T-GDNAS 054-2024 腦卒中偏癱患者良肢位擺放技術(shù)

CCSC05TechnologyofNormalLimbPositioningforHemiplegicStrokePatients2024-07-24發(fā)布廣東省護(hù)理學(xué)會發(fā)布T/GDNAS054－2024前言 12規(guī)范性引用文件 13術(shù)語和定義 14基本要求 15良肢位擺放方法 16并發(fā)癥的預(yù)防 3附錄（資料性）良肢位擺放圖片 參考文獻(xiàn) T/CNAS054－2024本文件按照GB/T1.1—2020《標(biāo)準(zhǔn)化工作導(dǎo)則第1部分：標(biāo)準(zhǔn)化文件的結(jié)構(gòu)和起草規(guī)則》的規(guī)定起草。本文件由廣東省護(hù)理學(xué)會提出并歸口。本文件起草單位：廣東省護(hù)理學(xué)會腦卒中護(hù)理專業(yè)委員會、中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院、中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院、廣東省中醫(yī)院、廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院、北京醫(yī)院、中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院、深圳市寶安區(qū)石巖人民醫(yī)院、廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院、南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院、重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院、廣東藥科大學(xué)附屬第一醫(yī)院、深圳市第二人民醫(yī)院、中國人民解放軍南部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院、北京協(xié)和醫(yī)院、廣東省人民醫(yī)院、南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院、廣東三九腦科醫(yī)院、四川大學(xué)華西醫(yī)院、中山市人民醫(yī)院、廣東省第一榮軍醫(yī)院、清遠(yuǎn)市人民醫(yī)院。本文件主要起草人：蘇永靜、葉莉、許繼晗、盧麗萍、詹美娜、林少英、陳彩平、朱賽男、黃妃文、謝小蘭、馮潔貞、王穎敏、劉潔、葉日春、孫杰、曹迎春、陳慈玉、李丹卉、劉光維、莊平、高俊英、阮恒芳、羅青、尹玉珊、薄琳、吳明秀、唐艷平、馮靈、張曉梅、羅彥嗣、徐雪影、方麗璇、沈利平、張文靜、陳曉珊、羅東梅、李少芳、范玉珍、陳美珍。1T/GDNAS054－2024腦卒中偏癱患者良肢位擺放技術(shù)本文件規(guī)定了腦卒中偏癱患者良肢位擺放的基本要求、擺放方法和并發(fā)癥的預(yù)防。本文件適用于各級各類醫(yī)療機構(gòu)、康復(fù)及養(yǎng)老機構(gòu)且經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)的醫(yī)務(wù)人員。2規(guī)范性引用文件本文件沒有規(guī)范性引用文件。3術(shù)語和定義下列術(shù)語和定義適用于本文件。良肢位normallimbpositioning一種預(yù)防或?qū)汞d攣姿勢而采取的臨時體位，包括患側(cè)臥位、健側(cè)臥位、仰臥位、床上坐位、輪椅/椅坐位。目的是預(yù)防或?qū)汞d攣模式的出現(xiàn)或加重，保持肢體功能狀態(tài)，保護(hù)肩關(guān)節(jié)和預(yù)防足下垂，預(yù)防壓瘡，減少并發(fā)癥，令患者感到舒適。