康復(fù)科醫(yī)療質(zhì)量與安全制度

醫(yī)療核心及相關(guān)制度

首診負(fù)責(zé)制

第一條病人首先就診的科室為首診科室，接診醫(yī)師為首診醫(yī)師，須及時(shí)對(duì)病人進(jìn)行必

要的檢查、作出初步診斷與處理，并認(rèn)真書寫各類醫(yī)療文書。

第二條提高急診分診質(zhì)量，要做到迅速、果斷、正確，有利于爭(zhēng)取搶救時(shí)機(jī)。有緊急

手術(shù)搶救指征的病人，應(yīng)立即直送手術(shù)室。對(duì)診斷一時(shí)不明的重危患者，應(yīng)先收急診觀察室

進(jìn)行必要的檢查和初步搶救，不得因等待某種檢查而停留診斷室內(nèi)，以至延誤搶救時(shí)機(jī)。

第三條凡需入院的病人，按主要疾病以第一診斷為準(zhǔn)收入院，如因門診診斷不清而延

誤收他科者，該科應(yīng)先作必要的處理，作好記錄，并請(qǐng)有關(guān)科室會(huì)診，應(yīng)邀科室接到會(huì)診通

知后，應(yīng)立即前往協(xié)助診療。若屬危重?fù)尵炔∪?，首診醫(yī)師必須及時(shí)搶救病人，同時(shí)向上級(jí)

醫(yī)師匯報(bào)。堅(jiān)決杜絕科室間、醫(yī)師間推諉病人。

第四條被邀會(huì)診的科室醫(yī)師須按時(shí)會(huì)診，執(zhí)行醫(yī)院會(huì)診制度。會(huì)診意見必須向邀請(qǐng)科

室醫(yī)師書面交待。

第五條首診醫(yī)師為住院醫(yī)師的，請(qǐng)其它科室會(huì)診必須先經(jīng)本科上級(jí)醫(yī)師查看病人并同

意。被邀科室須有二線醫(yī)師以上人員參加會(huì)診。

第六條兩個(gè)科室的醫(yī)師會(huì)診意見不一致時(shí)，須分別請(qǐng)示本科上級(jí)醫(yī)師，直至本科主任。

若雙方仍不能達(dá)成一致意見，由首診醫(yī)師負(fù)責(zé)處理并上報(bào)醫(yī)務(wù)科協(xié)調(diào)解決，醫(yī)務(wù)科根據(jù)病情

確定收治科室，當(dāng)事科室不得推諉。

第七條復(fù)合傷或涉及多科室的危重病人搶救，在未明確由哪一科室主管之前，除首診

科室負(fù)責(zé)診治外，所有的有關(guān)科室須執(zhí)行危重病人搶救制度，協(xié)同搶救，不得推諉，不得

擅自離去。各科室分別進(jìn)行相應(yīng)的處理并及時(shí)做病歷記錄。

第八條首診醫(yī)師對(duì)需要緊急搶救的病員，須先搶救，杜絕院間、科室間和醫(yī)生之間相

互推諉病人。開辟急救病人綠色通道，各科室先搶救后補(bǔ)辦手續(xù)。藥房、放射科、檢驗(yàn)科、

收費(fèi)處、人院處等相關(guān)科室不得因強(qiáng)調(diào)掛號(hào)、收費(fèi)等手續(xù)借故推諉拖延。

第九條首診醫(yī)師搶救急、危、重癥病人，在病人穩(wěn)定之前不得轉(zhuǎn)院，因醫(yī)院病床、

設(shè)備和技術(shù)條件所限，須由二線醫(yī)師親自察看病情，決定是否可以轉(zhuǎn)院，對(duì)需要轉(zhuǎn)院而病情

允許轉(zhuǎn)院的病人，須由責(zé)任醫(yī)師（必要時(shí)由醫(yī)務(wù)科和院總值班）先與接L攵醫(yī)院聯(lián)系，對(duì)病情記

錄、途中注意事項(xiàng)、護(hù)送等均須作好交代和妥善安排。

第十條首診醫(yī)師應(yīng)對(duì)病人的去向或轉(zhuǎn)歸進(jìn)行登記備查。

第十一條對(duì)行政時(shí)間下班前半小時(shí)就診的病員開出的各種檢查，不能返回時(shí)，應(yīng)根據(jù)

病情開一些必要的藥物，并解釋清楚改時(shí)再診，如病情較重時(shí)，應(yīng)向急診醫(yī)生交班。

第十二條凡在接診、診治、搶救病人或轉(zhuǎn)院過程中未執(zhí)行上述規(guī)定、推諉病人者，要

追究首診醫(yī)師、當(dāng)事人和相關(guān)科室的責(zé)任。

三級(jí)醫(yī)師查房制度

第一條科主任、主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）或主治醫(yī)師查房，應(yīng)有住院醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)

和有關(guān)人員參加?？浦魅巍⒅魅吾t(yī)師（副主任醫(yī)師）查房每周一至二次，主治醫(yī)師查房每

天一次，查房一般在上午進(jìn)行，住院醫(yī)師查房每天至少兩次（特殊情況除外），值班醫(yī)師接

班后必須巡視病房，夜間應(yīng)進(jìn)行夜查房。

第二條對(duì)危重病員，住院醫(yī)師應(yīng)隨時(shí)觀察病情變化并及時(shí)處理，必要時(shí)可請(qǐng)主治醫(yī)師、

科主任、主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）檢查病員。

第三條查房前醫(yī)護(hù)人員應(yīng)做好準(zhǔn)備工作，如病歷、X光片等各項(xiàng)有關(guān)檢查報(bào)告及需要

的檢查器材等。查房時(shí)要自上而下嚴(yán)格要求，認(rèn)真負(fù)責(zé)。經(jīng)治醫(yī)師要報(bào)告簡(jiǎn)要病歷、當(dāng)前病

情及需要解決的問題，主治或主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）可根據(jù)病情做必要的檢查和病情分

析，并作出肯定性指示。

第四條查房的內(nèi)容：

（一）科主任、主任醫(yī)師查房，要解決疑難病例；審查對(duì)新入院、重危病員的診斷、治

療計(jì)劃；決定重大手術(shù)及特殊檢查治療；抽查醫(yī)囑、病歷、護(hù)理質(zhì)量；聽取醫(yī)師、護(hù)士對(duì)診

療護(hù)理的意見；進(jìn)行必要的教學(xué)工作。

（二）主治醫(yī)生查房，要求對(duì)所管病人分組進(jìn)行系統(tǒng)查房。尤其對(duì)新入院、重危、診斷

未明、治療效果不好的病員進(jìn)行重點(diǎn)檢查與討論；聽取醫(yī)師和護(hù)士的反映；傾聽病員的陳述;

檢查病歷并糾正其中錯(cuò)誤的記錄；了解病員病情變化并征求對(duì)飲食、生活的意見；檢查醫(yī)囑

執(zhí)行情況及治療效果；決定出、轉(zhuǎn)院?jiǎn)栴}。

（三）住院醫(yī)師查房，要求先重點(diǎn)巡視危重、疑難、待診斷、新入院、手術(shù)后的病員，

同時(shí)巡視一般病員；檢查化驗(yàn)報(bào)告單，分析檢查結(jié)果，提出進(jìn)一步檢查或治療意見；檢查當(dāng)

天醫(yī)囑執(zhí)行情況；給予必要的臨時(shí)醫(yī)囑并開寫次晨特殊檢查的醫(yī)囑；檢查病員飲食情況；主

動(dòng)征求病員對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、生活等方面的意見。

第五條三級(jí)醫(yī)師查房必須做好記錄，每份病歷均應(yīng)有住院醫(yī)師、主治醫(yī)師、主任醫(yī)

