晚期腫瘤病人的營養(yǎng)支持

腫瘤晚期病人的營養(yǎng)支持

護理查房2021/6/271了解營養(yǎng)營養(yǎng)是生物生長、生存的基礎(chǔ)，是病人抵御外來侵害、維護生理功能、修復組織、恢復健康的底物。是治療學中不可缺少的部分。2021/6/272腫瘤與營養(yǎng)1932年，外科學家Warren就指出，腫瘤病人死亡的最常見原因是營養(yǎng)不良，惡液質(zhì)。迄今，這一狀況并沒有發(fā)生根本性改變。2021/6/273腫瘤與營養(yǎng)文獻報道腫瘤病人營養(yǎng)不良可超過半數(shù)。其體重減輕超過10%者可達45%；超過20%者約占25%。體重減輕的發(fā)生率因不同腫瘤而異。乳腺癌、軟組織肉瘤、非霍奇金病等其發(fā)生率較低(約31%～40%)；胃癌和胰腺癌病人中營養(yǎng)不良的發(fā)生率較高(可達85%)；居中者有結(jié)腸癌、前列腺癌和肺癌(約48%～61%)2021/6/274營養(yǎng)不良的結(jié)果并發(fā)癥增加傷口愈合延遲吸收不良死亡率增加住院期延長2021/6/275惡性腫瘤病人的營養(yǎng)支持的目的惡性腫瘤的進展是一動態(tài)發(fā)展的過程，根據(jù)惡性腫瘤病人病情的不同發(fā)展階段，進行營養(yǎng)支持的目的有所不同。在積極的抗腫瘤治療階段，營養(yǎng)支持的目的是增加抗腫瘤治療的效果，維持器官功能，減少并發(fā)癥和副反應的發(fā)生。在晚期姑息治療階段，營養(yǎng)支持的目的是維持日常家居生活，改善生活質(zhì)量。2021/6/276惡性腫瘤病人的營養(yǎng)支持的時機目前臨床上許多腫瘤病人的營養(yǎng)支持通常較晚，大多己是惡液質(zhì)或是終末期，在所有抗腫瘤治療手段已經(jīng)結(jié)束或不能繼續(xù)時，才考慮使用營養(yǎng)支持，而此時營養(yǎng)支持的效果往往也很難令人滿意，相反得出營養(yǎng)支持無效的結(jié)論。因此營養(yǎng)支持也應早期使用，才能發(fā)揮其最大的效果。2021/6/277指征腫瘤病人術(shù)后1個月內(nèi)體重下降10%以上，或血清白蛋白<35g/L者，需進行營養(yǎng)支持提高病人免疫功能，降低并發(fā)癥，促進康復；合并胃腸道梗阻者，如食管癌、胃癌及腸癌等；施行放療、化療，胃腸反應嚴重者；晚期惡性腫瘤。2021/6/278惡性腫瘤病人營養(yǎng)支持的方式選擇腸內(nèi)營養(yǎng)-

EN腸外營養(yǎng)-PN2021/6/279腸內(nèi)營養(yǎng)腫瘤病人的營養(yǎng)支持應遵循營養(yǎng)支持的一般原則：當胃腸道有功能且可以安全使用時，首選腸內(nèi)營養(yǎng)支持途徑；腫瘤病人免疫功能下降，是腔靜脈導管感染并發(fā)癥的高危人群，應優(yōu)先考慮采用腸內(nèi)營養(yǎng)支持的方法。惡性腫瘤病人在正常進餐的間歇口服輔助營養(yǎng)制劑，有助于其手術(shù)、化療、放療后的營養(yǎng)恢復，如不能滿足機體的營養(yǎng)需要，通過鼻胃腸管、經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃/空腸造口的方法進行腸內(nèi)營養(yǎng)支持仍是一個好方法。2021/6/2710腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)勢1、全面、均衡，符合生理；2、維護胃腸道功能；3、保護肝臟功能；4、提高機體免疫力；5、降低高分解代謝；6、經(jīng)濟又安全。2021/6/2711腸內(nèi)營養(yǎng)支持路途的選擇經(jīng)口 經(jīng)鼻胃 經(jīng)鼻十二指腸 經(jīng)鼻空腸 胃造口 空腸造口2021/6/2712腸內(nèi)營養(yǎng)的并發(fā)癥胃腸道：1、惡心：與病人情況相關(guān)，胃潴留、胃腸道缺血、腸麻痹、乳糖不耐受、脂肪酶不足、脂肪吸收不良。2、嘔吐：與腸內(nèi)營養(yǎng)制劑相關(guān)，氣味難聞、脂肪比例高、溫度過低。

