馬云公益基金會-新冠肺炎防治手冊

目錄

防控管理一.隔離區(qū)域管理1

二.工作人員管理4

三.C0VID-19相關(guān)個人防護(hù)管理5

四.C0VID-19疫情期間院感流程6

五.數(shù)字化支撐疫情防控15

診療經(jīng)驗多學(xué)科協(xié)作個性化治療17

二.病原學(xué)與炎癥指標(biāo)檢查18

三.C0VID-19患者肺部影像學(xué)表現(xiàn)20

四.C0VID-19患者診治中支氣管鏡技術(shù)的應(yīng)用21

五.C0VID-19診斷與臨床分型21

六.抗病毒治療及時消除病原體22

七.抗休克及抗低氧血癥維持生命體征23

八.抗繼發(fā)感染合理使用抗菌藥物28

九.腸道微生態(tài)平衡營養(yǎng)支持28

十.C0VID-19患者的ECMO支持30

十一.C0VID-19康復(fù)者恢復(fù)期血漿治療33

十二.中醫(yī)分型治療提高療效35

十三.C0VID-19患者用藥管理35

十四.C0VID-19患者心理干預(yù)39

十五.C0VID-19患者康復(fù)治療40

十六.C0VID-19患者肺移植41

十七.C0VID-19患者出院標(biāo)準(zhǔn)及隨訪計劃42

高流量吸氧（HFNC）患者護(hù)理43

護(hù)理經(jīng)驗二.機(jī)械通氣患者護(hù)理43

三.ECMO日常管理及監(jiān)護(hù)45

四.人工肝護(hù)理46

五.CRRT護(hù)理47

六.一般護(hù)理48

一.C0VID-19患者醫(yī)囑范例49

附錄二.線上咨詢診療服務(wù)流程53

參考文獻(xiàn)55

1新冠肺炎防治手冊

第一部分防控管理

一.隔離區(qū)域管理

O發(fā)熱門診

1.1布局設(shè)置

1）醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)設(shè)相對獨立的發(fā)熱門診，醫(yī)院人口處有發(fā)熱門診專用單

向通道且有明顯標(biāo)識；

2）人員流向按照“三區(qū)兩通道”原則，設(shè)有污染區(qū)、潛在污染區(qū)、清

潔區(qū)，分區(qū)明確，污染區(qū)與潛在污染區(qū)之間設(shè)置兩個緩沖區(qū)；

3）設(shè)置獨立污物通道；設(shè)置可視傳遞間進(jìn)行辦公區(qū)（潛在污染區(qū)）向

隔離病房（污染區(qū)）的單向物品傳遞；

4）應(yīng)制定醫(yī)務(wù)人員穿脫防護(hù)用品的流程、按區(qū)域步驟制作流程圖和配

置穿衣鏡，嚴(yán)格遵守行走路線；

5）配備感染防控技術(shù)人員督導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員防護(hù)用品的穿脫，防止污染；

6）在污染區(qū)的所有物品未經(jīng)消毒處理，不得帶存污染區(qū)域0

12分區(qū)設(shè)置

1）設(shè)置獨立的檢查室、化驗室、留觀室、搶救室、藥房、收費處等；

2）設(shè)置預(yù)檢分診處，對患者做好初步篩查；

3）對診療區(qū)域進(jìn)行分區(qū)：有流行病學(xué)接觸史且伴有發(fā)熱及或呼吸道癥

狀，進(jìn)入新冠疑似區(qū)域；無明確流行病學(xué)接觸史的進(jìn)入普通發(fā)熱患者區(qū)

域。

13患者管理

1）發(fā)熱門診患者必須佩戴醫(yī)用外科口罩；

2）僅允許患者本人進(jìn)入候診區(qū)，減少人員聚集；

3）盡量減少發(fā)熱門診患者等候時間，避免交叉感染；

4）做好患者及家屬宣教，提早識別癥狀并采取基本預(yù)防措施。

1.4篩查、收治及排除

1）所有醫(yī)務(wù)人員應(yīng)掌握C0VID-19流行病學(xué)特點與臨床特征，按照診療規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)（見

表1）對患者進(jìn)行篩查；

2）對符合疑似篩查標(biāo)準(zhǔn)的患者進(jìn)行核酸檢測；

3）對不符合疑似篩查標(biāo)準(zhǔn)的，如無明確流行病學(xué)史，但癥狀尤其是影像學(xué)不能排除

者，建議專家會診后綜合判斷；

4）首次核酸檢測結(jié)果為陰性的間隔24小時復(fù)測，兩次陰性且臨床表現(xiàn)可排除的，予以出

院。臨床表現(xiàn)不可排除的，繼續(xù)間隔24小時持續(xù)復(fù)測，直至排除或確診；

5）確診病例應(yīng)定點集中收治，并評估病情嚴(yán)重程度（普通隔離病房收治或重癥監(jiān)護(hù)隔

離病房收治）。

表1COVTD-19疑似病例篩查標(biāo)準(zhǔn)表

①發(fā)病前14天內(nèi)，有病例高發(fā)地區(qū)或國家旅行史或居住史；

②發(fā)病前14天內(nèi)，與新型冠狀病毒感染者（核酸檢測陽性

者）有接觸史；

流行③發(fā)病前14天內(nèi)，曾接觸過來自病例高發(fā)地區(qū)或國家的發(fā)

病學(xué)史熱或有呼吸道癥狀的患者；

④聚集性發(fā)?。?周內(nèi)在小范圍如家庭、辦公室、學(xué)校班級

等場所，出現(xiàn)2例及以上發(fā)熱和/或呼吸道癥狀的病例）。符合任1條無流行病學(xué)無流行病學(xué)

流行病學(xué)史，史，且符合史,符合1-2

且符合任23條臨床表條臨床表

條臨床表現(xiàn)現(xiàn)現(xiàn)，但影像

學(xué)不能排除

①發(fā)熱和/或呼吸道癥狀；

②具有以下肺炎影像學(xué)特征：早期呈現(xiàn)多發(fā)小斑片影及間

臨床

質(zhì)改變，以肺外帶明顯。進(jìn)而發(fā)展為雙肺多發(fā)磨玻璃影、

表現(xiàn)浸潤影，嚴(yán)重者可出現(xiàn)肺實變，胸腔積液少見；

③發(fā)病早期白細(xì)胞總數(shù)正?；蚪档?，或淋巴細(xì)胞計數(shù)減少。

專家

是否為疑似日日

TH會診

二.工作人員管理

工作管理

1）工作人員進(jìn)入隔離區(qū)域前，對穿脫個人防護(hù)用品必須經(jīng)過嚴(yán)格培訓(xùn)和

考核，合格后才能進(jìn)入；

2）工作人員實行小組制模式。組內(nèi)人員分時段進(jìn)入隔離區(qū)域（污染區(qū)），

建議每次在隔離區(qū)域時間一般不超過4小時；

3）集中安排治療、檢查、消毒等工作，減少工作人員進(jìn)出隔離病房頻率；

4）下班前應(yīng)當(dāng)進(jìn)行個人衛(wèi)生處置，并注意呼吸道與黏膜的防護(hù)。

健康管理

1）隔離區(qū)域一線工作人員（醫(yī)護(hù)、醫(yī)技、物業(yè)后勤）統(tǒng)一安排隔離住宿，不得

自行外出；

2）提供營養(yǎng)膳食，增強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員免疫力；

3）為所有上崗的員工建立健康檔案，一線工作人員主動開展健康監(jiān)測，包

括體溫和呼吸系統(tǒng)癥狀等；聯(lián)合專家協(xié)助解決各種心理、生理問題；

4）如出現(xiàn)發(fā)熱等不適，應(yīng)立即進(jìn)行單獨隔離，并進(jìn)行新冠病毒核酸檢測排查；

5）隔離區(qū)域一線工作人員需結(jié)束隔離區(qū)工作的，應(yīng)進(jìn)行新冠病毒核酸檢

測，為陰性后定點集中隔離14天，方可解除醫(yī)學(xué)觀察。

5新冠肺炎防治手冊

三.C0VID-19相關(guān)個人防護(hù)管理

防護(hù)等級防護(hù)用品適用范圍

?一次性工作帽

.一次性外科口罩

一級防護(hù)■工作服.預(yù)檢分診、普通門診

必要時戴一次性乳膠手套

.

