社區(qū)慢性病健康管理機(jī)構(gòu)建設(shè)和服務(wù)規(guī)范

II人員要求社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院落實(shí)相關(guān)人員參與慢性病健康管理中心日常服務(wù)與管理，包括醫(yī)務(wù)人員、社會(huì)工作者、志愿者等?，F(xiàn)場工作人員應(yīng)經(jīng)過培訓(xùn)，考核合格后持證上崗。設(shè)備要求慢性病健康管理中心所有設(shè)備應(yīng)由專人保管和維護(hù)。測量設(shè)備每年由計(jì)量法定技術(shù)機(jī)構(gòu)按照相關(guān)規(guī)章進(jìn)行質(zhì)控，年檢合格的測量設(shè)備方可使用。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心應(yīng)對每臺(tái)測量設(shè)備的使用時(shí)間、測量次數(shù)、質(zhì)檢結(jié)果等進(jìn)行詳細(xì)計(jì)量。信息要求采用政務(wù)網(wǎng)或衛(wèi)生專網(wǎng)進(jìn)行數(shù)據(jù)傳輸，數(shù)據(jù)不在第三方滯留，數(shù)據(jù)安全達(dá)到三級等保安全標(biāo)準(zhǔn)。服務(wù)評價(jià)與改進(jìn)服務(wù)評價(jià)可采取以下方式開展服務(wù)評價(jià)：——召開座談會(huì)，征求相關(guān)方意見；——采取發(fā)放調(diào)查問卷、電話回訪、互聯(lián)網(wǎng)征集等方式，定期開展居民滿意度調(diào)查，對居民反饋的信息進(jìn)行收集、整理、分析；——引入第三方服務(wù)機(jī)構(gòu)開展服務(wù)質(zhì)量滿意度測評。居民滿意度應(yīng)不低于90%。服務(wù)改進(jìn)應(yīng)建立慢性病健康管理中心管理與服務(wù)情況的需求反饋和動(dòng)態(tài)監(jiān)測機(jī)制，結(jié)合服務(wù)質(zhì)量評價(jià)和日常發(fā)現(xiàn)的問題，制定改進(jìn)措施。

（資料性）社區(qū)慢性病健康管理中心視覺設(shè)計(jì)要求社區(qū)慢性病健康管理中心標(biāo)志（見圖1）圖1標(biāo)志不可入侵區(qū)域（見圖2）指當(dāng)標(biāo)志與其他元素同時(shí)出現(xiàn)在同一版面時(shí)，為了保持標(biāo)志統(tǒng)一的可讀性、識(shí)別性不受其他元素的干擾而保留的空白區(qū)城。不可侵入?yún)^(qū)范圍不得小于0.1a，a為相對尺寸單位。為使標(biāo)志在應(yīng)用中易于識(shí)別，特規(guī)定了標(biāo)志大、小值的應(yīng)用界定：當(dāng)標(biāo)志寬度小于1cm時(shí)禁用。圖2標(biāo)志標(biāo)準(zhǔn)色色彩值PANTONE：7473C，R:3，G:141，B:137，C:81，M:32，Y:51，K:0文本色彩印刷品中的文本使用黑色，閱讀文字不得使用反白處理及陰影效果。印刷輸出精度常用紙張的印刷輸出精度為銅版紙175dpi，新聞紙100dpi，國產(chǎn)膠版紙133dpi，進(jìn)口膠版紙150dpi。標(biāo)志與標(biāo)準(zhǔn)色輔助色組合使用（見圖3）標(biāo)準(zhǔn)色同標(biāo)志的組合應(yīng)在盡量多的情況下重點(diǎn)應(yīng)用，以突出支持中心整體色彩傾向。當(dāng)?shù)咨珵闃?biāo)準(zhǔn)色或輔助色時(shí)，標(biāo)志反白使用。圖3標(biāo)志中英文標(biāo)準(zhǔn)色輔助色組合使用（見圖4）圖4標(biāo)志與中英文標(biāo)準(zhǔn)組合與預(yù)留空間（見圖5-6）標(biāo)志使用編排安全距離應(yīng)盡量大于預(yù)留空間。圖5圖6中英文印刷字體中文：微軟雅黑Regular，英文：ArialRegular標(biāo)志板（見圖7-8）圖7圖8吊牌（見圖9）圖9立牌（見圖10）圖10診室門牌（見圖11）圖11地貼（見圖12）圖12腰線（見圖13）圖13展板（見圖14）圖14內(nèi)部形象墻（見圖15）圖15外部形象墻（見圖16）圖16

