單病種與臨床路徑講座課件

2010/4/13全國單病種質(zhì)量培訓(xùn)班講稿1單病種質(zhì)量管理 方法與路徑中國醫(yī)院協(xié)會評價與評估部2010/4/13全國單病種質(zhì)量培訓(xùn)班講稿2

選擇適合醫(yī)院的質(zhì)量管理方法

適用于多種行業(yè)的有：如，全面質(zhì)量 管理（TQM）、零缺陷質(zhì)量管理、6c質(zhì) 量管理、ISO9000質(zhì)量體系認(rèn)證、顧客 滿意管理……等

主要適用于醫(yī)療行業(yè)的有：如，臨床 路徑管理、循證醫(yī)學(xué)、單病種質(zhì)量管 理、疾病診斷相關(guān)分類法 （DRGs）……等2010/4/13全國單病種質(zhì)量培訓(xùn)班講稿32010/4/13全國單病種質(zhì)量培訓(xùn)班講稿4

什么是單病種質(zhì)量管理？

是以病種為管理單元，是全過程的質(zhì) 量管理

可以進(jìn)行縱向（醫(yī)院內(nèi)部）橫向（醫(yī) 院之間）比較

運(yùn)用在診斷、治療、轉(zhuǎn)歸方面具有共 性和某些醫(yī)療質(zhì)量指癥具有統(tǒng)計(jì)學(xué)特 性的指標(biāo)，用數(shù)據(jù)進(jìn)行質(zhì)量管理評價2010/4/13全國單病種質(zhì)量培訓(xùn)班講稿52010/4/13全國單病種質(zhì)量培訓(xùn)班講稿6

單病種質(zhì)量管理起到什么作用？

是反映出全院在醫(yī)療質(zhì)量管理能力的重要的 一個新途徑

是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理的一項(xiàng)重要手段

評價的對象不是“糖尿病人當(dāng)天的血糖尿糖， 而是查的“病人的糖化血紅蛋白，反映出120 天的情況”2010/4/13全國單病種質(zhì)量培訓(xùn)班講稿72010/4/13全國單病種質(zhì)量培訓(xùn)班講稿82010/4/13全國單病種質(zhì)量培訓(xùn)班講稿9綜合醫(yī)院分級管理標(biāo)準(zhǔn)附件八

入選常見病、多發(fā)病

102種作為全國病種 質(zhì)量管理的評價范圍

有ICD9編碼、診斷標(biāo) 準(zhǔn)、入院指癥、療效 標(biāo)準(zhǔn)、出院標(biāo)準(zhǔn)、臨 床評定指標(biāo)（療效、 平均住院日、平均醫(yī) 療費(fèi)用）

1992.2起執(zhí)行2010/4/13全國單病種質(zhì)量培訓(xùn)班講稿102010/4/13全國單病種質(zhì)量培訓(xùn)班講稿11《2009年醫(yī)院管理年活動方案》八項(xiàng)重點(diǎn)工作之一單病種質(zhì)量控制指標(biāo)2010/4/13全國單病種質(zhì)量培訓(xùn)班講稿12三級綜合醫(yī)院評審與評價標(biāo)準(zhǔn)-1

第一部分《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)》， 重點(diǎn)用亍對醫(yī)院實(shí)地評審評價

第四章醫(yī)療質(zhì)量管理不持續(xù)改進(jìn)

二十七、單病種質(zhì)量管理不持續(xù)改進(jìn)2010/4/13全國單病種質(zhì)量培訓(xùn)班講稿132010/4/13全國單病種質(zhì)量培訓(xùn)班講稿14三級綜合醫(yī)院評審與評價標(biāo)準(zhǔn)-3

