檢驗與臨床的溝通

檢驗醫(yī)學與檢驗科的發(fā)展

需要與臨床有效的溝通

12021/6/27一、為什么要做臨床溝通1.檢驗醫(yī)學飛速發(fā)展的要求

檢測項目種類越來越多，發(fā)揮的作用越來越重要.與臨床聯(lián)系更加密切,正憑借全新的檢驗理念、現(xiàn)代化的檢測技術(shù)及科學嚴謹?shù)墓ぷ髯黠L定格為臨床醫(yī)學的專業(yè)科室，在疾病的診斷、治療、預防發(fā)揮著很大的作用。手工操作自動化檢測要求學歷提高重視質(zhì)控獨立學科22021/6/27八十年代前

絕大部分檢查都是手工操作，設(shè)備落后,工作人員的學歷低,開展項目少，工作量十分有限，此時檢驗科在醫(yī)院里地位很低、矛盾很少。32021/6/27二十一世紀

1、隨著醫(yī)學檢驗設(shè)備不斷更新，以自動化檢測取代手工操作、微量標本檢測即可獲得較多數(shù)據(jù)、檢測方法不斷更新并與國際接軌。2、全自動生化分析儀、化學發(fā)光儀、酶聯(lián)免疫分析儀、五分類血細胞儀、血液儀、尿沉渣分析儀等儀器已成為檢驗科的常規(guī)設(shè)備。3、從事檢驗的人員學歷有了明顯提高。4、國家衛(wèi)生部門越來越重視檢驗質(zhì)控，成立各級檢驗中心進行專業(yè)化的指導與管理。5、檢驗科在全院醫(yī)療工作中的地位明顯提高，臨床科室與檢驗科的關(guān)系越來越密切。42021/6/27

檢驗學科已經(jīng)從醫(yī)學檢驗快速向檢驗醫(yī)學發(fā)展,成為一門獨立的醫(yī)學學科。檢驗科不再像人們傳統(tǒng)常說的輔助科室,它與臨床聯(lián)系更加密切,正憑借全新的檢驗理念、現(xiàn)代化的檢測技術(shù)及科學嚴謹?shù)墓ぷ髯黠L定格為臨床醫(yī)學的專業(yè)科室，在疾病的診斷、治療、預防中發(fā)揮著更大的作用。52021/6/27一、為什么要做臨床溝通2、發(fā)展帶來的新問題需要溝通

出現(xiàn)新的問題--與臨床醫(yī)護的矛盾越來越多，出現(xiàn)問題后相互推脫責任，導致互相間信任度下降，最終影響到患者的切身利益以及醫(yī)院的聲譽。

62021/6/27二、檢驗科與臨床矛盾的原因1、檢驗項目與工作量的大幅增加，誤差的幾率也不斷增加，涉及的方面與內(nèi)容也大大增加。

2、臨床醫(yī)生跟不上或不了解檢驗的發(fā)展：醫(yī)生不合理的申請檢驗項目。多數(shù)臨床醫(yī)生不了解檢驗醫(yī)學的進展,不能有效地利用檢驗新技術(shù)、新項目,習慣于舊檢驗項目這里有兩個原因：一是他們不了解檢驗醫(yī)學的發(fā)展；二是新儀器檢測的數(shù)據(jù)有相當一部分他們不了解。例如：在日常工作中，經(jīng)常聽到臨床醫(yī)生說，檢查血常規(guī)，我們就看白細胞，紅細胞，血小板，其他的數(shù)據(jù)都是多余的！72021/6/27二、檢驗科與臨床矛盾的原因3、盲目求快已成為檢驗與臨床在實際工作中不和諧的一個音符，臨床醫(yī)生往往過分強調(diào)快出結(jié)果，這也成為制約檢驗與臨床和諧共進的一個因素。

4、檢驗結(jié)果與臨床不符合時,不少臨床醫(yī)生常常是首先懷疑檢驗科的水平,甚至當著患者或患者家屬的面指責檢驗科的結(jié)果不可靠,增加了醫(yī)患糾紛的風險。其實有些疾病發(fā)展過程是復雜的，不同的疾病階段可能化驗的結(jié)果是不一樣的，這一點在臨床工作中是經(jīng)常發(fā)生的。