或1及）穿一次性隔離衣

.一次性工作帽

?發(fā)熱門診

.醫(yī)用防護(hù)口罩（N95）

?隔離病區(qū)（含重癥監(jiān)護(hù)病區(qū)）

?工作服

二級防護(hù)?疑似/確診患者非呼吸道標(biāo)本檢驗

.一次性醫(yī)用防護(hù)服

?疑似/確診患者影像學(xué)檢查

.一次性乳膠手套

?疑似/確診患者手術(shù)器械的清洗

.護(hù)目鏡

?一次性工作帽?疑似/確診患者可能發(fā)生呼吸道

.醫(yī)用防護(hù)口罩（N95）分泌物、體（血）液噴射或飛濺

.工作服的工作時（如氣管插管、氣管切

三級防護(hù)

.一次性醫(yī)用防護(hù)服開、纖維支氣管鏡、胃腸鏡等）

?一次性乳膠手套.為確診/疑似患者實施手術(shù)、尸檢

新冠核酸檢測

.全面型呼吸防護(hù)器或正壓式頭套?

備注：1.

所有醫(yī)療場所工作人員均佩戴醫(yī)用外科口罩；

2.急診、感染科門診、呼吸科門診、口腔科、普通內(nèi)鏡檢查（如胃腸鏡、纖維支氣管鏡、

喉鏡等）工作人員在一級防護(hù)的基礎(chǔ)上，醫(yī)用外科口罩升級為醫(yī)用防護(hù)口罩（N95）;

3.疑似/確診患者呼吸道標(biāo)本采集時二級防護(hù)基礎(chǔ)上戴防護(hù)面屏。

四.C0VID-19疫情期間院感流程

1C0VIDT9相關(guān)個人防護(hù)用品穿脫流程

穿個人防護(hù)用品：

更換專用工作服、工作鞋——執(zhí)行手衛(wèi)生——戴一次性帽子一戴醫(yī)用防護(hù)口罩（N95）——戴里層

一次性丁廉手套/乳膠手套——戴護(hù)目鏡，穿防護(hù)服（備注：對于無腳套防護(hù)服，加穿防水靴

套），穿一次性隔離衣（根據(jù)需要），戴面屏/正壓呼吸頭罩（根據(jù)需要）一戴外層一次性乳膠手套

7新冠肺炎防治手冊

脫個人防護(hù)用品：

手衛(wèi)生，去除外表面肉眼可見血體液污染物一手衛(wèi)生，更換外層手套一摘去正壓呼吸頭罩或自

吸過濾式全面罩/面罩（根據(jù)需要）一手衛(wèi)生一脫一次性隔離衣，連外層手套（根據(jù)需要）一手

衛(wèi)生，戴外層手套——進(jìn)入緩沖區(qū)①——手衛(wèi)生，脫防護(hù)服，連外層手套（里面反轉(zhuǎn)在外，往下卷）

（備注：如有防水靴套，一并脫去）——手衛(wèi)生一進(jìn)入媛沖區(qū)②——手衛(wèi)生，摘除護(hù)眼罩——

手衛(wèi)生，摘口罩一手衛(wèi)生，摘帽子一手衛(wèi)生，脫里層一次性乳膠手套一手衛(wèi)生：離開緩沖

區(qū)②——手衛(wèi)生，沐浴更衣，進(jìn)入清潔區(qū)

?隔離病區(qū)環(huán)境消毒流程

2.1地面、墻壁的消毒

1）有肉眼可見污染物時，應(yīng)先完全清除污染物（按血液體液等溢出處理）；

2）用1000mg/L含氧消毒液拖地、噴灑或擦拭消毒；

3）消毒作用時間不少于30分鐘；

4）每日三次，有污染時隨時消毒。

2.2物體表面的消毒

1）有肉眼可見污染物時，應(yīng)先完全清除污染物（按血液體液等溢出處理）；

2）用1000mg/L含氯消毒液或含氯消毒濕巾擦拭，作用30分鐘后清水擦拭干凈，每日

三次（如有污染時隨時消毒）；

3）擦拭時應(yīng)按從潔到污的順序：先擦接觸較少的物體表面，再擦拭經(jīng)常接觸的物體表

面（擦完一個物表更換一塊濕巾）。

2.3空氣消毒

1）等離子空氣消毒機(jī)可以在有人環(huán)境下使用，可持續(xù)運行進(jìn)行空氣消毒；

2）無等離子空氣消毒機(jī)，也可以使用紫外線燈消毒，照射時間刊、時，每日三次。

2.4排泄物及污水處置

1）在進(jìn)入市政排水管網(wǎng)前需進(jìn)行消毒處理，定時投加含氯消毒劑，（初次投加，有效

氯40mg/L以上）,并確保消毒1.5小時;

2）消毒后污水應(yīng)當(dāng)符合醫(yī)療機(jī)構(gòu)水污染物排放標(biāo)準(zhǔn)，總余氯量達(dá)10mg/L。

?COVID-19患者血液體液嘔吐物等溢出處理流程

31少量（＜10mL）血液體液溢出

1）方案一：含氯消毒濕巾（含有效氯5000mg/L）覆蓋作用后去除污

染物，再用含氯消毒濕巾（含有效氯5000mg/L）擦拭2遍；

2）方案二：用一次性吸水材料如紗布、抹布等，沾取

5000mg/L的含氯消毒液，小心移除。

3.2大量（＞10mL）血液體液溢出

1）首先放置好隔離標(biāo)識；

2）采用方案一或方案二執(zhí)行操作：

①方案一：用清潔吸附巾（含過氧乙酸，每張可吸附1L）吸附溢出

液體，作用30分鐘，去除污染物后進(jìn)行清潔；

②方案二：使用含吸水成分的消毒粉或漂白粉完全覆蓋，或用一次

性吸水材料完全覆蓋后用足量的10000mg/L的含氯消毒液澆在吸水

材料上（或采用能達(dá)到高水平消毒的消毒干巾），作用30分鐘以上，

小心清除干凈。

3）患者溢出的排泄物、分泌物、嘔吐物等采用專門容器收集，用含

20000mg/L含氯消毒劑，按污染物、消毒劑比例1:2浸泡消毒2小時；

4）清除污染物后，對污染的環(huán)境物體表面進(jìn)行消毒；

5）盛放污染物的容器可用含有效氯5000mg/L的消毒劑溶液浸泡消

毒30分鐘，然后清洗干凈；

6）清理的污染物按醫(yī)療廢物集中處置；

7）使用后物品均放入雙層醫(yī)療廢物垃圾袋，按醫(yī)療廢物處理。

OCOVID-19相關(guān)可復(fù)用醫(yī)療器械消毒

4.1正壓頭套消毒

備注：以上頭罩部分的消毒流程僅針對可復(fù)用頭罩（一次性頭罩除外）。

4.2消化內(nèi)鏡及支氣管鏡清洗消毒處理流程

1）將內(nèi)鏡及復(fù)用按鈕放入0.23%過氧乙酸水槽中（測試消毒液濃度，

確保有效使用）；

2）連接內(nèi)鏡各通道灌流管路，用50毫升注射器往管路里注入0.23%過

氧乙酸液體，使之充分允盈，靜置5分鐘；

3）卸除灌流管路，用一次性內(nèi)鏡專用清洗刷刷洗內(nèi)鏡各腔道及按鈕；

4）按鈕放入含酶超聲波震蕩儀震蕩，內(nèi)鏡連接各通道灌流管路，用50

毫升注射器往管路里注入0.23%過氧乙酸液體，持續(xù)沖洗5分鐘，注入

空氣干燥1分鐘；

5）用50毫升注射器往管路里注入清水，持續(xù)沖洗3分鐘，注入空氣干

燥1分鐘；

6）進(jìn)行內(nèi)鏡的泄露測試;

