胎盤植入的超聲表現(xiàn)

胎盤植入的超聲表現(xiàn)前言胎盤植入是一種嚴(yán)重的妊娠期并發(fā)癥，是導(dǎo)致產(chǎn)后出血、圍產(chǎn)期緊急子宮切除和孕產(chǎn)婦死亡的重要原因。近年來，胎盤植入的發(fā)生率已高達(dá)

2‰，較以往升高約

20

倍。超聲作為妊娠期最重要的檢查方式，對胎盤植入的臨床處理具有非常關(guān)鍵的作用。定義我們知道，孕囊著床后，種植于子宮蛻膜內(nèi)，作為最主要獲取營養(yǎng)來源的胎盤其本質(zhì)是絨毛膜，確切的說，是致密絨毛膜。胎盤與蛻膜之間的關(guān)系，可以形容為「兩手交叉」，一只手為胎盤的致密絨毛，一只手為子宮蛻膜，雖然看似緊密，其實(shí)兩者并未真正合為一體。因此，在分娩的最后階段，胎盤可以輕松從子宮上剝離下來。而胎盤植入，就是對這種雙手交叉關(guān)系的破壞，兩者不再是緊密但不合體，而變成了緊密合體。胎盤植入的確切定位為：胎盤絨毛異常侵入子宮肌層，也就是說，胎盤絨毛已經(jīng)不僅局限于蛻膜層，而是扎根進(jìn)入了蛻膜深層的肌層內(nèi)，甚至更遠(yuǎn)。子宮蛻膜原發(fā)性發(fā)育不良、各種原因引起的損傷或炎癥，導(dǎo)致子宮蛻膜減少或缺如，胎盤與子宮之間的蛻膜海綿層生理性間隙消失，使一個或多個胎盤母體葉緊密粘連于蛻膜基底層或者侵入子宮肌層甚至是穿透子宮肌層，稱為胎盤植入。①創(chuàng)傷引起子宮內(nèi)膜損傷或炎癥，大都由于多次妊娠或?qū)m腔手術(shù)造成。胎盤植入最容易發(fā)生在以往剖宮產(chǎn)的部位，有2

次或更多次剖宮產(chǎn)者約有50%

的胎盤植入概率。②胎盤附著部位的異常。在子宮下段、宮頸等子宮內(nèi)膜較薄部位，絨毛容易侵入子宮肌層。根據(jù)侵入肌層的程度，胎盤植入分為

3

種類型，包括胎盤粘連（placentaaccreta，侵入子宮淺肌層）、胎盤植入（placentaincreta，侵入子宮深肌層）和穿透性胎盤植入（placentapercreta，穿透子宮壁達(dá)子宮漿膜層、甚至侵入子宮比鄰器官）。圖

示分別顯示正常胎盤、胎盤粘連、胎盤植入和穿透性胎盤植入①胎盤粘連:

胎盤絨毛直接與子宮肌層表面相接觸，未侵入肌層;②胎盤植入:

胎盤絨毛侵入子宮肌層，但未達(dá)漿膜層;③胎盤穿透:

胎盤絨毛穿透子宮肌層達(dá)漿膜層，甚至穿透漿膜層，達(dá)膀胱、直腸等周圍臟器，易引起大出血、子宮穿孔、子宮破裂甚至危及孕產(chǎn)婦及胎兒生命。病因及高危因素從很多方面講，胎盤的絨毛就像植物的根，起著固定和傳遞營養(yǎng)的作用。當(dāng)營養(yǎng)物質(zhì)充足時，淺淺的根就可以滿足要求，而若營養(yǎng)物質(zhì)匱乏時，根就不得不扎得過深過長以尋找給養(yǎng)，這，就是胎盤植入形成的最主要原因。胎盤植入多發(fā)生于子宮前壁下段，常與子宮內(nèi)膜創(chuàng)傷、子宮內(nèi)膜發(fā)育不良等因素有關(guān)。既往剖宮產(chǎn)史以及前置胎盤是最常見的高危因素，其他還包括高齡妊娠、既往子宮穿孔史、胎盤植入史、多次流產(chǎn)史等。胎盤植入發(fā)生率與剖宮產(chǎn)次數(shù)以及是否合并前置胎盤相關(guān)，有剖宮產(chǎn)史且伴有前置胎盤患者胎盤植入發(fā)生率遠(yuǎn)比有剖宮產(chǎn)史但不合并前置胎盤者高。臨床表現(xiàn)分娩前，胎盤植入患者的臨床癥狀和體征并不明顯，合并前置胎盤時可表現(xiàn)相應(yīng)癥狀，如產(chǎn)前反復(fù)、無痛性陰道流血等。分娩后，主要表現(xiàn)包括：胎盤娩出不完整；胎盤娩出后發(fā)現(xiàn)胎盤母體面不完整；胎兒娩出后超過