82021/6/27二、檢驗科與臨床矛盾的原因5、經(jīng)常存在護士采集標本不符合檢驗要求的情況。標本采集方法不正確、血液標本抽錯試管、標本送檢不及時、臨床使用藥物等會影響檢驗報告的及時性與準確性。

6、當臨床懷疑某項結(jié)果有問題時，檢驗人員不當?shù)奶幚矸绞饺缁卮穑骸皥蟾驽e了？機器是這樣報的，我不知道??！”

“儀器正常,儀器測定是多少,就報告多少!”,或者說“結(jié)果已經(jīng)復查了,沒有錯的!”7、檢驗人員不重視溝通,甚至于不知道如何與臨床溝通。92021/6/27三、檢驗與臨床有效溝通的必要性醫(yī)院管理上要求加強檢驗與臨床溝通。

衛(wèi)生部《醫(yī)院管理評價指南(2008)》對檢驗科的管理要求體現(xiàn)在檢驗質(zhì)量及服務滿意上,要求患者、醫(yī)師、護理人員對檢驗部門服務滿意大于90%，管理的核心就是溝通102021/6/27三、檢驗與臨床有效溝通的必要性2.提高醫(yī)療質(zhì)量,防范醫(yī)療事故的發(fā)生,要求加強檢驗與臨床溝通?！夺t(yī)療事故處理條例》實施的“舉證倒置”對醫(yī)院檢驗工作既是壓力又是促進規(guī)范化建設(shè)的機遇和動力,一方面,強化規(guī)范化操作及全面質(zhì)量控制,另一方面,必須加強檢驗與臨床溝通,認真聽取臨床對檢驗工作的意見及要求。

112021/6/27三、檢驗與臨床有效溝通的必要性3.檢驗科的持續(xù)改進要求加強檢驗與臨床溝通。

臨床醫(yī)學與檢驗醫(yī)學是醫(yī)學范疇中不同的學科,但它們的關(guān)系非常密切,由于歷史等原因,我們重醫(yī)輕技,過去人們只把檢驗當成一門簡單的技術(shù),通過二年制的醫(yī)技班學習就完全可以從事檢驗工作,甚至認為可以通過師傅帶徒弟方式培養(yǎng)檢驗人員。近十多年來,隨著檢驗技術(shù)的進步,“醫(yī)學檢驗”已經(jīng)發(fā)展為“檢驗醫(yī)學”。122021/6/27三、檢驗與臨床有效溝通的必要性4.循證醫(yī)學要求加強檢驗與臨床溝通。

循證醫(yī)學就其本意而言,指的是對病人診治,都應該有充分的科學依據(jù),任何決策需要建立在科學證據(jù)的基礎(chǔ)之上,這種科學證據(jù)也應該是當前“最佳的證據(jù)”,而“最佳證據(jù)”的獲得首先要求臨床、檢驗等各部門有良好的溝通,確保用專業(yè)方式和合作精神來處理問題和彼此間的意見,尋求彼此尊重、理解,達成共識。132021/6/27

檢驗醫(yī)學的發(fā)展,大大提高了臨床醫(yī)學的診斷與治療的效率。因此,臨床醫(yī)學與檢驗醫(yī)學的溝通與協(xié)調(diào)發(fā)展,才符合醫(yī)學的科學發(fā)展。具體來說,檢驗醫(yī)學通過與臨床醫(yī)學的有效溝通,可促進臨床標本的正確采集以及檢驗結(jié)果的正確解釋和應用,把實驗室單方面的質(zhì)量控制發(fā)展為全面質(zhì)量控制;同時實驗室也可從臨床上獲得更多有用的反饋信息,借此進一步綜合評判實驗的方法學及其臨床價值,以便不斷完善操作規(guī)程并推進新項目、新方法的開展、普及。

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1、提供及時準確的報告是檢驗科的責任和義務，但一張報告單要經(jīng)過標本采集、收集、離心、實驗操作、等諸多環(huán)節(jié)。四、如何進行有效地溝通

152021/6/27分析前階段是檢驗與臨床溝通的第一環(huán)節(jié)標本檢驗前過程的好壞直接影響到分析前階段，此階段是從臨床醫(yī)生選擇檢測項目提出檢測申請單，直至將檢測標本送至實驗室這一階段，這一階段質(zhì)量保證是臨床實驗室質(zhì)量保證體系中最重要、最關(guān)鍵的環(huán)節(jié)之一。如這一環(huán)節(jié)得不到保證，就會使標本在未送到實驗室之前就發(fā)生了變異，即使有最好的儀器、最好的方法，檢測出的結(jié)果也不能真實客觀地反映出病人當前的病情，甚至可能起誤導作用。四、如何進行有效地溝通

