急診科病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范制度

急診科病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范制度第一章總則為提高急診科病歷書(shū)寫(xiě)的規(guī)范性和有效性，確保病歷記錄的完整性、準(zhǔn)確性和及時(shí)性，依據(jù)國(guó)家醫(yī)療衛(wèi)生相關(guān)法律法規(guī)及醫(yī)院內(nèi)部管理規(guī)定，特制定本制度。病歷是患者就診過(guò)程的重要記錄，直接關(guān)系到患者的診療安全和醫(yī)療質(zhì)量。第二章適用范圍本制度適用于急診科所有醫(yī)務(wù)人員，包括醫(yī)生、護(hù)士及其他相關(guān)工作人員。所有參與病歷書(shū)寫(xiě)的人員均需遵守本制度，確保病歷書(shū)寫(xiě)的規(guī)范化。第三章病歷書(shū)寫(xiě)的基本要求病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)遵循真實(shí)、客觀、完整、及時(shí)的原則。所有病歷記錄必須使用規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，避免使用模糊不清的語(yǔ)言。書(shū)寫(xiě)時(shí)應(yīng)保持字跡清晰，避免涂改和不必要的刪改。病歷內(nèi)容應(yīng)包括患者基本信息、主訴、現(xiàn)病史、既往史、體格檢查、輔助檢查結(jié)果、診斷、治療方案及醫(yī)囑等。第四章病歷書(shū)寫(xiě)的具體內(nèi)容1.患者基本信息包括患者姓名、性別、年齡、住址、聯(lián)系電話、就診時(shí)間等。信息應(yīng)準(zhǔn)確無(wú)誤，確保患者身份的唯一性。2.主訴記錄患者就診時(shí)的主要癥狀和不適，描述應(yīng)簡(jiǎn)明扼要，反映患者的真實(shí)感受。3.現(xiàn)病史詳細(xì)記錄患者當(dāng)前疾病的起始時(shí)間、發(fā)展過(guò)程、伴隨癥狀及治療經(jīng)過(guò)等，確保信息的完整性。4.既往史包括患者以往的疾病史、手術(shù)史、過(guò)敏史及家族史等，幫助醫(yī)生全面了解患者的健康狀況。5.體格檢查記錄醫(yī)生對(duì)患者進(jìn)行的各項(xiàng)體格檢查結(jié)果，內(nèi)容應(yīng)詳盡，反映出檢查的客觀結(jié)果。6.輔助檢查結(jié)果包括實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查等結(jié)果，需注明檢查時(shí)間及結(jié)果，確保信息的時(shí)效性。7.診斷根據(jù)病歷記錄和檢查結(jié)果，明確患者的診斷，需使用規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)。8.治療方案及醫(yī)囑詳細(xì)記錄對(duì)患者的治療方案，包括用藥、手術(shù)、觀察等，醫(yī)囑應(yīng)清晰明確，便于執(zhí)行。第五章病歷書(shū)寫(xiě)的時(shí)間要求病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)在患者就診后及時(shí)完成，原則上應(yīng)在患者離開(kāi)急診科后24小時(shí)內(nèi)完成。特殊情況下，如需進(jìn)一步觀察或治療，病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)在患者轉(zhuǎn)入住院后及時(shí)更新。第六章病歷的審核與管理急診科主任或指定的責(zé)任醫(yī)生應(yīng)定期對(duì)病歷進(jìn)行審核，確保病歷書(shū)寫(xiě)的規(guī)范性和完整性。發(fā)現(xiàn)問(wèn)題應(yīng)及時(shí)反饋給相關(guān)責(zé)任人，并進(jìn)行整改。病歷的管理應(yīng)遵循保密原則，確?；颊唠[私不被泄露。第七章病歷的存檔與保管病歷應(yīng)按照醫(yī)院規(guī)定進(jìn)行存檔，確保病歷的安全性和可追溯性。病歷存檔應(yīng)定期進(jìn)行整理和歸檔，確保信息的完整性和可查閱性。存檔的病歷應(yīng)妥善保管，防止損壞和丟失。第八章監(jiān)督與評(píng)估機(jī)制醫(yī)院應(yīng)建立病歷書(shū)寫(xiě)的監(jiān)督機(jī)制，定期對(duì)病歷書(shū)寫(xiě)情況進(jìn)行評(píng)估。評(píng)估結(jié)果應(yīng)作為醫(yī)務(wù)人員考核的重要依據(jù)。對(duì)病歷書(shū)寫(xiě)不規(guī)范的行為，應(yīng)給予相應(yīng)的處罰，并進(jìn)行必要的培訓(xùn)和指導(dǎo)。附則