經(jīng)皮冠脈介入治療(PCI)并發(fā)癥及處理

經(jīng)皮冠脈介入治療（PCI）并發(fā)癥及處理朱福音PCI并發(fā)癥危險(xiǎn)因素冠狀動(dòng)脈病變程度直接影響PCI治療成敗與效果：

A型病變成功率------>85%，輕度危險(xiǎn)

B型病變成功率------60%-85%，中度危險(xiǎn)

C型病變成功率------<60%，重度危險(xiǎn)冠狀動(dòng)脈解剖因素臨床因素女性伴心力衰竭，AMI，UAP；腎功衰左主干病變急診PTCA既往實(shí)施PCI或CABG心臟相關(guān)并發(fā)癥非心臟并發(fā)癥PCI并發(fā)癥冠狀動(dòng)脈痙攣1冠狀動(dòng)脈夾層2冠狀動(dòng)脈急性閉塞3冠狀動(dòng)脈穿孔4支架內(nèi)血栓無(wú)復(fù)流現(xiàn)象邊支血管閉塞支架脫落

死亡、AMI、急診CABG58967心臟相關(guān)并發(fā)癥一、冠狀動(dòng)脈痙攣2、冠狀動(dòng)脈痙攣機(jī)理介入器械刺激破壞冠脈血管內(nèi)膜氮氧合物大量丟失增加病變部位對(duì)縮血管物質(zhì)敏感性、降低對(duì)舒血管物質(zhì)敏感性冠脈痙攣一、冠狀動(dòng)脈痙攣3、冠狀動(dòng)脈痙攣防治PTCA引起痙攣硝酸甘油排除夾層和血栓鈣離子拮抗劑再次PTCA

抗膽堿制劑阿托品：緩慢心律失常、低血壓反復(fù)痙攣藥物治療：小血管植入STENT：大中血管嚴(yán)重心絞痛低血壓一、冠狀動(dòng)脈痙攣冠脈痙攣冠脈痙攣1、夾層形成原因：兩大原因冠脈解剖因素彌漫長(zhǎng)病變

成角病變鈣化病變偏心病變慢性閉塞病變導(dǎo)引導(dǎo)管操作不當(dāng)導(dǎo)引導(dǎo)絲選擇不當(dāng)球囊直徑大于病變血管直徑二、冠狀動(dòng)脈夾層（內(nèi)膜撕裂）2、夾層分類（NHLBI）

分型特點(diǎn)急性閉塞發(fā)生率（%）A管腔內(nèi)少量透X線區(qū)----

少量或無(wú)造影劑滯留

B透X線區(qū)分成兩個(gè)平行管腔3

少量或無(wú)造影劑滯留

C管腔外帽樣改變，有造影劑滯留10D管腔內(nèi)螺旋樣充盈缺損30E

新出現(xiàn)持續(xù)充盈缺損9F

非A-E型導(dǎo)致血流閉塞69二、冠狀動(dòng)脈夾層（內(nèi)膜撕裂）3、夾層防治二、冠狀動(dòng)脈夾層（內(nèi)膜撕裂）二、冠狀動(dòng)脈夾層2.0-20mm球囊擴(kuò)張后二、冠狀動(dòng)脈夾層夾層致心衰－最后結(jié)果－在病房出現(xiàn)心衰1、定義：PCI過(guò)程中或后病變靶血管完全閉塞，表現(xiàn)為冠脈TIMI0-2級(jí)血流。2、分型：

急性閉塞：完全閉塞，TIMI0-2級(jí)血流

臨近閉塞：狹窄加重，TIMI2級(jí)血流

高危閉塞：先兆閉塞，殘余狹窄>50%，

TIMI3級(jí)血流

三、冠狀動(dòng)脈急性閉塞三、冠狀動(dòng)脈急性閉塞三、冠狀動(dòng)脈急性閉塞3、冠脈閉塞與未閉塞患者惡性事件發(fā)生率

惡性事件急性閉塞（%）無(wú)急性閉塞（%）

死亡51AMI10--502急診CABG25--603圍術(shù)期死亡5--10---圍術(shù)期MI40---三、冠狀動(dòng)脈急性閉塞4、冠脈急性閉塞的原因冠脈夾層80%冠脈血栓15-20%?冠脈痙攣1-5%?

