外科學(xué)課件-圍手術(shù)期處理

圍術(shù)期處理

手術(shù)后并發(fā)癥的防治手術(shù)后并發(fā)癥可分兩類一類是各種手術(shù)后都有可能發(fā)生的一般并發(fā)癥一類是某些特定手術(shù)后的特殊并發(fā)癥，如胃大部切除術(shù)后的傾倒綜合征第三節(jié)手術(shù)后并發(fā)癥的防治（1）盡早識(shí)別心搏驟停（2）盡早啟動(dòng)緊急醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)（emergencymedicalservicessystems，EMSS）（3）盡早電除顫（一）基本原則一、手術(shù)后出血手術(shù)后出血可以發(fā)生在手術(shù)切口、臟器及體腔內(nèi)，常由術(shù)中止血不完善，創(chuàng)面滲血未完全控制，原痙攣的小動(dòng)脈斷端舒張以及結(jié)扎線脫落，凝血功能障礙等所致。出血多發(fā)生于比較隱蔽的體腔，如無(wú)引流物，則局部體征短期內(nèi)不一定明顯，只有通過(guò)密切的臨床觀察，必要時(shí)進(jìn)行穿刺（如腹腔穿刺）才能發(fā)現(xiàn)。有引流物時(shí)可通過(guò)引流量進(jìn)行觀察，如胸腔手術(shù)后，從胸腔引流管連續(xù)數(shù)小時(shí)內(nèi)，每小時(shí)引流出血液量持續(xù)超過(guò)100ml，提示有內(nèi)出血。拍胸部X線片，可顯示有胸腔積液。手術(shù)后早期出現(xiàn)失血性休克的各種臨床表現(xiàn)，特別是輸給足夠的血液和液體后休克仍無(wú)好轉(zhuǎn)，或反而加重，或好轉(zhuǎn)后又惡化者，都提示有手術(shù)后出血防治：手術(shù)時(shí)務(wù)必嚴(yán)格止血；結(jié)扎務(wù)必規(guī)范牢靠；切口關(guān)閉前務(wù)必檢查手術(shù)野有無(wú)活動(dòng)性出血點(diǎn)，都是預(yù)防術(shù)后出血的關(guān)鍵。一旦確診為術(shù)后出血，都需再次手術(shù)止血二、切口感染是指清潔切口并發(fā)感染或有可能污染的切口出現(xiàn)了感染，發(fā)生率為3％～4％。細(xì)菌數(shù)量和毒力的大小、切口內(nèi)有無(wú)血腫及異物、局部組織和機(jī)體抵抗力的強(qiáng)弱是主要的影響因素。手術(shù)后3～4天，切口疼痛加重，或減輕后又加重，并伴有體溫升高，白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高，即提示切口感染。檢查時(shí)可發(fā)現(xiàn)切口局部有紅、腫、熱和壓痛的典型體征。有懷疑者可以用血管鉗撐開(kāi)切口，進(jìn)行觀察或排出積膿，同時(shí)作切口分泌物涂片和培養(yǎng)（包括需氧、厭氧菌培養(yǎng)）防治：①嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作；②手術(shù)操作仔細(xì)，止血徹底，不留死腔；③加強(qiáng)手術(shù)前、后處理，增強(qiáng)患者抗感染能力；④如切口已有早期炎癥跡象，應(yīng)使用有效的抗生素和局部理療等，防止膿腫形成，若膿腫形成則應(yīng)及時(shí)切開(kāi)暢通引流三、切口裂開(kāi)切口裂開(kāi)可發(fā)生在全身各處，但由于局部解剖和病理生理的特點(diǎn)，切口裂開(kāi)多發(fā)生在腹部手術(shù)后。胸部切口因有多層的肌肉縫合，皮下脂肪較薄，感染率也較低，又無(wú)類似腹部的腸脹氣、內(nèi)臟脫出等因素存在，故常能迅速愈合而不發(fā)生裂開(kāi)。腹壁切口裂開(kāi)發(fā)生率一般為0.5％～3％切口裂開(kāi)多發(fā)生在手術(shù)后1周左右。切口裂開(kāi)主要原因有：①營(yíng)養(yǎng)不良，組織愈合能力差；②外科縫合技術(shù)有缺陷，如縫線打結(jié)不緊，組織對(duì)合不良等；③術(shù)后腹腔壓力突然增高，如劇烈咳嗽、低位腸梗阻等切口裂開(kāi)也可以沒(méi)有前驅(qū)癥狀，患者在起床、用力大小便，或咳嗽、嘔吐等突然腹肌用力時(shí)，自覺(jué)切口崩裂。