第三部分醫(yī)院社會評價

二、實(shí)施社會評價活動

患者對服務(wù)舒適度評價2010/4/13全國單病種質(zhì)量培訓(xùn)班講稿15

二十七、單病種質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（一）將實(shí)施單病種質(zhì)量管理納入醫(yī)院質(zhì)量監(jiān)控管理的重 要內(nèi)容之一；有開展單病種質(zhì)量管理所必要的組織體系 不明確的職責(zé)，建立部門協(xié)調(diào)機(jī)制。（二）根據(jù)本標(biāo)準(zhǔn)第二部分中所列的六個單病種質(zhì)量管理 指標(biāo)不對應(yīng)臨床路徑（衛(wèi)生部發(fā)布），制定本院執(zhí)行文 件，對不執(zhí)行流程相關(guān)臨床不醫(yī)技的人員實(shí)施教育培訓(xùn)。（三）定期對六個單病種的臨床路徑不質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)進(jìn)行

分析不評價，提出持續(xù)改進(jìn)措施。（四）按規(guī)定及時上報(bào)六個單病種質(zhì)量指標(biāo)信息，確保信 息準(zhǔn)確、可追溯。2010/4/13全國單病種質(zhì)量培訓(xùn)班講稿18

（三）定期對六個單病種的臨床路徑與質(zhì)量監(jiān)

控指標(biāo)進(jìn)行分析與評價，提出持續(xù)改進(jìn)措施。27.3.1主管（醫(yī)療、質(zhì)控）部門對臨床科室貫徹“臨 床路徑”的依從性進(jìn)行實(shí)時監(jiān)控27.3.2主管（醫(yī)療、質(zhì)控）部門不臨床科室要定期不 丌定期開展持續(xù)改進(jìn)活動 臨床科室對質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)完成情況進(jìn)行分 析不評價，采用自我比較、不外院先進(jìn)指標(biāo)比 較方式。 主管（醫(yī)療、質(zhì)控）部門對各責(zé)仸科室部 門存在的問題，提出持續(xù)改進(jìn)的具體措施。2010/4/13全國單病種質(zhì)量培訓(xùn)班講稿19（四）按規(guī)定及時上報(bào)六個單病種質(zhì)量指標(biāo)信息，確保信息準(zhǔn)確、可追溯。六個單病種質(zhì)量指標(biāo)信息臺帳，確保信 息準(zhǔn)確、可追溯（病歷不相關(guān)記錄）。三甲醫(yī)院應(yīng)逐步做到按信息來源的要求，

從醫(yī)院信息系統(tǒng)中自動提取。與人按規(guī)定及時上報(bào)六個單病種質(zhì)量指 標(biāo)信息，由與人負(fù)責(zé)確認(rèn)。2010/4/13全國單病種質(zhì)量培訓(xùn)班講稿20網(wǎng)上報(bào)告分工與職責(zé)（建議）

病案科：選準(zhǔn)符合定義標(biāo)準(zhǔn)病例4個要素 要求的病例

臨床科室：由熟悉病歷不質(zhì)控指標(biāo)，幵主 管床位的副主仸醫(yī)師（具有病種代碼不密 碼）負(fù)責(zé)網(wǎng)上報(bào)送相關(guān)質(zhì)控信息

臨床科主仸、戒主管質(zhì)控人員（具有醫(yī)院 代碼不管理員密碼）負(fù)責(zé)最后確認(rèn)2010/4/13全國單病種質(zhì)量培訓(xùn)班講稿21初始入選病例標(biāo)準(zhǔn)（心梗、心衰、腦梗、肺炎）

符合定義標(biāo)準(zhǔn)病例包括下列4個要素：ICD-10的第一診斷編碼入院日期出生日期（入院日期-出生日期，≥18歲）出院日期住院日（出院日期-入院日期）≤120天，2010/4/13全國單病種質(zhì)量培訓(xùn)班講稿22初始入選病例標(biāo)準(zhǔn)（關(guān)節(jié)置換，冠脈搭橋）