師（副主任醫(yī)師）三級(jí)查房的內(nèi)容。查房記錄應(yīng)有需補(bǔ)充的病史、體征、診斷與鑒別診斷、

診療意見等，有具體的處理措施。經(jīng)管醫(yī)師不得編造上級(jí)醫(yī)師查房記錄。查房記錄應(yīng)由查房

者審簽。

醫(yī)師交接班制度

第一條康復(fù)科在非辦公時(shí)間及節(jié)假日，須設(shè)有值班醫(yī)師。

第二條值班醫(yī)師每日在下班前至科室，接受各級(jí)醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。交接班時(shí)，應(yīng)

巡視病房，危重病員必須做好床旁交接。

第三條各科室醫(yī)師在下班前應(yīng)將新入院、手術(shù)、特殊檢查（治療）、危重和潛在隱患

病員的病情和處理事項(xiàng)記入交接班本，并做好交班工作。值班醫(yī)師對(duì)上述病員進(jìn)行重點(diǎn)觀察,

做好病程記錄和醫(yī)療措施記錄，并扼要記入交接班本。

第四條值班醫(yī)師負(fù)責(zé)各項(xiàng)臨時(shí)性醫(yī)療工作和病員臨時(shí)情況的處理及相應(yīng)記錄；對(duì)急診

入院病員及時(shí)檢查、書寫病歷，給予必要的醫(yī)療處置。嚴(yán)禁不查看病人就開醫(yī)囑或只看病人

不進(jìn)行相應(yīng)的體格檢杳等做法。

第五條值班醫(yī)師必須堅(jiān)持早、中、晚三次查房，遇有疑難問題時(shí)，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)

師，必要時(shí)與經(jīng)治醫(yī)師溝通或請(qǐng)經(jīng)治醫(yī)師到場(chǎng)共同處理。值班醫(yī)師每晚9：30以前.（特殊情

況除外），應(yīng)與值班護(hù)士共同完成病房巡視.

第六條值班醫(yī)師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開，不得隨便找人頂替，確有特

殊情況時(shí)經(jīng)科主任批準(zhǔn)并交待工作后方可調(diào)換。值班醫(yī)師若有醫(yī)療事務(wù)需暫時(shí)離開，必須向

值班護(hù)士說明去向。護(hù)理人員邀請(qǐng)時(shí)應(yīng)立即前往視診。

第七條值班醫(yī)師一般不脫離日常工作，如因搶救病員未得休息時(shí)，應(yīng)根據(jù)情況給予適

當(dāng)補(bǔ)休。

第八條每日晨，值班醫(yī)師將病員情況重點(diǎn)向全科交班，并向經(jīng)治醫(yī)師交清危重病員情

況及尚待處理的工作。

二線醫(yī)師值班制度

第一條二線值班醫(yī)師應(yīng)由科主任或具有高年資主治醫(yī)師及其以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職

資格職稱的醫(yī)師擔(dān)任。

第二條二線值班醫(yī)師必須帶頭執(zhí)行并檢查科內(nèi)各項(xiàng)醫(yī)療規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程的

貫徹執(zhí)行，嚴(yán)防差錯(cuò)事故的發(fā)生。

第三條必須執(zhí)行上下午及晚間三查房和巡視工作，掌握病員的病情變化。參加和指導(dǎo)

疑難危重病例的會(huì)診、搶救處理和特殊治療操作。對(duì)重大問題應(yīng)及時(shí)報(bào)告科主任。

第四條值班期間隨叫隨到，并在一線醫(yī)師因醫(yī)療事務(wù)造成空崗時(shí)及時(shí)填補(bǔ)到位。

疑難、危重病例討論制度

第一條凡遇危重病人、超過一周未確診或療效不佳的患者，需在一周內(nèi)組織科內(nèi)討論。

入院診斷為“XX病待查”但大于兩周仍未確診、診斷明確但療效不佳或涉及多科疾病的疑

難危重病人，需及時(shí)上報(bào)醫(yī)務(wù)科組織院內(nèi)或院外會(huì)診討論。對(duì)情況危急的患者應(yīng)及時(shí)組織科

內(nèi)討論或全院會(huì)診。

第二條科內(nèi)討論由經(jīng)治醫(yī)生上報(bào)科主任，科主任安排進(jìn)行。院級(jí)討論由科主任上報(bào)醫(yī)

務(wù)科，醫(yī)務(wù)科組織進(jìn)行。討論前，各級(jí)各位醫(yī)師應(yīng)作好充分準(zhǔn)備。

第三條討論由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，召集

有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對(duì)確診困難或療效不確切病例認(rèn)真進(jìn)行討論,盡早明確診斷，提出合理的檢查、

治療方案.

第四條討論意見，按照醫(yī)院《病案管理制度》要求書寫在病歷上，記錄內(nèi)容包括參加

討論者的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論日期、討論的綜合性一致性意見，記錄者的簽名等；疑

難、危重病例討論記錄本上逐一記錄各位醫(yī)師的意見和議決的綜合意見。

死亡病例討論制度

第一條凡死亡病例，一般應(yīng)在患者死后一周內(nèi)召開，特殊病例、有醫(yī)療爭(zhēng)議的病例應(yīng)

及時(shí)討論。尸檢病例，待病理報(bào)告做出后一周進(jìn)行。

第二條死亡病例，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主

持，由全科醫(yī)護(hù)人員參加，必要時(shí)請(qǐng)醫(yī)療職能部門和有關(guān)專家參加。術(shù)后24時(shí)死亡病例必

須請(qǐng)麻醉科參加。

第三條討論內(nèi)容：患者診治經(jīng)過、搶救措施、死因分析、經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。

第四條討論意見，按照醫(yī)院《病案管理制度》要求書寫在病歷上，記錄內(nèi)容包括參加

討論者的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論日期、討論的綜合性一致性意見，記錄者的簽名等；死

亡病例討論記錄本上逐一記錄各位醫(yī)師的意見和議決的綜合意見，死亡討論記錄原則上在病

人死亡一周內(nèi)完成。

會(huì)診制度

第一條凡遇疑難病例，應(yīng)及時(shí)申請(qǐng)會(huì)診。

第二條科間會(huì)診：由經(jīng)治醫(yī)師提出，上級(jí)醫(yī)師同意，填寫會(huì)診單，會(huì)診醫(yī)師應(yīng)具備主

治醫(yī)師職稱（急診除外）。應(yīng)邀醫(yī)師一般應(yīng)在兩天內(nèi)完成，并寫會(huì)診記錄。如需?？茣?huì)診的輕

病員，可到?？茩z查。

第三條急診會(huì)診：被邀請(qǐng)的人員，必須隨請(qǐng)隨到。

第四條科內(nèi)會(huì)診：由經(jīng)治醫(yī)師向主治醫(yī)師提出，科主任召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員參加。

第五條院內(nèi)會(huì)診：由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意，并確定會(huì)診時(shí)間和參加人員。一般

由申請(qǐng)科室科主任主持,醫(yī)務(wù)科派人參加。特殊情況應(yīng)向分管院長(zhǎng)匯報(bào)。

第六條邀請(qǐng)?jiān)和鈺?huì)診：

（一）本院一時(shí)不能診治的疑難病例或者患者要求等原因需要邀請(qǐng)上級(jí)醫(yī)院會(huì)診的，經(jīng)

治科室應(yīng)當(dāng)向患者說明會(huì)診、費(fèi)用等情況，征得患者或代理人同意后，由科主任提出，經(jīng)醫(yī)

務(wù)科同意，與有關(guān)單位聯(lián)系確定會(huì)診時(shí)間并發(fā)出書面會(huì)診邀請(qǐng)函。內(nèi)容：擬會(huì)診患者病歷摘

要、擬邀請(qǐng)醫(yī)師或者邀請(qǐng)醫(yī)師的專業(yè)及技術(shù)職務(wù)任職資格、會(huì)診目的、理由、時(shí)間和費(fèi)用等

情況，并加蓋醫(yī)務(wù)科章。用電話或者電子郵件等方式提出會(huì)診邀請(qǐng)的，應(yīng)當(dāng)及時(shí)補(bǔ)辦書面手

續(xù)。

（二）有下列情形之一的，不得提出會(huì)診邀請(qǐng)：

1、會(huì)診邀請(qǐng)超出本單位診療科目或者本單位不具備相應(yīng)資質(zhì)的；

2、本單位的技術(shù)力量、設(shè)備、設(shè)施不能為會(huì)診提供必要的醫(yī)療安全保障的；

3、會(huì)診邀請(qǐng)超出被邀請(qǐng)醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍的。

