顱腦外傷課件

ARealCase男性，19歲,“訓(xùn)練中重物砸傷頭部后神志不清伴四肢抽搐1小時(shí)”?；颊邆笊裰静磺?，四肢抽搐，口吐白沫，眼球上竄，持續(xù)約2min，10min后自行醒轉(zhuǎn)。查體：神志清楚，對答切題，左額頂部可見頭皮損傷，顱神經(jīng)查體正常，四肢肌力正常。ARealCase他的傷勢嚴(yán)重嗎應(yīng)該如何診斷如何治療顱腦損傷CraniocerebralInjury第1節(jié)概述Overview一、概述顱腦損傷在平時(shí)和戰(zhàn)時(shí)都很常見約占全身各部位損傷的10%～20%發(fā)生率僅次于四肢傷死亡率居各部位損傷之首概述-顱腦損傷特點(diǎn)“三高一快”發(fā)生率高死亡率高致殘率高病情發(fā)展快

早診斷早治療死亡率致殘率二、損傷機(jī)制直接損傷間接損傷損傷機(jī)制擠壓性損傷減速性損傷加速性損傷胸腹擠壓傷揮鞭樣損傷傳遞性損傷加速性損傷損傷方式——直接損傷減速性損傷損傷方式——直接損傷擠壓性損傷損傷方式——直接損傷揮鞭樣損傷損傷方式——間接損傷胸部擠壓傷損傷方式——間接損傷三、分類Classification閉合性顱腦損傷開放性顱腦損傷顱腦損傷閉合性顱腦損傷與開放性顱腦損傷的判別標(biāo)準(zhǔn)是硬膜是否完整四、傷情判定☆GCS(Glasgowcomascale）3~15分

評分睜眼反應(yīng)言語反應(yīng)非偏癱側(cè)運(yùn)動(dòng)反應(yīng)123456任何刺激不睜眼疼痛刺激時(shí)睜眼語言刺激時(shí)睜眼自己睜眼--無語言難以理解能理解，不連慣對話含糊正常-對任何疼痛無運(yùn)動(dòng)反應(yīng)

痛刺激時(shí)有伸展反應(yīng)痛刺激時(shí)有屈曲反應(yīng)痛刺激有逃避反應(yīng)痛刺激時(shí)能定位

正常（執(zhí)行指令）輕型：13-15分中型：9-12分重型：3-8分（其中3-5分為特重型）五、診斷要點(diǎn)病史A、受傷時(shí)間、原因、著力部位B、傷后意識(shí)障礙變化情況C、傷后處理情況五、診斷要點(diǎn)神經(jīng)系統(tǒng)查體：A、意識(shí)狀態(tài)障礙的程度及變化B、頭皮損傷、耳鼻出血及滲液情況C、生命體征D、瞳孔改變E、肢體活動(dòng)、反射五、診斷要點(diǎn)A、頭顱平片：骨折、異物B、頭顱CT（常用）C、頭顱MRID、腦電圖E、腦血管造影輔助檢查五、診斷要點(diǎn)鉆孔探查目的：盡早發(fā)現(xiàn)血腫 爭取時(shí)間 減少腦受壓指征：無其它檢查手段 臨床懷疑顱內(nèi)血腫 已出現(xiàn)腦疝部位：顳部－額部－額頂部－頂部－顳后－顱后窩概述-顱腦解剖概述-顱腦損傷分類1頭皮損傷2顱骨骨折3腦損傷第2節(jié)頭皮損傷ScalpInjury一、頭皮損傷分類Classification

頭皮損傷

頭皮挫傷Scalpcontusion

頭皮裂傷Scalplaceration

頭皮血腫Scalphematoma頭皮撕脫傷Scalpavulsion1頭皮挫傷Scalpcontusion特點(diǎn)治療外觀完整，局部壓痛全層累及，表皮擦傷鈍物打擊，接觸面大對癥處理保持干燥傷口消毒2頭皮裂傷Scalplaceration特點(diǎn)治療異物嵌入，易致感染出血豐富；可致休克頭皮裂開,部分全層積極用藥，預(yù)防感染止血徹底，防止休克早期清創(chuàng)，分層縫合去除無生機(jī)組織血塊異物完全去除爭取72小時(shí)內(nèi)清創(chuàng)整齊傷口分層縫合無張力縫合注意頭皮裂傷時(shí)需仔細(xì)探查傷口，明確是否有異物存留，是否存在深面顱骨骨折。3頭皮血腫Scalphematoma頭皮血腫皮下血腫Subcutaneoushematoma帽狀腱膜下血腫Subgalealhematoma骨膜下血腫Subperiostealhematoma對癥處理與凹陷骨折鑒別范圍局限，壓痛明顯對癥處理，合并損傷常伴骨折，禁忌加壓不越骨縫，壓痛明顯加壓包扎，預(yù)防休克出血量大，易致休克范圍較廣，波動(dòng)明顯4頭皮撕脫傷