2010/4/13全國單病種質(zhì)量培訓(xùn)班講稿23242010/4/13訓(xùn)理會全國單病種質(zhì)量培質(zhì)量與安全管

急性心肌梗死質(zhì)量控制指標(biāo)（一）到達(dá)醫(yī)院后即刻使用阿司匹林(有禁忌者應(yīng)給予氯吡格 雷)（二）實(shí)施左心室功能評價。（三）再灌注治療（僅適用于STEMI）。1.到院30分鐘內(nèi)實(shí)施溶栓治療；2.到院90分鐘內(nèi)實(shí)施PCI治療；3.需要急診PCI患者，但本院無條件實(shí)施時，須轉(zhuǎn)院。（四）到達(dá)醫(yī)院后即刻使用β-受體阻滯劑（有適應(yīng)證，無禁 忌癥者）。（五）住院期間使用阿司匹林、β-受體阻滯劑、ACEI/ARB、 他汀類藥物有明示（有適應(yīng)證，無禁忌癥者）。（六）出院時繼續(xù)使用阿司匹林、β-受體阻滯劑、ACEI/ARB、 他汀類藥物有明示（有適應(yīng)證，無禁忌癥者）。（七）血脂評價與管理。（八）為患者提供急性心肌梗死的健康教育。（九）患者住院天數(shù)與住院費(fèi)用。班講稿2010/4/13全國單病種質(zhì)量培訓(xùn)班講稿25ICD-10（三位碼）的第一診斷編碼急性心肌梗死（STEMI）：

I21.0前壁急性透壁性心肌梗死

I21.1下壁急性透壁性心肌梗死

I21.2其它部位的急性透壁性心肌梗死

I21.3未特指部位的急性透壁性心肌梗死

I21.9未特指的急性心肌梗死

再灌注治療（ICD-9CM-3編碼）00.66， 36.04，36.06，36.07，99.10除外病例：

由外院診療后轉(zhuǎn)入本院的病例參與臨床藥物與器械試驗(yàn)的病例18歲以下的病例同一疾病30日內(nèi)重復(fù)入院

急性小灶心肌梗死ICD-10I21.401

急性心內(nèi)膜下心肌梗死非ST抬高性心肌梗死非冠心病心肌梗死

ICD-10ICD-10ICD-10

I21.402I21.403I21.9012010/4/13全國單病種質(zhì)量培訓(xùn)班講稿26三級醫(yī)院2010/4/1327全國單病種質(zhì)量培訓(xùn)班講稿 質(zhì)量與安全管理會AMlSTEMl10’30’90’60’0’ECG

急性心肌梗死質(zhì)量控制評價流程心功評估溶栓轉(zhuǎn)院PCI急診CCU指癥：1A、1B指癥：1A、1B有PCI指癥無資質(zhì)有資質(zhì)β阻滯劑再灌注

成功一級醫(yī)院

二級醫(yī)院健康指導(dǎo)與教育ASP風(fēng)險(xiǎn)因素（既往史）

2010/4/13全國單病種質(zhì)量培訓(xùn)班講稿28

轉(zhuǎn)移性癌和急性白血病癌癥褥瘡戒慢性皮膚潰瘍哮喘癡呆和衰老血管戒循環(huán)系統(tǒng)疾病藥物/酒精濫用/依賴/精神病腦血管疾病肺炎冠狀動脈粥樣硬化/其他慢性缺血性心臟病心絞痛/陳舊性心肌梗死前壁心肌梗死-其他位置的心肌梗死監(jiān)測與評價的重點(diǎn)

到達(dá)醫(yī)院后使用阿司匹林(有禁忌者應(yīng)給予氯吡格雷)的時間。到達(dá)醫(yī)院后首次心功能評價的時間與結(jié)果。實(shí)施再灌注治療（僅適用于STEMI）到院后實(shí)施溶栓治療的時間；到院后實(shí)施PCI治療的時間；需要急診PCI病人，但本院無條件實(shí)施時，轉(zhuǎn)院的時間。到達(dá)醫(yī)院后使用首劑β-受體阻滯劑（有適應(yīng)證，無禁忌癥者）的時間。住院期間使用阿司匹林、β-受體阻滯劑、ACEI/ARB。（有適應(yīng)證，無禁忌癥者）住院期間血脂評價與使用他汀類藥物的時間。出院時繼續(xù)使用阿司匹林、β-受體阻滯劑、ACEI/ARB、他汀類藥物有明示（有適應(yīng)證，無禁忌癥者）住院期間為病人提供急性心肌梗死的健康教育的內(nèi)容與時機(jī)。病人住院天數(shù)與住院費(fèi)用?；颊邔Ψ?wù)滿意程度評價2010/4/13全國單病種質(zhì)量培訓(xùn)班講稿292010/4/13全國單病種質(zhì)量培訓(xùn)班講稿30質(zhì)量與安全管理會

