創(chuàng)傷急救-浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院急診科趙小綱

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院急診科趙小綱創(chuàng)傷急救前言創(chuàng)傷死亡者分布：院前50%、急診30%、急診后20%。因果關(guān)系明確，但易漏診?！翱杀苊庵劳觥眲?chuàng)傷評(píng)估程序初步評(píng)估二次評(píng)估反復(fù)評(píng)估初步評(píng)估A（Airway）B（Breathing）C（Circulation）D（Disabling）E（Exposure/Environment）Airway確定氣道是否通暢

損傷異物舌根后墜Breathing判斷呼吸頻率和深度檢查局部，有無創(chuàng)傷Circulation

頸A搏動(dòng)脈博、血壓皮膚色澤明顯出血來源Disabling意識(shí)水平瞳孔Exposure/Environment徹底暴露防低溫二次評(píng)估從頭到腳全面評(píng)估(頭、頸、胸、腹、骨盆、會(huì)陰、四肢、背部和脊柱）Freeland的CRASHPLAN順序要回答的問題：⑴全身情況是否穩(wěn)定？⑵有無損傷？⑶損傷的嚴(yán)重程度？⑷是否需要和允許輔助檢查？⑸采取何種治療方案？實(shí)驗(yàn)室檢查及輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、血型、血交叉、凝血譜、血?dú)狻㈦娊赓|(zhì)等。輔助檢查：心電圖、B超、X線、CT等。反復(fù)評(píng)估當(dāng)病情出現(xiàn)變化時(shí)隨時(shí)再評(píng)估！創(chuàng)傷嚴(yán)重程度的定量評(píng)估院前評(píng)分院內(nèi)評(píng)分院前評(píng)分院前評(píng)分是指從受傷現(xiàn)場到醫(yī)院確定性診斷前這段時(shí)間內(nèi)，醫(yī)護(hù)人員對(duì)病人進(jìn)行傷情嚴(yán)重度定量判斷的方法，其手段是用記分多少加以評(píng)定。主要用于現(xiàn)場分類，使病人能盡快后送并得到合理治療。1.院前指數(shù)院前指數(shù)（prehospitalindex,PHI）以收縮壓、脈搏、呼吸和意識(shí)四項(xiàng)生理指標(biāo)為依據(jù)，每項(xiàng)指標(biāo)分別記0~5分，最高總分為20分。0~3分為輕傷，4~20分為重傷。如果傷員合并有胸部或腹部穿透傷，總分加4分。2.創(chuàng)傷指數(shù)創(chuàng)傷指數(shù)（traumaindex,TI）是根據(jù)受傷部位、損傷類型、循環(huán)、呼吸和意識(shí)狀態(tài)五個(gè)方面對(duì)病人進(jìn)行評(píng)分。各項(xiàng)指標(biāo)分為四級(jí)（1,3,5,6分），以各項(xiàng)總分評(píng)定損傷嚴(yán)重程度。TI≤9為輕度或中度傷；10~16為重度傷；≥17為極重傷。3.病傷嚴(yán)重度指數(shù)病傷嚴(yán)重度指數(shù)（illnessinjuryseverityindex,IISI）共觀察八項(xiàng)指標(biāo)（脈搏、血壓、膚色、呼吸、意識(shí)、出血、受傷部位、受傷類型），每個(gè)指標(biāo)分五級(jí)，各項(xiàng)評(píng)分相加，年齡小于２歲或大于60歲再加１分。4.CRAMS評(píng)分CRAMS評(píng)分觀察指標(biāo)為循環(huán)（circulationg）、呼吸（respiration）、腹部（abdomen）、運(yùn)動(dòng)（motor）及語言（speech）。各項(xiàng)指標(biāo)記0,1,2分不等，五項(xiàng)評(píng)分相加。5.其他評(píng)分創(chuàng)傷評(píng)分（traumascore,TS）修正的創(chuàng)傷評(píng)分（revisedtraumascore,RTS）分類核查表院內(nèi)評(píng)分院內(nèi)評(píng)分是指病人到達(dá)醫(yī)院后，根據(jù)損傷類型及其嚴(yán)重程度對(duì)傷情進(jìn)行定量評(píng)估的方法。