【頭頸】腦環(huán)形強(qiáng)化課件

腦環(huán)形強(qiáng)化腦環(huán)形強(qiáng)化顱內(nèi)很多疾病都有環(huán)狀強(qiáng)化的影像表現(xiàn)，但是仔細(xì)觀察，每一種疾病由於病理基礎(chǔ)，生長方式，血液供應(yīng)的不同，但就環(huán)狀強(qiáng)化來說也很有特點(diǎn)。為了便於診斷和鑒別，有必要對(duì)環(huán)狀強(qiáng)化來作一個(gè)總結(jié)，進(jìn)一步提高大家對(duì)環(huán)狀強(qiáng)化的認(rèn)識(shí)。

一惡性膠質(zhì)瘤

二轉(zhuǎn)移瘤

三其他腫瘤中心壞死囊變

四腦膿腫

五腦結(jié)核

六腦真菌感染

七腦肺吸蟲病

八腦囊蟲病

九腦出血吸收期

十慢性擴(kuò)展性腦內(nèi)血腫

十一其他：脫髓鞘疾病、HIV

腦環(huán)形強(qiáng)化腦部環(huán)形強(qiáng)化的病變不少見，需要鑒別診斷，在這之中，環(huán)形強(qiáng)化病變的位置及其本身強(qiáng)化的形態(tài)還是有分別的：一，部位：

1，位於皮髓質(zhì)交界片的環(huán)形強(qiáng)化病灶常見的有：腦膿腫，轉(zhuǎn)移瘤，星形細(xì)胞瘤

2，位於皮質(zhì)片環(huán)形強(qiáng)化病灶的常見的有：結(jié)核，神經(jīng)梅毒樹膠腫，淋巴瘤，腦囊蟲

3，位於腦深部中線附近的常見的有：淋巴瘤

4，腦外的：腦膜瘤：有腦外的徵象，如腦膜尾征，灰質(zhì)擠壓征等。二，形態(tài)

1，腦膿腫：腦膿腫環(huán)形壁的內(nèi)外側(cè)通常（即使是多個(gè)環(huán)的時(shí)候）都是非常光滑的，壁的厚度也較均勻，有壁結(jié)節(jié)時(shí)診斷腦膿腫就要小心了。

2，轉(zhuǎn)移瘤環(huán)形強(qiáng)化形態(tài)多為類圓形，環(huán)壁通常完整，壁的厚薄不均勻。

3，星形細(xì)胞瘤強(qiáng)化的壁通常有不連處，形態(tài)不規(guī)則，有侵襲性表現(xiàn)。

4，腦囊蟲，強(qiáng)化的環(huán)通常較小，可見頭節(jié)。

5，淋巴瘤，實(shí)性的全瘤強(qiáng)化的多見，環(huán)形強(qiáng)化時(shí)形態(tài)也較規(guī)則。

在分析環(huán)形強(qiáng)化的病灶時(shí)，綜合多方面分析，會(huì)得出比較準(zhǔn)確的診斷。

腦環(huán)形強(qiáng)化淋巴瘤免疫功能損害情況下，由於病變中心壞死，增強(qiáng)表現(xiàn)為環(huán)狀強(qiáng)化，為厚環(huán)且存在結(jié)節(jié)。

淋巴瘤不發(fā)生鈣化，除非病人曾經(jīng)進(jìn)行放療。極少發(fā)生瘤內(nèi)出血。有時(shí)候可以看見明顯強(qiáng)化，增厚的室管膜。但是其他免疫損害性疾病，例如弓形體病，隱球菌病,轉(zhuǎn)移，膿腫也可以出現(xiàn)與淋巴瘤相類似的環(huán)狀強(qiáng)化。HIV淋巴瘤多發(fā)性硬化同心圓硬化T1WI示雙側(cè)側(cè)腦室旁多個(gè)類圓形病灶,其中一病灶呈典型的等、低相間同心圓樣改變(箭),另一病灶不典型病灶呈煎蛋樣改變,中心可見半環(huán)樣結(jié)構(gòu)(長箭),本例同時(shí)伴有右額葉斑片狀病灶;T2WI和Flair像顯示左側(cè)額葉兩個(gè)相連病灶,呈稍高、高信號(hào)交替環(huán),周緣可見“暈環(huán)”徵象,其直徑比T1WI信號(hào)灶略大,同心圓樣結(jié)構(gòu)更明顯;腦膿腫