心力衰竭質(zhì)量控制指標(biāo)（一）實(shí)施左心室功能評價。（二）到達(dá)醫(yī)院后即刻使用利尿劑+鉀劑（有適應(yīng)證，無禁忌 癥者）。（三）到達(dá)醫(yī)院后即刻使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶(ACE)抑制劑或 血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）。（四）到達(dá)醫(yī)院后使用β-受體阻滯劑（有適應(yīng)證，無禁忌癥 者）。（五）重度心衰使用醛固酮受體拮抗劑。（六）住院期間維持使用利尿劑、鉀劑、ACEI/ARBs、β-受體 阻滯劑和醛固酮拮抗劑（有適應(yīng)癥，無禁忌癥者）有明 示。（七）出院時繼續(xù)使用利尿劑、ACEI/ARBs、β-受體阻滯劑和 醛固酮拮抗劑（有適應(yīng)癥，無禁忌癥者）有明示。（八）非藥物治療臨床應(yīng)用符合適應(yīng)癥。（九）為患者提供心力衰竭的健康教育。（十）患者住院天數(shù)與住院費(fèi)用。2010/4/13全國單病種質(zhì)量培訓(xùn)班講稿31ICD-10（三位碼）的第一診斷編碼心力衰竭：

I11.高血壓性心臟病+I50

I12.高血壓腎臟病+I50

I13高血壓心臟病和腎臟病+I50

√ICD-9-CM-3：00.50-53（CRT） 不包括非心源性的心力衰竭和各種疾病的 終末情況，并除外心功能Ⅱ級除外病例：

2010/4/13全國單病種質(zhì)量培訓(xùn)班講稿322010/4/13全國單病種質(zhì)量培訓(xùn)班講稿33住院出院時繼續(xù)利尿劑+鉀劑維持使用β-受體阻滯劑CRT

符合1A、1B心力衰竭質(zhì)量控制評價流程

無禁忌心功能評估

積極治療基礎(chǔ)心臟病及瓣膜病建議 實(shí)施控制危險(xiǎn)因素限鹽、適量飲食、控制液體入量戒煙、戒酒★非藥物治療前、后指導(dǎo)與教育健康指導(dǎo)與教育出院ACEI/ARBICD重度心衰知情同意費(fèi)用醛固酮風(fēng)險(xiǎn)因素（既往史）

急性冠脈綜合征

風(fēng)濕性心臟瓣膜病

偏癱，截癱，癱瘓

血液病

心律失常2010/4/13全國單病種質(zhì)量培訓(xùn)班講稿34

轉(zhuǎn)移性癌和急性白血病癌癥褥瘡或慢性皮膚潰瘍哮喘癡呆和衰老血管或循環(huán)系統(tǒng)疾病藥物/酒精濫用/依賴/精

神病

腦血管疾病

肺炎

未指定的其他與心臟病心 律失常

監(jiān)測與評價的重點(diǎn)

到達(dá)醫(yī)院后首次心功能評價的時間與結(jié)果。

到達(dá)醫(yī)院后使用首劑血管緊張素轉(zhuǎn)換酶(ACE)抑制劑或 血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）的時間。（有適應(yīng)證 ，無禁忌癥者）

出院時繼續(xù)使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶(ACE)抑制劑或血管 緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）ACEI/ARBs。

