頸胸外科-胸部損傷的診療（外科學課件）

肋骨骨折概述在胸部損傷中，肋骨骨折最為常見。第1－3肋較短，且有肩胛骨，鎖骨以及胸背部肌肉保護4－7肋，長而薄，最易折斷第8-10肋前端肋軟骨形成助弓與胸骨相連病因直接暴力內(nèi)彎曲折斷，容易刺傷胸膜，肋間血管及肺組織。間接暴力外彎曲折斷，骨折端向外。病理性骨折骨營養(yǎng)不良，原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性骨腫瘤，不需要明顯暴力也可發(fā)生骨折。病理生理：氣胸、血胸或氣血胸胸壁軟化、連枷胸、反常呼吸、縱膈撲動連枷胸、反常呼吸患側(cè)胸腔壓力>健側(cè)縱隔移向健側(cè)吸氣時胸壁內(nèi)凹患側(cè)胸腔壓力<健側(cè)縱隔移向患側(cè)呼氣時胸壁外凸吸氣相呼氣相縱隔擺動有效通氣減少殘氣對流反常呼吸對呼吸及循環(huán)影響機制連枷胸胸壁失去支撐形成軟化區(qū)反常呼吸兩側(cè)胸膜腔內(nèi)壓力不平衡縱隔撲動靜脈回流減少通氣量減少引起缺氧和二氧化碳滯留嚴重者可發(fā)生呼吸和循環(huán)衰竭臨床表現(xiàn)及診斷局部疼痛呼吸受限，排痰困難，肺部感染。局部畸形，骨摩擦音，胸廓擠壓試驗陽性。反常呼吸，呼吸困難、休克。血、氣胸或皮下氣腫。胸部X線檢查，顯示肋骨連續(xù)性破壞，斷端錯位。受傷史+癥狀、體征+

X線檢查診斷肋骨骨折骨折部位骨折部位肋骨骨折治療肋骨骨折處理原則1.有效鎮(zhèn)痛2.肺部物理治療3.早期活動肋骨骨折治療1.閉合性單處肋骨骨折肋骨骨折固定2.閉合性多根多處肋骨骨折3.開放性肋骨骨折Judet固定架肋骨固定術(shù)克氏針肋骨內(nèi)固定術(shù)