從量化的角度對(duì)傷員的預(yù)后進(jìn)行預(yù)測，對(duì)不同醫(yī)療單位的救治水平進(jìn)行比較。簡明損傷定級(jí)(abbreviatedinjuryscale,AIS)損傷嚴(yán)重度評(píng)分(injuryseverityscore,ISS)TRISS法(acombinationofRTSandISS)ASCOT法(aseveritycharacterizaionoftrallma)APACHE評(píng)分一、AIS-ISS系統(tǒng)AIS的發(fā)展歷史1971年制定第一版1976年出版第一版手冊1980年出版AIS-801990年出版AIS-90AIS-90的應(yīng)用1.AIS-90對(duì)每一種損傷的數(shù)字表示：對(duì)每個(gè)損傷條目用特定的6位數(shù)編碼，并加一個(gè)AIS嚴(yán)重度評(píng)分。身體區(qū)域解剖結(jié)構(gòu)類別具體的解剖結(jié)構(gòu)特殊性質(zhì)的損傷損傷程度AIS分值12345673.AIS-90編碼小數(shù)點(diǎn)后的AIS分值：AIS分值按損傷嚴(yán)重程度分為6個(gè)等級(jí)，即AIS1輕度傷；AIS2中度傷；AIS3較嚴(yán)重傷；AIS4嚴(yán)重傷；AIS5危重傷；AIS6最嚴(yán)重傷。AIS9指損傷已發(fā)生，但不知是哪個(gè)器官或部位。NFS指已知損傷發(fā)生的器官或部位，但損傷嚴(yán)重程度不明確。損傷嚴(yán)重度評(píng)分雖然AIS在損傷的嚴(yán)重性和致死性上與死亡概率有密切關(guān)系，但不評(píng)價(jià)多發(fā)傷的綜合影響。1974年Baker提出了損傷嚴(yán)重度評(píng)分（injuryseverityscore,ISS）1.計(jì)算ISS的一般原則：本法把人體分為6個(gè)區(qū)域，ISS是身體3個(gè)最嚴(yán)重?fù)p傷區(qū)域的最高AIS值的平方和。ISS分值范圍為1~75。75分見于兩種情況：其一是有3個(gè)AIS為5的損傷，其二是任何一個(gè)損傷為6時(shí)，ISS就自動(dòng)確定為75分。ISS的分區(qū)：⑴頭和頸部⑵面部⑶胸部⑷腹部和盆腔⑸四肢和骨盆⑹體表3.ISS的弊?。何茨芊磻?yīng)傷員傷后的生理變化；未能反應(yīng)年齡和傷前健康狀況對(duì)傷情的影響；一個(gè)區(qū)域只能取一個(gè)損傷最嚴(yán)重的部位；對(duì)重度和特重度顱腦傷的嚴(yán)重程度表達(dá)不充分等。二、TRISS法（一）TRISS法的應(yīng)用TRISS法是一種生理變化和解剖部位損傷相結(jié)合，并考慮到年齡因素，預(yù)測病人的存活概率（propabilityofsurvivor,Ps）。用于初步結(jié)局基礎(chǔ)評(píng)估和確定性結(jié)局基礎(chǔ)評(píng)估。（二）TRISS的構(gòu)成和計(jì)算1.以嚴(yán)重創(chuàng)傷結(jié)局研究（majortraumaoutcomestudy,MTOS）為準(zhǔn)繩。MTOS是1982年由Champion發(fā)起和美國外科醫(yī)生協(xié)會(huì)協(xié)調(diào)的一項(xiàng)回顧性研究。TRISS的運(yùn)算：Ps（Triss）=1/（1+e-b）e為常數(shù)，值為2.718282b=b0+b1（RTS）+b2（ISS）+b3（A）（三）TRISS的缺陷ISS固有的缺陷只有兩個(gè)年齡分段對(duì)墜落傷病人的存活常預(yù)測過多未考慮性別和傷前健康狀況的影響三、ASCOT法1990年提出用邏輯函數(shù)和回歸權(quán)重進(jìn)一步確認(rèn)頭傷和昏迷對(duì)預(yù)測病人結(jié)局的重要性。年齡分段更細(xì)AP分類法克服了ISS的缺點(diǎn)?，F(xiàn)場急救任務(wù)迅速評(píng)估傷情，病員分類。發(fā)現(xiàn)并緊急處理危及生命的創(chuàng)傷。使開放性創(chuàng)面免受再污染，減少感染，防止損傷進(jìn)一步加重。通氣止血包扎固定轉(zhuǎn)運(yùn)胸腔穿刺或置管靜脈輸液給氧現(xiàn)場心肺復(fù)蘇多發(fā)傷的救治定義