住院期間為病人提供心力衰竭的健康教育的內(nèi)容與時 機(jī)。

病人住院天數(shù)與住院費(fèi)用。

患者對服務(wù)滿意程度評價結(jié)果2010/4/13全國單病種質(zhì)量培訓(xùn)班講稿352010/4/13全國單病種質(zhì)量培訓(xùn)班講稿36質(zhì)量與安全管理會

肺炎質(zhì)量控制指標(biāo)（一）符合住院治療標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)施病情嚴(yán)重程度評估。（二）氧合評估。（三）病原學(xué)診斷。 1.在首次抗菌藥物治療前，采集血、痰培養(yǎng)； 2.住院24小時以內(nèi)，采集血、痰培養(yǎng)。（四）入院4小時內(nèi)接受抗菌藥物治療；（五）起始抗菌藥物選擇。 1.重癥患者起始抗菌藥物選擇； 2.非重癥患者起始抗菌藥物選擇； 3.目標(biāo)抗感染藥物的治療選擇。（六）初始治療后評價與處理。（七）抗菌藥物療程（用藥天數(shù)）。（八）為患者提供戒煙咨詢與肺炎的健康輔導(dǎo)。（九）符合出院標(biāo)準(zhǔn)及時出院。（十）患者住院天數(shù)與住院費(fèi)用。2010/4/13全國單病種質(zhì)量培訓(xùn)班講稿37ICD-10（三位碼）的第一診斷編碼肺炎（CAP）

J13.鏈球菌性肺炎

J14.流感嗜血桿菌性肺炎

J15.細(xì)菌性肺炎，不可歸類在他處 肺炎

J18.病原體未特指除外病例

由外院診療后轉(zhuǎn)入本院參與臨床藥物與器械試驗(yàn)肺炎反復(fù)門診抗菌素治療無效醫(yī)院獲得性肺炎HAP呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎VAP護(hù)理院相關(guān)性肺炎HCAP同一疾病30日內(nèi)重復(fù)入院肺Ca、矽肺不能除外2010/4/13全國單病種質(zhì)量培訓(xùn)班講稿3839質(zhì)量與安全管理會到院住院6h4hCAP0’檢查 癥狀變更用藥門/急診無效符合住院指癥首劑抗菌藥使用

符合ICU指癥病情評估病原學(xué)檢查

抗菌藥選擇8h72h病情評估再培養(yǎng)門診治療

2010/4/13抗菌藥肺炎質(zhì)量控制評價流程

經(jīng)驗(yàn)性用藥

健康指導(dǎo)與教育全國單病種質(zhì)量培訓(xùn)班講稿風(fēng)險(xiǎn)因素（既往史）

2010/4/13全國單病種質(zhì)量培訓(xùn)班講稿40

轉(zhuǎn)移性癌和急性白血病癌癥褥瘡戒慢性皮膚潰瘍哮喘癡呆和衰老血管戒循環(huán)系統(tǒng)疾病藥物/酒精濫用/依賴/精神病腦血管疾病肺纖維化和其他慢性肺部疾病胸腔積液/氣胸其他肺部疾病椎體骨折其他嚴(yán)重外傷監(jiān)測與評價的重點(diǎn)

到達(dá)醫(yī)院后首次病情嚴(yán)重程度評估的時間與結(jié)果。重癥患者、入住ICU患者實(shí)施氧合評估的時間。重癥患者、入住ICU患者實(shí)施病原學(xué)檢查的時間。起始抗菌藥物種類（經(jīng)驗(yàn)性用藥）選擇。入院后患者接受首劑抗菌藥物治療的時間。初始治療后評價無效，重復(fù)病原學(xué)檢查的時間。抗菌藥物（輸注、或注射）使用天數(shù)。住院期間為病人提供戒煙咨詢與肺炎的健康輔導(dǎo)的內(nèi)容與

時機(jī)。

病人住院天數(shù)與住院費(fèi)用。

患者對服務(wù)舒適度評價結(jié)果2010/4/13全國單病種質(zhì)量培訓(xùn)班講稿4142腦梗死質(zhì)量控制指標(biāo)（一）接診流程。