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2、檢驗科應為臨床提供咨詢服務：在新的檢測項目開展和新設(shè)備投入使用前，檢驗科應舉辦專題講座或發(fā)放相關(guān)宣傳資料，特別要著重講解新開展檢驗項目的臨床應用、方法原理、影響因素、藥物影響和臨床意義，使臨床醫(yī)生做到胸中有數(shù)。提高臨床醫(yī)生對檢驗報告的信任度。逐漸消除對檢驗科的偏見，促進檢驗科和臨床關(guān)系的日益融洽，能更好地提高檢驗科的業(yè)務發(fā)展水平。四、如何進行有效地溝通

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3、檢驗科工作人員應加強“臨床意識”：

“臨床意識”是強調(diào)檢驗科工作必須與臨床醫(yī)療工作相結(jié)合的檢驗醫(yī)學發(fā)展建設(shè)的重要理念。檢驗工作人員不僅要具備基礎(chǔ)醫(yī)學知識和實驗技能，還要學習臨床醫(yī)學知識，要不斷提高自身的學術(shù)水平和完善知識結(jié)構(gòu)，要多與醫(yī)護人員溝通與合作，共同探討疾病的病因?qū)W特點及發(fā)展規(guī)律，了解病情變化與實驗指標的密切關(guān)系，提高專業(yè)水平。四、如何進行有效地溝通

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4、臨床在選擇檢測項目時如果拿不準可以與檢驗人員相互溝通：一個病人需要做什么檢驗項目，往往由負責的臨床醫(yī)生根據(jù)病人的病情來決定，但有時臨床醫(yī)生對某些檢測項目的評價指標還不十分熟悉時，會影響其對檢驗項目的正確選擇。有時往往把有相同臨床意義的項目都做檢驗，這樣就會造成時間、人、財、物的浪費。四、如何進行有效地溝通

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5、檢驗科對臨床上提出的各種疑問，要進行總結(jié)和改進；當臨床對檢驗質(zhì)量提出疑問時，應立即對這方面工作和有關(guān)職責進行審核，看問題出在哪里，及時制定糾正措施，以最快的速度改進。即使不是檢驗科的問題，也不可將其有關(guān)問題暴露在病人面前，防止矛盾的激化。

四、如何進行有效地溝通

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6、就檢驗專業(yè)人員而言，不能儀器作出什么結(jié)果就機械地報告什么結(jié)果，應根據(jù)質(zhì)量控制情況分析結(jié)果的準確性，排除影響結(jié)果的各種因素后，必要時結(jié)合患者其他指標或臨床信息，及時給臨床提供可靠的檢驗報告。四、如何進行有效地溝通

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7、臨床醫(yī)生也不能過分依賴實驗室。因為實驗本身都會有誤差，而且病情是千變?nèi)f化，不能單靠某個化驗值，要綜合分析病情，多向?qū)嶒炇姨峁┎∪说那闆r，遇到有疑問的數(shù)據(jù)要及時聯(lián)系化驗室，必要時重復檢驗，尤其對一些似乎與病情不相符的數(shù)據(jù)更要核實，防止貽誤診治。四、如何進行有效地溝通

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8、相互溝通、相互交流、更新知識醫(yī)學檢驗日新月異,新的檢測項目與方法不斷代替舊的傳統(tǒng)的項目和方法,定性試驗逐步讓可靠的定量方法取代,這樣一來,有的醫(yī)生的觀點可能仍停留在原有的意識上,有的醫(yī)生根本就不知道有新檢測項目開展,有的即使知道但卻不知道其臨床意義??四、如何進行有效地溝通

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9、保證檢驗質(zhì)量檢驗科的服務對象是臨床,就要為臨床提供可靠的檢驗報告。項目開展得多,對協(xié)助診斷確實有很大的幫助,但在項目開展的同時要保證檢驗質(zhì)量、不準確的結(jié)果往往會誤導臨床。檢驗科：室內(nèi)質(zhì)控天天做。要注意：在室間質(zhì)控和室內(nèi)質(zhì)控在合理的范圍內(nèi)，不一定全是正確結(jié)果，檢驗人員往往忽視的問題：新舊儀器間、過程中的質(zhì)控、干擾物質(zhì)的影響等。四、如何進行有效地溝通