4基本要求4.1良肢位適用于肌力≤3級的腦卒中偏癱患者，發(fā)病后即可進(jìn)行擺放（搶救體位除外）。4.2應(yīng)評估患者意識狀態(tài)、生命體征、配合程度，偏癱肢體肌力、肌張力及感覺情況，有無皮膚損傷、骨折及管道情況。4.3應(yīng)與患者和/或家屬充分溝通，讓患者和/或家屬了解擺放方法及注意事項。4.4擺放期間，應(yīng)根據(jù)患者的病情和活動能力，每1～2小時變換體位，觀察患者皮膚情況并做好記錄。4.5應(yīng)選擇適宜的擺放用具。5良肢位擺放方法5.1患側(cè)臥位5.1.1予患者側(cè)臥位，患側(cè)在下，健側(cè)在上。5.1.2應(yīng)站立于患者健側(cè)，先移枕頭至健側(cè)床邊，將患者雙手放于腹部，健側(cè)手托住患側(cè)肘部進(jìn)行保護(hù)，2T/GDNAS054－2024軀干盡量往健側(cè)床邊平移，雙腿屈膝，操作者一手扶患者肩部，一手扶髖部，慢慢將患者軀干轉(zhuǎn)向患側(cè)，背部放/不放枕頭支撐均可。(見圖1）5.1.3應(yīng)保持患側(cè)肩前伸位，上肢外展旋后，上提60°~90°,前臂旋后，肘伸直，掌心向上，手指伸展；健側(cè)上肢可自由活動或抱一枕頭。(見圖2）5.1.4應(yīng)保持患側(cè)下肢髖關(guān)節(jié)伸展位，患膝稍屈曲，踝關(guān)節(jié)盡量保持90°;健側(cè)下肢膝關(guān)節(jié)至踝部用軟枕墊起。(見圖3）5.2健側(cè)臥位5.2.1予患者側(cè)臥位，健側(cè)在下，患側(cè)在上。5.2.2應(yīng)站立于患者患側(cè)，先移枕頭至患側(cè)床邊，將患者雙手放于腹部，軀干盡量往患側(cè)平移，雙腿屈膝，一手扶患者肩部，一手扶髖部，慢慢將患者轉(zhuǎn)向健側(cè)，軀干稍向后，后背放/不放枕頭支撐均可。（見圖4）5.2.3應(yīng)將患側(cè)上肢置于枕頭或有凹槽的墊枕上，保持前伸位，肩前屈約90°,前臂旋前，肘伸直，腕背伸，掌心向下，手指伸展。（見圖5）5.2.4應(yīng)將患側(cè)下肢置于枕頭或有凹槽的墊枕上，保持屈髖屈膝90°,踝背屈，患足不可懸空。（見圖6）5.3仰臥位5.3.1予患者仰臥位，保持頭部中立。5.3.2應(yīng)在患側(cè)肩下墊一小枕，小枕受壓后高度2~3CM為宜。(見圖7）5.3.3宜將患側(cè)上肢伸展于軟枕上，上臂旋后外展20°~40°,前臂旋后，肘關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)伸直，掌心向上，手指伸展。(見圖8）5.3.4宜將楔形枕或軟枕置于患側(cè)髖部及大腿外側(cè)，墊小枕或3/4半圓枕于膝關(guān)節(jié)下方，保持膝關(guān)節(jié)輕度屈曲、下肢中立位。(見圖9）5.4床上坐位5.4.1予患者床上坐位，保持雙下肢伸展。5.4.2宜將患者平臥，床頭抬高80～90°,背部用枕頭支撐，保持軀干伸展位，不前傾。(見圖10）5.4.3應(yīng)將雙側(cè)上肢置于床餐板或調(diào)節(jié)板上，保持伸展位，患側(cè)肩關(guān)節(jié)墊一軟枕。（見圖11）5.4.4應(yīng)在髖部及大腿外側(cè)置楔形枕或枕頭，保持屈髖90°、下肢中立位。5.4.5應(yīng)抬高床尾15～30°,腘窩處墊軟枕，保持膝關(guān)節(jié)微屈位。（見圖12）5.5輪椅/椅坐位5.5.1予患者端坐于有扶手的座椅上/輪椅內(nèi)。5.5.2應(yīng)將患者背部緊靠椅背，保持軀干伸展位，上身微前傾。(見圖13）3T/GDNAS054－20245.5.3應(yīng)將患者臀部貼緊椅背底部。5.5.4應(yīng)將患側(cè)上肢置于扶手、胸前軟枕或輪椅餐桌上，前臂旋前或旋后，肘關(guān)節(jié)伸展，手指自然伸展。5.5.5應(yīng)保持患者屈髖屈膝90°,雙足分開與肩同寬，自然放松平踏于地面或輪椅腳踏上，足尖向前。