1.按照卒中接診流程；

2.神經(jīng)功能缺損評估；

3.45分鐘內(nèi)完成頭顱影像學(xué)檢查（CT/MRI）、實(shí)驗(yàn)室檢查（血常 規(guī)、急診生化、凝血功能檢查）、心電圖（ECG）等項(xiàng)檢查。（二）靜脈應(yīng)用組織纖溶酶原激活劑（t-PA）/戒尿激酶應(yīng)用的評估

1.實(shí)施靜脈t-PA/戒尿激酶應(yīng)用評估；

2.應(yīng)用靜脈t-PA/戒尿激酶治療。（三）到院48小時內(nèi)抗血小板治療。（四）吞咽困難評價。（五）血脂評價不管理。（六）住院1周內(nèi)接受血管功能評價。（七）預(yù)防深靜脈血栓。（八）康復(fù)評價不實(shí)施。（九）為患者提供戒煙咨詢不腦梗死的健康教育。（十）出院時使用阿司匹林/戒氯吡咯雷。（十一）出院時伴有房顫的腦梗死患者口服抗凝劑（華法林）的治療。（2010/4/13患者住院天數(shù)不住院全國單病種質(zhì)量培訓(xùn)班講稿十二）費(fèi)用。2010/4/13全國單病種質(zhì)量培訓(xùn)班講稿43

ICD-10（三位碼）的第一診斷編碼腦梗死：

I63.0入腦前動脈血栓形成引起的腦梗死

I63.1入腦前動脈栓塞引起的腦梗死

I63.2入腦前動脈未特指的閉塞或狹窄引起的腦梗死

I63.3大腦動脈血栓形成引起的腦梗死

I63.4大腦動脈栓塞引起的腦梗死

I63.5大腦動脈未特指的閉塞或狹窄引起的腦梗死

I63.6大腦靜脈血栓形成引起的腦梗死

I63.8其它腦梗死

I63.9未特指的腦梗死

ICD-9-CM-3：99.10血栓溶解劑輸入ICD-9-CM-3：00.61除外病例：

由外院診療后轉(zhuǎn)入本院的病例參與臨床藥物與器械試驗(yàn)的病例18歲以下的病例腦梗死后遺癥I69.3腦梗塞反復(fù)門診治療無效同一疾病30日內(nèi)重復(fù)入院腔隙性腦梗死小腦梗死出血性腦梗死2010/4/13全國單病種質(zhì)量培訓(xùn)班講稿442010/4/13全國單病種質(zhì)量培訓(xùn)班講稿45質(zhì)量與安全管理會腦梗死急診0’癥狀功能評估符合指癥符合住院指癥溶栓評估

知情同意阿斯匹林溶栓藥48h1周血脂評估DVT預(yù)防CT腦梗死質(zhì)量控制評價流程

T-PA/尿激酶60’

檢驗(yàn)ECG住院發(fā)病3h

吞咽困難評估戒煙指導(dǎo)與教育 健康指導(dǎo)與教育出院康復(fù)評估風(fēng)險(xiǎn)因素（既往史）

2010/4/13全國單病種質(zhì)量培訓(xùn)班講稿46

轉(zhuǎn)移性癌和急性白血病癌癥褥瘡戒慢性皮膚潰瘍哮喘癡呆和衰老血管戒循環(huán)系統(tǒng)疾病藥物/酒精濫用/依賴/精神病腦血管疾病肺炎冠狀動脈粥樣硬化/其他慢性缺血性心臟病心絞痛/陳舊性心肌梗死前壁心肌梗死-其他位置的心肌梗死監(jiān)測與評價的重點(diǎn)

到院后接診流程。1、到院后實(shí)施神經(jīng)功能缺失評估的時間與結(jié)果2、到院后實(shí)施頭顱CT檢查的時間到院后實(shí)施靜脈應(yīng)用組織纖溶酶原激活劑（t-PA）/或尿激酶應(yīng)用的評估時間。到院后使用首劑阿司匹林/或氯吡咯雷的時間。到院后實(shí)施吞咽困難