7）放入全自動內(nèi)鏡洗消機(jī)，設(shè)置高水平消毒進(jìn)行處理；

8）送消毒供應(yīng)中心，環(huán)氧乙烷滅菌。

4.3其他可復(fù)用醫(yī)療器械預(yù)處理

1）無明顯污染物時先用含氯消毒劑1000mg/L浸泡至少30分鐘；

2）有明顯污染物時用含氯消毒劑5000mg/L浸泡至少30分鐘；

3）干燥后，密閉打包送消毒供應(yīng)中心。

?COVID-19相關(guān)感染性織物消毒流程

51感染性織物

1）患者使用的衣物、床單、被套、枕套；

2）病區(qū)床簾；

3）環(huán)境清潔使用的地巾。

12

5.2收集方法

1）第一層用一次性水溶性塑料袋包裝，用配套扎帶封裝；

2）第二層用塑料袋包裝，用鵝頸式封口，用扎帶封裝；

3）最后裝黃色織物袋用扎帶封口；

4）貼特殊感染標(biāo)識及科室名稱，送洗衣房。

5.3存儲和洗滌

1）注意與其他感染性織物（非新冠）分開存放，專機(jī)洗滌；

2）使用含氯消毒劑洗滌消毒，溫度90度，時間不少于30分鐘。

5.4運輸工具消毒

1）運輸工具專用；

2）運送感染性織物后一用一消毒；

3）采用有效氯1000mg/L含氯消毒液擦拭，作用30分鐘后，清水擦拭干凈。

COVID-19相關(guān)醫(yī)療廢物處理流程

1）疑似或確診患者所有的廢棄物都應(yīng)視為醫(yī)療廢物；

2）產(chǎn)生的醫(yī)療廢物放入雙層醫(yī)療廢物袋，鵝頸式封口，扎帶封裝，噴灑含

1000mg/L含氧消毒液；

3）利器置入塑料利器盒內(nèi)，封口后噴灑含1000mg/L含氯消毒液；

4）置入醫(yī)療廢物轉(zhuǎn)運箱，上貼特殊感染標(biāo)識，密閉轉(zhuǎn)運；

5）專人定時按指定路線回收至醫(yī)廢暫存點，定點當(dāng)獨存放；

6）由醫(yī)療廢物回收機(jī)構(gòu)回收處置。

OCOVID-19相關(guān)工作人員職業(yè)暴露處理流程

1）皮膚暴露：被大量肉眼可見的患者體液、血液、分泌物或排泄物等污物直接

污染皮膚；

2）粘膜暴露：被肉眼可見的患者體液、血液、分泌物或排泄物等污物直接污

染粘膜（如眼睛、呼吸道）；

3）銳器傷：被直接接觸了確診患者體液、血液、分泌物或排泄物等污物的銳

器刺傷；

4）呼吸道直接暴露：在未戴口罩的確診患者1米范圍內(nèi)口罩脫落，暴露口或鼻。

?COVID-19患者相關(guān)手術(shù)感控流程

8.1手術(shù)室環(huán)境及人員防護(hù)要求

1）安排在負(fù)壓手術(shù)室。提前開啟負(fù)壓手術(shù)室，保持合適溫度、濕度及負(fù)壓；

2）備齊手術(shù)必需物品;盡量使用一次性的手術(shù)物品；

3）所有進(jìn)入手術(shù)間參與手術(shù)人員（包括手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生、洗手護(hù)士、手術(shù)室巡回

護(hù)土）均在緩沖間穿戴好防護(hù)用品：戴雙層帽子，醫(yī)用防護(hù)口罩，醫(yī)用護(hù)目鏡，醫(yī)用防護(hù)

服，靴套，乳膠手套，正壓頭套；

4）手術(shù)操作人員及洗手護(hù)士在以上基礎(chǔ)上穿戴一次性無菌手術(shù)衣、無菌手套；

5）患者根據(jù)情況可戴一次性帽子及一次性外科口罩；

G）緩沖間巡回護(hù)士在負(fù)壓手術(shù)間緩沖區(qū)內(nèi)負(fù)責(zé)物品傳遞；

7）手術(shù)期間，關(guān)閉緩沖間及手術(shù)間門，手術(shù)間達(dá)到負(fù)壓狀態(tài)方可實施手術(shù)；

8）杜絕無關(guān)人員進(jìn)入該手術(shù)間。

8.2手術(shù)后的終末消毒處理流程

1）醫(yī)療廢物：按新冠相關(guān)醫(yī)療廢物處理；

2）可復(fù)用醫(yī)療器械：按新冠相關(guān)可復(fù)用醫(yī)療器械消毒流程消毒處理；

3）醫(yī)用織物：按新冠相關(guān)感染性織物消毒流程消毒處理；

4）物體（器械臺、操作臺、手術(shù)床等儀器設(shè)備）表直：

①有肉眼可見血液、體液污染時，應(yīng)先完全清除污染物再消毒（按血液體液等溢出處理）；

②無肉眼可見污染物時，使用含1000mg/L有效氟的消毒劑擦拭保持作用30分鐘；

5）地面、墻壁：

①有肉眼可見血液、體液污染時，應(yīng)先完全清除污染物再消毒（按血液體液等溢出處理）；

②無肉眼可見污染物時，使用含1000mg/L有效氯的消毒劑擦拭保持作用30分鐘；

6）室內(nèi)空氣：關(guān)閉層流、送風(fēng);使用紫外線燈照射消毒至少1小時；再開啟機(jī)組自凈至少2小時。

OCOVID-19疑似/確診患者尸體處理流程

1）個人防護(hù)：工作人員做好個人防護(hù)：穿戴工作服、一次性工作帽、一

次性手套和長袖加厚橡膠手套、醫(yī)用一次性防護(hù)服、醫(yī)用防護(hù)口罩或動

力送風(fēng)過濾式呼吸器、防護(hù)面屏、工作鞋或膠靴、防水靴套、防水圍裙

或防水隔離衣等；

2）尸體護(hù)理：用3000-5000mg/L的含氧消毒劑或0.5%過氧乙酸棉球或

紗布填塞患者口、鼻、耳、肛門、氣管切開處等所有開放通道或創(chuàng)口；

3）包裹：用浸有消毒液的雙層布單包裹尸體，裝入雙層密閉防滲漏含氯

消毒液的尸體包裹單；

4）由醫(yī)院隔離病區(qū)工作人員經(jīng)污染區(qū)至專用電梯送出病區(qū)，派專用車輛

直接送至指定地點盡快火化；

5）終末消毒：病室及電梯進(jìn)行終末消毒。

五?數(shù)字化支撐疫情防控

O降低患者就診交叉感染風(fēng)險

1）提供并引導(dǎo)公眾利用互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院功能處理慢病等非緊急醫(yī)療需求，減

少實體醫(yī)院人流量，降低就診的交叉感染風(fēng)險；

2）對于必須前往醫(yī)院的患者，通過互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院精確預(yù)約就診時段，給予

