老年慢病管理制度

老年慢病管理制度第一章總則第一條目的和依據(jù)為加強(qiáng)我院老年慢病管理工作，提高老年患者的生活質(zhì)量和健康水平，特訂立本制度。本制度依據(jù)《中華人民共和國(guó)衛(wèi)生健康法》《老年人權(quán)益保障法》等相關(guān)法律法規(guī)。第二條適用范圍本制度適用于我院全部相關(guān)老年慢病管理工作，包含老年患者的健康評(píng)估、個(gè)體健康管理計(jì)劃訂立、健康監(jiān)測(cè)和干涉，以及相關(guān)人員的培訓(xùn)和監(jiān)督等工作。第三條定義老年患者：年齡在60歲及以上的患者。慢?。褐富颊唛L(zhǎng)期患有的，病程進(jìn)展緩慢，癥狀較多，且需要長(zhǎng)期治療和管理的疾病。健康管理計(jì)劃：依據(jù)老年患者病情和個(gè)體特點(diǎn)，訂立的個(gè)體化、系統(tǒng)化的健康管理措施和行動(dòng)計(jì)劃。第二章健康評(píng)估第四條評(píng)估內(nèi)容評(píng)估老年患者的基本信息，包含個(gè)人健康情形、生活習(xí)慣、疾病史等。評(píng)估老年患者的重要健康問(wèn)題，包含心腦血管疾病、糖尿病、慢性堵塞性肺疾病、骨質(zhì)疏松等。評(píng)估老年患者的心理健康情形，包含抑郁、焦慮等相關(guān)因素。第五條評(píng)估方法定期組織老年患者進(jìn)行健康檢查，包含血壓、血糖、血脂、心電圖等常規(guī)檢查。運(yùn)用疾病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具，對(duì)老年患者的慢病風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估。進(jìn)行老年患者的心理健康評(píng)估，采用合適的心理測(cè)試工具。第六條評(píng)估結(jié)果依據(jù)評(píng)估結(jié)果，將老年患者劃分為不同的風(fēng)險(xiǎn)級(jí)別，包含高風(fēng)險(xiǎn)、中風(fēng)險(xiǎn)、低風(fēng)險(xiǎn)等。結(jié)合評(píng)估結(jié)果，訂立相應(yīng)的個(gè)體健康管理計(jì)劃。第三章個(gè)體健康管理計(jì)劃第七條訂立程序基于老年患者的評(píng)估結(jié)果和臨床診斷，由醫(yī)生負(fù)責(zé)訂立個(gè)體健康管理計(jì)劃。健康管理計(jì)劃應(yīng)與患者溝通確認(rèn)，并征得其同意。第八條內(nèi)容要求健康管理計(jì)劃應(yīng)明確老年患者的健康目標(biāo)，包含掌控病情、減輕癥狀、提高生活質(zhì)量等。健康管理計(jì)劃應(yīng)包含飲食、運(yùn)動(dòng)、藥物治療、心理支持等多個(gè)方面的管理措施。健康管理計(jì)劃應(yīng)具體、可操作，對(duì)每項(xiàng)管理措施給出具體的操作方法和頻次要求。第九條實(shí)施監(jiān)督健康管理計(jì)劃的實(shí)施應(yīng)由專業(yè)技術(shù)人員和相關(guān)醫(yī)護(hù)人員共同參加，確保計(jì)劃的貫徹落實(shí)。對(duì)老年患者進(jìn)行定期隨訪，評(píng)估管理計(jì)劃的執(zhí)行情況，及時(shí)調(diào)整計(jì)劃內(nèi)容。第四章健康監(jiān)測(cè)與干涉第十條基礎(chǔ)監(jiān)測(cè)定期監(jiān)測(cè)老年患者的生命體征，包含體溫、心率、血壓等。依據(jù)老年患者的病情需要，進(jìn)行血糖、血脂等生化指標(biāo)的監(jiān)測(cè)。第十一條風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)測(cè)定期進(jìn)行老年患者慢病風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估，了解其病情變動(dòng)和風(fēng)險(xiǎn)趨勢(shì)。對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)和中風(fēng)險(xiǎn)老年患者，加強(qiáng)監(jiān)測(cè)頻次，緊密關(guān)注其病情變動(dòng)。第十二條干涉措施依據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果和管理計(jì)劃，采取相應(yīng)的干涉措施，包含調(diào)整藥物治療、供應(yīng)營(yíng)養(yǎng)引導(dǎo)、進(jìn)行心理干涉等。加強(qiáng)老年患者的健康教育，提高其自我管理本領(lǐng)。第五章監(jiān)督與評(píng)價(jià)第十三條監(jiān)督機(jī)制建立老年慢病管理工作的監(jiān)督體系，明確責(zé)任和任務(wù)分工。定期開展老年慢病管理工作的檢查和評(píng)估，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)矯正。第十四條培訓(xùn)與提升開展老年慢病管理相關(guān)人員的培訓(xùn)，提高其專業(yè)知識(shí)和技能水平。通過(guò)專業(yè)溝通、學(xué)術(shù)研討等方式，促進(jìn)老年慢病管理工作的不絕提升。第六章附則第十五條增補(bǔ)規(guī)定對(duì)于特殊情況下的老年慢病管理工作，可依據(jù)需要訂立相應(yīng)的增補(bǔ)規(guī)定和操作指南。第十六條解釋權(quán)本制度解釋權(quán)歸本醫(yī)院管理負(fù)責(zé)人全部。第十七條生效和修訂本制度自頒布之日起