（資料性）社區(qū)慢性病健康管理中心分診規(guī)則已納入慢性病健康管理的對象慢性病高風(fēng)險(xiǎn)人群高血壓高危人群應(yīng)提供標(biāo)準(zhǔn)化血壓測量、慢性病風(fēng)險(xiǎn)評估服務(wù)。糖尿病高風(fēng)險(xiǎn)人群應(yīng)提供標(biāo)準(zhǔn)化血糖測量、慢性病風(fēng)險(xiǎn)評估服務(wù)。腦卒中高風(fēng)險(xiǎn)人群應(yīng)提供標(biāo)準(zhǔn)化血壓測量、標(biāo)準(zhǔn)化血糖測量、慢性病隨訪、慢性病風(fēng)險(xiǎn)評估服務(wù)。慢阻肺高風(fēng)險(xiǎn)人群應(yīng)提供慢阻肺癥狀問卷、禁忌癥評估、標(biāo)準(zhǔn)化肺功能檢測、慢性病風(fēng)險(xiǎn)評估服務(wù)。慢性病疾病人群高血壓患者應(yīng)提供標(biāo)準(zhǔn)化血壓測量、標(biāo)準(zhǔn)化身高體重測量、標(biāo)準(zhǔn)化腰臀圍測量、慢性病隨訪、慢性病風(fēng)險(xiǎn)評估服務(wù)。糖尿病患者應(yīng)提供標(biāo)準(zhǔn)化血壓測量、標(biāo)準(zhǔn)化血糖測量、標(biāo)準(zhǔn)化身高體重測量、標(biāo)準(zhǔn)化腰臀圍測量、慢性病隨訪、慢性病風(fēng)險(xiǎn)評估服務(wù)。未納入慢性病健康管理的對象35歲及以上對象應(yīng)提供標(biāo)準(zhǔn)化血壓測量、慢性病風(fēng)險(xiǎn)評估服務(wù)。其他對象應(yīng)提供慢性病風(fēng)險(xiǎn)評估服務(wù)。

（資料性）社區(qū)慢性病健康管理診室血壓自動(dòng)化測量相關(guān)要求社區(qū)慢性病健康管理診室電子血壓計(jì)技術(shù)要求和指標(biāo)社區(qū)慢性病健康管理診室電子血壓計(jì)技術(shù)要求和指標(biāo)a）醫(yī)用上臂式自動(dòng)電子血壓計(jì)，全自動(dòng)充氣有效測量次數(shù)不少于10萬次，每半年原廠校準(zhǔn)至少一次。b） 通過國際血壓計(jì)標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)證，即通過以下3項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)中至少1項(xiàng)的認(rèn)證：歐洲高血壓協(xié)會(huì)（Europeansocietyofhypertension，ESH），英國高血壓協(xié)會(huì)（Britishsocietyofhypertension，BSH）或美國醫(yī)療器械促進(jìn)協(xié)會(huì)（Americanassociationofmedicalinstrument，AAMI）制訂的認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)。驗(yàn)證合格的上臂式醫(yī)用電子血壓計(jì)的型號(hào)，網(wǎng)站可查詢。c）血壓計(jì)具備數(shù)據(jù)儲(chǔ)存及導(dǎo)出功能。d） 配置大小不同規(guī)格的袖帶。