交通、停車、到達(dá)時間、防護(hù)措施、分診信息、室內(nèi)導(dǎo)航等必要的指

導(dǎo)，并提前在線做好患者的全面資料收集，提高診療效率，減少患者在

醫(yī)院滯留時間；

3）引導(dǎo)患者充分利用數(shù)字化自助設(shè)備，減少人群接觸，降低交叉感染風(fēng)險。

?降低醫(yī)務(wù)人員工作強(qiáng)度和感染風(fēng)險

1）通過遠(yuǎn)程會診、遠(yuǎn)程MDT,匯聚專家智慧，給疑難病癥以最佳治療方案；

2）利用移動查房和遠(yuǎn)程查房，減少醫(yī)務(wù)人員不必要的暴露風(fēng)險，降低工

作強(qiáng)度，節(jié)約防護(hù)物資；

3）通過電子健康碼和提前推送的在線流行病學(xué)調(diào)查問卷，掌握患者最新

的健康狀況，一方面指導(dǎo)患者，特別是發(fā)熱或疑似患者有效分流就診；

另一方面，保證醫(yī)務(wù)人員在各個業(yè)務(wù)節(jié)點均能提前識別患者健康狀況，

有效防范感染風(fēng)險；

4）利用發(fā)熱門診患者?？齐娮硬v和新冠肺炎CT影像AI系統(tǒng)，降低工作

強(qiáng)度，快速識別疑似患者，減少漏診。

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3快速響應(yīng)抗疫緊急需求

1）基于云醫(yī)院系統(tǒng)彈性擴(kuò)展業(yè)務(wù)所需的數(shù)字化基礎(chǔ)資源，即時部署疫情應(yīng)急響應(yīng)所需

的信息系統(tǒng)，例如新設(shè)立的發(fā)熱門診、發(fā)熱留觀室和隔離病房等抗疫專設(shè)部門所需的數(shù)

字化系統(tǒng)；

2）利用互聯(lián)網(wǎng)架構(gòu)的醫(yī)院信息系統(tǒng)，一方面實現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員在線培訓(xùn)并一鍵部署使用系

統(tǒng)，另一方面方便系統(tǒng)運維人員實時遠(yuǎn)程維護(hù)，快速發(fā)布業(yè)務(wù)所需新功能。

【浙一互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院一互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療典范】

自疫情發(fā)生以來，浙一互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院快速加入浙江省互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院新冠肺炎義診通道，開

設(shè)專家團(tuán)隊義診，提供24小時免費在線答疑，為全國乃至全球的患者提供遠(yuǎn)程醫(yī)療服

務(wù)，讓患者足不出戶就能享受到浙大一院優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)，也減少了因為就醫(yī)而引起的

疫情播散和院內(nèi)交叉感染。截至3月14R，浙一互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院共在線服務(wù)患者逾萬人。

?浙江省互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院使用說明

①下載支付寶APP;

②打開支付寶（國內(nèi)版）便可進(jìn)入“浙江省互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院平臺”；

③選擇醫(yī)院（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院）；

④咨詢申請，等待接診；

⑤醫(yī)生接診后會有消息提醒，打開支付寶，點擊【朋友】■【生活號】；

⑥點擊【浙江省互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院平臺】，進(jìn)入查看詳情，進(jìn)入咨詢。

【構(gòu)建浙大一院國際醫(yī)生交流平臺實踐】

隨著疫情發(fā)展，為了提高國際救治水平，浙大一院聯(lián)合阿里巴巴創(chuàng)建了“浙大一院國

際醫(yī)生交流平臺”，通過在線實時多語言翻譯、遠(yuǎn)程音視頻會議等功能實現(xiàn)國內(nèi)外醫(yī)

生的即時抗疫經(jīng)驗交流，達(dá)到全球信息資源共享。

?浙大一院國際醫(yī)生交流平臺使用說明

①登錄/en下載釘釘；

②注冊賬號并登錄；

③申請加入“浙大一院國際醫(yī)生交流平臺”；

方式一：點擊【通訊錄】?【加入企業(yè)/組織/團(tuán)隊】-輸入團(tuán)隊號【YQDK1170】

方式二：掃描浙大一院二維碼

④填寫姓名、所在國家、醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱加入；

⑤浙大一院管理員批準(zhǔn)后，按照需求加入對應(yīng)交流群；

⑥國外用戶進(jìn)入交流群后，可實現(xiàn)【圖文信息交流AI輔助】、【遠(yuǎn)程音頻指導(dǎo)】、

【診療指南文件閱讀】。

多學(xué)科協(xié)作個性化治療

浙大一院收治的主要是重型及危重型C0VID-19患者，病情變化快，常累及多

器官，需要多學(xué)科協(xié)助，醫(yī)院整合感染科、呼吸內(nèi)科、ICU、檢驗科、放射科、超

聲醫(yī)學(xué)科、藥學(xué)部、中醫(yī)科、精神衛(wèi)生科、呼吸治療科、康復(fù)醫(yī)學(xué)科、營養(yǎng)科、護(hù)

理部等各專科力量組成C0VID-19專家團(tuán)隊，建立完善的多學(xué)科協(xié)作診療（MDT）

機(jī)制，每日進(jìn)行研討，隔離病區(qū)醫(yī)生通過互聯(lián)網(wǎng)視頻參與一起討論，協(xié)同診治，為

每位重型、危重型患者制訂科學(xué)、系統(tǒng)、個性化的治療方案。

科學(xué)決策是MDT的核心。討論中既要發(fā)揮各學(xué)科專家的領(lǐng)域優(yōu)勢，又需集中和

聚焦診療中的關(guān)鍵問題，出現(xiàn)多種意見與建議時，需要能把控全局、經(jīng)驗豐富的專

家進(jìn)行整合，確定最終治療萬案。

系統(tǒng)分析是MDT的關(guān)鍵。高齡的、存在基礎(chǔ)疾病的患者容易進(jìn)展為危重癥，在

關(guān)注C0VID-19疾病演化同時，患者的基礎(chǔ)狀況、合并癥、并發(fā)癥、每日的檢驗檢

查結(jié)果要做綜合分析，研判病情趨勢，做好提前干預(yù)，阻斷疾病進(jìn)展，抗病毒、氧

療、營養(yǎng)支持等措施要積極。

個性化診治是MDT的結(jié)果。治療方案要做到因人施策、精準(zhǔn)施策，充分考慮不

同個體、不同病程、不同類型的患者治療上的差異性。

我們的經(jīng)驗是多學(xué)科協(xié)作診治機(jī)制可以有效提高C0VID-19的診治效果。

二.病原學(xué)與炎癥指標(biāo)檢查

?SARS—CoV—2核酸檢測

1.1標(biāo)本采集

選擇合適的標(biāo)本類型、正確的采集方法和時機(jī)對提高檢測靈敏度十分重要。標(biāo)本類型

包括：上呼吸道標(biāo)本(咽拭子、鼻拭子、鼻咽抽取物)、下呼吸道標(biāo)本(痰液、氣道

抽取物、肺泡灌洗液)、血液、糞便、尿液和結(jié)膜分泌物等。痰等下呼吸道標(biāo)本檢出

核酸陽性率高，應(yīng)優(yōu)先采集。SARS-CoV-2在II型肺泡細(xì)胞(AT2)中增殖，其釋放峰

值(peakofviralshedding)出現(xiàn)在發(fā)病后3?5d。因此，發(fā)病初期如核酸檢測陰性，

應(yīng)連續(xù)隨訪采樣檢測，核酸陽性率會明顯提高。

12核酸檢測

核酸檢測是診斷SARS-CoV-2感染的首選方法。根據(jù)試劑盒說明書進(jìn)行，一般過程：痰

標(biāo)本等經(jīng)過前處理，并裂解病毒提取核酸，再用實時(real-time)熒光定量PCR技術(shù)

擴(kuò)增SARS?CoV?2的3個特異性基因：開放讀碼框架1a/b(ORF1a/b)、核殼蛋

白

(N)及包膜蛋白(E)基因，檢測擴(kuò)增后熒光強(qiáng)度獲得結(jié)果。核酸陽性判斷標(biāo)準(zhǔn)：

ORF1a/b基因陽性，和/或N基因、E基因陽性。

多種類型標(biāo)本聯(lián)合檢測核酸有利于提高診斷陽性率。在呼吸道標(biāo)本核酸陽性的確診患

者中，約30%-40%的患者可在其血液中檢測到病毒核酸；約50%-60%的患者可在糞便

中檢測到病毒核酸；尿液標(biāo)本核酸檢出陽性率很低。呼吸道標(biāo)本、糞便、血液等多種

類型標(biāo)本聯(lián)合檢測有利于提高疑似病例的診斷靈敏度、患者療效觀察和制定合理的出

院后隔離管理措施。

e病毒分離培養(yǎng)

