（Ⅱ

級推薦，C級證據(jù)）。抗凝治療：心源性栓塞起病急重，抗凝是二級預防關鍵，但重癥患者出血轉(zhuǎn)化風險高，各國指南對啟動抗凝時間建議不同。推薦意見：心源性重癥或大面積腦梗死患者應結(jié)合臨床癥狀、實驗室檢查和影像學特征評估卒中復發(fā)和出血風險，個體化處理；對于出血高風險患者，建議在發(fā)病2周后酌情啟用抗凝治療（Ⅱ

級推薦，C級證據(jù)）。三、嚴重并發(fā)癥處理---顱內(nèi)壓增高顱內(nèi)壓監(jiān)測：LHI患者硬膜下顱內(nèi)壓監(jiān)測有預測作用，但腦疝時顱內(nèi)壓可能正常，臨床和影像學監(jiān)測腦疝征象更重要，各方對顱內(nèi)壓監(jiān)測意見不一。推薦意見：目前缺乏充分證據(jù)推薦重癥卒中患者常規(guī)使用顱內(nèi)壓監(jiān)測，應結(jié)合臨床癥狀體征（比如意識狀態(tài)和瞳孔改變）及影像學征象變化綜合評估（Ⅱ

級推薦，C級證據(jù)）。三、嚴重并發(fā)癥處理---顱內(nèi)壓增高顱內(nèi)壓管理：一般治療：要警惕血壓波動、維持生理指標正常、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛等，頭位抬高對顱內(nèi)壓和腦灌注壓有影響，各方對頭位選擇有不同建議。推薦意見：應避免和及時處理引起顱內(nèi)壓增高的因素，如頭頸部過度扭曲、激動、用力、發(fā)熱、癲癇、呼吸道不通暢、咳嗽、便秘等（Ⅰ

級推薦，D級證據(jù)）。三、嚴重并發(fā)癥處理---顱內(nèi)壓增高顱內(nèi)壓管理：藥物治療：甘露醇、高滲鹽水可降顱內(nèi)壓，各方對二者使用場景、適用疾病有不同看法，糖皮質(zhì)激素、甘油果糖等療效證據(jù)質(zhì)量不一

。推薦意見：推薦對顱內(nèi)壓增高患者采取綜合治療的方法，包括一般治療、藥物治療及手術治療等（Ⅰ

級推薦，C級證據(jù)）。甘露醇和高滲鹽水可降低顱內(nèi)壓，糾正腦疝，臨床上可根據(jù)患者的具體情況選擇藥物種類、劑量及給藥頻次（Ⅱ

級推薦，C級證據(jù)）。