醫(yī)保糾紛處理及考核辦法

醫(yī)保糾紛處理及考核辦法合同編號：__________甲方：__________地址：__________聯(lián)系方式：__________乙方：__________地址：__________聯(lián)系方式：__________鑒于甲方為醫(yī)療機構(gòu)，乙方為醫(yī)保管理部門，雙方為維護醫(yī)?；鸬陌踩秃戏ɡ?，確保醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，現(xiàn)就醫(yī)保糾紛處理及考核辦法達成如下協(xié)議：第一條醫(yī)保糾紛處理1.1定義：本協(xié)議所稱醫(yī)保糾紛，是指醫(yī)療保險基金支付過程中，醫(yī)療保險機構(gòu)（甲方）與醫(yī)療服務(wù)提供者（乙方）之間因醫(yī)療保險待遇、費用結(jié)算、服務(wù)質(zhì)量等問題產(chǎn)生的爭議。1.2糾紛解決方式：（1）雙方應(yīng)通過友好協(xié)商解決醫(yī)保糾紛，力求達成一致意見。（2）如協(xié)商不成，任何一方均有權(quán)向甲方所在地的人民法院提起訴訟。1.3糾紛處理程序：（1）發(fā)生醫(yī)保糾紛時，雙方應(yīng)及時溝通，充分陳述各自立場和理由。（2）雙方應(yīng)共同查閱相關(guān)醫(yī)療資料、費用清單等證據(jù)，核實糾紛事項。（3）雙方應(yīng)在核實事實的基礎(chǔ)上，依據(jù)醫(yī)療保險政策、法律法規(guī)和本協(xié)議約定，公平、公正地解決糾紛。第二條考核辦法2.1考核目標：雙方均應(yīng)嚴格遵守醫(yī)療保險政策、法律法規(guī)和本協(xié)議約定，確保醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，合理使用醫(yī)療保險基金。2.2考核內(nèi)容：（1）醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量：包括診療行為、醫(yī)療安全、服務(wù)質(zhì)量等方面。（2）費用控制：包括合理檢查、合理用藥、費用報銷等方面。（3）合規(guī)性：包括遵守醫(yī)療保險政策、法律法規(guī)和本協(xié)議約定等方面。2.3考核方式：（1）甲方應(yīng)建立完善的考核制度，對乙方進行定期考核。（2）甲方應(yīng)根據(jù)乙方提供的醫(yī)療服務(wù)情況，進行現(xiàn)場檢查、數(shù)據(jù)審核等，對乙方進行綜合評價。（3）乙方應(yīng)積極配合甲方進行考核，如實提供相關(guān)資料和信息。2.4考核結(jié)果應(yīng)用：（1）甲方根據(jù)考核結(jié)果，對乙方進行獎勵或處罰。（2）甲方應(yīng)將考核結(jié)果作為醫(yī)療服務(wù)費用支付的依據(jù)之一。（3）乙方應(yīng)根據(jù)考核結(jié)果，不斷完善服務(wù)質(zhì)量，提高醫(yī)療服務(wù)水平。第三條保密條款3.1雙方在履行本協(xié)議過程中所獲悉的對方商業(yè)秘密、技術(shù)秘密、患者隱私等，應(yīng)予以嚴格保密。3.2保密期限：自本協(xié)議簽訂之日起至協(xié)議終止或履行完畢之日止。3.3違約責任：任何一方違反本保密條款，給對方造成損失的，應(yīng)承擔相應(yīng)的賠償責任。第四條協(xié)議的變更、解除和終止4.1雙方同意，本協(xié)議的變更、解除和終止，應(yīng)書面簽署，并經(jīng)雙方確認。4.2甲方有權(quán)依據(jù)醫(yī)療保險政策、法律法規(guī)的變化，對本協(xié)議進行修改。4.3乙方有權(quán)在履行本協(xié)議過程中，提出合理化建議，甲方應(yīng)及時予以答復。4.4在協(xié)議有效期內(nèi)，未經(jīng)雙方同意，任何一方不得單方面解除或終止本協(xié)議。第五條爭議解決5.1雙方在履行本協(xié)議過程中發(fā)生的爭議，應(yīng)通過友好協(xié)商解決。5.2如協(xié)商不成，任何一方均有權(quán)向甲方所在地的人民法院提起訴訟。第六條其他約定6.1本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期為____年。6.2本協(xié)議一式兩份，甲、乙雙方各執(zhí)一份。甲方（蓋章）：__________乙方（蓋章）：__________代表（簽名）：__________代表（簽名）：__________簽訂日期：__________簽訂日期：__________一、附件列表：1.甲方醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證復印件2.乙方醫(yī)保管理部門授權(quán)委托書復印件3.醫(yī)療保險政策法規(guī)相關(guān)文件4.醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量考核標準5.費用控制考核標準6.合規(guī)性考核標準7.雙方簽訂的保密協(xié)議復印件8.雙方簽訂的爭議解決協(xié)議復印件二、違約行為及認定：1.甲方未按照約定提供醫(yī)療服務(wù)，或服務(wù)質(zhì)量不符合考核標準的，視為違約。2.甲方未按照約定遵守醫(yī)療保險政策、法律法規(guī)和本協(xié)議約定的，視為違約。3.乙方未按照約定履行醫(yī)療服務(wù)提供義務(wù)，或未遵守醫(yī)療保險政策、法律法規(guī)和本協(xié)議約定的，視為違約。4.雙方未按照約定履行保密義務(wù)的，視為違約。5.雙方未按照約定解決爭議的，視為違約。三、法律名詞及解釋：1.醫(yī)療機構(gòu)：指依法取得醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證，提供醫(yī)療服務(wù)的單位。2.醫(yī)保管理部門：指負責醫(yī)療保險基金管理和監(jiān)督的部門。3.醫(yī)保糾紛：指醫(yī)療保險基金支付過程中，醫(yī)療保險機構(gòu)與醫(yī)療服務(wù)提供者之間產(chǎn)生的爭議。4.醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量：指醫(yī)療機構(gòu)提供醫(yī)療服務(wù)時的診療行為、醫(yī)療安全、服務(wù)質(zhì)量等方面。5.費用控制：指合理檢查、合理用藥、費用報銷等方面。6.合規(guī)性：指遵守醫(yī)療保險政策、法律法規(guī)和本協(xié)議約定等方面。四、執(zhí)行中遇到的問題及解決辦法：1.醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量不符合考核標準：解決辦法：甲方應(yīng)要求乙方整改，并根據(jù)實際情況采取相應(yīng)處罰措施。2.費用控制不力：解決辦法：甲方應(yīng)加強費用審核，乙方應(yīng)合理使用醫(yī)療保險基金。3.合規(guī)性問題：解決辦法：雙方應(yīng)加強法律法規(guī)和本協(xié)議的學習，確保合規(guī)性。4.保密義務(wù)違反：解決辦法：違約方應(yīng)承擔相應(yīng)賠償責任，并簽訂補充協(xié)議加強保密。5.爭議解決困難：解決辦法：雙方應(yīng)積極溝通，必要時尋求專業(yè)調(diào)解或法律途徑解決。五、所有應(yīng)用場景：1.醫(yī)療機構(gòu)與醫(yī)保管理部門簽訂合作協(xié)議，共同維護醫(yī)保基金安全。2.醫(yī)療機構(gòu)在提供醫(yī)療服務(wù)過程中，遵守醫(yī)療保險政策、法律法規(guī)和本協(xié)議約