除配置成年人使用的普通袖帶外，對于上臂臂圍≥35cm的受測者還應(yīng)配置大尺寸袖帶。e）配備外接電源。f）經(jīng)相關(guān)計(jì)量檢測單位質(zhì)檢合格。同時(shí)具備以下功能或條件的上臂式醫(yī)用電子血壓計(jì)將優(yōu)先使用：a）能按可設(shè)定血壓測量間隔時(shí)間進(jìn)行多次自動(dòng)測量。b）能識(shí)別并提示存在不規(guī)則脈搏波，及出現(xiàn)身體移動(dòng)情況。c）同時(shí)具備聽診式血壓測量模式。d）具有可編輯芯片，可識(shí)別設(shè)備編號(hào)和編輯血壓計(jì)連續(xù)測量時(shí)間間隔。技術(shù)指標(biāo)符合YY0670-2008《無創(chuàng)自動(dòng)測量血壓計(jì)行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)》。其他必備袖帶：中號(hào)：上臂圍27-34cm，袖帶尺寸16*30cm；大號(hào)：上臂圍35-44cm，袖帶尺寸16*36cm可選袖帶：小號(hào)：上臂圍22-26cm，袖帶尺寸12*22cm；超小號(hào)：瘦型成人或少年，袖帶尺寸12*18cm超大號(hào)：上臂圍45-52cm，袖帶尺寸16*42cm社區(qū)慢性病健康管理診室血壓自動(dòng)化測量工作環(huán)境條件和運(yùn)行要求工作環(huán)境條件a）大氣壓力：700hPa－1060hPa。b）工作環(huán)境溫度：5攝氏度－40攝氏度。c）工作相對濕度：15％RH－85％RH（無凝結(jié)）。d）工作電壓：穩(wěn)定，100V－240V。社區(qū)慢性病健康管理診室血壓自動(dòng)化測量臺(tái)和測量椅要求桌椅高度適宜，測量時(shí)保證手肘和椅面高度差為25-30cm，座椅需有靠背、可升降，受檢者可雙足平放于地面，手肘可與心臟齊平。社區(qū)慢性病健康管理診室血壓自動(dòng)化測量身份識(shí)別設(shè)備要求通過身份識(shí)別設(shè)備自動(dòng)獲取居民的身份證信息和其他醫(yī)?？?、社?？ň幪?hào)信息。設(shè)備需通過公安部、工信部、人社部等相關(guān)機(jī)構(gòu)認(rèn)證。居民身份證號(hào)將會(huì)作為測量結(jié)果的唯一索引號(hào)。社區(qū)慢性病健康管理診室血壓自動(dòng)化測量監(jiān)控器技術(shù)要求監(jiān)控設(shè)備安裝相應(yīng)的血壓測量信息系統(tǒng)，可實(shí)時(shí)顯示本次測量的居民基本信息、測量過程、測量結(jié)果、異常狀態(tài)、警示信息等功能，符合本規(guī)范的測量流程和信息收集要求。監(jiān)控設(shè)備要求如下：a）PC、平板電腦、一體機(jī)等設(shè)備。b）采用Windows7以上操作系統(tǒng)。c）設(shè)備可外接血壓計(jì)、相關(guān)身份識(shí)別設(shè)備。d）可離線存儲(chǔ)測壓相關(guān)數(shù)據(jù)，至少100M以上本地存儲(chǔ)。e）在符合信息安全的前提下，測量信息系統(tǒng)和測量設(shè)備之間需通過連接線或藍(lán)牙等以端到端的方式進(jìn)行聯(lián)通（不包括互聯(lián)網(wǎng)）。f） 在監(jiān)控設(shè)備中采集的相關(guān)數(shù)據(jù)不允許在設(shè)備中超過24小時(shí)駐留，所有數(shù)據(jù)需要實(shí)時(shí)或準(zhǔn)實(shí)時(shí)通過衛(wèi)生專網(wǎng)或政務(wù)網(wǎng)傳輸?shù)絽^(qū)域衛(wèi)生平臺(tái)的數(shù)據(jù)采集服務(wù)。