指同一致傷因子引起的兩處或兩處以上的解剖部位或臟器的損傷，且至少有一處損傷是危及生命的。多發(fā)性創(chuàng)傷占全部創(chuàng)傷的1%~1.8%病理生理特點(diǎn)：1.機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)強(qiáng)烈；2.免疫功能紊亂（SIRS）3.高代謝狀態(tài)臨床特點(diǎn)：1.休克發(fā)生率高；2.容易繼發(fā)感染；3.高代謝高分解；4.容易發(fā)生MODS多發(fā)性創(chuàng)傷的診斷基本要求：簡捷不耽誤；全面不遺漏嚴(yán)重多發(fā)性創(chuàng)傷的院前急救與院內(nèi)復(fù)蘇是救治成功的兩個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)。多發(fā)性創(chuàng)傷最初治療的優(yōu)先措施是復(fù)蘇，確保所有生命器官都有充足的灌注和氧供，按照ATLS方案進(jìn)行插管、通氣和恢復(fù)容量。液體復(fù)蘇目的：恢復(fù)有效的循環(huán)血容量，疏通微循環(huán)，糾正體內(nèi)各液體間隙交換的紊亂，為生命器官及組織充分的供氧創(chuàng)造必要的條件。原則：三階段方案高滲鹽液：增加有效血容量，升高血壓是以組織間液、細(xì)胞內(nèi)液降低為代價(jià)，對(duì)組織細(xì)胞代謝不利。全血及膠體溶液：不主張?jiān)缙谟檬菫榱朔乐挂恍┬》肿恿康鞍踪|(zhì)在第二階段進(jìn)入組織間隙，引起過多的血管外液體扣押，同時(shí)對(duì)后期恢復(fù)不利。

葡萄糖液：交感神經(jīng)系統(tǒng)強(qiáng)烈興奮，血糖水平不低，可不給。第二階段：強(qiáng)制性血管外液體扣押期（歷時(shí)1~3天）主要特點(diǎn)：全身毛細(xì)血管通透性增加，大量血管內(nèi)液體進(jìn)入組織間隙，出現(xiàn)全身水腫，體重增加。

治療原則：在心、肺功能耐受情況下，積極復(fù)蘇，維持機(jī)體有足夠的有效循環(huán)血量。不主張輸注過多的膠體溶液，特別是白蛋白；不主張大量用利尿劑，出現(xiàn)少尿無尿關(guān)鍵是補(bǔ)充有效循環(huán)血量。

液體復(fù)蘇之第三階段——血管再充盈期此期機(jī)體功能逐漸恢復(fù)，大量組織間液回流入血管內(nèi)。此期的治療原則是減慢輸液速度，減少輸液量。同時(shí)在心、肺功能監(jiān)護(hù)下可使用利尿劑。

液體復(fù)蘇的時(shí)間選擇延遲復(fù)蘇即刻復(fù)蘇“復(fù)蘇的終點(diǎn)”血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定；無低氧血癥及高碳酸血癥；乳酸＜2mmol/L；凝血正常；體溫正常；尿量＞1ml/kg.h；不需要血管和肌收縮力的刺激多發(fā)性創(chuàng)傷的損傷控制策略多發(fā)性創(chuàng)傷的損傷控制策略多發(fā)性創(chuàng)傷的一期治療核心內(nèi)涵是指當(dāng)創(chuàng)傷病人生命體征穩(wěn)定或復(fù)蘇后趨向穩(wěn)定時(shí)，對(duì)多部位損傷同時(shí)或先后進(jìn)行確定性治療多發(fā)性創(chuàng)傷的一期治療部位傷的確定性治療頭部創(chuàng)傷發(fā)病機(jī)制1.加速性損傷主要發(fā)生在著力點(diǎn)下面的腦組織，也稱沖擊傷。而著力點(diǎn)對(duì)應(yīng)部位產(chǎn)生的腦損傷稱為對(duì)沖傷。發(fā)病機(jī)制2.減速性損傷損傷著力點(diǎn)下面的腦組織，著力點(diǎn)側(cè)腦組織向著力點(diǎn)大副運(yùn)動(dòng)，腦表面與顱前窩底或顱中窩底的粗糙凹凸不平骨面相磨擦，而產(chǎn)生對(duì)沖性腦損傷。發(fā)病機(jī)制3.擠壓性損傷除兩個(gè)著力點(diǎn)部位的腦損傷外，腦中間結(jié)構(gòu)損傷亦較嚴(yán)重。發(fā)病機(jī)制4.揮鞭樣損傷暴力作用于軀體部造成頭頸過度伸展，繼而又向前過度屈曲造成腦干和頸髓上部損傷，此時(shí)頸部還可造成骨折或脫位，椎間盤脫出及高位頸髓和神經(jīng)根損傷。發(fā)病機(jī)制5.綜合性損傷上述四種因素中，同時(shí)三種或三種以上作用下顱腦所受的損傷，死亡率高。頭部創(chuàng)傷的評(píng)估A、病史能否作出快速傷情判斷，是對(duì)病人搶救成功與否的關(guān)鍵。通過一看一問，要在最短的時(shí)間內(nèi)發(fā)現(xiàn)威脅生命最急的損傷，只有結(jié)合病史，掌握傷情才能確切的進(jìn)行救治及有關(guān)檢查。A、病史

