骨質(zhì)疏松癥完整版本

骨質(zhì)疏松癥的預(yù)防與治療進(jìn)展骨質(zhì)疏松癥定義WHO（1994）骨質(zhì)疏松癥(Osteoporosis,OP)是以骨量低下、骨微觀破壞，導(dǎo)致骨脆性增加，易于發(fā)生骨折為特征的全身性骨病。NIH（2001）骨質(zhì)疏松癥是以骨強(qiáng)度下降、骨折風(fēng)險(xiǎn)增加為特征的骨骼系統(tǒng)疾病，骨強(qiáng)度反映了骨骼的兩個(gè)主要方面，即骨礦密度和骨質(zhì)量。骨質(zhì)量、骨量

——骨質(zhì)疏松骨折的決定因素骨量峰值低快速骨丟失骨量

骨力學(xué)強(qiáng)度

骨質(zhì)量

骨的結(jié)構(gòu)骨的礦化骨的有機(jī)基質(zhì)微小損傷程度骨折危險(xiǎn)性

正常人骨骨質(zhì)疏松骨骨質(zhì)疏松癥對(duì)整個(gè)骨骼的影響NIH/ORBD(),2000骨質(zhì)疏松癥每年導(dǎo)致超過150萬例椎體或非椎體骨折的發(fā)生常見于脊柱、髖部和腕部其它椎體髖部腕部15%19%19%46%骨疏松癥的分類絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松（Ⅰ型）老年性骨質(zhì)疏松（Ⅱ型）

原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥（70-85%）

繼發(fā)性骨質(zhì)疏松（15-20%）特發(fā)性骨質(zhì)疏松（1-2%）原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥分型＞65歲1∶2松質(zhì)骨、皮質(zhì)骨無變化椎體、髖部升高年齡老化、功能減退Ⅱ型（老年性）

50-65歲

1∶6

松質(zhì)骨先加速后減緩椎體、遠(yuǎn)端橈骨下降絕經(jīng)Ⅰ型（絕經(jīng)后）男∶女骨量丟失部位骨量丟失率骨折部位甲狀旁腺激素主要原因年齡＞65歲1∶2松質(zhì)骨、皮質(zhì)骨無變化椎體、髖部升高年齡老化、功能減繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥疾?。簝?nèi)分泌、血液及慢性疾病等制動(dòng)藥物不良的生活習(xí)慣骨質(zhì)疏松性骨折的發(fā)病機(jī)制絕經(jīng)期后的骨量丟失年齡相關(guān)的骨量丟失低峰值骨量骨折=跌倒+低BMD骨質(zhì)量低下(骨微結(jié)構(gòu))非骨骼因素(跌倒傾向)低骨量其它危險(xiǎn)因素低BMD=峰值骨量or骨丟失

MeltonLJ&RiggsBL.Osteoporosis:Etiology,DiagnosisandManagementRavenPress,1988,pp155-179峰值骨量（PeakBoneMass，PBM）的影響因素遺傳因素生活方式峰值骨量

出現(xiàn)于30-40歲激素水平營養(yǎng)因素絕經(jīng)期后的骨量丟失雌激素水平↓

1,25(OH)2D3的生成與活性↓雌激素受體↓

降鈣素↓腸道鈣的吸收↓

骨基質(zhì)形成↓

骨吸收↑

骨質(zhì)疏松

成骨細(xì)胞活性↓

骨對(duì)甲狀腺激素的敏感性↑

IL-1、IL-6、TNF↑

破骨細(xì)胞↑年齡相關(guān)的骨丟失骨量丟失鈣吸收雌激素缺乏

維生素D的攝入與合成飲食中的鈣攝入量血清鈣PTH分泌骨轉(zhuǎn)換與骨吸收鈣調(diào)節(jié)激素

CT、PTH、1,25(OH)2D3有一個(gè)血鈣自穩(wěn)定系統(tǒng),當(dāng)人體長期缺鈣得不到糾正時(shí),會(huì)使血鈣自穩(wěn)系統(tǒng)出現(xiàn)偏差。血鈣↓

PTH↑

CT↑

溶解骨↑局部成骨↑

骨質(zhì)增生、韌帶及軟組織鈣化骨質(zhì)疏松骨關(guān)節(jié)病

長期缺鈣,骨鈣減少。血鈣及軟組織鈣相對(duì)增加,這種現(xiàn)象稱鈣遷徙。是衰老的典型特征。CT、PTH等激素異常分泌是骨質(zhì)疏松和骨質(zhì)增生并見的物質(zhì)基礎(chǔ)

運(yùn)動(dòng)缺乏導(dǎo)致應(yīng)力減少時(shí),骨的重量隨著應(yīng)力的減少而出現(xiàn)廢用性下降。運(yùn)動(dòng)量減少,肌肉及骨骼的附屬組織中血液循環(huán)及營養(yǎng)降低,骨骼肌的收縮功能下降,骨質(zhì)代謝率下降,骨吸收增高,引起失用性骨質(zhì)疏松。運(yùn)動(dòng)量減少直接影響全身的激素水平的調(diào)節(jié)以及各種營養(yǎng)、維生素、微量元素的吸收及代謝。運(yùn)動(dòng)缺乏骨丟失的機(jī)制