血壓值數(shù)據(jù)采集終端技術(shù)要求應(yīng)用血壓自動(dòng)測量系統(tǒng)，在測量血壓之前，測壓信息系統(tǒng)需登記個(gè)人信息，按照系統(tǒng)要求進(jìn)行下一步操作。首先判斷患者是初診還是復(fù)診，若為初診（首次使用自動(dòng)測壓設(shè)備）患者，選擇測量雙上臂血壓，復(fù)診患者則測量歷史血壓較高一側(cè)的上臂血壓，連續(xù)測量兩次上臂血壓，間隔一分鐘，并標(biāo)記測量手臂。系統(tǒng)實(shí)時(shí)監(jiān)測測壓信息系統(tǒng)測量結(jié)果，自動(dòng)判斷血壓值的合理性，若血壓值不合理（SBP≤70mmHg，或SBP＞250mmHg，或DBP≤40mmHg，或DBP≥150mmHg），檢查測壓設(shè)備及流程是否符合規(guī)范，并用聽診法測量兩次，間隔一分鐘；若血壓值合理，并且出現(xiàn)兩次SBP或DBP差值絕對值＞5mmHg或有心律異常，間隔一分鐘后測量第三次血壓，計(jì)算三次平均值，若無以上情況，則直接計(jì)算兩次平均值，最后采集結(jié)果通過測壓信息系統(tǒng)上傳平臺(tái)。將相關(guān)信息記錄于診室血壓自動(dòng)測量信息登記表（詳見附錄A）。數(shù)據(jù)調(diào)用：本系統(tǒng)測量的血壓、心率等值鼓勵(lì)使用于診療、公共衛(wèi)生等領(lǐng)域，同時(shí)可以向居民本人進(jìn)行開放。

（資料性）肺量計(jì)技術(shù)要求指標(biāo)指標(biāo)測量范圍與精確度（BTPS）流量量程（L/s）時(shí)間（s）阻力/回壓肺活量（VC）范圍：0.5~8L精確度：±3%或±0.050L（取較大者）0~1430-用力肺活量（FVC）同VC0~1415<1.5cmH?O·L-1.s-1第1秒用力呼氣容積（FEV1）同VC0~141<1.5cmH?O·L-1.s-1時(shí)間零點(diǎn)FEV1測量起點(diǎn)--由外推容積決定呼氣峰值流量（PEF）精確度：±10%或±0.300L/s（取較大者）重復(fù)性：±5%或±0.150L/s（取較大者）0~14-在200、400、600L/min流量下，平均阻力應(yīng)<2.5cmH?O·L-1.s-1瞬間流量（除PEF外）精確度：±5%或±0.200L/s（取較大者）0~14-<1.5cmH?O·L-1.s-1最大呼氣中期流量（MMEF）范圍：7L/s精確度：±5%或±0.200L/s（取最大者）±1415同F(xiàn)EV1最大分鐘通氣量（MVV）范圍：正弦波250L/min精確度：在2L潮氣量下，±10%或±15L/min（取最大者）±14（±3%）12~15<1.5cmH?O·L-1.s-1

（資料性）慢性病健康風(fēng)險(xiǎn)評估高血壓高危人群具有以下1項(xiàng)及以上情況，即可視為高血壓高危人群：1）收縮壓介于130～139mmHg之間或舒張壓介于85mmHg～89mmHg之間；2）超重或肥胖（體重指數(shù)不小于24kg/m2）；3）高血壓家族史（一級親屬）；4）年齡不小于55歲；5）長期的過量飲酒史（每次飲白酒量不小于100ml且每周飲酒不小于4次）；6）長期高鹽膳食。2型糖尿病高危人群1）有糖尿病前期史；2）年齡不小于40歲；3）體重指數(shù)不小于24kg/m2和（或）中心型肥胖（男性腰圍不小于90cm，女性腰圍不小于85cm）；4）一級親屬有糖尿病史；5）缺乏體力活動(dòng)者；6）有巨大兒分娩史或有妊娠期糖尿病病史的女性；7）有多囊卵巢綜合征病史的女性；8）有黑棘皮病者；9）有高血壓史，或正在接受降壓治療者；10）XX度脂蛋白膽固醇小于0.90mmol/L和（或）甘油三酯大于2.22mmol/L，或正在接受調(diào)脂藥治療者；11）有動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病史；12）有類固醇類藥物使用史；13）長期接受抗精神病藥物或抗抑郁癥藥物治療；14）中國糖尿病風(fēng)險(xiǎn)評分（中國糖尿病風(fēng)險(xiǎn)評分表）總分≥25分。