顱腦外傷絕大多數(shù)由交通事故引起，以汽車、摩托車為主，其次是高處墜落傷。顱腦損傷應(yīng)根據(jù)以睜眼、言語和運(yùn)動(dòng)三種反應(yīng)為基礎(chǔ)的GCS評(píng)分來判斷意識(shí)障礙程度，總分13~15分為輕型顱腦外傷，9~12分為中型顱腦外傷，3~8分屬于重型顱腦外傷。B、初級(jí)評(píng)估重型顱腦外傷要同時(shí)排除呼吸、循環(huán)系統(tǒng)的合并傷，因此強(qiáng)調(diào)氣道通暢，呼吸、循環(huán)的控制和處理必須放在首位。由于顱內(nèi)高壓，血壓脈搏的改變使腹腔內(nèi)出血休克呈假象，一旦血壓驟降往往來不及救治。C、生命體征的評(píng)估僅有高血壓或高血壓伴高熱往往是特定的顱腦損傷類型（如腦干挫傷等）引起的植物神經(jīng)功能失調(diào)所致，也稱之為中樞性高熱。C、生命體征的評(píng)估顱腦損傷→延髓中樞功能衰竭→低血壓→提示患者病情危重并將死亡。E、特殊評(píng)估

頭顱CT掃描是明確顱腦外傷后顱內(nèi)病變的首選非侵襲性檢查手段，部分病人需多次頭顱CT檢查，定期評(píng)估，如早期硬膜下血腫,在外傷后立即做CT檢查可以是陰性的,若經(jīng)過適當(dāng)?shù)臏p壓治療后,病情不但無好轉(zhuǎn),反而惡化者,應(yīng)立即重作CT檢查,以免漏掉遲發(fā)的顱內(nèi)血腫。顱內(nèi)血腫的分類按血腫位于顱內(nèi)解剖層次的不同分①硬腦膜外血腫②硬腦膜下血腫③腦內(nèi)血腫④腦室內(nèi)血腫按解剖部位的不同分①顱后窩血腫②額頂部血腫③基底節(jié)區(qū)血腫④多發(fā)性血腫依發(fā)生時(shí)間的遲早分①急性顱內(nèi)血腫：傷后1~3天發(fā)生②亞急性顱內(nèi)血腫：傷后3~21天③慢性顱內(nèi)血腫：≥3周以上④遲發(fā)性顱內(nèi)血腫：傷后立即行CT檢查，無顱內(nèi)血腫跡象，以后再次CT檢查，才發(fā)現(xiàn)的血腫。頭部創(chuàng)傷的急診處理B、緊急處理1．維持腦代謝需要，保證供給充足的氧和葡萄糖B、緊急處理2．預(yù)防和處理顱內(nèi)高壓⑴體位⑵控制性過度通氣