骨吸收>>骨形成骨丟失骨重建小梁骨

占全身骨量的20%

占全身骨重建的80%皮質(zhì)骨 占全身骨量的80%

占全身骨重建的20%骨重建:影響骨折危險(xiǎn)性的重要因素重建率絕經(jīng)后加快除絕經(jīng)外，還隨年齡增加骨折患者增加隨增齡重建單位變小重建過度導(dǎo)致小梁骨累積丟失吸收陷窩減低了骨小梁的負(fù)重能力骨重建導(dǎo)致髓腔擴(kuò)大骨質(zhì)疏松癥的流行病學(xué)全球約有2億女性患有骨質(zhì)疏松癥1

-60-70歲之間的女性約1/3患有骨質(zhì)疏松癥

-80歲或以上的女性約2/3患有骨質(zhì)疏松癥約有30%的50歲以上的婦女伴有一處或多處椎體骨折2約1/5的50歲以上的男性會(huì)在余生發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折11.IOF,2005()2.DennisonE&CooperC,HormRes,2000;54suppl1:58-63骨質(zhì)疏松常見骨折

橈骨遠(yuǎn)端骨折椎體骨折髖部骨折其它部位骨折38%19%19%椎體髖部腕部50 60 70 8040302010年齡(歲)每1000女性年發(fā)生數(shù)量女性骨質(zhì)疏松性骨折發(fā)生情況WasnichRD,OsteoporosInt1997;7Suppl3:68-72男性骨質(zhì)疏松性骨折發(fā)生情況年齡(歲)椎體髖部腕部506070 80400020000每1000,000男性年發(fā)生數(shù)量WasnichRD,OsteoporosInt1997;7Suppl3:68-72全球骨松性髖部骨折的預(yù)計(jì)數(shù)量預(yù)計(jì)2050年亞洲將達(dá)到3.250millionAdaptedfromCooperCetal,OsteoporosisInt,1992;2:285-289預(yù)計(jì)的髖部骨折的數(shù)量:(1000s)195020506003250195020506684001950205074237819502050100629髖部骨折的總體數(shù)量:

1950=1.66million

2050=6.26million骨質(zhì)疏松性骨折的外科治療手段然而，面對(duì)這樣的患者。。。1年后對(duì)側(cè)肢體骨折1年后假體遠(yuǎn)端骨折6個(gè)月后對(duì)側(cè)肢體骨折6個(gè)月后相鄰椎體骨折骨質(zhì)疏松性骨折與其他疾病的比較1996年所有年齡段新發(fā)事件184300750000椎體250000

其它部位250000

前臂250000

髖部0500100015002000骨松性骨折心臟病中風(fēng)乳腺癌年事件發(fā)生x1000

1500000

所有年齡段年事件發(fā)生513000

29歲以上女性年預(yù)計(jì)發(fā)生事件228000AmericanHeartAssociation,1996AmericanCancerSociety,1996RiggsBL&MeltonLJ3rd,Bone,1995;17(5suppl):505S-511S30歲以上女性年預(yù)計(jì)發(fā)生事件

關(guān)注！治療高血脂預(yù)防心肌梗塞

醫(yī)學(xué)界已將這三種疾病放在同樣重要位置防治骨質(zhì)疏松癥預(yù)防骨折治療高血壓預(yù)防中風(fēng)髖部骨折的危害CooperC,AmJMed,1997;103(2A):12S-17S40%無法獨(dú)立行走30%永久致殘20%一年之內(nèi)死亡80%髖部骨折一年之內(nèi):患者

(%)日常生活中至少喪失一項(xiàng)獨(dú)立活動(dòng)的能力椎體骨折的不良后果腰背疼痛身高丟失畸形(駝背,腹部受壓)肺功能喪失生活質(zhì)量下降:喪失自信,身材扭曲,產(chǎn)生止痛劑依賴,睡眠不良,情緒低落,喪失獨(dú)立生活能力等骨痛、骨折

——骨質(zhì)疏松疾病最重要的表現(xiàn)骨折20%無骨折80%無骨痛42%骨痛58%各種主要的骨質(zhì)疏松性骨折的死亡率CenterJRetal,Lancet1999;353:878-8825年前瞻性群組研究