242021/6/2710、

異常結(jié)果要結(jié)合臨床，及時溝通對于一些指標異常的或危急值的結(jié)果，檢驗科必須復做并且和臨床聯(lián)系（了解病人情況，通知醫(yī)生及時處理），及時報告與登記。還有在報告單上也可注明相關(guān)的情況（如標本溶血、標本已復、建議復查），對于不符合標準的標本（如凝血功能和血沉等抽血量不對），要及時通知臨床重新留取、及時送檢。

四、如何進行有效地溝通

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11、醫(yī)務人員要學會謙虛

往往有些醫(yī)生單憑自己的經(jīng)驗就斷定檢驗結(jié)果有問題，而有些檢驗人員也憑自己的資歷認為檢驗結(jié)果絕對正確，這都是不可取的。醫(yī)學是一門不斷探索的學科，需要我們不斷學習。同時臨床醫(yī)生要相信檢驗科、依賴檢驗科,不要因為偶爾的結(jié)果誤差而全盤否定檢驗科的工作,任何實驗都會存在一定的誤差,應客觀地看待問題，發(fā)現(xiàn)問題，及時溝通。四、如何進行有效地溝通

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12、要學會與病人的溝通遇到病人對化驗結(jié)果提出疑問時，不要緊張，也不要匆忙下結(jié)論，切不可說“不可能錯”、“讓大夫看吧，結(jié)果就是這樣”。萬一結(jié)果真有偏差，會引起糾紛。遇到病人提出類似疑問時，可以先安慰一下病人，可以說“您先別著急，讓我看看”、“您稍等，我?guī)湍艺以颉钡龋坏┌l(fā)現(xiàn)是檢驗工作失誤造成的結(jié)果不準確，應該馬上誠懇地向病人道歉，必要時重新作一次檢驗。四、如何進行有效地溝通

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總之，本著一切為病人服務的宗旨，研究加強加強檢驗科與臨床科室溝通的內(nèi)容方式，將會極大的提高檢驗醫(yī)學的發(fā)展和更好服務于臨床，更好地為病人服務。因此加強雙方的緊密結(jié)合、溝通、對話，十分必要，是使我院整體診療水平提高的重要因素之一。282021/6/27謝謝!292021/6/27臨床溝通案例1.患者，男，67歲，因“急性心肌梗死半小時”入院，醫(yī)生急查CK-MB，cTnT，cTnI，結(jié)果全部正常，于是醫(yī)生埋怨檢驗結(jié)果不準。2.患者，女，16歲，因“急性闌尾炎”入院，術(shù)后查血生化血糖16mmol/L.3.患者，男，27歲，因“肺結(jié)核”入院，查電解質(zhì)血K7.5mmol/L。

以上幾個例子中均出現(xiàn)了檢驗結(jié)果與臨床的不符！調(diào)查原因如下案例三：由于血管不容易找到，于是護士直接從正在輸液的留置針中抽血，結(jié)果導致血鉀異常升高，復查正常。案例一：醫(yī)生對CK-MB，cTnT，cTnI的臨床意義不了解，不知道這三個指標要在心梗發(fā)生后2-3個小時才會升高。案例二：患者在抽血前喝了一杯可樂，導致血糖結(jié)果異常升高，復查正常。臨床溝通案例一名女患者查尿液妊娠試驗（尿hCG定性分析），按一系列標準流程操作下來，5min后，試紙條上還只是一條顯色帶（質(zhì)控帶），于是，一份陰性報告被出具了?！霸趺纯赡荜幮裕闶遣皇菣z查錯了？我已經(jīng)停經(jīng)十幾天了，在家查了好幾次，都是陽性，剛才B超室也說有了，就你這里檢查是陰性，怎么可能？你們檢查得準不準？”面對患者質(zhì)疑，檢驗者不敢怠慢，急忙又找出該標本，嚴格按SOP規(guī)范操作了一遍。結(jié)果……仍是陰性！案例四：究竟我懷沒懷孕？

后經(jīng)與該患者溝通，得知剛才患者為進行B超檢查，喝了很多水，進行憋尿，然后直接留取尿液進行hCG檢查，尿液中的hCG經(jīng)過稀釋，濃度降低，定性陰性。