30min，胎盤仍不能自行剝離，伴或不伴陰道出血；行徒手取胎盤時剝離困難或發(fā)現(xiàn)胎盤與子宮肌壁粘連緊密無縫隙。超聲表現(xiàn)直接征象

胎盤植入的超聲特征主要體現(xiàn)在胎盤與子宮肌層的關(guān)系以及因此而導(dǎo)致的繼發(fā)性改變。若要能充分領(lǐng)會超聲表現(xiàn)，首先我們來看一下正常的胎盤和子宮肌層的關(guān)系。間接征象胎盤植入時，胎盤本身也發(fā)生改變，主要表現(xiàn)在厚度增加，其內(nèi)的血池異常增多，表現(xiàn)為胎盤內(nèi)大小不等、形態(tài)不規(guī)則的液性暗區(qū)。若能仔細(xì)分辨，內(nèi)可見細(xì)密光點(diǎn)翻滾，此征象有多種比喻名稱，如「云霧征」、「沸水征」、「漩渦征」、「干奶酪征」等。異常血池形成的原因是由于子宮肌層內(nèi)小動脈為胎盤侵蝕破壞，動脈血流直接向沖擊進(jìn)入胎盤血池滾動而成。然而，由于血池內(nèi)血流流速緩慢，CDFI

通常無法顯示血流信號分布。二維超聲表現(xiàn)1、胎盤后間隙消失正常的胎盤后低回聲間隙消失，胎盤后方子宮肌層變薄，與胎盤分界不清，最薄處＜

1mm;

正常情況下胎盤后方與子宮肌層之間表現(xiàn)為低回聲的帶樣間隙，是由于基蛻膜的血管擴(kuò)張形成的，發(fā)生植入時此血管間隙消失，但此超聲表現(xiàn)在正常的前壁胎盤孕婦中也可出現(xiàn)，因而當(dāng)此征象單獨(dú)存在時，其預(yù)測胎盤植入的敏感度及陽性預(yù)測值就會較低，也有可能產(chǎn)生假陽性結(jié)果。胎盤植入時胎盤與子宮肌層或者與宮頸組織之間分界不清晰，或子宮肌層回聲消失，胎盤達(dá)漿膜層，有研究證實(shí)胎盤植入患者的子宮肌層最薄處＜

1mm

時，其診斷價值與胎盤陷窩相當(dāng)。2、胎盤陷窩形成胎盤實(shí)質(zhì)內(nèi)見形狀不規(guī)則的液性暗區(qū)，從胎盤基板到絨毛膜板的全層都能觀察到，邊緣不規(guī)則，內(nèi)見細(xì)密點(diǎn)狀回聲飄動，彩色多普勒檢查可探及高速湍流低阻力指數(shù)的血流頻譜，又稱作“胎盤陷窩”。胎盤陷窩的形成機(jī)制尚不明確，普遍認(rèn)為是由于胎盤絨毛侵蝕肌層內(nèi)小動脈管壁致使動脈血流直接向胎盤內(nèi)血池開放，高壓力的血流在血池內(nèi)快速滾動而形成。在各項(xiàng)超聲圖像的診斷標(biāo)準(zhǔn)中胎盤陷窩是最有診斷價值的超聲表現(xiàn)。彩色多普勒超聲表現(xiàn)①胎盤實(shí)質(zhì)內(nèi)的胎盤陷窩邊界不規(guī)整，直徑＞

