普通外科-周圍血管疾病的診療（外科學(xué)課件）

周圍血管疾病雷諾綜合征概念

雷諾綜合征（Raynaudsyndrome）：指由于寒冷刺激或情緒波動(dòng)等引起小動(dòng)脈陣發(fā)性痙攣，受累部位序貫出現(xiàn)蒼白、發(fā)冷、青紫及疼痛、潮紅后復(fù)原的典型癥狀。病因與病理1.病因：尚未明確，與下列因素有關(guān)：（1）寒冷刺激、情緒波動(dòng)、精神緊張：主要誘發(fā)因素。（2）與性腺、交感神經(jīng)功能紊亂、遺傳及免疫功能異常有關(guān)：多見(jiàn)于女性，病情常在月經(jīng)期加重，呈交感神經(jīng)功能亢奮狀態(tài)。2.病理：早期病理改變：早期動(dòng)脈痙攣---暫時(shí)性缺血。后期出現(xiàn)動(dòng)脈內(nèi)膜增厚，管腔狹窄和血流量減少。繼發(fā)血栓形成可致管腔閉塞，出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)障礙性---指（趾）端潰瘍甚至壞死。臨床表現(xiàn)

多見(jiàn)于青壯年女性，上肢比下肢多見(jiàn)，好發(fā)于手指，多為雙側(cè)性，常于寒冷季節(jié)發(fā)病。

典型臨床表現(xiàn)：肢端皮膚順序出現(xiàn)蒼白、青紫和潮紅，呈對(duì)稱性。局部發(fā)涼、麻木、針刺感和感覺(jué)減退。

早期持續(xù)時(shí)間為數(shù)分鐘至幾十分鐘，15～30分鐘恢復(fù)正常。隨著病情進(jìn)展，發(fā)作頻繁，可伴指端營(yíng)養(yǎng)性改變，但指尖潰瘍很少見(jiàn)。橈動(dòng)脈（或足背動(dòng)脈）搏動(dòng)正常。診斷

根據(jù)發(fā)作時(shí)的典型癥狀即可作出診斷。手浸泡于冰水20秒后測(cè)定手指皮溫，顯示復(fù)溫時(shí)間延長(zhǎng)（正常約15分鐘）。

治療1.戒煙，肢體保暖，避免寒冷刺激、情緒激動(dòng)、長(zhǎng)期應(yīng)用麥角胺、β-受體阻滯劑等。2.藥物治療：以交感神經(jīng)阻滯劑和直接擴(kuò)張血管藥物為主。長(zhǎng)期內(nèi)科治療無(wú)效的患者，可以考慮手術(shù)治療。周圍血管疾病深靜脈血栓形成

深靜脈血栓形成可發(fā)生于全身主干靜脈，多見(jiàn)于產(chǎn)后、盆腔術(shù)后、外傷或長(zhǎng)期臥床的患者。

臨床以下肢深靜脈血栓形成較常見(jiàn)，常遺留下肢深靜脈阻塞或靜脈瓣膜功能不全，影響工作生活，甚至致殘。病因

深靜脈血栓形成的3大因素：（1）靜脈血流滯緩（2）靜脈壁損傷（3）血液高凝狀態(tài)

其中血液高凝狀態(tài)是最重要的因素。病理生理

靜脈血栓類型：①紅血栓，最為常見(jiàn)。②白血栓。③混合血栓。

靜脈血栓形成引起靜脈回流障礙、阻塞，遠(yuǎn)端靜脈壓升高，阻塞遠(yuǎn)端肢體出現(xiàn)腫脹和淺靜脈擴(kuò)張。

血栓可以機(jī)化、再管化和再內(nèi)膜化。血栓沿靜脈血流向近心端蔓延，易脫落，可引起肺栓塞。

血栓與血管壁粘連可較緊密，因管腔受纖維組織收縮作用影響，以及瓣膜本身的破壞，可致靜脈瓣膜功能不全。臨床表現(xiàn)