6并發(fā)癥的預(yù)防6.1壓力性損傷6.1.1應(yīng)每1～2小時變換體位，取輪椅/椅坐位時，須每半小時抬起臀部15秒進(jìn)行減壓。6.1.2變換體位時，檢查枕部、耳廓、肩胛骨、背部、肘部、髖部、骶尾部、踝部、足跟等受壓部位皮膚有無受損。6.1.3變換體位后，檢查管道固定通暢情況及與管道接觸的皮膚有無受壓。6.2肩關(guān)節(jié)半脫位6.2.1變換體位時，先將患者仰臥，將患者雙手放于腹部，健側(cè)手托住患側(cè)肘部，以防患肢滑落。6.2.2患側(cè)臥位時，應(yīng)將受壓的肩關(guān)節(jié)輕輕往前托出，避免肩關(guān)節(jié)受壓。6.3髖關(guān)節(jié)外旋6.3.1床面空間足夠擺放患側(cè)下肢，按要求角度擺放。6.3.2患側(cè)下肢平臥或坐位時，應(yīng)保持下肢中立位，防止外旋。6.4足下垂與足外翻6.4.1患肢足跟可墊軟枕或佩戴足托等支具。6.4.2指導(dǎo)患者平臥時，患側(cè)下肢屈髖屈膝，足踩在床面上；或伸髖、伸膝，踝關(guān)節(jié)背屈90°。6.4.3協(xié)助患者進(jìn)行被動踝關(guān)節(jié)運動。4T/GDNAS054－2024（資料性）良肢位擺放圖片圖1患側(cè)臥位圖2患側(cè)臥位-患側(cè)上肢擺放T/GDNAS054－2024圖3患側(cè)臥位-患側(cè)下肢擺放圖4健側(cè)臥位6T/GDNAS054－2024圖5健側(cè)臥位-患側(cè)上肢擺放圖6健側(cè)臥位-患側(cè)下肢擺放T/GDNAS054－2024圖7仰臥位圖8仰臥位-患側(cè)上肢擺放圖9仰臥位-患側(cè)下肢擺放8T/GDNAS054－2024圖10床上坐位圖11床上坐位-患側(cè)肩關(guān)節(jié)擺放T/GDNAS054－2024圖12床上坐位-患側(cè)膝關(guān)節(jié)擺放圖13椅坐位T/GDNAS054－2024圖14輪椅坐位T/GDNAS054－2024參考文獻(xiàn)[1]肖倩，溫繡藺，胡曉紅等.腦卒中偏癱患者良肢位擺放的最佳證據(jù)總結(jié)[J].實用心腦肺血管病雜志,2023,31(10):85-90.[2]劉淑嫻，劉莉玲等.良肢位擺放結(jié)合偏癱肢體康復(fù)訓(xùn)練對腦梗死伴偏癱患者康復(fù)效果的影響[J].中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理,2023,9(4):162-164.[3]陳鐘和,紀(jì)龍飛等.腦卒中偏癱患者良肢位擺放在早期康復(fù)護(hù)理中的應(yīng)用現(xiàn)狀[J].護(hù)理實踐與研究,2022,19(3):61-64.[4]國家衛(wèi)生健康委員會.中國腦卒中防治指導(dǎo)規(guī)范（2021年版EB/OL］.（2021-08-27）［2022-05-13］.https://guide./guideline/24097.[5]WinsteinCJ,SteinJ,ArenaR,etal.GuidelinesforAdultStrokeRehabilitationandRecovery:AGuidelineforHealthcareProfessionalsFromtheAmericanHeartAssociation/AmericanStrokeAssociation.Stroke.2016Jun;47(6):e98-e169.doi:10.1161/STR.0000000000000098.[6]MEELYS，BEEWH.Acomparisonstudyonnurses'andtherapists'perceptiononthepositioning10.1111/j.1440-172X.2007.00630.x.[7]《中國腦卒中防治報告2018》編寫組.我國腦卒中防治仍面臨巨大挑戰(zhàn)—《中國腦卒中防治報告2018》概要[J].中國循環(huán)雜志,2019,34(2):105-119.