第七條科內(nèi)、院內(nèi)及邀請(qǐng)?jiān)和獾募w會(huì)診：經(jīng)治醫(yī)師要詳細(xì)介紹病史，做好會(huì)診前的

準(zhǔn)備和會(huì)診記錄。會(huì)診中會(huì)診醫(yī)師要詳細(xì)檢查，明確提出會(huì)診意見。主持人要進(jìn)行小結(jié)，認(rèn)

真組織實(shí)施。

第八條會(huì)診意見科室經(jīng)治醫(yī)生要結(jié)合病人情況采納，不能采納的要說明理由。

第九條會(huì)診時(shí)，經(jīng)治醫(yī)師必須陪同會(huì)診醫(yī)師杳看病人并簡(jiǎn)要介紹診療情況。

醫(yī)師外出會(huì)診管理制度

第一條醫(yī)師外出會(huì)診需經(jīng)醫(yī)務(wù)科審核批準(zhǔn)，不得擅自外出會(huì)診。特殊情況的會(huì)診須上

報(bào)分管院長(zhǎng)批準(zhǔn)。院外指導(dǎo)手術(shù)必須經(jīng)分管院長(zhǎng)批準(zhǔn)。擇期手術(shù)及平診手術(shù)不得派出。

第二條科室負(fù)貢人須按醫(yī)院規(guī)定派出相關(guān)人員。如涉及其他?？苹蛱厥馇闆r，則由相

關(guān)科室負(fù)責(zé)人、醫(yī)務(wù)科及分管院長(zhǎng)三方根據(jù)情況共同決定。

第三條醫(yī)師在會(huì)診過程中應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)的衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章和診療規(guī)范、

常規(guī)。詳細(xì)了解患者的病情，親自診查患者，并按照規(guī)定書寫醫(yī)療文書。

第四條醫(yī)師在會(huì)診過程中發(fā)現(xiàn)難以勝任會(huì)診工作，應(yīng)當(dāng)及時(shí)、如實(shí)告知邀請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu),

并終止會(huì)診。發(fā)現(xiàn)邀請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的技術(shù)力量、設(shè)備、設(shè)施條件不適宜收治該患者，或者難以

保障會(huì)診質(zhì)量和安全的，應(yīng)當(dāng)建議將該患者轉(zhuǎn)往其他具備收治條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治。

第五條會(huì)診結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在返回本單位2個(gè)工作日內(nèi)將外b會(huì)診的有關(guān)情況報(bào)告

所在科室負(fù)責(zé)人和醫(yī)務(wù)科。

第六條醫(yī)師在外出會(huì)診過程中發(fā)生的醫(yī)療事故爭(zhēng)議，由邀請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照《醫(yī)療事故

處理?xiàng)l例》的規(guī)定進(jìn)行處理。

第七條會(huì)診中涉及的會(huì)診費(fèi)用按照邀請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所在地的規(guī)定執(zhí)行。

第八條醫(yī)師外出會(huì)診要嚴(yán)守職業(yè)道德規(guī)范。未經(jīng)醫(yī)院批準(zhǔn)私自外出會(huì)診、手術(shù)超出了

執(zhí)業(yè)范圍，其行為屬非法行醫(yī)。由此引起的醫(yī)療糾紛及法律責(zé)任一律由本人負(fù)責(zé)。中層領(lǐng)導(dǎo)

私自外出會(huì)診或手術(shù)一律停職，同時(shí)按宜院紀(jì)［2003102號(hào)《關(guān)于職業(yè)道德建設(shè)的有關(guān)規(guī)定》

第六條處理?？剖野纯剖胰毕莨芾硖幚怼Ｅ沙霾痪邆鋾?huì)診、手術(shù)資格的醫(yī)師外出會(huì)診、手術(shù)

的納入缺陷管理。

門診會(huì)診制度

第一條凡遇疑難病例，經(jīng)門診三次就診未能明確診斷者，應(yīng)及時(shí)申請(qǐng)會(huì)診。

第二條會(huì)診程序：

（一）首診科室經(jīng)治醫(yī)師提出申請(qǐng)，并整理病歷后交至門診辦公室。

（二）門診辦公室根據(jù)首診科室建議和征求患者意見，負(fù)責(zé)確定會(huì)診時(shí)間。

（三）門診辦公室召集相關(guān)專業(yè)科室會(huì)診醫(yī)師參加并做好會(huì)診討論記錄。

急危重病人搶救及報(bào)告制度

第一條凡疑難手術(shù)、新技術(shù)、特殊技術(shù)、重大疑難病例、重大合并癥的搶救，包括急

診搶救手術(shù)、心血管急性合并癥、急性呼吸衰竭、感染中毒休克、各種原因引起的心臟驟停、

昏迷等搶救，特殊治療，包括特殊化療方案，尤其非常規(guī)、有創(chuàng)、特殊治療及檢查，各主管

醫(yī)師必須報(bào)告科主任，科主任根據(jù)情況及時(shí)報(bào)告醫(yī)務(wù)科或分管院領(lǐng)導(dǎo)。

第二條上述診治活動(dòng)需要外請(qǐng)專家協(xié)助時(shí)，經(jīng)科主任同意后，上報(bào)醫(yī)務(wù)科和分管院領(lǐng)

導(dǎo)，并負(fù)責(zé)組織安排專家會(huì)診討論。

第三條對(duì)于搶救過程中需要人員或醫(yī)療資源調(diào)配，由科主任提出上報(bào)醫(yī)務(wù)科，醫(yī)務(wù)科

為協(xié)調(diào)搶救事宜第一責(zé)任人，相關(guān)科室無條件服從調(diào)配，特殊情況醫(yī)務(wù)科上報(bào)相關(guān)分管院領(lǐng)

導(dǎo)，協(xié)調(diào)搶救事宜，

第四條當(dāng)事科室應(yīng)指派專人按醫(yī)務(wù)科確定的時(shí)間、內(nèi)容要求向醫(yī)務(wù)科提供搶救情況匯

報(bào)，并書寫搶救記錄以備檢查。凡是報(bào)醫(yī)務(wù)科的治療搶救意見及過程要實(shí)事求是，如實(shí)報(bào)告

病例情況。

第五條搶救程序：

（一）人員安排：

1、科室要建立完整的組織分工和制度，制定相應(yīng)的預(yù)案并不定期組織演練。

2、一般搶救由主治醫(yī)師及以上職稱人員負(fù)責(zé)組織搶救。重大搶救工作應(yīng)由科主任、護(hù)

士長(zhǎng)組織和指揮。搶救時(shí)建立4?5人的搶救小組，各司其職，分別負(fù)責(zé)搶救實(shí)施、內(nèi)外協(xié)

調(diào)、醫(yī)患溝通、文書記錄等工作。

3、對(duì)重大搶救須根據(jù)病情訂出搶救方案，并立即報(bào)告醫(yī)務(wù)科和分管院領(lǐng)導(dǎo)。凡涉及法

律糾紛，要同時(shí)報(bào)告溝通辦和分管領(lǐng)導(dǎo)。

（二）保證搶救藥品及器材裝備的供應(yīng)

1、科室備齊各種常用搶救器材和藥品。搶救器材及藥品要定人保管，定位放置，定量

貯存，用后及時(shí)補(bǔ)充。

2、各級(jí)醫(yī)務(wù)人員必須熟練掌握各種器材、儀器性能及使用方法。

（三）嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)章制度、診療規(guī)范，搶救完畢，除做好搶救記錄、登記和消毒外，須

做好搶救小結(jié)，以便總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，改進(jìn)工作。

第六條上述所有醫(yī)療活動(dòng)，必須嚴(yán)格按照醫(yī)院有關(guān)醫(yī)療管理程序，逐級(jí)負(fù)責(zé)，責(zé)任到