檢查時(shí)可發(fā)現(xiàn)敷料紅染，揭去敷料以后，如為完全性裂開(kāi)，可見(jiàn)有腸管或網(wǎng)膜脫出切口外；如為部分性裂開(kāi)，則皮膚外觀愈合尚可，但皮下松軟，有腫物性隆起，有時(shí)可見(jiàn)腸蠕動(dòng)波，在線腳處可見(jiàn)血性液體溢出。脫出的腸管夾在切口兩側(cè)組織之間，可發(fā)生梗阻或絞窄壞死防治：針對(duì)切口裂開(kāi)的原因，盡量采取措施避免術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后各階段內(nèi)不利于切口愈合的因素。例如術(shù)前要糾正貧血和低蛋白血癥，補(bǔ)足維生素C等；術(shù)中操作規(guī)范，對(duì)有切口裂開(kāi)傾向的患者宜加作減張縫合；術(shù)后用腹帶加壓包扎，妥善保護(hù)切口。防止肺部并發(fā)癥，以免引起頻繁的咳嗽，咳嗽時(shí)患者或其他人員應(yīng)作必要的傷口保護(hù)以減輕切口周圍的張力。如腹脹明顯者，應(yīng)作胃腸減壓并保持減壓管通暢。有吸煙嗜好的患者，至少在術(shù)前2周停止吸煙，以減少術(shù)后并發(fā)癥四、肺部并發(fā)癥常發(fā)生于胸、腹部大手術(shù)后，如肺不張、肺炎、肺梗死等，多見(jiàn)于老年人、長(zhǎng)期吸煙或患有急、慢性呼吸道感染者。這些患者術(shù)后呼吸活動(dòng)受到一定限制，肺底部、肺泡和支氣管內(nèi)容易積聚分泌物，如不能及時(shí)咳出，就易堵塞支氣管，引起肺不張、肺部感染等。表現(xiàn)為手術(shù)后早期發(fā)熱、呼吸急促、心率增快等。查體時(shí)患側(cè)胸部叩診呈濁音或?qū)嵰簦?tīng)診呼吸音減弱或消失，或有局限性濕啰音，胸部X線檢查有助于診斷。肺梗死是由多種因素所引起，有胸痛、咯血，典型的X線和心電圖表現(xiàn)防治：（1）手術(shù)前做肺功能鍛煉；（2）術(shù)前2周停止吸煙，并注意口腔衛(wèi)生；（3）術(shù)后避免限制呼吸的固定或綁扎，鼓勵(lì)患者深呼吸，協(xié)助患者咳痰?？忍禃r(shí)用雙手按住其切口兩側(cè)，可減輕咳嗽或咳痰時(shí)的疼痛；或幫助翻身、叩背、變換體位促進(jìn)痰液排出。如痰液黏稠，可用祛痰劑超聲霧化吸入，使痰液變稀薄，易于咳出；如患者無(wú)力或怕痛而不敢用力咳嗽，可用橡皮導(dǎo)管插入氣管，激發(fā)咳痰或作吸痰；如痰量持續(xù)過(guò)多，有氣道阻塞時(shí)作支氣管鏡吸痰，必要時(shí)考慮氣管切開(kāi)，便于吸出痰液。同時(shí)給予抗生素治療五、尿路感染下尿道感染是最常見(jiàn)的獲得性院內(nèi)感染之一。泌尿道感染史、尿潴留和各種泌尿道器械操作檢查是手術(shù)后尿路感染的主要原因。急性膀胱炎的主要表現(xiàn)為尿頻、尿急、尿痛，偶有排尿困難，尿液化驗(yàn)有較多的紅細(xì)胞和膿細(xì)胞。若上行感染可引起急性腎盂腎炎，多見(jiàn)于女性患者，可并發(fā)寒戰(zhàn)發(fā)熱，腎區(qū)疼痛，白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高等防治：防止和及時(shí)處理尿潴留，原則是在膀胱過(guò)度膨脹前設(shè)法排尿。尿路感染的治療主要是應(yīng)用有效抗生素，維持充足的尿量，以及保持排尿通暢。安置導(dǎo)尿管和沖洗膀胱時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格遵循無(wú)菌技術(shù)圍術(shù)期處理手術(shù)后處理第二節(jié)手術(shù)后處理手術(shù)后處理的目的是根據(jù)病情和手術(shù)的具體情況不同，在手術(shù)后進(jìn)行必要的治療處理措施，最大限度地減輕患者痛苦和不適，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，使患者能順利地恢復(fù)健康