起病較急，患肢腫脹發(fā)硬、疼痛，活動(dòng)后加重，常伴有發(fā)熱、脈快。1.下肢深靜脈血栓形成（1）小腿肌肉靜脈叢血栓形成（周圍型）：為手術(shù)后深靜脈血栓形成的好發(fā)部位。小腿部疼痛或脹痛，腓腸肌壓痛，足踝部輕度腫脹。（2）髂股靜脈血栓形成（中央型）：左側(cè)多見(jiàn)。起病急，局部疼痛、壓痛；腹股溝韌帶以下患肢腫脹明顯；淺靜脈擴(kuò)張；伴有體溫升高，不超過(guò)38.5℃。（3）整個(gè)下肢深靜脈系統(tǒng)血栓形成：疼痛劇烈，整個(gè)下肢明顯腫脹，皮膚緊張、發(fā)亮、呈發(fā)紺色，稱為股青腫。足背、脛后動(dòng)脈搏動(dòng)消失。體溫常達(dá)39℃以上，可出現(xiàn)休克及肢體靜脈性壞疽。臨床表現(xiàn)2.上肢深靜脈血栓形成（1）腋靜脈血栓形成：前臂和手部腫脹和脹痛，手指活動(dòng)受限。（2）腋-鎖骨下靜脈血栓形成：整個(gè)上肢腫脹和疼痛，伴有上臂、肩部、鎖骨上和患側(cè)前胸部等部位的淺靜脈擴(kuò)張。臨床表現(xiàn)3.腔靜脈血栓形成（1）上腔靜脈血栓形成：在上肢靜脈血栓形成的基礎(chǔ)上，出現(xiàn)面頸部和眼瞼腫脹，球結(jié)膜充血水腫。（2）下腔靜脈血栓形成：雙下肢深靜脈回流障礙和軀干的淺靜脈擴(kuò)張，伴疼痛。4.血栓脫落可形成肺栓塞，出現(xiàn)咳嗽、胸痛、呼吸困難、發(fā)紺、休克、甚至猝死。后期血栓吸收機(jī)化，出現(xiàn)淺靜脈曲張、色素沉著、潰瘍、腫脹等，稱為深靜脈血栓形成后綜合征。診斷結(jié)合病史、臨床表現(xiàn)和體征，可作出診斷。1.放射性同位素檢查：可發(fā)現(xiàn)較小靜脈隱匿型血栓。2.多普勒超聲檢查：可直接觀察靜脈直徑，了解栓塞的大小及部位。3.電阻抗體積描記檢查：可判斷下肢靜脈通暢度及有無(wú)靜脈血栓形成。4.靜脈測(cè)壓：用于病變?cè)缙趥?cè)支血管建立之前，才有診斷價(jià)值。5.靜脈造影：為最準(zhǔn)確的檢查方法，確定血栓的大小、位置、形態(tài)及側(cè)支循環(huán)情況6.實(shí)驗(yàn)室檢查：了解血液黏滯程度；出血時(shí)間與凝血時(shí)間；出血傾向等。治療1.非手術(shù)療法（1）臥床休息和抬高患肢：1～2周，避免活動(dòng)和用力排便，以免引起血栓脫落。（2）溶栓治療：常用藥物有尿激酶，靜脈滴注7～10天。（3）抗凝療法：常用的抗凝藥物有肝素和香豆素類衍生物。（4）祛聚療法：臨床常用低分子右旋糖酐、阿司匹林和雙嘧達(dá)莫等，擴(kuò)充血容量、稀釋血液、降低血黏度，防止血小板凝聚。（5）中藥：可用消栓通脈湯。治療2.手術(shù)療法（1）靜脈血栓取除術(shù)：可切開(kāi)靜脈壁直接取栓，多用Fogarty帶囊導(dǎo)管取栓，手術(shù)簡(jiǎn)便。（2）經(jīng)導(dǎo)管直接溶栓術(shù)：適用于中央型和混合型血栓形成。（3）血管移植術(shù)：加強(qiáng)側(cè)支循環(huán)。手術(shù)方式：原位大隱靜脈移植術(shù)、大隱靜脈轉(zhuǎn)流移植術(shù)、帶蒂大網(wǎng)膜移植術(shù)。周圍血管疾病下肢靜脈曲張指下肢淺靜脈伸長(zhǎng)、迂曲而呈曲張狀態(tài)。多發(fā)生于從事持久站立工作，體力活動(dòng)強(qiáng)度高或久坐少動(dòng)的人。