3、腹瀉：與EN輸注速度相關(guān)，推注或輸注速度過快。其它原因，菌群失調(diào)、感染發(fā)熱、營養(yǎng)液污染。2021/6/2713腸內(nèi)營養(yǎng)的并發(fā)癥

呼吸道：4、返流，誤吸：與病人情況相關(guān)，胃排空障礙，氣管切開，機械通氣，長期臥床；與腸內(nèi)營養(yǎng)管相關(guān)，營養(yǎng)管材質(zhì)較硬，管道較粗，置管位置；與EN輸注速度相關(guān)，推注或輸注速度過快；其它原因，昏迷。2021/6/2714腸內(nèi)營養(yǎng)的并發(fā)癥機械性：5、鼻、咽、食管等炎癥、糜爛、壞死、潰瘍。

氣管食管瘺。腸梗阻、穿孔。6、管道堵塞：喂養(yǎng)管較細、時間長、濃度高、沖洗不充分、藥物碾磨不細。2021/6/2715并發(fā)癥的護理1、胃腸道：

注意濃度、速度和容量

溫度的控制：30~40℃；

選擇適合EN制劑；

糾正低蛋白血癥無菌配制營養(yǎng)液可以添加消化酶、谷氨酰胺、膳食纖維嚴重的胃腸道反應：可以給與解痙、止瀉藥物。不緩解就要暫停喂養(yǎng)。2021/6/2716并發(fā)癥的護理2、呼吸道：選擇材質(zhì)較柔軟的鼻胃管另外要使病人半臥位。注意查胃潴留量。（〉150ML就要降低速度，和減少入量。）必要時可以行胃造口術(shù)2021/6/2717并發(fā)癥的護理3、機械性：

選擇質(zhì)地柔軟、細管徑喂養(yǎng)管、更換部位，長期EN應選擇造口置管喂養(yǎng)。

經(jīng)常沖洗(用30~50ML溫水沖洗)，每瓶或每袋輸注后，每次管飼輸注后，常規(guī)12小時沖洗一次。

注意喂養(yǎng)管位置變化。

盡可能以液體形式給藥。腸內(nèi)營養(yǎng)，護理是關(guān)鍵2021/6/2718腸外營養(yǎng)經(jīng)靜脈途徑提供機體代謝所需要的營養(yǎng)物質(zhì)。適應癥：胃腸道功能障礙；應激、高消耗狀態(tài)（創(chuàng)傷、灼傷、圍手術(shù)期）；>5~7d不能正常飲食；低體重新生兒、早產(chǎn)兒。

禁忌癥：休克；生命體征不平穩(wěn)；內(nèi)環(huán)境紊亂；嚴重出凝血障礙；嚴重水電解質(zhì)失衡。2021/6/2719腸外營養(yǎng)的應用方式單瓶輸注：國內(nèi)較普遍使用單瓶輸注二合一串聯(lián)輸注全合一2021/6/2720單瓶輸注不平衡供給的營養(yǎng)缺陷1單獨輸注氨基酸：無法有效用于氮合成加重中樞神經(jīng)系統(tǒng)、腎臟代謝負擔，可能造成并發(fā)癥。2單瓶輸注糖和氨基酸，不給脂肪：高糖輸注引起高滲透壓，損傷血管內(nèi)皮；高糖輸注導致血糖升高，感染風險大；糖與氨基酸沒有充分混和，氨基酸利用效率依然差。2021/6/2721單瓶輸注不平衡供給的營養(yǎng)缺陷3單瓶輸注脂肪乳：

