中風(fēng)?。X梗死）恢復(fù)期優(yōu)勢病種診療方案

中風(fēng)?。X梗死）恢復(fù)期優(yōu)勢病種診療方案一、診斷(一)疾病診斷1.中醫(yī)診斷：參照國家中醫(yī)藥管理局腦病急癥科研協(xié)作組制訂的《中風(fēng)病中醫(yī)診斷療效評定標(biāo)準(zhǔn)》（試行，1995年）制定。主要癥狀：偏癱、神識昏蒙，言語謇澀或不語，偏身感覺異常，口舌歪斜。次要癥狀：頭痛、眩暈，瞳神變化，飲水發(fā)嗆，目偏不瞬，共濟(jì)失調(diào)。急性起病，發(fā)病前多有誘因，常有先兆癥狀。發(fā)病年齡多在40歲以上。具備2個主癥以上，或1個主癥、2個次癥，結(jié)合起病、誘因、先兆癥狀、年齡等，即可確診；不具備上述條件，結(jié)合影像學(xué)檢查結(jié)果亦可確診。2.西醫(yī)診斷：參照中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會腦血管病學(xué)組制定的《中國急性缺血性腦卒中診治指南2010》（2010年）制定。（1）急性起病，經(jīng)內(nèi)科治療發(fā)病2周到6個月。（2）局灶性神經(jīng)功能缺損，少數(shù)為全面神經(jīng)功能缺損。（3）癥狀和體征持續(xù)數(shù)小時以上。（4）腦CT或MRI排除腦出血和其它病變。（5）腦CT或MRI有責(zé)任梗死病灶。(二)證候診斷1.風(fēng)痰瘀阻證：口眼歪斜，舌強(qiáng)語蹇或失語，半身不遂，肢體麻木、舌暗紫，苔滑膩，脈弦滑。2.氣虛血瘀證：肢體偏枯不用，肢軟無力，面色萎黃，舌質(zhì)淡紫或有瘀斑，苔薄白，脈細(xì)澀或細(xì)弱。3.肝腎虧虛證：半身不遂，患肢僵硬，拘攣?zhàn)冃危鄰?qiáng)不語，或偏癱，肢體肌肉萎縮，舌紅脈細(xì)，或舌淡紅，脈沉細(xì)。二、治療方案（一）辨證口服中藥湯劑、中成藥1.風(fēng)痰瘀阻證治法：搜風(fēng)化痰，化瘀通絡(luò)。推薦方藥：解語丹加減。主要成分：白附子，石菖蒲、遠(yuǎn)志、天麻、全蝎、羌活、膽星、木香等。加減：瘀血重，舌質(zhì)紫暗或有瘀斑，加桃仁、紅花、赤芍；舌苔黃膩、煩躁不安等有熱象者，加黃芩、山梔。中成藥：華佗再造丸等。2.氣虛血瘀證治法：益氣養(yǎng)血，化瘀通絡(luò)。推薦方藥：補(bǔ)陽還五湯加減。主要成分：黃芪、桃仁、紅花、赤芍、歸尾、川芎、地龍等。加減：氣虛明顯者，加黨參、太子參；言語不利，加遠(yuǎn)志、石菖蒲、郁金。中成藥：芪參還五膠囊（院內(nèi)制劑）。3.肝腎虧虛證治法：滋養(yǎng)肝腎。推薦方藥：左歸丸合地黃飲子加減。主要成分：干地黃、首烏、枸杞、山萸肉、麥冬、石斛、當(dāng)歸、雞血藤等。加減：若久病陰損及陽，癥見怕冷，陽痿，小便清長，舌淡，脈沉細(xì)無力者，可加補(bǔ)骨脂、肉桂、附子、肉蓯蓉、巴戟天等溫腎壯陽。中成藥：六味地黃丸、左歸丸等。（二）靜脈滴注中藥注射液可選用具有活血化瘀作用的中藥注射液靜脈滴注。如：丹參注射液、紅花注射液、疏血通注射液、燈盞花素注射液等可以選擇使用。（1）辨證屬于熱證者，選用具有活血清熱作用的中藥注射液靜脈滴注，如苦碟子注射液、丹參注射液、疏血通注射液等（2）辨證屬于寒證者，選用具有溫陽活血作用的紅花注射液、燈盞花素注射液等。（三）中醫(yī)非藥物特色療法1.軟癱期：頭針：采用于氏頭穴叢刺針法，取頂區(qū)、頂前區(qū)。操作方法：采用長時間留針間斷行針法，可留針3—4小時。一般選用28—30號毫針，常用1—1.5寸，常規(guī)消毒后，常規(guī)進(jìn)針法刺至帽狀腱膜下，針后捻轉(zhuǎn)，200次/分鐘，每根針捻轉(zhuǎn)1分鐘，留針期間進(jìn)行肢體的功能訓(xùn)練，開始每隔30分鐘捻轉(zhuǎn)1次，重復(fù)兩次，然后每隔兩小時捻轉(zhuǎn)1次，直至出針。2.痙攣期：頭針針刺取穴與操作方法同軟癱期。體針針刺以“拮抗肌取穴”為基本原則，可以聯(lián)合于氏頭穴叢刺針法上肢：外關(guān)（使手腕伸展或手指伸展）；天井（使肘部伸展，肘外旋）；肩髃（使臂外展）；下肢：陽陵泉、懸鐘（使足背屈、踝外翻）；解溪（使趾伸展、足背屈）；承扶、委中（使膝關(guān)節(jié)屈曲）；風(fēng)市（使髖外展）；操作方法：患者取臥位，皮膚常規(guī)消毒后，以28—30號1.5—2寸針灸針進(jìn)行針刺，得氣后在針柄上連接脈沖針灸治療儀，痙攣期采用疏密波，頻率以100次/分鐘為宜，刺激強(qiáng)度以患者能耐受為度，每次治療20分鐘，每日1次。