大隱靜脈曲張最多見(jiàn)。解剖概要

脛前股深深脛后腘股淺股總腓下肢靜脈淺小隱大隱：腹壁淺，旋髂淺，陰部外，股內(nèi)側(cè)，股外側(cè)交通支病因主要原因：靜脈壁軟弱，瓣膜缺陷，淺靜脈內(nèi)壓力增高。

靜脈壁軟弱和靜脈瓣膜缺陷是全身支持組織薄弱的表現(xiàn)，與遺傳因素有關(guān)。

長(zhǎng)期站立工作，重體力勞動(dòng)，妊娠，慢性咳嗽，習(xí)慣性便秘等是后天因素。臨床表現(xiàn)

以大隱靜脈曲張為多見(jiàn)，單獨(dú)的小隱靜脈曲張少見(jiàn)。以左下肢為多，雙側(cè)下肢可以先后發(fā)病。主要表現(xiàn)為下肢酸脹不適，沉重感，易疲勞。淺靜脈擴(kuò)張、伸長(zhǎng)、迂曲?？沙霈F(xiàn)踝部輕度腫脹和足靴區(qū)皮膚萎縮、脫屑、瘙癢、色素沉著、皮膚和皮下硬結(jié)、濕疹和潰瘍。診斷下列檢查有助于了解下肢深靜脈功能及深淺靜脈交通支瓣膜功能情況。

1、深靜脈通暢（Perthes）試驗(yàn)：

2、大隱靜脈瓣膜功能（Trendelenburg）試驗(yàn)：

3、交通靜脈瓣膜功能（Pratt）試驗(yàn)：

4、超聲多普勒：Duplex（彩超）

5、靜脈造影：下肢深靜脈順行、逆行造影可更準(zhǔn)確地判斷病變性質(zhì)。鑒別診斷①原發(fā)性下肢深靜脈瓣膜功能不全：下肢靜脈造影可鑒別。②下肢深靜脈血栓形成后遺癥：有深靜脈血栓形成病史。下肢深靜脈造影可鑒別。③下肢動(dòng)靜脈瘺（AVF）：皮溫高，震顫，雜音等。治療1、非手術(shù)治療：穿彈力襪或彈力繃帶，避免久坐、久站，間歇抬高患肢。適應(yīng)癥：病變局限、癥狀輕不愿手術(shù)者，妊娠期間發(fā)病者，耐受力差、有手術(shù)禁忌者。2、硬化劑注射壓迫療法：適用于手術(shù)殘留曲張靜脈或術(shù)后復(fù)發(fā)，作為手術(shù)的輔助療法。3、手術(shù)療法：大隱靜脈高位結(jié)扎，分段剝脫術(shù)。并發(fā)癥的治療1、血栓性靜脈炎：抬高患肢，局部熱敷，抗生素治療，穿彈力襪。癥狀消退后，應(yīng)行手術(shù)治療。2、小腿慢性潰瘍：抬高患肢，換藥，抗生素治療。必要時(shí)手術(shù)植皮。3、出血：抬高患肢，加壓包扎或縫扎止血。周圍血管疾病血栓閉塞性脈管炎又稱Buerger’s病，是一種累及血管的炎癥性、節(jié)段性和周期性發(fā)作的慢性閉塞性疾病。主要侵及四肢中小動(dòng)脈，以下肢為主，好發(fā)于男性青壯年。病因不明確，可能與下列因素有關(guān)。①外在因素：吸煙、寒冷、潮濕，外科損傷、感染。②內(nèi)在因素：自身免疫功能紊亂，男性激素失調(diào)和遺傳因素等。病理生理（1）起始于動(dòng)脈，可累及靜脈，由遠(yuǎn)向近端進(jìn)展。（2）病變呈節(jié)段性，兩端之間的血管比較正常。（3）活動(dòng)期為血管壁全層非化膿性炎癥：內(nèi)皮細(xì)胞、成纖維細(xì)胞增生，淋巴、中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)少，管腔血栓堵塞。（4）后期炎癥消退，血栓機(jī)化，新生毛細(xì)血管形成，動(dòng)脈周圍有廣泛纖維組織形成，常包埋靜脈和神經(jīng)。（5）側(cè)支循環(huán)逐漸建立，但不足以代償，出現(xiàn)神經(jīng)、肌肉和骨骼等缺血性改變。臨床表現(xiàn)和分期：起病隱匿，進(jìn)展緩慢，呈周期性發(fā)作。根據(jù)缺血的程度分為三期：第一期局部缺血期：功能性因素（痙攣）大于器質(zhì)性因素（閉塞）。間歇性跛行，足背和脛后動(dòng)脈搏動(dòng)減弱，反復(fù)出現(xiàn)游走性淺靜脈炎。第二期營(yíng)養(yǎng)障礙期：器質(zhì)性（閉塞）為主，靜息痛，夜間劇烈。趾甲肥厚、變形，小腿肌肉萎縮，足背和脛后動(dòng)脈搏動(dòng)消失。第三期組織壞死期：肢趾端發(fā)黑、干癟，缺血性潰瘍、壞疽形成。疼痛劇烈、持續(xù)，繼發(fā)感染，干性壞疽→濕性壞疽。診斷要點(diǎn)①大多為男性青壯年，有吸煙嗜好。②患肢有不同程度的缺血癥狀。③有游走性靜脈炎病史。④患肢足背動(dòng)脈或脛后動(dòng)脈波動(dòng)減弱或消失。⑤無(wú)高血壓、高脂血癥、糖尿病等易致動(dòng)脈硬化因素。輔助檢查1.一般檢查：