腦膿腫腦膿腫壁的MRI信號(hào)表現(xiàn)：在T1W和T2W的圖像上與腦組織基本等信號(hào)。

在T1W影像上為高信號(hào)的腦膿腫壁，強(qiáng)化後膿腫壁厚度明顯高於強(qiáng)化前的膿腫壁（圖1)，而T1W上為等信號(hào)的腦膿腫在強(qiáng)化前後膿腫壁厚度基本相同。在MR的T1W和T2W上所顯示的膿腫壁不完全等同於CT及MR的強(qiáng)化影像，它不完全代表腦膿腫壁的肉芽組織，而是表示了炎性反應(yīng)的影像學(xué)。而在腫瘤中囊性瘤壁的厚度在強(qiáng)化前後無明顯差異。

腦膿腫根據(jù)病理學(xué)特徵腦膿腫可分為4期：即早期腦炎期(1~3d)、晚期腦炎期(4~9d)、包膜形成早期(10~13d)和包膜形成晚期(14d)。病理過程與診斷具有相關(guān)性，不同病理生理改變?cè)贑T或MR上表現(xiàn)有所差異，診斷準(zhǔn)確率最低的是在腦炎期，也就是影像學(xué)分型的1期。由於沒有典型的包膜形成，在影像學(xué)上表現(xiàn)也呈多樣性，與其他疾病的徵象存在著交叉。膠質(zhì)瘤同樣可表現(xiàn)為病灶邊界不清，腫瘤實(shí)質(zhì)不均勻強(qiáng)化，環(huán)形強(qiáng)化不明顯，占位效應(yīng)和水腫則相對(duì)比較明顯。同樣腦梗死在CT上表現(xiàn)為稍低密度改變；MRIT2WI稍高，T1WI略低於信號(hào)改變，可呈不規(guī)則形不均強(qiáng)化，當(dāng)其病灶範(fàn)圍與腦動(dòng)脈血供區(qū)域相符，容易被診斷為腦梗死。

腦膿腫DWI顯示彌散受限.

手術(shù)穿刺抽出共25ML膿液53歲男性，摩托車肇事腦外傷後兩周，發(fā)熱，最高38.3攝氏度，左側(cè)肢體無力一周入院入院。查體：神清語明，答話準(zhǔn)確，右眼部皮下淤斑，左側(cè)肢體肌力III級(jí)。

腦膿腫?腦膿腫?病理結(jié)果:膠質(zhì)瘤

目前CT和MRI檢查,根據(jù)病理的特點(diǎn),相應(yīng)地將腦膿腫分為3期:

1期(膿腫腦炎期)：CT平掃為境界不清，形態(tài)不規(guī)則，密度不均勻的低密度區(qū)，增強(qiáng)後顯示斑點(diǎn)狀或腦回狀強(qiáng)化，MRIT1WI上表現(xiàn)為邊界不清的低信號(hào)區(qū)，T2WI上為片狀高信號(hào)區(qū)與周圍水腫區(qū)融為一體,強(qiáng)化不規(guī)則;

2期(膿腫化膿期)：CT平掃表現(xiàn)為不規(guī)則低密度區(qū),密度不均勻，不見環(huán)狀影，此期水腫最為明顯，可引起中線移位。MRI在T1WI上為低信號(hào)，T2WI為高信號(hào)，增強(qiáng)後CT/MRI皆出現(xiàn)不規(guī)則環(huán)狀強(qiáng)化;

3期(包膜形成期)：平掃可見環(huán)狀高密度影，其中心為均勻低密度影，MRI包膜期膿腫液在T1WI上為低信號(hào)，T2WI為高信號(hào)，膿腫包膜在T1WI上為等或略高信號(hào)，T2WI上高信號(hào)壞死灶周圍有一低信號(hào)暗帶，壁薄、光滑，增強(qiáng)後表現(xiàn)為完整、薄壁、厚度均一的環(huán)狀強(qiáng)化。腦膿腫惡性膠質(zhì)瘤