人，嚴(yán)格紀(jì)律，避免發(fā)生一些不必要的技術(shù)糾紛。

第七條如未履行醫(yī)院有關(guān)規(guī)定，造成醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故者，將按照有關(guān)法律法規(guī)對(duì)

當(dāng)事人追究責(zé)任。

手術(shù)（有創(chuàng)操作）分級(jí)管理制度

第一條分級(jí)管理范圍應(yīng)包括各類手術(shù)、麻醉、介入診療等有創(chuàng)操作項(xiàng)目。

第二條各科室實(shí)行手術(shù)分級(jí)管理范圍應(yīng)與其技術(shù)能力匹配，并符合我院已核準(zhǔn)的相應(yīng)

診療科目。

第三條醫(yī)院手術(shù)管理職能牽頭部門為醫(yī)務(wù)科，由醫(yī)院學(xué)術(shù)委員會(huì)負(fù)責(zé)制定和定期更新

各科室的手術(shù)權(quán)限目錄，各級(jí)醫(yī)師的授權(quán)、定期技能評(píng)價(jià)及資格變更，審定新技術(shù)的療效、

安全性、可行性等。

第四條各科室按照醫(yī)院制定的手術(shù)級(jí)別、準(zhǔn)入管理、執(zhí)業(yè)醫(yī)師手術(shù)授權(quán)管理及手術(shù)分

類細(xì)則等相關(guān)規(guī)定開展工作，嚴(yán)格執(zhí)行重大、疑難、毀容致殘、特殊身份病人等特殊手術(shù)的

審批和申報(bào)程序。各類探查性（婦：腹部、腹部等）手術(shù)原則上應(yīng)由副主任醫(yī)師承擔(dān)。

第五條各科室必須在遵循《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》的前提下，根據(jù)醫(yī)師的技術(shù)

資質(zhì)（醫(yī)師、主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師）及其實(shí)際能力水平，確定該醫(yī)師所能實(shí)施

和承擔(dān)的相應(yīng)手術(shù)的范圍與類別并報(bào)醫(yī)院學(xué)術(shù)委員會(huì)審批授權(quán)。每三年醫(yī)院學(xué)術(shù)委員會(huì)要組

織對(duì)醫(yī)師進(jìn)行一次技術(shù)能力再評(píng)價(jià)與再授權(quán)，授權(quán)根據(jù)實(shí)際能力提升而變，不隨職稱晉升而

變動(dòng)。

第六條對(duì)外聘及脫離本專業(yè)臨床工作1年以上的外科醫(yī)師，應(yīng)由醫(yī)院學(xué)術(shù)委員會(huì)對(duì)

其技術(shù)能力和資質(zhì)進(jìn)行再評(píng)價(jià)與再授權(quán)后，方可從事臨床診療活動(dòng)。

第七條對(duì)于開展如人體器官移植等類的重大/特殊手術(shù)（診療技術(shù)），必須獲得省級(jí)衛(wèi)

生行政部門批準(zhǔn)的資格后方可開展。

第八條嚴(yán)格執(zhí)行中等以上手術(shù)必須進(jìn)行術(shù)前討論的管理措施,手術(shù)者及麻醉師須參加

討論。術(shù)前討論應(yīng)包括：診斷、手術(shù)適應(yīng)癥、手術(shù)方案及麻醉的選擇、術(shù)中醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)以及手

術(shù)后并發(fā)癥的防范措施等內(nèi)容。

第九條各級(jí)手術(shù)醫(yī)師應(yīng)尊重病人的知情權(quán)和選擇權(quán)。由手術(shù)者（或第一助手）向病人

（或委托授權(quán)人）及其家屬就病人病情、手術(shù)方式、可能發(fā)生的并發(fā)癥及可采取的措施等進(jìn)

行充分、明確的術(shù)前告之，并有簽字認(rèn)可。

第十條如果手術(shù)過程中手術(shù)方式因故需要變更時(shí)，需要向其親屬（或委托授權(quán)人）交

待并獲得簽字同意后方可進(jìn)行。對(duì)病人實(shí)施新開展的手術(shù)技術(shù)須征得病人（或委托授權(quán)人）

及其家屬同意。

第十一條手術(shù)/或有創(chuàng)操作記錄應(yīng)由手術(shù)者（或第一助手）負(fù)責(zé)在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完

成書寫，詳細(xì)記述手術(shù)過程、術(shù)中病理大體所見、術(shù)中出血量、病理標(biāo)本的采集與送檢等

情況，附有必要的圖示說明，必要時(shí)可有影像記錄；術(shù)后首次病程錄應(yīng)由由手術(shù)者（或第一

助手）負(fù)責(zé)在術(shù)后8小時(shí)內(nèi)完成書寫，除記述手術(shù)的重點(diǎn)內(nèi)容外，還應(yīng)記錄對(duì)術(shù)后并發(fā)癥

預(yù)防、標(biāo)本去向等項(xiàng)內(nèi)容。

第十二條未按上述規(guī)定執(zhí)行，造成不良后果的按相關(guān)管理規(guī)定進(jìn)行處理。

術(shù)前討論制度

第一條因患者病情較重或手術(shù)難度較大，疑難、毀損性、新開展、估計(jì)預(yù)后不良及潛

在隱患的手術(shù)，由科主任或科主任委托的副主任醫(yī)師以上職稱人員主持全科討論，必要時(shí)由

科主任上報(bào)醫(yī)務(wù)科或分管院長(zhǎng)組織院內(nèi)外有關(guān)科室進(jìn)行大會(huì)診討論決定。除上述情況外中等

以上手術(shù)由各診療小組自行討論。討論前，各級(jí)各位醫(yī)師應(yīng)作好充分準(zhǔn)備。

第二條手術(shù)前在科主任或副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持下，由手

術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)士及有關(guān)人員參加，必要時(shí)科主任報(bào)請(qǐng)醫(yī)務(wù)科參加。

第三條討論內(nèi)容包括：術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征、擬實(shí)施手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外

及防范措施等。

第四條討論意見，按照醫(yī)院《病案管理制度》要求書寫在病歷上，記錄的內(nèi)容包括參

加討論者的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論日期、討論的綜合性一致性意見，記錄者的簽名等;

術(shù)前病例討論記錄本上逐一記錄各位醫(yī)師的意見。

第五條術(shù)前討論應(yīng)在手術(shù)前完成。

重大手術(shù)報(bào)告審批制度

第一條重要臟器及肢體切除、各種器官毀損術(shù)、首次開展的新手術(shù)、疑難、危重、預(yù)

后不良、潛在隱患病人的重大、復(fù)雜手術(shù)等均需在手術(shù)前報(bào)告科主任。

第二條科內(nèi)充分討論，準(zhǔn)備好相應(yīng)文書，由科主任將病歷等一并報(bào)分管院領(lǐng)導(dǎo)審批,

獲批準(zhǔn)后方可開展手術(shù)。

第三條由科主任或副主任（主任）醫(yī)師擔(dān)任手術(shù)者或負(fù)責(zé)指導(dǎo)手術(shù)，必要時(shí)，邀請(qǐng)上

級(jí)醫(yī)院專家來我院指導(dǎo)手術(shù)。

擇期手術(shù)管理制度

第一條凡擇期手術(shù)治療的病人，應(yīng)做好各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備，明確診斷，嚴(yán)格手術(shù)指征，并

征得病人、或家屬或單位簽字同意。

第二條較大、復(fù)雜手術(shù)均需進(jìn)行術(shù)前討論，需請(qǐng)示報(bào)告的按有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，并由科主