Scalpavulsion特點(diǎn)治療出血多，易發(fā)生休克創(chuàng)面大，易發(fā)生感染頭皮受強(qiáng)烈牽拉所致條件允許，皮瓣縫合用抗生素，防止感染快速止血，防止休克超時(shí)感染，二期植皮BacktotheCase男性，19歲,“落石砸傷頭部后神志不清伴四肢抽搐1小時(shí)”。查體：神志清楚，對答切題，左額頂部可見頭皮損傷，顱神經(jīng)查體正常，四肢肌力正常。他的傷勢嚴(yán)重嗎？應(yīng)該如何診斷？如何治療？BacktotheCase處置：清創(chuàng)縫合診斷:頭皮裂傷。BacktotheCase三天后,病人被再次送至急診。前次就診回家后反復(fù)發(fā)作右下肢的抽搐，就診當(dāng)日發(fā)展為四肢持續(xù)抽搐。查體：昏迷，右側(cè)肢體偏癱,雙瞳直徑5mm，對光反射遲鈍。單純頭皮裂傷嗎如何明確診斷如何治療。第3節(jié)顱骨骨折SkullFractures一、概述Introduction解剖：組成：（八塊）不成對骨：額骨、枕骨

篩骨、蝶骨成對骨：顳骨、頂骨

剖面：外板、板障、內(nèi)板構(gòu)造：拱形結(jié)構(gòu)，分散外力薄弱點(diǎn)翼點(diǎn)定義：顱骨骨質(zhì)或骨小梁的連續(xù)性

發(fā)生中斷一、概述Introduction特點(diǎn)：兩高一多三個(gè)30%發(fā)生率高：30%的顱腦損傷涉及顱骨骨折漏診率高：30%的顱骨骨折首診時(shí)被漏診合并癥多：30%的顱骨骨折伴顱內(nèi)損傷15%伴發(fā)硬膜破損10%伴游離骨片嵌入腦組織5%伴發(fā)顱內(nèi)血腫二、分類Classification顱蓋骨折顱底骨折顱骨骨折粉碎骨折線性骨折凹陷骨折洞穿性骨折（一）凹陷骨折Depressedfracture致傷機(jī)理：致傷物小快速打擊特點(diǎn)：范圍局限移位明顯1臨床表現(xiàn)Clinicalmanifestation多伴嚴(yán)重的頭皮損傷裂傷時(shí)可觸及骨折緣癲癇發(fā)作定位體征顱高壓癥狀2診斷Diagnosis外傷史（小物快速）查體觸及凹陷骨折邊緣頭顱平片（切線位）頭顱CT（冠狀位）3治療Treatment常規(guī)抗癲癇治療原則上均應(yīng)手術(shù)復(fù)位3治療Treatment“adobe”

adobe

1.funtionalarea

withsymptom

2.

depth

morethan

1cm

3.

openfracture

4.

stickintothe

brain

5.

epilepsy

Indications：（二）線性骨折LinearFracture特點(diǎn)：顱骨全層斷裂長短不一，無移位

診斷：頭皮血腫頭顱平片頭顱CT（骨窗位）處理：無特殊處理，嚴(yán)密觀察注意：骨縫分離是一種特殊的骨折（三）粉碎性骨折Comminutedfracture特點(diǎn)：二條以上骨折線將顱骨分裂為數(shù)塊。常合并凹陷骨折或伴有腦損傷。處理：手術(shù)骨折片復(fù)位清除碎骨片BacktotheCase男性，19歲落石砸傷頭部傷后癲癇反復(fù)發(fā)作查體見頭皮裂傷復(fù)診右側(cè)肢體偏癱頭顱CT未見骨折單純頭皮裂傷嗎？病情加重的原因？如何明確診斷呢？BacktotheCase男性，19歲落石砸傷頭部傷后癲癇反復(fù)發(fā)作查體見頭皮裂傷復(fù)診右側(cè)肢體偏癱頭顱CT未見骨折冠狀位CTBacktotheCase男性，19歲落石砸傷頭部傷后癲癇反復(fù)發(fā)作查體見頭皮裂傷復(fù)診右側(cè)肢體偏癱頭顱CT未見骨折冠狀位CT單純頭皮裂傷嗎？病情加重的原因？如何明確診斷呢？應(yīng)該如何處理呢？BacktotheCase男性，19歲落石砸傷頭部傷后癲癇反復(fù)發(fā)作查體見頭皮裂傷復(fù)診右側(cè)肢體偏癱頭顱CT未見骨折冠狀位CT七、顱底骨折Basilarskullfractures顱蓋骨折顱底骨折后顱窩骨折中顱窩骨折前顱窩骨折顱骨骨折