1）脂肪過快進入血管，脂肪顆粒聚集，肺小血管栓塞易發(fā)生急性肺損傷從而加重危重癥患者的呼吸衰竭。

2）短時間內(nèi)大量脂肪氧化：患者發(fā)熱。當沒有足夠糖存在時，輸注的脂肪并不能有效利用

3）患者禁食狀態(tài)下單獨輸注脂肪乳，代謝終產(chǎn)物中出現(xiàn)酮體，糖異生加速，導致蛋白分解代謝增強。

4）當單瓶輸注脂肪乳過快，超過機體對脂肪酸的最大氧化利用能力，導致脂肪無法進入下游代謝：血脂升高，肝臟、肺脂肪蓄積。2021/6/2722單瓶串輸無法達到真正的全合一

三大營養(yǎng)物質(zhì)按不同速率輸入，不易調(diào)節(jié)滴速，需用輸液泵因滲透壓比重不同，三通管的另一端并未達到充分混合雖然可行，但復雜、麻煩，臨床不易操作可能有并發(fā)癥軟包裝

糖FATAA2021/6/2723軟包裝

糖混合所有營養(yǎng)基質(zhì)全合一2021/6/2724全合一的優(yōu)點保證均勻同時輸入全部營養(yǎng)素，營養(yǎng)素得到最有效利用，促進氮平衡。營養(yǎng)素得到稀釋，增加耐受性，降低并發(fā)癥，減少靜脈炎和血栓發(fā)生。減少床邊操作，全合一僅需一個容器和一套輸入線路，易于護理，降低感染率，1980年前單瓶輸入感染率20%。改善患者狀況，患者活動更自如。2021/6/2725三升袋規(guī)范配置（1）混合順序非常重要，在終混前氨基酸可被加到脂肪乳中或葡萄糖中，以保證氨基酸對乳劑的保護作用，避免因PH值改變和電解質(zhì)的存在而使乳劑破乳。（2）鈣劑和磷酸鹽應分別加在不同的溶液中稀釋，以免發(fā)生磷酸鈣沉淀。在氨基酸和葡萄糖混合后，先用肉眼檢查袋中有無沉淀生成，在確認沒有沉淀后再加入脂肪乳劑。（3）混合液中不要加入其他藥物，除非已有資料報道或驗證過。2021/6/2726三升袋規(guī)范配置（4）混合液中葡萄糖的最終濃度為23％，有利于混合液的穩(wěn)定。（5）現(xiàn)配現(xiàn)用。24h輸完，最多不超過48h。如不立即使用，應將混合物置于40C冰箱保存。

（6）電解質(zhì)不應直接加入脂肪乳劑中。

（7）配好的口袋上應注明配方組成、床號、姓名及配制時間。

（8）嚴格的無菌操作。2021/6/2727腸外營養(yǎng)的并發(fā)癥腸外營養(yǎng)并發(fā)癥可以分為:技術(shù)性、代謝性、感染性。1.技術(shù)并發(fā)癥:這類并發(fā)癥與中心靜脈導管的放置或留置有關(guān)，主要有氣胸、血管損傷、神經(jīng)損傷、胸導管損傷、空氣栓塞。2.代謝性并發(fā)癥：