三、冠狀動(dòng)脈急性閉塞5、冠脈急性閉塞的危險(xiǎn)因素三、冠狀動(dòng)脈急性閉塞6、冠脈急性閉塞的防治直徑<2.5cm血管急性閉塞直徑>2.5cm血管藥物治療：無(wú)癥狀或小范圍缺血再次PTCA或STENT局限性?shī)A層嚴(yán)重或螺旋型夾層植入STENT多個(gè)STENT結(jié)果不滿意緊急PTCACABG三、冠狀動(dòng)脈急性閉塞四、冠狀動(dòng)脈穿孔2、冠狀動(dòng)脈穿孔分類1型：造影劑外滲，未進(jìn)入心包腔

2型：造影劑外滲，進(jìn)入局部心包腔

3型：造影劑外滲，進(jìn)入整個(gè)心包腔，致心包填塞：血壓持續(xù)下降，對(duì)升壓藥物無(wú)反映，心率增加四、冠狀動(dòng)脈穿孔四、冠狀動(dòng)脈穿孔冠狀動(dòng)脈穿孔1冠狀動(dòng)脈穿孔23、冠狀動(dòng)脈穿孔防治四、冠狀動(dòng)脈穿孔1、形成原因：病變血管特點(diǎn)支架本身原因彌漫長(zhǎng)病變成角病變鈣化病變偏心病變血管腔小于2.5mm支架材質(zhì)支架表面電位、結(jié)構(gòu)、張力五、支架內(nèi)血栓五、支架內(nèi)血栓心包填塞伴支架內(nèi)血栓五、支架內(nèi)血栓心包填塞伴支架內(nèi)血栓心維寧15ml臺(tái)上2、按發(fā)生時(shí)間分類五、支架內(nèi)血栓急性支架內(nèi)血栓24內(nèi)發(fā)生顯示支架部位血栓亞急性支架內(nèi)血栓24小時(shí)后顯示支架部位血流TIMI0-1級(jí)或1月內(nèi)猝死早期支架內(nèi)血栓30天內(nèi)突發(fā)胸痛伴支架部位ECG缺血或梗死改變五、支架內(nèi)血栓支架內(nèi)血栓2-支架后五、支架內(nèi)血栓支架內(nèi)血栓3-發(fā)生血栓支架內(nèi)血栓4-球囊擴(kuò)張血栓后3、支架內(nèi)血栓防治預(yù)防處理即刻SCA

多體位投照排除夾層再次PTCA，軟導(dǎo)絲擴(kuò)張至殘余狹窄<20%

且無(wú)充盈缺損五、支架內(nèi)血栓支架植入后最終結(jié)果五、支架內(nèi)血栓1、定義：無(wú)復(fù)流(Noflow)現(xiàn)象：指冠脈原狹窄病變處無(wú)夾層、血栓、痙攣和明顯的殘余狹窄,其血流明顯減慢(TIMI0-I級(jí))的現(xiàn)象。慢-血流(Slowflow)現(xiàn)象：指血流為TIMIII級(jí),發(fā)生率為1-5％。多見(jiàn)于血栓性病變(如AMl)、退行性大隱靜脈橋病變的介入和使用斑塊旋磨、旋切吸引導(dǎo)管以及人為誤推入空氣時(shí)。六、無(wú)復(fù)流現(xiàn)象六、慢血流現(xiàn)象PTCA后慢血流PTCA2、臨床表現(xiàn)：胸痛和ECGST段上抬依據(jù)缺血范圍、基礎(chǔ)心功能狀態(tài)、其它冠脈病變情況,還可出現(xiàn)心電傳導(dǎo)障礙,心律失常、低血壓、心源性休克甚至死亡無(wú)血流現(xiàn)象死亡率增高10倍,約15％,AMI約為37％

六、無(wú)復(fù)流現(xiàn)象3、產(chǎn)生機(jī)制：

微循環(huán)功能障礙有關(guān),包括痙攣、栓塞(血栓、氣栓或碎片)、氧自由基介導(dǎo)的血管內(nèi)皮損傷、毛細(xì)血管被紅細(xì)胞和中性粒細(xì)胞堵塞,和因出血所致的心肌間質(zhì)水腫六、無(wú)復(fù)流現(xiàn)象4、治療措施：六、無(wú)復(fù)流現(xiàn)象六、無(wú)復(fù)流現(xiàn)象PTCA六、無(wú)復(fù)流現(xiàn)象5、預(yù)防：

（1）針對(duì)病因,對(duì)血栓病變或退行性大隱靜脈橋病變,應(yīng)充分抗血小板和抗凝并使用IIb／IIIa阻滯劑（2）斑塊旋磨時(shí)轉(zhuǎn)速應(yīng)足夠、旋磨頭的選擇應(yīng)由小到大遞增和每一陣的時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)等，避免產(chǎn)生無(wú)血流現(xiàn)象（3）冠脈介入時(shí)應(yīng)特別注意避免誤推入空氣

六、無(wú)復(fù)流現(xiàn)象1、定義：指PCI過(guò)程中冠脈病變分支血管血流消失的現(xiàn)象X線表現(xiàn)治療部位分支血管無(wú)造影劑充盈分支閉塞較常見(jiàn)，小分支閉塞可無(wú)缺血癥狀,大分支閉塞則可引起嚴(yán)重的后果如AMI、急CABG或死亡七、邊支血管閉塞遠(yuǎn)端栓塞引起的族趾缺血（垃圾足）2、防治措施：七、邊支血管閉塞1、原因：（1）病變未充分?jǐn)U張時(shí)植入支架（2）病變彎曲或支架過(guò)硬（3）支架與球囊未緊貼（4）支架后撤被引導(dǎo)管卡脫