任或主任醫(yī)師擔(dān)任手術(shù)者或負(fù)責(zé)指導(dǎo)手術(shù)。

第三條擇期手術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間不超過3天（特殊情況例外）。

第四條術(shù)前1天，術(shù)者應(yīng)填寫好手術(shù)通知單送往手術(shù)室，通知單上要求寫好病室、床

位、姓名、性別、年齡、住院號(hào)、診斷、手術(shù)名稱、麻醉方式及特殊要求，并由科主任簽字

（急診情況除外），開好術(shù)前醫(yī)囑，椅杳術(shù)前護(hù)理工作實(shí)施情況,做好杳對(duì)制度。

圍手術(shù)期管理制度

第一條術(shù)前管理

（一）凡需手術(shù)治療的病人，各級(jí)醫(yī)生應(yīng)嚴(yán)格手術(shù)適應(yīng)癥，及時(shí)完成手術(shù)前的各項(xiàng)準(zhǔn)備

和必需的檢查。手術(shù)病人必須檢查血型及感染篩查（肝功、乙肝五項(xiàng)、HCV、H1V、梅毒抗體）。

（二）手術(shù)前術(shù)者及麻醉醫(yī)師必須親自查看病人，向病人及家屬或病人授權(quán)代理人履行

告知義務(wù)，包括：病人病情、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、麻醉風(fēng)險(xiǎn)、自付費(fèi)項(xiàng)目等內(nèi)容，征得其同意并由病

人或病人授權(quán)代理人簽字。如遇緊急手術(shù)或急救病人不能簽字，病人家屬或授權(quán)代理人又未

在醫(yī)院不能及時(shí)簽字時(shí)，醫(yī)院授權(quán)臨床科室主任為第一簽字人，主任（副主任）醫(yī)師職稱人

員為第二簽字人，醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)人為第三簽字人，相關(guān)情況及時(shí)報(bào)告醫(yī)務(wù)科，特殊情況報(bào)告上

級(jí)主管部門，并在病歷中詳細(xì)記錄。

（三）主管醫(yī)師應(yīng)做好術(shù)前小結(jié)記錄。中等以上手術(shù)均需行術(shù)前討論。重大手術(shù)、特殊

病員手術(shù)及新開展的手術(shù)等術(shù)前討論須由科主任主持討論制訂手術(shù)方案，討論內(nèi)容須寫在術(shù)

前討論記錄單上，并上報(bào)醫(yī)務(wù)科備案。

（四）手術(shù)醫(yī)師確定應(yīng)按手術(shù)分級(jí)管理制度執(zhí)行。重大手術(shù)及各類探查性質(zhì)的手術(shù)須由

有經(jīng)驗(yàn)的副主任醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師或科主任擔(dān)任術(shù)者，必要時(shí)須上報(bào)醫(yī)務(wù)科備案。

（五）擇期手術(shù)通知單于手術(shù)前一天12點(diǎn)前交手術(shù)室，星期一的手術(shù)必須在上周六上

午11點(diǎn)半前送達(dá)手術(shù)室。檢查術(shù)前護(hù)理工作實(shí)施情況及特殊器械準(zhǔn)各情況。所有醫(yī)療行為

應(yīng)在病歷上有記錄。如有不利于手術(shù)的疾患必須及時(shí)請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診。

（六）手術(shù)前患者應(yīng)固定好識(shí)別用的腕帶，所標(biāo)的信息準(zhǔn)確無誤；同時(shí)完成手術(shù)部位的

標(biāo)記。

第二條手術(shù)當(dāng)日管理

（一）醫(yī)護(hù)人員要認(rèn)真執(zhí)行查對(duì)制度。病人進(jìn)手術(shù)室前須摘除假牙，貴重物品由家屬保

管。

（二）當(dāng)日參加手術(shù)團(tuán)隊(duì)成員（手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、臺(tái)上與巡叵護(hù)士、其它相關(guān)人員）

應(yīng)提前進(jìn)入手術(shù)室，由手術(shù)者講述重要步驟、可能的意外的對(duì)策、嚴(yán)格按照術(shù)前討論制定的

手術(shù)方案和手術(shù)安全核對(duì)的要求執(zhí)行。

（三）手術(shù)過程中術(shù)者對(duì)病人負(fù)有完全責(zé)任，助手須按照術(shù)者要求協(xié)助手術(shù)。手術(shù)中發(fā)

現(xiàn)疑難問題，必要時(shí)須請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師。

（四）手術(shù)過程中麻醉醫(yī)師應(yīng)始終監(jiān)護(hù)病人，不得擅自離崗。

（五）手術(shù)中如確需更改原訂手術(shù)方案、術(shù)者或決定術(shù)前未確定的臟器切除，使用貴重

耗材等情況時(shí)，要及時(shí)請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師，必要時(shí)向醫(yī)務(wù)科或主管院長(zhǎng)報(bào)告；并須再次征得患者

或家屬同意并簽字后實(shí)施。

（六）核查術(shù)中植入的假體材料、器材標(biāo)示上的信息及效期，條形碼應(yīng)貼在麻醉記錄單

的背面。

（七）術(shù)中切除的病理標(biāo)本須向患者或家屬展示并在病案中記錄。手術(shù)中切取的標(biāo)本及

時(shí)按要求處理，在標(biāo)本容器上注明科別、姓名、住院號(hào)，由手術(shù)醫(yī)師填寫病理檢查申請(qǐng)單。

手術(shù)中需做冰凍切片時(shí)，切除的標(biāo)本由手術(shù)室專人及時(shí)送病理科，病理報(bào)告由病理科專人送

達(dá)手術(shù)室（B區(qū)報(bào)告立即傳真至手術(shù)室）。

（八）凡參加手術(shù)的工作人員，要嚴(yán)肅認(rèn)真地執(zhí)行各項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)操作常規(guī)，注意執(zhí)行保

護(hù)性醫(yī)療制度，術(shù)中不談?wù)撆c手術(shù)無關(guān)的事情。術(shù)中實(shí)施自體血回輸時(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行《臨床輸

血技術(shù)規(guī)范》。

第三條術(shù)后管理

（一）手術(shù)結(jié)束后，術(shù)者對(duì)病人術(shù)后需要特殊觀察的項(xiàng)目及處置（各種引流管和填塞物

的處理）要有明確的書面交待（手術(shù)記錄或病程記錄）。手術(shù)記錄應(yīng)在規(guī)定時(shí)限內(nèi)及時(shí)、準(zhǔn)

確、真實(shí)、全面地完成。

（二）麻醉科醫(yī)師要對(duì)實(shí)施麻醉的所有病人進(jìn)行麻醉后評(píng)估，尤其對(duì)全麻術(shù)后病人，麻

醉科醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格依照全麻病人恢復(fù)標(biāo)準(zhǔn)確定病人去向（術(shù)后恢復(fù)室或病房或外科監(jiān)護(hù)室）。

并對(duì)重點(diǎn)病人實(shí)行術(shù)后24小時(shí)隨訪且有記錄。病人送至病房后，接送雙方必須有書面交接,

以病歷中簽字為準(zhǔn)。

（三）凡實(shí)施中等以上手術(shù)或接受手術(shù)病情復(fù)雜的高危患者時(shí)，手術(shù)者應(yīng)在病人術(shù)后

24小時(shí)內(nèi)查看病人。如有特殊情況必須做好書面交接工作。術(shù)后3天之內(nèi)必須至少有1次

查房記錄。

第四條圍手術(shù)期醫(yī)囑管理

（一）手術(shù)前后醫(yī)囑必須由手術(shù)醫(yī)師/或由術(shù)者授權(quán)委托的醫(yī)師開具。

（二）對(duì)特殊治療、抗菌藥物和麻醉鎮(zhèn)痛藥品按國(guó)家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

急診手術(shù)管理制度

第一條凡在非行政班時(shí)間急診入院病人，需手術(shù)者由急診科直送手術(shù)室，并通知相關(guān)

手術(shù)科室值班醫(yī)師到手術(shù)室查看病人。

第二條預(yù)期手術(shù)的級(jí)別在值班醫(yī)生手術(shù)權(quán)限級(jí)別內(nèi)時(shí)，可直接施行手術(shù)。若屬高風(fēng)險(xiǎn)