中國糖尿病風(fēng)險(xiǎn)評分表評分指標(biāo)分值評分指標(biāo)分值年齡（歲）體重指數(shù)（kg/m2）20~240<22.0025~34422.0~23.9135~398340~4411>30.0545~4912腰圍（cm）50-5413男<75.0，女<70.0055~5915男75.0~79.9，女70.0~74.9360~6416男80.0~84.9，女75.0~79.9565~7418男85.0~89.9，女80.0~84.97收縮壓（mmHg）男90.0~94.9，女85.0~89.98<1100男>95.0，女>90.010110~1191糖尿病家族史（父母、同胞、子女）120~1293無0130~1396有6140~1497性別150~1598女0≥16010男2心血管病高危人群具有下列任意1項(xiàng)者10年心血管病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)為高危：1）糖尿病患者；2）低密度脂蛋白膽固醇不小于4.9mmol/L；3）慢性腎臟病為3/4期；4）正常高值血壓+3個(gè)危險(xiǎn)因素；5）高血壓+不少于1個(gè)危險(xiǎn)因素。注：危險(xiǎn)因素包括吸煙、低XX度脂蛋白膽固醇及男性不小于45歲/女性不小于55歲，危險(xiǎn)因素的水平均為干預(yù)前的水平。腦卒中高風(fēng)險(xiǎn)人群腦卒中風(fēng)險(xiǎn)初篩評估對象為年齡在35歲以上的居民。腦卒中風(fēng)險(xiǎn)初篩評估包括以下8項(xiàng)：1）高血壓病史（不小于140/90mmHg），或正在服用降壓藥；2）房顫或明顯的脈搏不齊；3）吸煙；4）血脂異?；蛭粗?；5）糖尿??；6）很少進(jìn)行體育活動(dòng)（體育鍛煉的標(biāo)準(zhǔn)是每周鍛煉不小于3次、每次不小于30min、持續(xù)時(shí)間超過1年。從事農(nóng)業(yè)體力勞動(dòng)可視為有體育活動(dòng)）；7）明顯超重或肥胖（身體質(zhì)量指數(shù)不小于26kg/m2）；8）有卒中家族史。既往有腦卒中或短暫性腦缺血發(fā)作病史者或者腦卒中風(fēng)險(xiǎn)評估不小于3項(xiàng)即可視為腦卒中高風(fēng)險(xiǎn)人群。結(jié)直腸癌高風(fēng)險(xiǎn)人群符合以下至少一項(xiàng)條件為結(jié)直腸癌“高風(fēng)險(xiǎn)”：1）一級親屬有大腸癌病史；2）本人有癌癥史；3）本人有腸道息肉史；4）同時(shí)具有以下兩項(xiàng)或兩項(xiàng)以上者：慢性便秘（近兩年來便秘每年在兩個(gè)月以上）、慢性腹瀉（近兩年來腹瀉累計(jì)持續(xù)超過3個(gè)月，每次發(fā)作持續(xù)時(shí)間在1周以上）、粘液血便、重大精神創(chuàng)傷或痛苦事件、慢性闌尾炎或闌尾切除史、慢性膽道疾病史或膽囊切除史。5）兩次糞便隱血檢測任意一次陽性。慢阻肺高風(fēng)險(xiǎn)人群具有以下1項(xiàng)及以上情況，即可視為慢阻肺高風(fēng)險(xiǎn)人群：1）年齡不小于35歲；2）吸煙或長期接觸“二手煙”污染；3）患有某些特定疾病，如支氣管哮喘、過敏性鼻炎、慢性支氣管炎、肺氣腫等；4）直系親屬中有慢阻肺家族史；5）居住在空氣污染嚴(yán)重地區(qū)，尤其是二氧化硫等有害氣體污染的地區(qū)；6）長期從事接觸粉塵、有毒有害化學(xué)氣體、重金屬顆粒等工作；7）在嬰幼兒時(shí)期反復(fù)患下呼吸道感染；8）居住在氣候寒冷、潮濕地區(qū)以及使用燃煤、木柴取暖；9）維生素A缺乏或