1．

0cm，見細(xì)密點(diǎn)狀回聲滾動，CDFI

顯示有些陷窩內(nèi)可探及血流信號，有些無明顯血流信號，可能因血流速度較為緩慢所致;②膀胱后壁與子宮前壁漿膜交界面出現(xiàn)豐富血管，可見血管橋形成。檢查方法3.5-5.0MHz，患者取平臥位，用二維常規(guī)腹部掃查，輔以彩色多普勒，必要時經(jīng)陰道超聲檢查。先常規(guī)檢查胎兒及其附屬物情況，再重點(diǎn)觀察胎盤的位置、厚度、形態(tài)、回聲特征;

胎盤與子宮肌層的邊界，子宮肌層的厚度，胎盤后間隙(

子宮肌層低回聲帶)

是否存在，胎盤內(nèi)有無液性暗區(qū);

子宮漿膜層和膀胱壁漿膜層高回聲帶的完整性;

應(yīng)用彩色多普勒觀察胎盤實(shí)質(zhì)內(nèi)及胎盤后方血流情況。既往，胎盤植入超聲診斷的經(jīng)典描述為“奶酪征”。然而，不同類型的植入，其聲像圖特點(diǎn)不一。也許幾種超聲征象均存在，常見于兇險型前置胎盤所致植入型和穿透型胎盤植入，也許只出現(xiàn)其中之一或部分超聲征象。理解胎盤植入形成的聲像原理，對于理解其聲像圖的形成及診斷不同類型的植入至關(guān)重要。植入時，絨毛對肌層血管侵蝕破壞，使高脈壓的子宮肌層弓形動脈對胎盤實(shí)質(zhì)形成沖擊，形成了超聲可見的渦旋樣的豐富血流信號，重者，胎盤實(shí)質(zhì)的破壞，形成“奶酪征、沸水征”。所有聲像圖的形成均基于這一原理。植入面積、深度、累及血管的數(shù)量、部位等的不同，則形成了以下超聲征象。1、胎盤后低回聲帶消失。2、胎盤陷窩，內(nèi)可見高速血流，“奶酪征、沸水征”：不僅具有高的準(zhǔn)確度且能敏感地提示植入的嚴(yán)重性。3、“膀胱線”可中斷或消失。4、胎盤基底部異常的血管:弓形動脈走行呈節(jié)段性血流信號中斷，呈簇狀、團(tuán)狀血流，其內(nèi)為高速低阻，甚至動靜脈瘺頻譜。典型者可見與胎盤內(nèi)“奶酪征、沸水征”相連通。5、跨界血管:膀胱充盈時可觀察到子宮壁上呈“梳狀”穿支血流。6、宮頸形態(tài)可部分或全部消失，代之為血竇，其內(nèi)為高速低阻，甚至動靜脈瘺頻譜。胎盤植入黑白超聲表現(xiàn)①胎盤后低回聲區(qū)消失②胎盤后低回聲區(qū)不規(guī)則③膀胱壁與子宮漿膜層回聲線變薄、中斷④局部團(tuán)塊突向膀胱⑤胎盤內(nèi)出現(xiàn)“干酪”樣無回聲區(qū)胎盤植入黑白超聲表現(xiàn)胎盤植入彩超表現(xiàn)①廣泛性或局灶性胎盤實(shí)質(zhì)內(nèi)腔隙血流②伴湍流（收縮期峰值血流速度，PSV＞15cm/s）的血池③膀胱子宮漿膜交界面出現(xiàn)過多血管④胎盤周圍血管明顯擴(kuò)張圖中可見前置胎盤，胎盤下段明顯增厚圖中可見前壁下段肌層回聲消失，膀胱壁不光滑，彩色多普勒消失胎盤與膀胱壁間血流豐富，彩流有溢出圖中可見胎盤覆蓋宮頸內(nèi)口，胎盤增厚，前壁下段部分胎盤與肌層見血竇（箭頭處）較豐富，該處肌層回聲消失，彩色多普勒顯示血流異常豐富圖中可見前壁下段部分胎盤與肌層見血竇豐富，該處肌層回聲消失，彩色多普勒顯示血流異常豐富胎盤植入三維彩超表現(xiàn)①正面觀，整個子宮漿膜面與膀胱區(qū)血管豐富②側(cè)面觀，胎盤部位血管豐富③側(cè)面觀，胎盤小葉及絨毛間循環(huán)分界不清，血管分支雜亂。圖中可見前壁下段部分胎盤與肌層見血竇豐富，該處肌層回聲消失，彩色多普勒顯示血流異常豐富結(jié)論隨著近年來剖腹產(chǎn)率的飆升，胎盤植入的發(fā)生比例也日漸增多，然而產(chǎn)前超聲確診胎盤植入仍有難度。對于具有高危因素的產(chǎn)婦，如既往剖腹產(chǎn)史、人工流產(chǎn)史、胎盤植入史、存在前置胎盤等，應(yīng)在超聲檢查時想到可能合并的胎盤植入，并結(jié)合胎盤植入的超聲特征，進(jìn)行細(xì)致掃查予以明確或排除診斷。圖所示為不同位置的胎盤與子宮肌層的正常關(guān)系，表現(xiàn)為稍高回聲的胎盤與略低回聲的肌層之間具有清晰明確的分界，且分界線規(guī)則平滑。當(dāng)發(fā)生胎盤植入時，兩者間失去清晰規(guī)則邊界，子宮肌層的低回聲變?。ǎ?mm）、消失或者雜亂交錯對于重度的胎盤植入，即穿透性胎盤植入，若胎盤位于前壁時，則其表現(xiàn)主要集中在子宮