八、支架脫落冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架2、處理措施：取出支架用一小球囊套入支架，擴(kuò)張時(shí)取出用另一鋼絲與原鋼絲纏繞，帶出支架伸進(jìn)球囊，原位植入再植入一支架將其壓扁

八、支架脫落3、預(yù)防措施：

（1）病變充分?jǐn)U張?jiān)僦踩胫Ъ埽?）直接植入支架時(shí)，應(yīng)選用與球囊緊貼的支架（3）支架一出引導(dǎo)管，盡量不要撤回，以免脫落八、支架脫落九、死亡、AMI、急診CABG1、原因：冠心病介入治療并發(fā)癥產(chǎn)生的嚴(yán)重后果。冠脈介入引起AMI,甚至死亡的機(jī)制有冠脈急性閉塞、分支閉塞、無(wú)血流現(xiàn)象、血栓形成、栓塞、穿孔和心包填塞等并發(fā)癥心包積血纖維素性心包炎出血性心包炎化膿性心包炎縮窄性心包炎九、死亡、AMI、急診CABG非心臟并發(fā)癥過(guò)敏反應(yīng)1血管迷走反射2失血性休克3心包填塞4急性肺栓塞腎功能損害（造影劑腎?。┬穆墒С：蛡鲗?dǎo)阻滯穿刺部位并發(fā)癥導(dǎo)管打折、折斷和打結(jié)特點(diǎn)58967一、造影劑過(guò)敏反應(yīng)二、血管迷走反射預(yù)防：1、消除患者的緊張和焦慮,并給予鎮(zhèn)靜劑2、穿刺血管應(yīng)充分局麻,無(wú)疼痛刺激3、拔管前應(yīng)充分?jǐn)U容,充分局麻無(wú)痛，同時(shí)行心電、血壓監(jiān)測(cè)4、拔管后1-2小時(shí)內(nèi)特別是10分鐘內(nèi)應(yīng)密切觀察心率、血壓、面色、出汗與否等變化,以及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理血管迷走反射二、血管迷走反射三、失血性休克四、心包填塞四、心包填塞四、心包填塞四、心包填塞四、心包填塞

急性肺栓塞作為冠脈造影后的并發(fā)癥可能不少見(jiàn)，

典型的臨床表現(xiàn)是首次下床特別是入廁排便后突發(fā)心悸、氣短或暈厥，測(cè)血壓降低(后可升高)，心率快，可有紫紺

治療:一旦發(fā)現(xiàn)并確診為急性肺栓塞，應(yīng)立即給予溶栓治療，成功率高

預(yù)防:

關(guān)鍵在于穿刺部位加壓包扎切忌過(guò)緊，并避免直接壓迫靜脈

五、急性肺栓塞肺栓塞六、腎功能損害造影劑腎病一過(guò)性（PVCs、VT、加速性室性自主心律），不必處理，嚴(yán)密監(jiān)護(hù)心率減慢者視不同情況給予阿托品or異丙腎嚴(yán)重給予臨時(shí)起搏引起血液動(dòng)力學(xué)異常者（Af、AF），復(fù)律、必要擇期RF危及患者生命者（Vfor心室停搏），需緊急處理，電除顫，緊急心肺復(fù)述，心臟起搏

七、心律失常和傳導(dǎo)障礙經(jīng)橈APCI給予臨時(shí)起搏經(jīng)股APCI給予臨時(shí)起搏1、動(dòng)脈血栓形成或栓塞→主要發(fā)生在經(jīng)動(dòng)脈途徑2、神經(jīng)損傷，常見(jiàn)尺A穿刺（正中N）3穿刺部位出血、血腫→主要發(fā)生在經(jīng)股動(dòng)脈穿刺途徑八、穿刺部位并發(fā)癥常見(jiàn)：出血穿刺點(diǎn)、皮下、肌間假性動(dòng)脈瘤動(dòng)－靜脈瘺腹膜后大出血或巨大血腫與腹股溝并發(fā)癥有關(guān)的穿刺部位分布股動(dòng)脈穿刺部位活動(dòng)性出血的血管造影圖像典型股動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤示意圖動(dòng)靜脈瘺示意圖八、穿刺部位并發(fā)癥導(dǎo)絲損傷引起的兩側(cè)被膜下血腫。

后腹膜的腰大肌旁血腫腰大肌血腫八、穿刺部位并發(fā)癥一名65歲女患在介入和鏈激酶后的CT掃描圖像。CT示右腹部巨大包塊；腹部和盆腔CT掃描顯示存在液平面的巨大腹膜后血腫，