(1)跛行距離和跛行時(shí)間

(2)皮溫測(cè)定：兩側(cè)相差2℃以上，提示有動(dòng)脈血流減少。

(3)肢體抬高試驗(yàn)（Buerger試驗(yàn)）：陽(yáng)性提示患肢嚴(yán)重供血不足。

(4)解張?jiān)囼?yàn)：皮溫升高越明顯，痙攣因素占比越高。反之，動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄或已完全閉塞。2.特殊檢查：

(1)超聲多普勒檢查

(2)動(dòng)脈造影鑒別診斷1.動(dòng)脈粥樣硬化閉塞癥：>45歲，有冠心病、高血壓、高脂血癥或糖尿病史，病變常位于大、中動(dòng)脈。2.多發(fā)性大動(dòng)脈炎：青年女性，活動(dòng)期ESR↑，免疫球蛋白升高。動(dòng)脈造影可見(jiàn)主動(dòng)脈及其主要分支開(kāi)口處狹窄或阻塞3.糖尿病足：糖尿病史及表現(xiàn)，尿糖陽(yáng)性，血糖升高。治療原則是解除患肢血管痙攣，促進(jìn)側(cè)支循環(huán)建立，改善血供，減輕疼痛，促進(jìn)潰瘍愈合。1.一般治療：戒煙，防止受冷、受潮和外傷，保暖，肢體Buerger運(yùn)動(dòng)，止痛劑及鎮(zhèn)痛劑等。2.藥物：⑴中藥：清熱解毒、活血化淤為主。

⑵擴(kuò)張血管及抑制血小板凝集的藥物：PGE1、MgSO4、α-受體阻滯劑和β-受體興奮劑：妥拉蘇林，酚妥拉明，罌粟堿等。

⑶抗生素：伴潰瘍感染者，選用廣譜抗菌素。3.高壓氧治療：通過(guò)血氧量的增加，提高肢體的血氧彌散，改善組織的缺氧情況。治療4.手術(shù)療法：增加肢體血供和重建動(dòng)脈血流通道，改善肢體缺血。①腰交感(同側(cè)2、3、4)神經(jīng)節(jié)切除術(shù)：適于第1～2期病人。②動(dòng)脈血栓內(nèi)膜剝脫術(shù)：適于短段的動(dòng)脈閉塞。③大網(wǎng)膜移植術(shù)：適于動(dòng)脈廣泛閉塞。④分期動(dòng)靜脈轉(zhuǎn)流術(shù)：建立動(dòng)靜脈瘺，利用靜脈逆向灌注改善缺血。5.創(chuàng)面處理：預(yù)防繼發(fā)感染，組織壞死界限明顯者，需作截肢（指、趾）術(shù)。周圍血管疾病概述主要病理改變：狹窄、閉塞、擴(kuò)張、破裂和靜脈瓣膜關(guān)閉不全。常見(jiàn)的癥狀體征：