-

膀胱交界處。正常情況下，子宮漿膜面與膀胱之間的分界清晰、明確、連續(xù)、纖細(xì)、光滑，而且無血流信號分布。穿透性胎盤植入累及此處時，則該線樣分界可增厚、模糊、中斷不連續(xù)，而且可見血流信號彩色多普勒（B）超聲顯示完全性前置胎盤合并穿透性胎盤植入時子宮漿膜與膀胱間的分界線明顯不規(guī)則增厚，可見豐富血流信號分布胎盤植入時胎盤內(nèi)異常增多的血池（箭頭），類似干奶酪表現(xiàn)。有資料顯示，若胎盤內(nèi)血池?cái)?shù)量超過

4

個，其診斷胎盤植入具有高敏感性和低假陽性。然而，并非所有的胎盤植入都表現(xiàn)有血池異常增多。胎盤位于子宮下段前壁下緣覆蓋宮頸內(nèi)口胎盤增厚、湍流暗區(qū)子宮膀胱間血流豐富胎盤植入1.早孕期超聲陽性發(fā)現(xiàn)（高危指標(biāo)）（1）孕囊著床與子宮下段

（2）胎盤血管血流紊亂（3）胚胎種植于子宮切口部位2.中孕期影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)（1）胎盤血管血流紊亂

（2）子宮肌壁與胎盤間隙消失（3）子宮漿膜-膀胱界面不清晰（4）絨毛侵入子宮肌層、膀胱（5）子宮壁厚度小于1mm

（6）子宮肌壁結(jié)構(gòu)紊亂胎盤植入患者3P處置模式----------腹壁粘連圍手術(shù)期胎盤定位，避開胎盤子宮切開，子宮動脈栓塞與子宮重建膀胱植入子宮肌層弓形動脈對胎盤沖擊，形成了超聲可見的渦旋樣的豐富血流信號。其內(nèi)為高速低阻，甚至動靜脈瘺頻譜。（術(shù)中子宮前壁下段8X5cm胎盤不剝離，徒手剝離）孕34周超聲檢查，低回聲帶清晰可見（箭頭處），孕37周剖宮產(chǎn)證實(shí)無植入（兇險型前置胎盤，一次剖宮產(chǎn)史）低回聲帶大范圍消失，弓狀血管紊亂。（兇險型前置胎盤，術(shù)中：前壁下段膨隆明顯，血管怒張到膀胱后壁，膀胱后壁表面腹膜糟脆，多處活動性出血。子宮全切。病理：植入淺肌層，深度＜1/2）。奶酪征沸水征（動態(tài)超聲可見噴射狀液體流動）（兇險型前置胎盤，植入型胎盤植入）沸水征（動態(tài)超聲可見噴射狀液體流動）（無剖宮產(chǎn)史，宮腔多次操作史，邊緣性前置胎盤，術(shù)中見胎盤與子宮壁廣泛