年齡校準(zhǔn)的死亡率骨折 女性 男性股骨近端 2.2 3.2椎體 1.7 2.4其他主要類型 1.9 2.2其他次要類型 0.8 1.5骨質(zhì)疏松主要危險(xiǎn)因素生活飲食因素低鈣及高蛋白攝入酒精中毒肝病吸煙、咖啡因等活動(dòng)減少/不良生活習(xí)慣內(nèi)分泌因素雌激素缺乏（絕經(jīng)期）雄激素減少降鈣素缺乏年齡老化骨質(zhì)疏松藥物激素皮質(zhì)醇抗驚厥藥等VitD鈣吸收異常飲食缺乏VitD缺乏陽光日曬等性別與種族女性多于男性白種人較多發(fā)腎功能減弱高鈣尿慢性腎功能減退等消化系統(tǒng)等功能的減退骨質(zhì)疏松癥的診斷和治療是否危險(xiǎn)性識(shí)別骨量、骨質(zhì)量測(cè)定是否存在危險(xiǎn)選擇預(yù)防或治療飲食鍛煉藥物治療常規(guī)檢查和再評(píng)價(jià)定期預(yù)防診斷要點(diǎn)臨床通用指標(biāo)：脆性骨折史骨密度（BMD）實(shí)驗(yàn)室檢查（骨形成和骨吸收指標(biāo)）其它方法（定量超聲，X線攝片）BMD檢查的臨床意義是最佳定量指標(biāo)反映70%的骨強(qiáng)度可以用于：診斷骨質(zhì)疏松癥預(yù)測(cè)骨質(zhì)疏松性骨折風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)測(cè)自然病程評(píng)價(jià)藥物干預(yù)療效骨質(zhì)疏松的診斷標(biāo)準(zhǔn)-4.0-3.5-3.0-2.5-2.0-1.5-1.0-0.50+0.5+1.0T-Score（T值）骨質(zhì)疏松癥正常骨量低骨量(骨量減少)世界衛(wèi)生組織（WHO）工作組：基于DXA測(cè)定，骨質(zhì)疏松的診斷標(biāo)準(zhǔn)以骨密度值與同性別、同種族健康成年人的骨峰值相比較，低于峰值骨量2.5個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差或更多分析結(jié)果時(shí)更應(yīng)注重Z值（Z值即為與同年齡、同性別正常人相比較的差值）骨質(zhì)疏松癥的治療目標(biāo)

解除各種急、慢性骨痛

預(yù)防骨折發(fā)生－提高骨強(qiáng)度－避免跌倒和損傷

改善骨質(zhì)量，糾正異常骨重建低BMD無骨折第一次骨折第二次骨折干預(yù)預(yù)防骨質(zhì)疏松癥的最終治療目標(biāo)

--預(yù)防骨折的初次和再次發(fā)生骨質(zhì)疏松的防治策略基礎(chǔ)措施調(diào)整生活方式營養(yǎng)運(yùn)動(dòng)、陽光照射避免嗜煙、酗酒及慎用影響骨代謝的藥物防止跌倒骨健康基本補(bǔ)充劑（鈣、維生素D）藥物治療物理治療需要治療的人群絕經(jīng)后骨折骨密度危險(xiǎn)因素治療決策有（包括身高變矮、脊柱變形、脆性骨折史等）無需考慮無需考慮基礎(chǔ)治療藥物治療無骨質(zhì)疏松：T

-2.5無需考慮基礎(chǔ)治療藥物治療骨量低下：-2.5<T

-1有基礎(chǔ)治療藥物治療無基礎(chǔ)治療CSOBMR指南，2005基礎(chǔ)措施—Ca與維生素D的攝入我國營養(yǎng)學(xué)會(huì)推薦--元素鈣總攝入量：成人800mg/天絕經(jīng)期后婦女及老年人1000mg/天維生素D攝入量：成人200IU/天老年人400-800IU/天鈣劑“用于治療骨質(zhì)疏松癥時(shí)，應(yīng)與其他藥物聯(lián)合使用。目前尚無充分證據(jù)表明單純補(bǔ)鈣可以替代其他抗骨質(zhì)疏松藥物治療?！薄熬S生素D用于治療骨質(zhì)疏松癥時(shí)，應(yīng)與其他藥物聯(lián)合使用?！?-中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會(huì)原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥《臨床診療指南》基礎(chǔ)措施—重要但不足夠骨質(zhì)疏松的治療藥物雌激素（HRT）選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑（SERM）降鈣素雙膦酸鹽（BP）阿侖膦酸鈉利噻膦酸鈉甲狀旁腺素(PTH)骨吸收抑制劑骨形成促進(jìn)劑藥物治療適應(yīng)證

藥物治療適應(yīng)證：已有骨質(zhì)疏松癥（T

-2.5）；或已發(fā)生脆性骨折；或已有骨量減少（－2.5

T

-1.0）并伴有骨質(zhì)疏松癥危險(xiǎn)因素者?！?-中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會(huì)原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥《臨床診療指南》

運(yùn)動(dòng)療法

1.運(yùn)動(dòng)方式采用大負(fù)荷、爆發(fā)性訓(xùn)練方式，如跑步時(shí)，可采用負(fù)重跑或快速跑，利用綜合訓(xùn)練器健身時(shí)，可采用中、大負(fù)荷或爆發(fā)性運(yùn)動(dòng)形式進(jìn)行鍛煉等等。

2.運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目如蹬樓梯可預(yù)防股骨和髖部OP造成的骨折，體操訓(xùn)練可預(yù)防腰椎OP所造成的骨折。漸進(jìn)抗阻練習(xí)是促進(jìn)OP逐漸走向恢復(fù)的重要方法。

3.運(yùn)動(dòng)