手術(shù)或預(yù)期手術(shù)超出自己手術(shù)權(quán)限級(jí)別時(shí)，值班醫(yī)師應(yīng)緊急報(bào)告二線班醫(yī)生審批，必要時(shí)向

科主任報(bào)告，相關(guān)人員應(yīng)立即到場(chǎng)組織開展搶救。

第三條在需緊急搶救生命的情況下，在上級(jí)醫(yī)師暫時(shí)不能到場(chǎng)主持手術(shù)期間，值班醫(yī)

生在不違背上級(jí)醫(yī)生口頭指示的前提下，有權(quán)、也必須按具體情況主持其認(rèn)為合理的搶救手

術(shù)，不得延誤搶救時(shí)機(jī)。

手術(shù)核對(duì)及手術(shù)后病人送往病房/ICU交接制度

第一條手術(shù)前接病員時(shí)應(yīng)根據(jù)手術(shù)通知單與病歷資料一起查對(duì)病員的姓名、性別、科

別、床號(hào)、診斷、手術(shù)名稱和術(shù)前用藥、術(shù)中備用的特殊藥品或者特殊耗材等。

第二條手術(shù)前手術(shù)醫(yī)師、護(hù)士、麻醉師應(yīng)再次查對(duì)病員的姓名、診斷、手術(shù)部位、麻

醉方法及麻醉用藥。

第三條手術(shù)中切除病灶或器官時(shí)，應(yīng)再次核實(shí)，確認(rèn)無誤后方可實(shí)施切除手術(shù)。

第四條術(shù)中輸血遵照輸血查對(duì)制度執(zhí)行，術(shù)中用藥遵照臨床用藥查對(duì)制度執(zhí)行。

第五條凡進(jìn)行體腔或者深部組織手術(shù)，應(yīng)在術(shù)前與縫合前清點(diǎn)所有輔料和器械數(shù)，由

手術(shù)護(hù)士簽字確認(rèn)。

第六條術(shù)中切除或者留取的標(biāo)本應(yīng)與標(biāo)簽、病歷、病理申請(qǐng)單一同核對(duì)姓名、性別、

年齡、科別、床號(hào)、住院號(hào)等基本信息以及標(biāo)本的名稱、部位、數(shù)量，及時(shí)送檢。

第七條術(shù)后病員送回病房/icu時(shí)，交接雙方應(yīng)再次對(duì)病員的基本信息、生命體征、

用藥情況進(jìn)行查對(duì)交接。

科主任對(duì)擇期手術(shù)和二線對(duì)急診手術(shù)管理措施

第一條手術(shù)科室醫(yī)療組長(zhǎng)必須由主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師擔(dān)任,醫(yī)療組長(zhǎng)按醫(yī)師級(jí)別確

定組內(nèi)每例手術(shù)的術(shù)者和助手名單。需要全科討論的，至少提前1天交科主任組織全科會(huì)診

并審批。

第二條擇期常規(guī)手術(shù)，必須經(jīng)科主任審簽。科主任審批全科各醫(yī)療組每例手術(shù)的術(shù)者

和助手名單，確保醫(yī)師級(jí)別與手術(shù)分類相對(duì)應(yīng)，簽字生效。原則上，不批準(zhǔn)越級(jí)手術(shù)。特殊

情況下可以批準(zhǔn)，但必須保證有上級(jí)醫(yī)師在場(chǎng)指導(dǎo)。

第三條急診手術(shù)級(jí)別在值班醫(yī)師手術(shù)權(quán)限級(jí)別內(nèi)時(shí)，可直接施行手術(shù)，但同時(shí)要向二

線醫(yī)生報(bào)告，二線醫(yī)生要到場(chǎng)查看病人并指導(dǎo)手術(shù)。

第四條若屬高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)或手術(shù)超出值班醫(yī)師手術(shù)權(quán)限級(jí)別時(shí)，值班醫(yī)師應(yīng)緊急報(bào)告二

線班醫(yī)生審批，必要時(shí)向科主任報(bào)告。二線醫(yī)生在接到值班醫(yī)生報(bào)告后，要立即查看病人并

組織開展手術(shù)。

查對(duì)制度

第一條臨床科室

（一）開醫(yī)囑、處方或進(jìn)行治療時(shí)，應(yīng)查對(duì)病員的診斷、姓名、性別、床號(hào)、住院號(hào)

（門診號(hào)）。

（二）執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)要進(jìn)行“三查七對(duì)”：“三查”即擺藥后查，服藥、注射、處置前

查，服藥、注射處置后查。“七對(duì)”即對(duì)床號(hào)、姓名和服用藥的藥名、劑量、濃度、時(shí)間、

用法。

（三）清點(diǎn)藥品時(shí)和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標(biāo)簽、失效期和批號(hào)，如不符合要求,

不得使用。

四）給藥前，注意詢問有無過敏史；使用毒、麻、限劇藥時(shí)要經(jīng)過反復(fù)核對(duì)；靜脈給

藥要注意有無變質(zhì)，瓶口有無松動(dòng)、裂縫；給多種藥物時(shí)，要注意配伍禁忌。

（五）輸血前，需經(jīng)兩人查對(duì)，無誤后，方可輸入；輸血時(shí)須注意觀察，保證安全。

第二條手術(shù)室

（一）接病員時(shí)，要查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、性別、診斷、擬施手術(shù)名稱、手術(shù)部位、

所帶的術(shù)中用藥和病歷與資料、術(shù)前備皮等。

（二）實(shí)施麻醉前，麻醉師必須查對(duì)姓名、診斷、手術(shù)部位、麻醉方法及麻醉用藥，

在麻醉前要與病人主動(dòng)交流作為最后核對(duì)途經(jīng)。同時(shí)要知道患者是否有已知的藥物過敏。

（三）手術(shù)切皮前，實(shí)行“暫定”，由手術(shù)者與麻醉師、護(hù)士再次核對(duì)姓名、診斷、

手術(shù)部位、手術(shù)方式后方可開展手術(shù)。

（四）凡進(jìn)行體腔或深部組織手術(shù)，要在術(shù)前與縫合前清點(diǎn)所有敷料和器械數(shù)。

（五）除手術(shù)過程中神志清醒的患者外，應(yīng)使用“腕帶”作為核對(duì)患者信息依據(jù)。

（六）對(duì)使用各種手術(shù)體內(nèi)植入物之前，應(yīng)對(duì)其標(biāo)示內(nèi)容與有效期的進(jìn)行逐一核查。

第三條藥房

（一）嚴(yán)格做好四查十對(duì)工作。

（二）配方時(shí)，查對(duì)處方的內(nèi)容、藥物劑量、配伍禁忌，醫(yī)師簽名是否正確。

（三）發(fā)藥時(shí)，查對(duì)藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符；查對(duì)標(biāo)簽（藥袋）

與處方內(nèi)容是否相符；查對(duì)藥品有無變質(zhì)，是否超過有效期；查對(duì)姓名、年齡，并交代用法

及注意事項(xiàng)。

第四條輸血科

（一）血型鑒定和交叉配血試驗(yàn)，兩人工作時(shí)要“雙查雙簽”，一人工作時(shí)要重做一

次。

（二）發(fā)血時(shí)，要與取血人共同查對(duì)科別、病房、床號(hào)、姓名、血型、交叉配合試驗(yàn)

結(jié)果、血瓶號(hào)、采血日期、血液質(zhì)量。

第五條檢驗(yàn)科

（一）采取標(biāo)本時(shí)，查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、檢驗(yàn)?zāi)康摹?/p>

（二）收集標(biāo)本時(shí)，查對(duì)科別、姓名、性別、聯(lián)號(hào)、標(biāo)本數(shù)量和質(zhì)量。

（三）檢驗(yàn)時(shí)，查對(duì)試劑、項(xiàng)目，化驗(yàn)單與標(biāo)本是否相符。

（四）檢驗(yàn)后，查對(duì)目的、結(jié)果。

（五）發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)科別、病房。

第六條病理科

（一）收集標(biāo)本時(shí)，查對(duì)單位、姓名、性別、聯(lián)號(hào)、標(biāo)本、固定液。

（二）制片時(shí)，查對(duì)編號(hào)、標(biāo)本種類、切片數(shù)量和質(zhì)量。

（三）診斷時(shí)，查對(duì)編號(hào)、標(biāo)本種類、臨床診斷、病理診斷。

（四）發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)單位。

第七條醫(yī)學(xué)影像科

（一）檢查時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、年齡、片號(hào)、部位、目的。

（二）操作、治療時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、部位、條件、時(shí)間、角度、劑量。