粉碎骨折凹陷骨折線性骨折洞穿性骨折1Anteriorbasalfracture癥狀：嗅覺喪失；視力障礙；體征：眼瞼及球結(jié)膜淤血；鼻出血或腦脊液漏；輔檢：可觀察不到骨折線；可見顱內(nèi)積氣。熊貓眼2Middlebasalfracture癥狀：聽力喪失；體征：腦脊液耳漏及耳出血

（或耳鼻漏）；面神經(jīng)麻痹；顳部皮下淤血。輔檢：可觀察不到骨折線；可見顱內(nèi)積氣。3Posteriorbasalfracture癥狀：飲水嗆咳及聲音嘶啞；體征：枕部、乳突區(qū)皮下淤血咽后壁見到粘膜下淤血；輔檢：可觀察不到骨折線硬膜外血腫。顱底骨折的臨床表現(xiàn)骨折部位遲發(fā)性粘膜瘀斑腦神經(jīng)損害腦脊液漏合并腦損傷前顱窩底眼瞼、結(jié)膜下I、II鼻漏、眼漏額極、額底中顱窩顳部II、III、IV、V、VI、VII、VIII鼻漏、耳漏顳極、顳底、垂體、下丘腦后顱窩乳突、枕下、咽后壁IX、X、XI、XII乳突、胸鎖乳突肌皮下小腦、腦干、延髓3Diagnosis顱底骨折的診斷主要依據(jù)典型的臨床表現(xiàn)皮下淤斑腦脊液漏顱神經(jīng)損傷表現(xiàn)血管損傷表現(xiàn)4Treatment早期應(yīng)用能透過血腦的屏障的抗生素，預(yù)防顱內(nèi)感染禁止用棉球堵塞鼻腔或外耳道，預(yù)防逆行顱內(nèi)感染禁止用生理鹽水沖洗鼻腔或外耳道禁止用力咳嗽，擤鼻腦脊液漏的治療原則禁止沖洗禁止堵塞早期抗感染禁止擤鼻一早三禁第4節(jié)腦損傷Braininjury一、致傷機(jī)理顱骨變形或骨折片壓迫腦組織移位作用直線運(yùn)動(dòng)著力部位（沖擊傷）對沖部位（對沖傷）旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)硬膜外血腫腦挫傷沖擊傷沖擊部位硬膜外血腫對沖部位腦挫傷對沖傷顱骨變形或骨折片壓迫腦組織移位作用直線運(yùn)動(dòng)著力部位（沖擊傷）對沖部位（對沖傷）旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)著力部位沖擊傷對沖傷混合傷額部100%顳部36%44%20%頂部20%80%枕部96%4%一、致傷機(jī)理原發(fā)性腦損傷繼發(fā)性腦損傷腦損傷腦干傷brainsteminjury腦挫傷braincontusion腦震蕩brainconcussion彌漫性軸索損傷DAI二、分類

Classification腦腫脹腦水腫顱內(nèi)出血1、腦震蕩☆診斷要點(diǎn)：A、意識(shí)障礙<30分鐘

B、逆行性健忘

C、頭痛、頭暈、情緒改變

D、無生命體征異常

E、無神經(jīng)系統(tǒng)體征

F、CT掃描無異常治療原則：A、臥床休息一周

B、鎮(zhèn)靜劑

C、早期活動(dòng)2、腦挫裂傷

A、意識(shí)障礙與嚴(yán)重程度相關(guān)

B、ICP增高：惡心，嘔吐，頭痛

C、生命體征改變；

D、精神癥狀；

E、腦膜刺激癥：

F、定位體征：偏癱，失語等

G、CT掃描腦挫裂傷的處理嚴(yán)密觀察病情，動(dòng)態(tài)復(fù)查CT一般處理：體位，防止誤吸，保持呼吸道通暢，躁動(dòng)的處理，癲癇的預(yù)防和治療，高熱的處理減輕腦水腫，降低顱內(nèi)壓手術(shù)治療：針對挫傷灶、血腫或進(jìn)行減壓2、腦挫裂傷3、原發(fā)性腦干傷☆