病毒培養(yǎng)必須在獲得資格的生物安全三級(BSL-3)實驗室開展。簡要過程：留取患者

痰液、糞便等新鮮標(biāo)本，接種于Vero?E6細(xì)胞進(jìn)行病毒培養(yǎng)，96h后觀察細(xì)胞病變效應(yīng)

(CPE),并檢測培養(yǎng)液病毒核酸陽性即提示培養(yǎng)成功。病毒滴度測定：將病毒原液按

10倍系列稀釋后，采用微量細(xì)胞病變法測定TCID50,或采用蝕斑試驗計數(shù)蝕斑形成單

位(plaqueformingunit,PFU)測定病毒感染活力。

o血清抗體檢測

SARS-CoV-2感染后會產(chǎn)生特異性抗體。血清抗體測定方法有：膠體金免疫層析法、

ELISA、化學(xué)發(fā)光免疫分析等?；颊哐逄禺愋訧gM陽性，或恢復(fù)期特異性IgG抗體滴

度較急性期升高4倍及以上，可作為核酸檢測陰性疑似患者的診斷依據(jù)。通過隨訪監(jiān)

測，發(fā)現(xiàn)在患者發(fā)病后10天可檢出IgM,發(fā)病后12天檢出IgG,并隨著血清抗體水平升

高，病毒核酸載量逐漸下降。

?炎癥反應(yīng)指標(biāo)的檢測

建議開展C反應(yīng)蛋白、降鈣素原、鐵蛋白、D-二聚體、淋巴細(xì)胞總數(shù)及

亞群、IL4IL6IL-10,TNF?a、INF■丫等反應(yīng)機(jī)體炎癥與免疫狀態(tài)

的檢查，有助于判斷臨床進(jìn)程，預(yù)警重癥、危重癥傾向，并為治療策

略制訂提供依據(jù)。

大多數(shù)新冠肺炎患者降鈣素原正常，C反應(yīng)蛋白顯著升高，C反應(yīng)蛋白

迅速大幅升高提示可能出現(xiàn)繼發(fā)感染。重癥患者D-二聚體水平顯著升

高，是患者預(yù)后不良的潛在危險因素。發(fā)病初期淋巴細(xì)胞總數(shù)較低的

患者一般預(yù)后較差，且重癥患者外周血淋巴細(xì)胞數(shù)量呈進(jìn)行性減少。

重癥患者IL-6、IL-10表達(dá)水平顯著上升，監(jiān)測IL-6、IL-10水平有助于

評估患者重癥化風(fēng)險。

O繼發(fā)細(xì)菌真菌感染的檢測

重癥、危重癥患者易繼發(fā)細(xì)菌、真菌感染。根據(jù)感染部位采集合格標(biāo)

本進(jìn)行細(xì)菌、真菌培養(yǎng)。懷疑肺部繼發(fā)感染，宜采集深部痰標(biāo)本、氣

管吸出物、肺泡灌洗液和毛刷標(biāo)本等進(jìn)行培養(yǎng)。高熱患者應(yīng)及時進(jìn)行

血培養(yǎng)。留直導(dǎo)管的疑似膿毒癥患者，同時送檢外周靜脈血和導(dǎo)管血

進(jìn)行培養(yǎng)。懷疑真菌感染患者，除真菌培養(yǎng)外，還建議至少每周兩次

送檢血液G試驗和GM試驗。

O實驗室安全防護(hù)

應(yīng)依據(jù)不同的實驗操作風(fēng)險程度確定生物安全防護(hù)措施。呼吸道標(biāo)本

采集、核酸檢測和病毒培養(yǎng)等操作，個人防護(hù)應(yīng)按照BSL-3級實驗室防

護(hù)要求。血常規(guī)、生化、免疫檢驗等常規(guī)檢驗操作，個人防護(hù)應(yīng)按照

BSL-2級實驗室防護(hù)要求。標(biāo)本運送應(yīng)采用符合生物安全要求的專用運

輸罐和運輸箱。所有實撿室廢棄物均應(yīng)嚴(yán)格高壓消毒處理。

三.C0VID-19患者肺部影像學(xué)表現(xiàn)

肺部影像學(xué)檢查在C0VID-19診斷、療效監(jiān)測及出院評估中具有重要價值。檢查方

法首選肺部高分辨率CT;對于不便搬動的危重型患者,可選擇床旁X線檢查。一般于

入院當(dāng)日行基線肺部CT檢查，若治療后療效不理想，2?3d后可復(fù)查肺部CT;治療后

癥狀穩(wěn)定或好轉(zhuǎn)，可5?7d后復(fù)查；危重型患者須每日復(fù)查床邊胸片。

C0VID-19患者肺部CT早期多表現(xiàn)為位于肺外帶、胸膜下、下葉分布的多發(fā)性斑

片狀磨玻璃陰影，病灶長軸多與胸膜平行；部分磨玻璃樣病灶內(nèi)可見小葉間隔增厚和

小葉內(nèi)間隔增厚，呈紐小網(wǎng)格狀，為“鋪路石征’；少數(shù)病例可表現(xiàn)為單發(fā)、局部病

變，或表現(xiàn)為沿支氣管分布、伴周邊磨玻璃樣改變的結(jié)節(jié)/斑片狀病灶。病情進(jìn)展多發(fā)

生在病程7-10天，可表現(xiàn)為病灶范圍擴(kuò)大，大片肺實變，內(nèi)可見支氣管充氣征。危重

癥患者可表現(xiàn)為實變范圍進(jìn)一步擴(kuò)大，全肺密度增高實變，呈“白肺”征像。病情緩

解后，磨玻璃樣陰影可完全吸收，部分實變病灶會遺留條索樣或網(wǎng)格樣纖維化病灶。

對于病變累及多葉，尤其是動態(tài)觀察發(fā)現(xiàn)病灶范圍增大者，須警惕疾病加重。具備典

型肺部CT表現(xiàn)者，即使核酸檢測陰性，亦應(yīng)隔離并連續(xù)行核酸檢測（見圖1-6）。

COVID-19肺CT典型表現(xiàn)：圖1、圖2磨玻璃滲出；圖3結(jié)節(jié)及斑片狀滲出；圖4、羽5肺實

變；圖6廣泛實變，表現(xiàn)為“白肺”