⑶控制液體進(jìn)量⑷甘露醇、速尿⑸類固醇激素預(yù)見性觀察1.密切觀察預(yù)兆危象2.密切觀察意識(shí)、瞳孔變化3.做好安全護(hù)理4.保持大便通暢，防止顱內(nèi)壓增高頸部創(chuàng)傷胸部創(chuàng)傷是創(chuàng)傷死亡的主要原因，具有危重癥多、多發(fā)性損傷多、死亡率高的特點(diǎn)，主要威脅青壯年人群閉合性（鈍性）胸部創(chuàng)傷：是指胸部在直接或間接的強(qiáng)外力作用下，對(duì)胸部組織器官的損傷，肋骨骨折合并肺挫傷及血?dú)庑刈顬槌Ｒ?。?yán)重胸外傷：指一側(cè)或雙側(cè)多發(fā)肋骨骨折，血?dú)庑爻鲅看笥?00ml或氣胸壓縮大于30%，連枷胸及肺損傷。胸部閉合性創(chuàng)傷的機(jī)理①肋骨骨折斷端引起的肺刺傷②胸腔內(nèi)負(fù)壓引起的剪性肺撕裂傷③外力擠壓胸腔引起肺內(nèi)壓力突然增高診斷主要依賴于X線檢查一般肺挫傷在傷后即可出現(xiàn)陽性征象，吸收較快，24~48小時(shí)陰影開始吸收，3~10天完全吸收，無任何痕跡。而濕肺一般出現(xiàn)較晚，吸收也較慢。胸部創(chuàng)傷的急救處理一、初次評(píng)估A、檢查氣道是否通暢，排除口咽部異物，特別是昏迷病人。B、評(píng)價(jià)呼吸運(yùn)動(dòng)的質(zhì)量。C、評(píng)價(jià)病人體循環(huán)及肺循環(huán)狀況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)低血容量性休克，排除心包填塞，發(fā)現(xiàn)可能的心律失常。D、處理危及生命的胸部創(chuàng)傷張力性氣胸臨床診斷，立即減壓針頭減壓位置：鎖骨中線第二肋間引流減壓位置：腋中線前緣第五肋間

開放性氣胸大量血胸胸腔閉式引流出1500ml以上血液者，或少于1500ml但持續(xù)出血200ml/h者，應(yīng)進(jìn)行剖胸探查。連枷胸多根多處肋骨骨折所產(chǎn)生連枷胸及胸壁反常呼吸運(yùn)動(dòng)，可引起嚴(yán)重呼吸循環(huán)障礙，必須及時(shí)處理。連枷胸患者常伴有肺挫傷，如果有明顯的低氧血癥應(yīng)盡早行機(jī)械通氣治療。

胸部創(chuàng)傷的急救處理預(yù)見性觀察可疑心包填塞者應(yīng)積極查找“三聯(lián)征”：1.低血壓、脈壓小、奇脈；2.心音低而遙遠(yuǎn)；3.頸靜脈怒張。腹部創(chuàng)傷腹部創(chuàng)傷較為常見。其危險(xiǎn)性主要是腹腔實(shí)質(zhì)器官或大血管創(chuàng)傷引起的大出血，以及空腔臟器破損造成的腹腔感染。早期診斷，及時(shí)處理是降低腹部創(chuàng)傷死亡率和傷殘率的重要因素。腹部創(chuàng)傷1．病因與分類┌鈍力：打擊、擠壓、撞擊創(chuàng)傷原因利器：刀刺傷、銳器刺傷└腹部醫(yī)源性創(chuàng)傷：內(nèi)窺鏡檢查致消化道穿孔1．病因與分類┌開放傷—利器傷創(chuàng)傷分類└閉合傷—鈍力作用—腹部鈍性1．病因與分類貫穿傷：凡壁層腹膜已有破損的開放性創(chuàng)傷，95%以上合并有內(nèi)臟創(chuàng)傷，而結(jié)腸小腸傷占半數(shù)以上。

1．病因與分類非貫穿傷：雖為開放傷，但壁層腹膜仍完整，這類傷引起內(nèi)臟傷少見，但必須注意腹內(nèi)臟器由于暴力影響偶爾亦有損傷的可能。②腹部貫穿傷無內(nèi)臟脫出或無異常溢液者，超出48小時(shí)而一般情況良好者，可暫嚴(yán)密觀察；否則仍需剖腹探查。③鈍性腹部傷，有明顯腹膜刺激征：腹脹、腸鳴音減弱或消失，或移動(dòng)性濁音陽性者，應(yīng)抓緊時(shí)間剖腹探查。脊柱和脊髓創(chuàng)傷脊柱、脊髓傷是一種嚴(yán)重創(chuàng)傷，其發(fā)生經(jīng)占身體各部位骨折的5%~7%，脊柱骨折脫位常伴發(fā)脊髓和神經(jīng)根損傷。臨床表現(xiàn)病人常有脊柱遭受外力或從高處墜落史，傷后主訴脊柱某個(gè)區(qū)域疼痛或運(yùn)動(dòng)障礙。伴有脊髓損傷者，可有雙下肢完全或不完全癱瘓或大小便功能障礙。檢查時(shí)可發(fā)現(xiàn)脊柱某一部位有腫脹、壓能或畸形，有時(shí)在傷部兩棘突間可摸到明顯凹陷和皮下血腫，合并癱瘓者，多表現(xiàn)為馳緩性癱瘓。診斷根據(jù)外傷史、局部疼痛和腫脹、壓痛，特別是傷部脊椎棘突的局限性壓痛、畸形（