A、持續(xù)性昏迷

B、生命體征改變明顯

C、錐體束征陽性，去大腦強(qiáng)直

D、眼征3、原發(fā)性腦干傷中腦損傷:

A瞳孔不等大，光反應(yīng)消失橋腦損傷:

A雙瞳孔縮小，光反應(yīng)消失

B同向凝視延髓損傷:

A呼吸功能障礙，

B血壓、脈博不穩(wěn)3、原發(fā)性腦干傷原發(fā)性腦干傷的治療：

A、輕度腦干損傷按腦挫裂傷B、長期昏迷、氣管切開C、鼻飼D、早期高壓氧E、防治并發(fā)癥

F、低溫、腎上腺皮質(zhì)激素機(jī)制：剪應(yīng)力病理：神經(jīng)軸索聚集區(qū)（近中線）腦內(nèi)神經(jīng)軸索斷裂臨床表現(xiàn)：意識(shí)障礙瞳孔和眼球活動(dòng)改變（非特異性）4、彌漫性軸索損傷診斷：頭部加速性損傷病史傷后即刻昏迷（＞6h）無明確神經(jīng)系統(tǒng)定位體征影像學(xué)檢查：中線部位的彌漫性出血（CT檢查陰性不能排除）顱內(nèi)壓正常而臨床狀況差腦結(jié)構(gòu)無明顯異常而呈現(xiàn)持續(xù)的植物狀態(tài)后期出現(xiàn)腦萎縮尸檢見特征性病理改變（軸索球）預(yù)后較差腦震蕩傷和原發(fā)性腦干傷是特殊類型的DAI4、彌漫性軸索損傷繼發(fā)性腦損傷——顱內(nèi)出血

解剖分類

硬膜外血腫Epiduralhematoma

硬膜下血腫Subduralhematoma

蛛網(wǎng)膜下腔出血Subarachnoidhemarrhage腦內(nèi)血腫Intracerebralhematoma5、顱內(nèi)血腫

時(shí)間分類

特急性血腫Ultraacutehematoma

急性血腫Acutehematoma

亞急性血腫Subacutehematoma慢性血腫Chronichematoma<3h<3d<3w>3w5.1硬膜外血腫40%☆血腫位于顱骨與硬腦膜之間出血來源：腦膜中動(dòng)脈板障靜脈蛛網(wǎng)膜顆粒臨床特點(diǎn)：常伴顱骨骨折

中間清醒期

ICP升高肢體癱瘓

CT呈梭形高密度陰影外院CT10:3040M，車禍，傷后5min后逐漸轉(zhuǎn)醒昏迷，右側(cè)瞳孔4mm，光反射遲鈍，左側(cè)肢體肌力2級(jí)，病理征陽性13:425.2硬膜下血腫40%血腫位于硬腦膜與蛛網(wǎng)膜之間出血來源：挫傷皮層A、V

大腦凸面橋V

腦內(nèi)血腫破入臨床特點(diǎn)：單純性：不伴腦挫傷中間清醒期

CT為新月型高密度陰影復(fù)合型：常伴有腦挫傷無中間清醒

ICP明顯升高

CT片伴腦挫傷慢性硬腦膜下血腫病程進(jìn)展慢，傷后3周或數(shù)月外傷史不明確慢性ICP升高一般見于老年人5.2硬膜下血腫

血腫位于腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血來源：腦內(nèi)毛細(xì)血管破裂出血 腦皮層下挫傷出血臨床特點(diǎn)：進(jìn)行性意識(shí)障礙，時(shí)間長ICP明顯升高定位體征CT示腦實(shí)質(zhì)內(nèi)有高密度陰影5.3腦內(nèi)血腫顱內(nèi)同一部位或不同部位形成兩個(gè)以上血腫分型：同一部位不同類型的血腫 不同部位同一類型的血腫 不同部位不同類型的血腫臨床特點(diǎn)：病情危重復(fù)雜腦疝發(fā)生率高ICP，生命體征改變明顯死亡率高5.5多發(fā)血腫14.4%三、急性期腦損傷的手術(shù)治療手術(shù)指征：幕上血腫大于30ml，顳部血腫大于20ml，后顱窩血腫大于10ml中線移位超過5mm意