鋼板肋骨內(nèi)固定術(shù)氣胸概述及閉合性氣胸氣胸概述1.定義胸膜腔內(nèi)積氣稱為氣胸2.氣體來源胸壁傷口胸腔內(nèi)含氣器官組織（肺、氣管、支氣管、食管）氣胸概述3.氣胸分類閉合性氣胸開放性氣胸張力性氣胸1.定義氣胸形成后，氣體進入胸膜腔的肺裂口隨即封閉，使之不在繼續(xù)漏氣,稱為閉合性氣胸。閉合性氣胸臨床表現(xiàn)及診斷輕者病人可無癥狀，重者有明顯呼吸困難；胸廓飽滿、呼吸活動度降低、氣管移位、鼓音、呼吸音降低；輔助檢查：X線可見肺萎陷及胸膜腔積氣、可有少量積液。閉合性氣胸Ｘ線表現(xiàn)處理氣胸發(fā)生緩慢且積氣量少的病人，勿需特殊處理，胸腔內(nèi)的積氣一般可在1～2周內(nèi)自行吸收。大量氣胸需進行胸膜腔穿刺，或行閉式胸腔引流術(shù)，排除積氣，促使肺盡早膨脹。開放性氣胸一、定義外界空氣經(jīng)胸壁傷口或軟組織缺損處，隨呼吸自由進出胸膜腔。二、病理生理變化肺萎陷，健肺受壓縱隔撲動胸腔污染，引起后期感染吸氣期（1）胸壁上有開放傷，空氣可以自由出入胸膜腔（1）吸氣時空氣由創(chuàng)口進入胸膜腔引起縱隔向健側(cè)移位。（2）呼氣時空氣從創(chuàng)口排出，縱隔向傷側(cè)移位呼氣期（2）病理生理：傷側(cè)胸膜腔消失肺萎陷縱隔移位健側(cè)肺擴張受限（1）（2）吸氣時縱隔健側(cè)移位縱隔撲動靜脈回流↓循環(huán)障礙呼氣時縱隔傷側(cè)移位呼吸氣體重復交換嚴重缺氧三、臨床表現(xiàn)及診斷明顯呼吸困難、鼻翼扇動、口唇發(fā)紺、頸靜脈怒張。胸部吸吮性傷口氣管向健側(cè)移位，傷側(cè)胸部叩診鼓音，呼吸音消失，嚴重者可發(fā)生休克。Ｘ線：傷側(cè)胸腔大量積氣、肺萎陷、縱隔移向健側(cè)。缺一張片子四、處理1.急救處理要點立即將開放性氣胸變?yōu)殚]合性氣胸，贏得挽救生命的時間，并迅速轉(zhuǎn)送至醫(yī)院。四、處理2.進一步處理給氧、補充血容量、糾正休克。清創(chuàng)縫合傷口、閉式引流?？垢腥?、咳嗽排痰、預防并發(fā)癥。如疑有胸腔內(nèi)臟器損傷或進行性出血，則需行開胸探查手術(shù)。張力性氣胸定義氣管、支氣管或肺損傷處形成活瓣，氣體隨每次吸氣進人胸膜腔并積累增多，導致胸膜腔壓力高于大氣壓，又稱為高壓性氣胸。病理生理變化肺嚴重受壓萎陷、縱隔嚴重壓向健側(cè)、健肺受壓、腔靜脈回流受阻。張力性氣胸臨床表現(xiàn)及診斷極度呼吸困難、煩躁、意識障礙、大汗、發(fā)紺。氣管明顯移向健側(cè)、頸靜脈怒張、皮下氣腫。傷側(cè)胸廓飽滿、鼓音、呼吸音消失。休克、循環(huán)功能障礙表現(xiàn)。胸腔穿刺有高壓氣體溢出。Ｘ線胸腔嚴重積氣，肺完全萎陷，縱隔移位，縱隔、皮下氣腫。胸腔穿刺有高壓氣體溢出有高壓氣體向外沖出；抽氣后癥狀可好轉(zhuǎn)，但不久又見加重。Ｘ線胸腔嚴重積氣，肺完全萎陷，縱隔移位，縱隔、皮下氣腫。處理1.院前院內(nèi)急救：粗針頭排氣減壓，并外接單向活瓣裝置張力性氣胸的排氣針安放法安放部位在鎖骨中線第二前肋間隙處理2.進一步處理安置閉式胸腔引流?？垢腥尽ｉ]式引流裝置可連接負壓引流瓶。待漏氣停止24小時后，X線檢查證實肺已膨脹，方可拔除引流管。持續(xù)漏氣而肺難以膨脹時需考慮開胸或電視胸腔鏡探查手術(shù)。血胸定義胸膜腔積血稱為血胸，與氣胸同時存在稱為血氣胸。出血來源肺組織裂傷出血血管出血心臟或胸內(nèi)大血管出血胸壁、膈肌、心包血管出血血胸和心包積血的來源縱隔向健側(cè)移位失血性休克循環(huán)功能衰竭大量出血細菌繁殖血胸肺萎陷血液凝固機化性血胸膿血胸呼吸功能障礙凝固性血胸呼吸衰竭積血壓迫病理生理血胸分度小量血胸中量血胸大量血胸少量血胸：<500ml中等量血胸：500~1000ml大量血胸：>1000ml臨床表現(xiàn)與出血量、速度、個人體質(zhì)有關休克表現(xiàn)呼吸困難表現(xiàn)胸腔積液表現(xiàn)Ｘ線表現(xiàn)：胸腔積液征象胸腔積液Ｘ線表現(xiàn)進行性血胸表現(xiàn)陳舊性血胸-纖維胸的形成持續(xù)脈搏加快、血壓降低，或雖經(jīng)補充血容量血壓仍不穩(wěn)定。閉式胸腔引流量每小時超過200ml，持續(xù)3小時。血紅蛋白量、紅細胞計數(shù)和血細胞比容進行性降低，引流胸腔積血的血紅蛋白量和紅細胞計數(shù)與周圍血相接近，且迅速凝固。感染性血胸表現(xiàn)有畏寒、高熱等感染的全身表現(xiàn)1ml胸內(nèi)積血加入5ml蒸餾水，出現(xiàn)混濁或絮狀物胸內(nèi)積血紅白細胞比例達100:1積血涂片和細菌培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)致病菌治療非進行性血胸積血量少：胸腔穿刺及時