知識點：尿hCG檢查一般推薦使用晨尿，因其在體內(nèi)停留時間長，各種物質(zhì)相對濃縮，陽性檢出率相對較高。但臨床上，尤其是門、急診病人，多是以隨機尿進行檢查，對于低濃度或病理臨界濃度的物質(zhì)和有形成分等常易漏檢。

本案例中，患者在短時間內(nèi)大量飲水，導致尿液被嚴重稀釋，hCG濃度降低，因此妊娠試驗呈陰性！

臨床溝通案例332021/6/27

hCG檢查還可能存在其他影響因素。研究發(fā)現(xiàn)hCG也存在變異體，過量hCG核心片段將可能引起尿液妊娠試驗陰性，并且與試劑批號有關(guān)。此外，幾乎所有的hCG檢測都是基于免疫學的方法，還要考慮各種交叉反應以及非特異性反應等。臨床溝通案例342021/6/27

臨床溝通案例

一天下午，一位患者怒氣沖沖地找到了我們，“一天查了兩次尿常規(guī)，早上尿蛋白是陰性，下午怎么就變成了2+，我該相信哪個結(jié)果？你們到底有沒有認真檢查，是不是把標本弄錯了……”案例五：誰弄錯了我的小便？352021/6/27

臨床溝通案例

短短一天時間內(nèi)，病情也沒有出現(xiàn)任何特殊的變化，尿蛋白檢測結(jié)果是不可能有如此大變化的。于是，筆者撥通了該患者主治醫(yī)師的電話……

原來，這位患者患有腎炎住院，早上檢查了尿常規(guī)，尿蛋白為陰性，醫(yī)生覺得與病情不是很符合，便讓患者下午又復查了一次，這次的尿蛋白2+?；颊弑阋豢谝Фㄊ菣z驗人員責任心不強，把他的尿液標本與其他患者的尿液弄混了，以致結(jié)果有如此大的出入。362021/6/27

原來，患者早上在留取標本前輸注了大量青霉素，而高濃度的青霉素往往導致尿蛋白干化學定性假陰性。青霉素可能對干化學的反應環(huán)境，反應條件造成破壞，從而干擾反應過程導致檢測結(jié)果不準確。

曾有研究報道，5ml尿液中即使僅殘留5000單位的青霉素，就足以使尿蛋白從4+轉(zhuǎn)變成陰性。患者若使用青霉素進行治療，200萬單位的計量在2小時內(nèi)，

400萬單位的計量在3小時內(nèi)，

800萬單位的計量在6小時內(nèi)，患者尿液排出的青霉素就可以干擾尿蛋白的檢測結(jié)果。臨床溝通案例372021/6/27

血鉀（K+）是臨床生物化學最常檢測的無機離子，健康人的生物參考區(qū)間為3.5mmol/L-5.5mmol/L，由于高血鉀和低血鉀都會對患者的生命構(gòu)成極大地威脅，所以血鉀檢測不準確是生命不能承受之重……在實際工作過程中許多血鉀增高是非病理因素造成的，不信？你看：案例六：血鉀升高的罪魁禍首是誰？臨床溝通案例382021/6/271：血K+7.2mmol/L，血糖3.0mmol/L，患者并無高血鉀和

低血糖癥狀。2：血K+10mmol/L，血鈣0.3mmol/L，標本部分抗凝，患者

無高血鉀癥狀。3：血K+9.8mmol/L，總蛋白36g/L，白蛋白22g/L，血糖

28mmol/L，患者正在輸液，情況良好。上述案例中結(jié)果可不可以直接回報？臨床溝通案例392021/6/27原因分析：案例1中，血鉀高，血糖低，可能是標本未及時離心，久置或隔夜放置，細胞內(nèi)K+釋放入血清，以及糖酵解消耗部分葡萄糖所致，可核查抽血時間及問詢采血者和送檢人員。案例2中，血鉀較高，血鈣極低，標本不當抗凝（血常規(guī)采血管，EDTA-2K），提示鈣可能被EDTA抗凝劑絡合，說明標本采血管使用錯誤，或不當轉(zhuǎn)管，可核查采血管及與采血護士溝通。案例3中，血鉀高和血糖高，蛋白低，提示可