四.C0VID-19患者診治中支氣管鏡技術(shù)的應(yīng)用

支氣管鏡技術(shù)在C0VID-19患者診治中具有以下價值：

1）留取深部氣道標(biāo)本，提升病毒核酸檢出陽性率及病原體培養(yǎng)準(zhǔn)確

率，合理指導(dǎo)抗菌藥物應(yīng)用；

2）吸痰，清除血痂，解除氣道梗阻；

3）協(xié)助建立人工氣道，引導(dǎo)氣管插管或經(jīng)皮氣管切開；

4）氣道內(nèi)給藥，如滴注?！龈蓴_素、N-乙酰半胱氨酸。

危重癥患者氣管鏡下可見支氣管粘膜廣泛充血腫脹，管腔內(nèi)大量粘

液樣分泌物潴留，嚴(yán)重者可見粘稠膠凍樣痰液堵塞氣道，見圖7。

圖7C0VID-19氣管鏡下表現(xiàn)：支氣管粘膜腫脹充血；管腔內(nèi)見大量粘

液樣分泌物

五.C0VID-19診斷與臨床分型

臨床上應(yīng)做到早診斷、早治療、早隔離。動態(tài)觀察肺部影像、氧

合指數(shù)、細(xì)胞因子水平，早期發(fā)現(xiàn)有重癥、危重癥傾向的患者。

SARS-CoV?2核酸陽性是C0VID-19確診的金標(biāo)準(zhǔn)，但核酸檢測存在假

陰性現(xiàn)象，因此對于肺部CT高度疑似C0VID-19者，即使核酸檢測陰

性，可先按臨床診斷病例處理，進(jìn)行隔寓治療并連續(xù)進(jìn)行標(biāo)本聯(lián)合送

檢。

C0VID-19診斷標(biāo)準(zhǔn)遵循我國新冠病毒肺炎診療方案，綜合流行病

學(xué)史（包括聚集性發(fā)?。?、臨床癥狀（發(fā)熱和呼吸道癥狀）、肺部影

像、SARS?CoV?2核酸檢測、血清特異性抗體等因素來明確診斷。

臨床上分為：

o輕型，臨床癥狀輕微，影像學(xué)未見肺炎表現(xiàn)；

?普通型，具有發(fā)熱、呼吸道等癥狀，影像學(xué)可見肺炎表現(xiàn)；

?重型，成人符合下述任何一條者：呼吸頻率230次/min;或靜息狀態(tài)下指氧飽和度工

93%;或者動脈血氧分壓（PaO2）/吸氧濃度（FiO2）＜300mmHg;肺部影像學(xué)顯示

24-48小時內(nèi)病灶明顯進(jìn)展＞50%者按重型管理；

O危重型，符合以下情況之一者：出現(xiàn)呼吸衰竭且需要機(jī)械通氣；或者出現(xiàn)休克；或者

合并其他器官功能衰竭需icu監(jiān)護(hù)治療。

針對危重型，我們根據(jù)氧合指數(shù)、呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性等情況，進(jìn)一步分為早期、中期、

晚期。

?早期：100mmHgv氧合指數(shù)4150mmHg,呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性？30mL/cmH2O,未合

并肺以外臟器功能衰竭的，通過積極抗病毒、抗細(xì)胞因子風(fēng)暴、對癥支持處理，恢復(fù)

機(jī)會較大。

?中期：指氧合指數(shù)60mmHgv氧合指數(shù)UOOmmHg,30mL/cmH20＞呼吸系統(tǒng)順應(yīng)

性215mL/cmH2O,可同時合并其他臟器功能輕中度受損。

?晚期：指氧合指數(shù)《60mmHg,呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性＜15mL/cmH2O兩肺彌漫性實變，

需要人工膜肺支持，或出現(xiàn)其他重要臟器功能衰竭的，死亡風(fēng)險顯著提高。

六.抗病毒治療及時消除病原體

抗病毒治療越早越好，可以減少重癥、危重癥的發(fā)生。C0VID-19雖然缺乏有明確

臨床證據(jù)的有效抗病毒藥物，根據(jù)我國新冠病毒肺炎診療方案，結(jié)合冠狀病毒結(jié)構(gòu)特

征，現(xiàn)階段我們采取的抗病毒策略如下：

?抗病毒方案

我們以洛匹那韋/利托那韋片2片p。q12h聯(lián)合阿比多爾片200mgpotid作為基礎(chǔ)方案；

使用該方案，49例患者出現(xiàn)第一次病毒核酸檢測陰性平均時間為12d（95%可信區(qū)間

8?15d）,持續(xù)病毒核酸檢測陰性時間（持續(xù)2次以上病毒核酸檢測陰性且兩次間隔

24h）為13.5d（95%可信區(qū)間9.5?17.5d）。

23新冠肺炎防治手冊

基礎(chǔ)方案效果不佳，可以嘗試使用磷酸氯嗟（18歲-65歲成人。體重

>50公斤者，每次500mgbid;體重<50公斤者，第一、二天每次

500mgbid,第三至第七天每次500mgqd）。

我國新冠病毒肺炎診療方案推薦使用干擾素霧化吸入治療，我們建議

在負(fù)壓病房進(jìn)行。因霧化易誘發(fā)氣溶膠播散，不建議普通病房內(nèi)開展

霧化吸入治療。

根據(jù)艾滋病患者用藥經(jīng)驗，達(dá)蘆那韋/考比司他的不良反應(yīng)相對較輕，

體外病毒抑制試驗具有一定程度抗病毒活性，對不耐受洛匹那韋/利

托那韋的患者，在通過倫理審查后可考慮口服達(dá)蘆那韋/考比司他

（1片qd）或者法匹那韋（首劑1600mg,后續(xù)600mgtid）代替。

不建議同時應(yīng)用3種及以上抗病毒藥物。

2療程

磷酸氯嘍療程少天；其他方案的療程尚未確定，一般為2周，或痰液

病毒核酸檢測結(jié)果持續(xù)3次以上陰性可考慮停用抗病毒藥物。

七.抗休克及抗低氧血癥維持生命體征

COVID-19從重型向危重型發(fā)展時，患者可出現(xiàn)嚴(yán)重低氧血癥、細(xì)

胞因子風(fēng)暴、繼發(fā)重型感染，進(jìn)而發(fā)生休克，出現(xiàn)組織灌注障礙，甚

至多器官功能衰竭，治療上以糾正誘發(fā)因素和液體復(fù)蘇為主。人工肝

血液凈化系統(tǒng)可迅速清除炎癥介質(zhì)，消除細(xì)胞因子風(fēng)暴，可阻斷休克

和低氧血癥、呼吸窘迫的發(fā)生。

l酌情使用糖皮質(zhì)激素

對于重型、危重型，早期、適量、短程糖皮質(zhì)激素治療既有利于控制

細(xì)胞因子炎癥風(fēng)暴，阻止病情進(jìn)展，縮短病程，又可避免長期大量使

用糖皮質(zhì)激素導(dǎo)致的不良反應(yīng)和并發(fā)癥。

1.1適應(yīng)證

①符合重型、危重型診斷者可早期使用；②高熱（體溫超過39℃）持

續(xù)不退；③影像學(xué)提示受累肺葉面積大（30%以上肺葉受累），有磨

玻璃滲出；④肺部影像學(xué)表現(xiàn)進(jìn)展迅速且受累面積明顯增多（48h復(fù)

查肺部CT提示進(jìn)展超過50%）;⑤IL-625倍正常值上限。

24

12使用方法

根據(jù)炎癥損傷程度，甲潑尼龍琥珀酸鈉（甲強(qiáng)龍）常規(guī)起始劑量每天0.75?1.5mg/kg

分1?2次靜脈注射；對于常規(guī)劑量不能控制體溫，或者細(xì)胞因子仍然顯著升高的重癥

患者可以考慮40mgq12h,危重癥患者可以使用40mg-80mgq12h。治療期間，密

切監(jiān)測體溫、血氧飽和度，每隔2?3d復(fù)查血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白、細(xì)胞因子、生化指

標(biāo)、血糖、肺部CT等評估病情及療效。如病情改善，體溫正常，或肺部影像有吸收，

則每3?5d激素減半，減至每日20mg/d后序貫甲潑尼龍（美卓樂）口服，根據(jù)病情確定

療程。

1.3治療期間注意事項

①治療前完善結(jié)核菌感染T細(xì)胞斑點（T-SPOT）試驗、乙型肝炎病毒和丙型肝炎病毒標(biāo)

志物等檢測，避免在激素治療過程中激活潛在感染；②根據(jù)情況應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑、

鈣劑預(yù)防并發(fā)癥；③監(jiān)測血糖，一旦出現(xiàn)血糖升高，皮下注射胰島素控制血糖；④監(jiān)

測血鉀，糾正低鉀血癥；⑤監(jiān)測肝功能，及時進(jìn)行護(hù)肝治療；⑥出現(xiàn)多汗、自汗者，

可試用中藥；⑦出現(xiàn)興奮、睡眠障礙者，臨時給予鎮(zhèn)靜催眠藥。

2人工肝治療消除細(xì)胞因子風(fēng)暴

人工肝系統(tǒng)集成血漿置換、吸附、灌流，血液/血漿濾過等技術(shù)，用于清除炎癥介質(zhì)、內(nèi)