（三）使用造影劑時(shí)應(yīng)查對(duì)病人對(duì)造影劑過敏

（四）發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)科別、病房。

第八條康復(fù)醫(yī)學(xué)科及針灸治療室

（一）各種治療時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時(shí)間、皮膚。

（二）低頻治療時(shí)，并查對(duì)極性、電流量、次數(shù)。

（三）高頻治療時(shí)，并檢查體表、體內(nèi)有無金屬異常。

（四）針刺治療前，檢查針的數(shù)量和質(zhì)量，取針時(shí)，檢查針數(shù)和有無斷針。

第九條供應(yīng)室

（-）準(zhǔn)備器械包時(shí)，查對(duì)品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度。

（二）發(fā)器械包時(shí)，查對(duì)名稱、消毒日期。

（三）收器械包時(shí)，查對(duì)數(shù)最、質(zhì)量、清潔處理情況。

（四）高壓消毒滅菌后的物件要查驗(yàn)化學(xué)指示卡是否達(dá)標(biāo)。

第十條特殊檢查室（心電圖、腦電圖、超聲波等）

（一）檢查時(shí)，查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、性別、檢查目的。

（二）診斷時(shí)，查對(duì)姓名、編號(hào)、臨床診斷、檢查結(jié)果。

（三）發(fā)報(bào)告時(shí)查對(duì)科別、病房。

第十一條其他科室亦應(yīng)根據(jù)上述要求精神，制定本科室工作的查對(duì)制度。

醫(yī)囑制度

第一條下達(dá)與執(zhí)行醫(yī)囑的人員，必須是本院具備注冊(cè)執(zhí)業(yè)醫(yī)師與注冊(cè)護(hù)士資格的人

員，其它人員不得下達(dá)與執(zhí)行醫(yī)囑。

第二條醫(yī)囑一般在上班后二小時(shí)內(nèi)開出，要求層次分明，內(nèi)容清楚。轉(zhuǎn)抄和整理必須

準(zhǔn)確，不得涂改。如須更改或撤俏時(shí)，應(yīng)用紅筆填“取消”字樣并簽名。臨時(shí)醫(yī)囑應(yīng)向護(hù)士

交代清楚。醫(yī)囑要按時(shí)執(zhí)行。開寫、執(zhí)行和取消醫(yī)囑必須簽名并注明時(shí)間。

第三條醫(yī)師寫出醫(yī)囑后，要復(fù)查一遍。護(hù)士對(duì)可疑醫(yī)囑，必須查清后方可執(zhí)行，必要

時(shí)護(hù)士有權(quán)向上級(jí)醫(yī)師及護(hù)士長(zhǎng)報(bào)告。除搶救或手術(shù)中不得下達(dá)口頭醫(yī)囑，下達(dá)口頭醫(yī)囑，

護(hù)士需復(fù)誦一遍，經(jīng)醫(yī)師查對(duì)藥物后執(zhí)行，醫(yī)師要及時(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。每項(xiàng)醫(yī)囑一般只能包含一

個(gè)內(nèi)容。嚴(yán)禁不看病人就開醫(yī)囑的草率作風(fēng)。

第四條護(hù)士每班要查對(duì)醫(yī)囑，夜班查對(duì)當(dāng)日醫(yī)囑，每周由護(hù)士長(zhǎng)組織總杳對(duì)一次。轉(zhuǎn)

抄、整理醫(yī)囑后，需經(jīng)另一人認(rèn)真查對(duì)后，方可執(zhí)行。

第五條手術(shù)后和分娩后要停止術(shù)前和產(chǎn)前醫(yī)囑，重開醫(yī)囑，并分別轉(zhuǎn)抄于醫(yī)囑記錄單

和各項(xiàng)執(zhí)行單上。

第六條凡需下一班執(zhí)行的臨時(shí)醫(yī)囑，要交代清楚，并在護(hù)士值班記錄上注明。

第七條無醫(yī)師醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士一般不得給病員進(jìn)行對(duì)癥處理。但遇搶救危重病人的緊急

情況下，醫(yī)師不在現(xiàn)場(chǎng)，護(hù)士可以針對(duì)病情臨時(shí)給予必要處理，但應(yīng)做好記錄并及時(shí)向經(jīng)治

醫(yī)師報(bào)告。

病歷書寫制度

第一章基本要求

第一條病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、

切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。

第二條病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理

等醫(yī)療活動(dòng)獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動(dòng)記錄的行為。

第三條病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。

第四條病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍(lán)

或黑色油水的圓珠筆。計(jì)算機(jī)打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。

第五條病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體

征、疾病名稱等可以使用外文。

第六條病歷書寫應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句

通順，標(biāo)點(diǎn)正確。

第七條病歷書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、

可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的

字跡。

上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。

第八條病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。

實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)的醫(yī)務(wù)人

員審閱、修改并簽名。

進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員由醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實(shí)際情況認(rèn)定后書寫病歷。

第九條病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間，采用24小時(shí)制記錄。

第十條對(duì)需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署知情

同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無法

簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無法及時(shí)

簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。

因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況告知患者近親

屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時(shí)記錄?；颊邿o近親屬的或者患者近親屬無

法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。

第二章門（急）診病歷書寫內(nèi)容及要求

第十一條門（急）診病歷內(nèi)容包括門（急）診病歷首頁(yè)（門（急）診手冊(cè)封面）、病歷

記錄、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。

第十二條門（急）診病歷首頁(yè)內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、

婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史等項(xiàng)目。

門診手冊(cè)封面內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏

史等項(xiàng)目。

第十三條門（急）診病歷記錄分為初診病歷記錄和復(fù)診病歷記錄。

初診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，陽(yáng)性

體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等。

復(fù)診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查

和輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等。

急診病歷書寫就診時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。

第十四條門（急）診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時(shí)及時(shí)完成。

第十五條急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄，重點(diǎn)記錄

觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡(jiǎn)明扼要，并注明患者去向。搶救危重患者時(shí)，

應(yīng)當(dāng)書寫搶救記錄。門（急）診搶救記錄書寫內(nèi)容及要求按照住院病歷搶救記錄書寫內(nèi)

容及要求執(zhí)行。

第三章住院病歷書寫內(nèi)容及要求

第十六條住院病歷內(nèi)容包括住院病案首頁(yè)、入院記錄、病程記錄、手術(shù)同意書、

麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病危（重）通知書、

醫(yī)囑單、輔助檢查報(bào)告單、體溫單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理資料等。

第十七條入院記錄是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過問診、查體、輔助檢查獲

得有關(guān)資料，并對(duì)這些資料歸納分析書寫而成的記錄?？煞譃槿朐河涗?、再次或多次

入院記錄、24小時(shí)內(nèi)入出院記錄、24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄。

入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成；24小時(shí)內(nèi)入

出院記錄應(yīng)當(dāng)于患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成，24小時(shí)內(nèi)入院死亡無錄應(yīng)當(dāng)于患者死亡

后24小時(shí)內(nèi)完成。

第十八條入院記錄的要求及內(nèi)容。

（一）患者一般情況包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、入

院時(shí)間、記錄時(shí)間、病史陳述者。

（二）主訴是指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間。

（三）現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況，應(yīng)當(dāng)按時(shí)

間順序書寫。內(nèi)容包括發(fā)病情況、主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病

后診療經(jīng)過及結(jié)果、睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陽(yáng)性或陰

性資料等。

L發(fā)病情況：記錄發(fā)病的時(shí)間、地點(diǎn)、起病緩急、前驅(qū)癥狀、可能的原因或誘因。

2.主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況：按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性