3.相對恢復(fù)期頭針：針刺取穴與操作方法同軟癱期。體針針刺：可按照“治痿獨(dú)取陽明”理論選穴。取穴：上肢：曲池、外關(guān)、合谷等。下肢：風(fēng)市、伏兔、足三里、豐隆、解溪、陽陵泉、懸鐘、三陰交、太沖等。操作方法：常規(guī)操作。康復(fù)治療1.軟癱期：運(yùn)動治療：只要病人神志清醒，生命體征穩(wěn)定，應(yīng)及早指導(dǎo)病人進(jìn)行床上的主動性活動訓(xùn)練，包括翻身、床上移動、床邊坐起、橋式運(yùn)動等。若病人不能作主動活動，應(yīng)盡早進(jìn)行各關(guān)節(jié)被動活動訓(xùn)練。作業(yè)治療：配合運(yùn)動治療、物理因子治療等手段提高患者軀干及肢體的肌力和肌張力，使其盡快從臥床期過渡到離床期，并能獨(dú)立地完成一部分的日常生活活動，如使用單手技術(shù)的方法完成穿脫衣、穿襪子、進(jìn)食、個人衛(wèi)生等，恢復(fù)一定的自理能力，從而建立和增強(qiáng)回歸家庭、重返社會的信心。對患者及其家屬的宣教，尤其是良肢位的擺放，在床上坐位及輪椅坐位時將患側(cè)上肢置于身前視野范圍內(nèi)，不處于抗重力的體位。指導(dǎo)患者完成自我輔助的雙上肢活動訓(xùn)練方法，維持肩關(guān)節(jié)活動范圍，避免日后肩部的并發(fā)癥。2.痙攣期：運(yùn)動治療：A.控制肌痙攣：內(nèi)容包括良肢位的擺放；針對痙攣可采用牽拉、擠壓、快速摩擦等方法來降低患肢的肌張力。B.促進(jìn)分離運(yùn)動的出現(xiàn)：采用易化技術(shù)、運(yùn)動再學(xué)習(xí)等訓(xùn)練進(jìn)一步促進(jìn)患側(cè)肢體的分離運(yùn)動。作業(yè)治療：利用負(fù)重練習(xí)或在負(fù)重狀態(tài)下的作業(yè)活動降低患側(cè)上肢的肌痙攣。進(jìn)行如持球、持棒等動作進(jìn)行針對協(xié)同運(yùn)動的練習(xí)。3.相對恢復(fù)期：功能訓(xùn)練：在繼續(xù)訓(xùn)練患者肌力、耐力的基礎(chǔ)上，以提高身體的協(xié)調(diào)性和日常生活活動能力為主要原則。訓(xùn)練內(nèi)容有提高協(xié)調(diào)性、速度的作業(yè)治療（訓(xùn)練活動與日常生活活動相結(jié)合，增加患側(cè)上肢和手的使用量，減少廢用對患側(cè)上肢和手的影響）和增強(qiáng)肌力、耐力的運(yùn)動治療。(五)其他療法物理因子治療：低頻脈沖電療法、痙攣肌治療、偏振光治療，艾灸儀治療、電子針灸儀、吞咽治療、言語評定及治療等均可選用。三、療效評價(一)評價標(biāo)準(zhǔn)1.中醫(yī)證候評價：參照《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》一中風(fēng)病療效評定標(biāo)準(zhǔn)制定。（1）治愈：癥狀及體征消失，基本能獨(dú)立生活。（2）好轉(zhuǎn)：癥狀及體征好轉(zhuǎn)，能扶杖行動，或基本生活能自理（3）未愈：癥狀及體征無變化。2.西醫(yī)療效及關(guān)鍵性指標(biāo)評價（1）運(yùn)動功能恢復(fù)評價：根據(jù)Brunnstrom運(yùn)動功能恢復(fù)分期、簡化Fugl—Meyer運(yùn)動功能評分評價運(yùn)動功能狀況，改良Ashworth痙攣評定量表評價肌張力狀況。（2）吞咽功能恢復(fù)評價：采用洼田飲水試驗(yàn)。（3）認(rèn)知功能恢復(fù)評價：采用MMSE評價。（4）日常生活能力評價：采用改良的Barthel指數(shù)量表。(二)評價方法可在患者不同入院時間根據(jù)不同的功能障礙，選用不同的評價量表進(jìn)行評價。1.入院后1—2天：可選用《中風(fēng)病辨證診斷標(biāo)準(zhǔn)》、NIHSS量表、Brunnstrom分期、簡化Fugl—Meyer、改良Ashworth痙攣評定量表