（一）體位（二）活動(dòng)一、一般處理二、病情觀察（一）嚴(yán)密觀察生命體征（二）監(jiān)測(cè)中心靜脈壓（三）其他監(jiān)測(cè)項(xiàng)目（四）體液平衡三、常用導(dǎo)管與引流物的管理（一）導(dǎo)尿管（二）胃腸減壓管（三）腹腔引流管（四）腔靜脈導(dǎo)管四、飲食與輸液（一）非腹部手術(shù)（二）腹部手術(shù)五、各種不適的處理（一）疼痛（二）發(fā)熱（三）惡心、嘔吐（四）腹脹（五）呃逆（六）尿潴留六、縫線拆除縫線拆除時(shí)間按切口部位、局部血液供應(yīng)情況、患者年齡來(lái)決定。一般頭、面、頸部拆線時(shí)間為術(shù)后4～5天；下腹部、會(huì)陰部6～7天；胸部、上腹部、背部、臀部7～9天；四肢10～12天（近關(guān)節(jié)處可適當(dāng)延長(zhǎng)）；減張縫線14天后拆除。青少年患者拆線時(shí)間可適當(dāng)縮短，而年老、營(yíng)養(yǎng)不良患者拆線時(shí)間應(yīng)延遲六、縫線拆除切口類型可分為三類1清潔切口（Ⅰ類切口）:指縫合的無(wú)菌切口，如甲狀腺手術(shù)切口、疝修補(bǔ)手術(shù)切口等2可能污染切口（Ⅱ類切口）:即指手術(shù)時(shí)可能有污染的縫合切口，如胃腸道手術(shù)切口等。皮膚表面的細(xì)菌不容易被徹底消滅的部位、6小時(shí)內(nèi)經(jīng)過(guò)清創(chuàng)術(shù)縫合的切口、新縫合的切口再度切開(kāi)者，也屬此類3污染切口（Ⅲ類切口）:指直接暴露于鄰近感染區(qū)或感染組織的切口。如闌尾穿孔的切除術(shù)、腸梗阻壞死的手術(shù)等切口的愈合情況也分為三級(jí)進(jìn)行記錄1甲級(jí)愈合，用“甲”字代表，系指切口愈合優(yōu)良，無(wú)不良反應(yīng)2乙級(jí)愈合，用“乙”字代表，系指切口愈合處有炎癥反應(yīng)，如紅腫、硬結(jié)、血腫、積液等，但未化膿3丙級(jí)愈合，用“丙”字代表，指切口化膿，需要做切開(kāi)引流等處理六、縫線拆除圍術(shù)期處理手術(shù)前準(zhǔn)備第一節(jié)手術(shù)前準(zhǔn)備按手術(shù)時(shí)限性可將手術(shù)分三類（1）擇期手術(shù)：一般慢性疾病，可在充分術(shù)前準(zhǔn)備的同時(shí)，選擇一個(gè)對(duì)患者比較合理的時(shí)間進(jìn)行手術(shù)。施行手術(shù)的遲、早不致影響治療效果，如良性腫瘤切除術(shù)、腹股溝斜疝修補(bǔ)術(shù)等（2）限期手術(shù)：在一定時(shí)期內(nèi)進(jìn)行手術(shù)治療，如各種惡性腫瘤手術(shù)，不宜延遲過(guò)久，以免延誤手術(shù)時(shí)機(jī)，造成腫瘤擴(kuò)散，影響預(yù)后（3）急癥手術(shù)：需要在診斷確定后最短時(shí)間內(nèi)進(jìn)行手術(shù)，如外傷性脾破裂、嵌頓性疝等。一般要求在做簡(jiǎn)短必要的術(shù)前準(zhǔn)備后立即進(jìn)行手術(shù)，以挽救危急患者的生命第一節(jié)手術(shù)前準(zhǔn)備患者對(duì)手術(shù)的耐受力分為兩類第一類是耐受力良好，指患者全身情況較好，重要器官無(wú)器質(zhì)性病變，或其功能處于代償狀態(tài)。這類患者只需進(jìn)行一般性準(zhǔn)備便可施行各種手術(shù)第二類是耐受力不良，指患者全身情況欠佳，或重要器官有器質(zhì)性病變，功能瀕于或已處于失代償狀態(tài)。這類患者需作積極而細(xì)致的特殊準(zhǔn)備后才能施行手術(shù)一、一般準(zhǔn)備（一）心理準(zhǔn)備需行外科手術(shù)治療的患者常有以下特點(diǎn)：（1）起病急，心理上缺乏準(zhǔn)備，急診手術(shù)患者尤其如此；（2）痛苦大，常伴有劇烈疼痛和其他嚴(yán)重不適或功能障礙；（3）對(duì)手術(shù)有恐懼感；（4）患者對(duì)生與死感受強(qiáng)烈，恐懼不安程度大術(shù)前談話時(shí)應(yīng)遵循以下原則：（1）嚴(yán)謹(jǐn)：符合診療常規(guī)和醫(yī)療原則；（2）全面：包括各種情況、結(jié)果、措施；（3）負(fù)責(zé)：體現(xiàn)醫(yī)務(wù)工作者高度的責(zé)任心；（4）關(guān)愛(ài)：用語(yǔ)規(guī)范，不留歧義；（5）信心：鼓勵(lì)患者和家屬積極面對(duì)手術(shù)；（6）理解：認(rèn)識(shí)疾病和手術(shù)存在的風(fēng)險(xiǎn)；（7）一致：每個(gè)醫(yī)務(wù)人員