補充不足:1.血清電解質(zhì)紊亂2.微量元素缺乏3.必須脂肪酸缺乏糖代謝異常：1.低血糖及高血糖2.肝功能損害:血膽紅素及轉(zhuǎn)氨酶升高。腸外營養(yǎng)本身所致：1.膽囊內(nèi)膽泥和結(jié)石形成2.腸屏障功能減退，細菌移位，腸源性感染。3.感染性并發(fā)癥:主要是導管性膿毒癥。2021/6/2728護理查房2021/6/2729患者的情況

基本資料：徐守湖男62歲肺癌腦轉(zhuǎn)移。

現(xiàn)病史：患者左肺小細胞癌多周期化療，腦轉(zhuǎn)移放療中，頭暈惡心伴嘔吐，數(shù)日未進食，體重較前減輕6KG。為行進一步治療收入科。

主要治療：入院后即給與營養(yǎng)支持（輸注卡文），降顱壓，止吐，保護胃黏膜等靜脈治療，并繼續(xù)性放療。

2021/6/2730護理問題1情緒低落：與擔心疾病預后有關(guān)2舒適的改變：與頭暈有關(guān)3活動無耐力：與情緒、頭暈有關(guān)4有感染的危險：與機體抵抗力降低有關(guān)5營養(yǎng)失調(diào)：與機體消耗增加、不能進食有關(guān)6潛在并發(fā)癥：與長期輸液，放療有關(guān)。2021/6/2731護理目標2021/6/2732護理措施2021/6/27331情緒低落：與擔心疾病預后有關(guān)1）與患者建立良好的護患關(guān)系，以良好的服務態(tài)度及熟練的操作技術(shù)取得患者信任。2）傾聽與交流：鼓勵其表達自身感受，耐心傾聽患者訴說，盡量回答患者提出的問題和提供有益的信息。3）心理與社會支持：幫助患者建立良好、有效的社會支持系統(tǒng)，使患者感受到家庭、親友的關(guān)愛，增強治療的信心。2021/6/27342.舒適的改變：與頭暈有關(guān)提供安靜、舒適的環(huán)境，讓患者充分休息，保證充足的睡眠。協(xié)助患者減輕疼痛，按醫(yī)囑及時準確的給藥。根據(jù)患者及病情的需要，給病人采取舒適的臥位2021/6/27353活動無耐力：與情緒、頭暈有關(guān)

協(xié)助患者取舒適體位并定時變換體位，治療護理工作有計劃集中進行，合理安排輸液順序及時間以保證患者的休息和睡眠。指導患者循序漸進活動，避免勞累。保持環(huán)境安靜舒適，耐心聽取患者傾訴，給予適當安慰，減輕患者心理負擔，提高痛閾。根據(jù)病情或病人的需要協(xié)助其日常生活活動，以減少能量消耗。鼓勵病人樹立信心，盡可能進行日常生活自理。2021/6/27364有感染的危險：與機體抵抗力降低有關(guān)保證病室內(nèi)空氣流通、溫暖、干燥，陽光充足指導患者注意防寒保暖，根據(jù)氣候變化隨時增減衣物，避免與上呼吸道感染的人接觸。認真執(zhí)行清潔、消毒和無菌技術(shù)，預防發(fā)生感染。加強營養(yǎng)，提高病人自身免疫力。監(jiān)測體溫變化。2021/6/27375、營養(yǎng)失調(diào)：與機體消耗增加、不能進食有關(guān)向患者及家屬宣傳增加營養(yǎng)與促進健康的關(guān)系，安排品種多樣化飲食。鼓勵患者進食，以流質(zhì)和半流質(zhì)飲食為主?？缮偈扯嗖蛣?chuàng)造清潔、舒適、愉快的進食環(huán)境，調(diào)配好食物的色、香、味，以促進食欲。2021/6/27386、潛在并發(fā)癥：與長期輸液，放療有關(guān)1靜脈血管的保護：為患者行深靜脈置管，加強置管后的觀察及護理。2防止水電解質(zhì)的紊亂：定期復查血象，嚴格記錄出入量。3嚴密觀察生命體癥、意