毒素及中小分子有毒有害物質(zhì)，補(bǔ)充白蛋白、凝血因子等有益物質(zhì)，調(diào)節(jié)水電解質(zhì)、酸

堿平衡；能阻斷‘細(xì)胞因子風(fēng)暴”，糾正休克，減輕肺部炎癥，改善呼吸功能；同時有

助于恢復(fù)機(jī)體免疫穩(wěn)態(tài)、改善體內(nèi)代謝紊亂狀態(tài)、有利于容量精準(zhǔn)管理、改善肝、腎等

多器官功能，以提高重型、危重型患者的救治成功率，降低病死率。

2.1適應(yīng)證

①血炎癥因子（如IL￡等）濃度2正常上限5倍，或每日上升速度21倍；

②肺部影像學(xué)快速進(jìn)展，CT或X線提示肺受累百分比每天進(jìn)展10%或以上；

③基礎(chǔ)疾病需要人工肝治療患者；

符合①+②的患者，或符合③的患者。

2.2相對禁忌證

在危重型患者搶救中，無絕對禁忌證，但出現(xiàn)以下情況須謹(jǐn)慎使用：

①嚴(yán)重活動性出血或彌漫性血管內(nèi)凝血者；②系治療過程中所用血制品或藥品如血

漿、肝素和魚精蛋白等嚴(yán)重過敏者；③急性腦血管意外或嚴(yán)重顱腦損傷者；④慢性心

功能不全，心功能分級為III級及以上者；⑤尚未糾正的低血壓、休克；⑥嚴(yán)重的心律

失常。

建議進(jìn)行血漿置換聯(lián)合血漿吸附或雙重血漿分子吸附、灌流及濾過，血漿置換量建議

2000mL以上。具體操作方案請參考《人工肝血液凈化系統(tǒng)應(yīng)用于重型、危重型新型冠

狀病毒肺炎治療的專家共識》。

我院經(jīng)過人工肝治療的危重型患者，ICU住院時間明顯縮短；血清細(xì)胞因子

IL-2/IL-4/IL?6/TNF-a水平顯著下降，呼吸改善，氧飽和度提升。

O氧療糾正低氧血癥

C0VID-19呼吸功能受損以低氧血癥最為突出。如何及時、有效地糾正

低氧血癥、緩解患者呼吸窘迫和缺氧導(dǎo)致的繼發(fā)器官損傷和功能障礙

對改善患者預(yù)后具有重要意義。

3.1氧療

1)氧療同時持續(xù)指氧飽和度監(jiān)測

大多數(shù)患者初期氧合并不差，但部分患者氧合功能可能快速惡化。因

此，氧療同時建議持續(xù)指氧飽和度監(jiān)測。

2)氧療時機(jī)

不吸氧情況下指氧飽和度(SpO2)>93%,且無明顯呼吸窘迫癥狀時，

可不給予氧療。部分C0VID-19重型患者雖然Pa02/Fi02<300，但呼吸

窘迫癥狀卻不明顯，建議氧療。

3)氧療目標(biāo)

建議維持氧飽和度目標(biāo)SpO293%-96%。若合并慢性II型呼吸衰竭，降

低氧飽和度目標(biāo)至SpO288%?92%;日?；顒酉耂pO2頻繁降至85%以

下時，提高氧濃度至92%-95%,監(jiān)測PaC02水平。

4)控制性氧療

PaO2/FiO2是比較準(zhǔn)確的評價氧合功能指標(biāo)。若病情進(jìn)展、Pa02/-

FiO2<300mmHg的患者，F(xiàn)i02的穩(wěn)定性、可監(jiān)測性非常重要。推薦首

選控制性氧療。

靜息狀態(tài)下SpO2<93%、Pa02/Fi02<300mmHg(1mmH-

g=0.133kPa)、呼吸頻率>25次/min或影像學(xué)表現(xiàn)進(jìn)展明顯時，建議

給予高流量吸氧(HFNC),患者佩戴外科口罩。對于PaO2/FiO2介于

200?300mmHg且患者無明顯胸悶氣促主訴時，HFNC的氣流量應(yīng)從低

水平開始，逐漸達(dá)到40-60L/min。對于明顯呼吸窘迫的患者，可直接

給予60L/min的初始流量。

部分患者氧合指數(shù)較低(<100mmHg),但一般情況較好，對于這部

分患者是否立即行氣管插管，最重要的是關(guān)注原發(fā)病進(jìn)展?fàn)顩r，綜合

評估患者全身狀態(tài)、代償能力及疾病發(fā)展趨勢。如果HFNC高流量

(60L/min)高濃度吸入(>60%)1?2小時內(nèi)患者氧合指數(shù)持續(xù)降低

(<150mmHg)或呼吸窘迫癥狀明顯加重或合并其他臟器功能不全，

盡早氣管插管。

對于高齡(>60歲)合并癥多或PaO2/FiO2V200mmHg的患者，建議

收住重癥醫(yī)學(xué)科。

3.2機(jī)械通氣

1)無創(chuàng)通氣(NoninvasiveVentilation,NIV)

C0VID-19部分重癥患者可快速進(jìn)展至ARDS,過高的通氣驅(qū)動和NIV可能加重肺損傷。

NIV導(dǎo)致的胃腸脹氣和患者不耐受可能引起吸入性肺炎。我們不推薦對HFNC治療失敗

的患者常規(guī)使用NIV。若患者合并急性左心衰竭或慢性阻塞性肺病或免疫抑制時，可短

期使用（不超過2h）并密切監(jiān)測，若患者窘迫癥狀或PaO2/FiO2無明顯改善，盡早氣

管插管。

NIV建議使用雙回路的呼吸機(jī)；使用單管路無創(chuàng)呼吸機(jī)時在面罩和呼出閥之間加裝病毒

過濾器；選擇合適型號的面罩，減少漏氣導(dǎo)致的病毒播散風(fēng)險。

2）有創(chuàng)機(jī)械通氣（InvasiveMechanicalVentilation,IMV）

QCOVID-19危重癥患者有創(chuàng)機(jī)械通氣的原則

在保障患者基本通氣和氧合需求的同時如何降低機(jī)械通氣相關(guān)性肺損傷在C0VID-19患

者治療過程中至關(guān)重要,

?嚴(yán)格限定潮氣量4?8mL/kg理想體重。通常情況下，肺順應(yīng)性越低，預(yù)設(shè)的潮氣量

也應(yīng)越?。?/p>

?控制平臺壓＜30cmH2O（1cmH20=0.098kPa）、驅(qū)動壓＜15cmH2O;

?根據(jù)ARDSnet規(guī)范進(jìn)行PEEP設(shè)定；

?通氣頻率18?25次/min,允許適度的高碳酸血癥；

,潮氣量過大、平臺壓和驅(qū)動壓過高時，加強(qiáng)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、甚至給予肌肉松弛藥。