質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、程度、緩解或加劇因素，以及演變發(fā)展情況。

3.伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關(guān)系。

4.發(fā)病以來診治經(jīng)過及結(jié)果：記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內(nèi)、外接受檢查與

治療的詳細(xì)經(jīng)過及效果。對(duì)患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加引號(hào)（"”）以示區(qū)

別。

5.發(fā)病以來一般情況：簡(jiǎn)要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、

體重等情況。

與本次疾病雖無緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段

予以記錄。

（四）既往史是指患者過去的健康和疾病情況。內(nèi)容包括既往一般健康狀況、疾病

史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、食物或藥物過敏史等。

（五）個(gè)人史，婚育史、月經(jīng)史，家族史。

1.個(gè)人史：記錄出生地及長(zhǎng)期居留地，生活習(xí)慣及有無煙、酒、藥物等嗜好，職

業(yè)與工作條件及有無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，有無冶游史。

2.婚育史、月經(jīng)史：婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、有無子女等。女性患

者記錄初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù)、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時(shí)間（或閉經(jīng)年齡），月經(jīng)量、

痛經(jīng)及生育等情況。

3.家族史：父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無與患者類似疾病，有無家族遺傳傾

向的疾病。

（六）體格檢查應(yīng)當(dāng)按照系統(tǒng)循序進(jìn)行書寫。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，

一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結(jié)，頭部及其器官，頸部，胸部（胸廓、肺部、

心臟、血管），腹部（肝、脾等），直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等。

（七）?？魄闆r應(yīng)當(dāng)根據(jù)專科需要記錄?？铺厥馇闆r。

（八）輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。應(yīng)分類按檢

查時(shí)間順序記錄檢查結(jié)果，如系在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫明該機(jī)構(gòu)名稱及檢

查號(hào)。

（九）初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時(shí)情況，綜合分析所作出的診斷。如初

步診斷為多項(xiàng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)主次分明。對(duì)待查病例應(yīng)列出可能性較大的診斷。

（十）書寫入院記錄的醫(yī)師簽名。

第十九條再次或多次入院記錄，是指患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療

機(jī)構(gòu)時(shí)書寫的記錄。要求及內(nèi)容基本同入院記錄。主訴是記錄患者本次入院的主要癥

狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間；現(xiàn)病史中要求首先對(duì)本次住院前歷次有關(guān)住院診療經(jīng)過進(jìn)行

小結(jié)，然后再書寫本次入院的現(xiàn)病史。

第二十條患者入院不足24小時(shí)出院的，可以書寫24小時(shí)內(nèi)入出院記錄。內(nèi)容包

括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時(shí)間、出院時(shí)間、主訴、入院情況、入院診斷、

診療經(jīng)過、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑，醫(yī)師簽名等。

第二十一條患者入院不足24小時(shí)死亡的，可以書寫24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄。

內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時(shí)間、死亡時(shí)間、主訴、入院情況、入

院診斷、診療經(jīng)過（搶救經(jīng)過）、死亡原因、死亡診斷，醫(yī)師簽名等。

第二十二條病程記錄是指繼入院記錄之后，對(duì)患者病情和診療過程所進(jìn)行的連續(xù)

性記錄。內(nèi)容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級(jí)醫(yī)師

查房意見、會(huì)診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理

由、向患者及其近親屬告知的重要事項(xiàng)等。

病程記錄的要求及內(nèi)容：

（一）首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記

錄，應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成。首次病程記錄的內(nèi)容包括病例特點(diǎn)、擬診討論（診

斷依據(jù)及鑒別診斷）、診療計(jì)劃等。

1.病例特點(diǎn)：應(yīng)當(dāng)在對(duì)病史、體格檢查和輔助檢查進(jìn)行全面分析、歸納和整理后

寫出本病例特征，包括陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。

2.擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）：根據(jù)病例特點(diǎn)，提出初步診斷和診斷依據(jù)；

對(duì)診斷不明的寫出鑒別診斷并進(jìn)行分析；并對(duì)下一步診治措施進(jìn)行分析。

3.診療計(jì)劃：提出具體的檢查及治療措施安排。

（二）日常病程記錄是指對(duì)患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。由經(jīng)治

醫(yī)師書寫，也可以由實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫，但應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師簽名。書

寫日常病程記錄時(shí)，首先標(biāo)明記錄時(shí)間，另起一行記錄具體內(nèi)容。對(duì)病?；颊邞?yīng)當(dāng)根

據(jù)病情變化隨時(shí)書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。對(duì)病重患

者，至少2天記錄一次病程記錄。對(duì)病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。

（三）上級(jí)醫(yī)師查房記錄是指上級(jí)醫(yī)師查房時(shí)對(duì)患者病情、診斷、鑒別診斷、當(dāng)前

治疔措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄。

主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓

名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補(bǔ)充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計(jì)劃等。

主治醫(yī)師日常查房記錄間隔時(shí)間視病情和診療情況確定，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓

名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對(duì)病情的分析和診療意見等。

科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師查房的記錄，內(nèi)容包括

查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對(duì)病情的分析和診療意見等。

（四）疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格

的醫(yī)師主持、召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對(duì)確診困難或療效不確切病例討論的記錄。內(nèi)容包括

討論日期、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見

等。

（五）交（接）班記錄是指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對(duì)

患者病情及診療情況進(jìn)行簡(jiǎn)要總結(jié)的記錄。交班記錄應(yīng)當(dāng)在交班前由交班醫(yī)師書寫完

成；接班記錄應(yīng)當(dāng)由接班醫(yī)師于接班后24小時(shí)內(nèi)完成。交（接）班記錄的內(nèi)容包括入

院日期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診

療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、交班注意事項(xiàng)或接班診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。

（六）轉(zhuǎn)科記錄是指患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時(shí)，經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會(huì)診并同意接收

后，由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書寫的記錄。包括轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入記錄。轉(zhuǎn)出記

錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成（緊急情況除外）；轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室

醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時(shí)內(nèi)完成。轉(zhuǎn)科記錄內(nèi)容包括入院日期、轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入日期，

轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入科室，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、

目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)科目的及注意事項(xiàng)或轉(zhuǎn)入診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。

（七）階段小結(jié)是指患者住院時(shí)間較長(zhǎng)，由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診療情況總

結(jié)。階段小結(jié)的內(nèi)容包括入院日期、小結(jié)日期，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院

情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。

交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。

（八）搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時(shí)作的記錄。因搶救急?；颊?，

未能及時(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注

明。內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時(shí)間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)

職稱等。記錄搶救時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。

（九）有創(chuàng)診療操作記錄是指在臨床診療活動(dòng)過程中進(jìn)行的各種診斷、治療性操作

（如胸腔穿刺、腹腔穿刺等）的記錄。應(yīng)當(dāng)在操作完成后即刻書寫。內(nèi)容包括操作名稱、

操作時(shí)間、操作步驟、結(jié)果及患者一般情況，記錄過程是否順利、有無不良反應(yīng)，術(shù)

后注意事項(xiàng)及是否向患者說明，操作醫(yī)師簽名。

（十）會(huì)診記錄（含會(huì)診意見）是指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫(yī)療機(jī)

構(gòu)協(xié)助診療時(shí)，分別由申請(qǐng)醫(yī)師和會(huì)診醫(yī)師書寫的記錄。會(huì)診記錄應(yīng)另頁(yè)書寫。內(nèi)容

包括申請(qǐng)會(huì)診記錄和會(huì)診意見記錄。申請(qǐng)會(huì)診記錄應(yīng)當(dāng)簡(jiǎn)要載明患者病情及診療情

況、申請(qǐng)會(huì)診的理由和目的，申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師簽名等。常規(guī)會(huì)診意見記錄應(yīng)當(dāng)由會(huì)診醫(yī)

師在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后48小時(shí)內(nèi)完成，急會(huì)診時(shí)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后10

分鐘內(nèi)到場(chǎng)，并在會(huì)診結(jié)束后