②肺復(fù)張

肺復(fù)張可能改善ARDS患者肺病變的不均一性，但司時存在嚴(yán)重的呼吸、循環(huán)并發(fā)癥。

我們不推薦常規(guī)使用肺復(fù)張手法；若要使用，首先進(jìn)行肺可復(fù)張性評估。

3）俯臥位通氣

C0VID-19危重癥患者大多對俯臥位通氣有良好反應(yīng)，氧合和肺部力學(xué)可在短時間內(nèi)得

到明顯改善。我們建議對PaO2/FiO2Vl50mmHg或影像表現(xiàn)較重的患者在無禁忌的情

況下常規(guī)進(jìn)行俯臥位通氣，每次16小時以上。當(dāng)仰臥位4小時以上患者PaO2/FiO2仍

＞150mmHg時可暫停俯臥位通氣。

對于尚未插管、無明顯呼吸窘迫但氧合較差、影像學(xué)表現(xiàn)為明顯的肺重力依賴區(qū)實變

的患者，可嘗試清醒俯臥位通氣。每次持續(xù)4小時以上，根據(jù)效果和耐受性調(diào)整，每天

可以反復(fù)多次俯臥位。

4）預(yù)防返流誤吸

常規(guī)進(jìn)行胃殘余量和胃腸功能評估，盡早給予適量的腸內(nèi)營養(yǎng)。推薦留置鼻腸管進(jìn)行

空腸內(nèi)營養(yǎng)、留置胃管進(jìn)行持續(xù)減壓；轉(zhuǎn)運前停止腸內(nèi)營養(yǎng)，50mL空針抽吸；無禁忌

時采用30。半坐位等。

5）液體管理

過多的液體輸注?？娠@著加重COVID-19患者低氧血癥。在保證患者循環(huán)灌注的情況下

應(yīng)嚴(yán)格控制液體入量，對減少肺部滲出、改善氧合有積極作用。

6）呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）預(yù)防策略

①選擇合適型號的氣管插管；

②使用帶聲門下吸引的氣管插管（q2h,每次20mL空針筒抽吸）；

③確保氣管插管的位置、深淺合適，妥善固定、避免牽拉；

④維持氣囊壓力30?35c門H2O（1cmH20=0.098kPa）,q4h監(jiān)測一次；

⑤涉及體位變動時進(jìn)行氣囊壓力監(jiān)測、冷凝水處理（雙人配合傾倒，

倒入預(yù)置含氯消毒液的加蓋容器中）、氣囊上分泌物處理；

⑥及時清理患者口鼻分泌物。

7）撤機(jī)拔管時機(jī)和策略

當(dāng)患者PaO2/FiO2>150mmHg時，可積極減停鎮(zhèn)靜劑喚醒，條件允許

盡早拔管；采用HFNC或NIV進(jìn)行拔管后的續(xù)貫呼吸支持。

A.抗繼發(fā)感染合理使用抗菌藥物

C0VID-19是病毒感染性疾病，輕型及普通型患者不建議預(yù)防性使用抗筐藥物；重

型患者需要結(jié)合具體情況謹(jǐn)慎決定是否預(yù)防性使用抗菌藥物，對于病變范圍廣、氣道

分泌物多、原有慢性氣道疾病伴下呼吸道病原體定植史、使用糖皮質(zhì)激素（按潑尼松

計）220mgx7d等情況的患者可考慮酌情使用抗菌藥物，可選藥物包括瞳諾酮類、第

二或第三代頭泡菌素、B-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)方制劑等；危重型患者，尤其是接受有創(chuàng)

機(jī)械通氣的患者可考慮預(yù)防性使用抗菌藥物，根據(jù)患者個體高危因素選擇抗菌藥物，

包括碳青霉烯類、B-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)方制劑、利奈嚶胺、萬古霉素。

在治療期間須密切監(jiān)測患者癥狀、體征、血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白、降鈣素原等指

標(biāo)，出現(xiàn)病情變化須臨床綜合判斷，在不能排除繼發(fā)感染時須第一時間留取合格標(biāo)本

進(jìn)行涂片、培養(yǎng)，進(jìn)行核酸、抗原抗體檢測以便盡早明確感染病原體。出現(xiàn)下述情況

可經(jīng)驗性使用抗菌藥物：①咳痰增多、痰液顏色變深，尤其是出現(xiàn)黃膿痰；②體溫升

高，且不能用原發(fā)疾病加重解釋；③白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞數(shù)顯著增多；④降鈣素原2

0.5ng/mL;⑤病毒感染無法解釋的氧合指數(shù)惡化或循環(huán)障礙及其他提示細(xì)菌感染的

病情改變。

病毒感染造成細(xì)胞免疫功能下降、糖皮質(zhì)激素和/或廣譜抗菌藥物使用等因素導(dǎo)致

部分COVID-19患者有繼發(fā)真菌感染風(fēng)險，須對危重患者行呼吸道分泌物微生物監(jiān)測，

包括涂片、培養(yǎng)；對可疑患者及時檢測血或支氣管肺泡灌洗液D-葡聚糖（G試驗八

半乳甘露聚糖（GM試驗）。

以下患者須警惕侵襲性念珠菌病，可考慮給予氟康理或棘白菌素類抗真菌治療：

①廣譜抗菌藥物使用7天及以上；②胃腸外營養(yǎng)；③接受有創(chuàng)檢查或治療；④兩個或

以上部位來源的標(biāo)本培養(yǎng)念珠菌陽性；⑤G實驗明顯升高。

以下患者須警惕侵襲性肺曲霉病，可考慮給予伏立康理、泊沙康嚶或棘白菌素類

治療：①糖皮質(zhì)激素使用7天及以上；②粒細(xì)胞減少或缺乏；③慢性阻塞性肺病且既往

氣道標(biāo)本培養(yǎng)曲霉陽性；④GM明顯升高。

九.腸道微生態(tài)平衡營養(yǎng)支持

C0VID-19患者由于病毒直接侵犯腸道黏膜、抗病毒抗感染等治療

藥物影響，部分患者合并腹痛、腹瀉等消化道癥狀。經(jīng)檢測C0VID-19患

者存在腸道微生態(tài)失衡，表現(xiàn)為腸道的乳酸桿菌、雙歧桿菌等有益菌明

顯減少°腸道微生態(tài)失衡可能會導(dǎo)致腸道細(xì)菌異位，引起繼發(fā)感染，因

此要重視腸道微生態(tài)調(diào)節(jié)劑和營養(yǎng)支持對維持微生態(tài)平衡的治療。

O微生態(tài)制劑干預(yù)

1）微生態(tài)調(diào)節(jié)劑可減少細(xì)菌移位與繼發(fā)感染。微生態(tài)調(diào)節(jié)劑增加腸道

優(yōu)勢菌，抑制腸道有害菌，減少毒素產(chǎn)生，減少菌群失調(diào)導(dǎo)致的感染。

2）微生態(tài)調(diào)節(jié)劑可改善患者消化道癥狀，部分患者出現(xiàn)消化道癥狀，

微生態(tài)調(diào)節(jié)劑可以通過抑制腸黏膜萎縮，使糞便中水分減少，改善糞

便性狀和次數(shù)，減輕腹瀉等癥狀。

3）有條件的醫(yī)院可進(jìn)行腸道菌群分析。根據(jù)菌群分析結(jié)果，盡早發(fā)現(xiàn)

腸道菌群紊亂，及早調(diào)整抗菌藥物、給予益生菌制劑，減少腸道菌群

移位和腸源性感染的發(fā)生。

4）營養(yǎng)支持是維持腸道微生態(tài)平衡的重要手段。在有效評估營養(yǎng)風(fēng)

險、胃腸道功能以及誤吸風(fēng)險的基礎(chǔ)上，及時實施腸內(nèi)營養(yǎng)支持。

?營養(yǎng)支持

重型和危重型新冠肺炎病人在嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)下，存在較高營養(yǎng)風(fēng)險。

早期營養(yǎng)評估、胃腸道功能評估、誤吸風(fēng)險評估和及時營養(yǎng)支持對病

人的預(yù)后很重要。

1）首選經(jīng)口進(jìn)食：早期開通腸內(nèi)營養(yǎng)，提供營養(yǎng)支持，滋養(yǎng)腸道，改

善腸粘膜屏障及腸道免疫功能，維持腸道微生態(tài)。

2）腸內(nèi)營養(yǎng)路徑：重型和危重型患者往往有急性胃腸功能損傷，表現(xiàn)

為腹脹腹瀉，甚至胃癱。對于氣管插管病人，建議留置空腸營養(yǎng)管，

行幽門后喂養(yǎng)。

3）營養(yǎng)液選擇：對于腸道損傷病人建議選擇預(yù)消化的短肽制劑，便于

腸道吸收和利用，腸道功能較好的病人，可以選擇熱能較高的整蛋白

制劑，血糖高的患者，考慮選擇適合控制血糖的營養(yǎng)制劑。

4）能量供應(yīng):每公斤體重25-30kcal,目標(biāo)蛋白能為1.2?2.0g