惡性間變性星形細(xì)胞瘤和膠質(zhì)母細(xì)胞瘤是最常見的腦內(nèi)原發(fā)腫瘤，腫瘤內(nèi)常見壞死囊變，CT和MRI增強(qiáng)時(shí)表現(xiàn)為環(huán)形強(qiáng)化或類環(huán)形強(qiáng)化，典型者環(huán)形強(qiáng)化的環(huán)壁常不規(guī)則或不完整，壁厚薄不均，無張力，環(huán)內(nèi)或環(huán)周常同時(shí)有結(jié)節(jié)狀或不規(guī)則強(qiáng)化存在。出現(xiàn)上述典型環(huán)狀強(qiáng)化時(shí)，一般容易診斷。少數(shù)惡性星形細(xì)胞瘤也可出現(xiàn)環(huán)壁較規(guī)則的環(huán)形強(qiáng)化，另外，大腦半球較良性的星形的星形細(xì)胞瘤偶可完全囊變，囊變也可呈環(huán)形強(qiáng)化，這兩種情況均需要與腦膿腫河囊性轉(zhuǎn)移瘤鑒別。

DWI對(duì)膠質(zhì)瘤環(huán)形強(qiáng)化和腦膿腫環(huán)形強(qiáng)化的鑒別很有價(jià)值。膠質(zhì)瘤中心壞死去水分子彌散通常不受限，在DWI呈低信號(hào)，ADC值高於腦實(shí)質(zhì)，在ADC圖上呈高信號(hào)，而腦膿腫內(nèi)主要含有大量黏液，其內(nèi)含有細(xì)菌、炎性細(xì)胞、黏蛋白、細(xì)胞碎屑等，較高的黏度和炎性細(xì)胞限制了水分子的擴(kuò)散，因此，在DWI上呈高信號(hào)，其ADC值低於腦實(shí)質(zhì)，環(huán)壁較規(guī)則的膠質(zhì)瘤與環(huán)形強(qiáng)化的轉(zhuǎn)移瘤鑒別比較困難，鑒別診斷應(yīng)考慮一下兩方面，轉(zhuǎn)移瘤周圍水腫常較膠質(zhì)瘤顯著；MR氫質(zhì)子波譜缺乏naa波和Cr提示為轉(zhuǎn)移瘤，腫瘤周圍區(qū)域Cho波增高提示膠質(zhì)瘤

惡性膠質(zhì)瘤膠質(zhì)母細(xì)胞瘤膠質(zhì)母細(xì)胞瘤中華醫(yī)學(xué)影像學(xué)對(duì)其的描述“膠質(zhì)母細(xì)胞瘤可原發(fā)或者繼發(fā)於間變性星形細(xì)胞瘤，CT平掃程混雜密度。由於腫瘤程浸潤性生長，故邊緣模糊，95％中間壞死，鈣化罕見，常有出血。增強(qiáng)後腫瘤程環(huán)形強(qiáng)化，其內(nèi)可見強(qiáng)化的壁結(jié)節(jié)，強(qiáng)化的厚壁代表血管增生，中心為凝固性壞死形成的透亮區(qū)。MRI的T1＆T2象均可見信號(hào)不均勻，外形不規(guī)則腫塊。增強(qiáng)後可出現(xiàn)不規(guī)則的厚壁環(huán)狀強(qiáng)化或者團(tuán)塊狀強(qiáng)化。”

腦膜瘤

影像特點(diǎn)：環(huán)狀強(qiáng)化，壁厚薄不均，壞死區(qū)密度仍較高，占位周圍無明顯水腫帶。轉(zhuǎn)移瘤轉(zhuǎn)移瘤

病例特點(diǎn)：

1男，55歲，有大量吸煙喝酒的習(xí)慣。

2發(fā)作性口角歪斜，言語不清3天。

3查體：咽反射減弱，伸舌居中，右側(cè)輕度中樞性面癱。

轉(zhuǎn)移瘤灶中心常發(fā)生壞死囊變，CT和MRI增強(qiáng)掃描時(shí)稱環(huán)形強(qiáng)化。因壞死程度不同，環(huán)形強(qiáng)化的表現(xiàn)也不一樣。中心壞死較少時(shí)，環(huán)形強(qiáng)化的壁較厚，且厚薄不均勻。病灶為多發(fā)時(shí)，轉(zhuǎn)移瘤診斷容易確定，若單發(fā)時(shí)，需要與原發(fā)惡性膠質(zhì)瘤區(qū)別。兩者比較，轉(zhuǎn)移瘤增強(qiáng)的環(huán)較圓而規(guī)則，尤其是環(huán)壁的外緣相對(duì)比較光滑，周圍水腫也常較顯著，結(jié)合臨床病史多數(shù)能夠正確診斷。鑒別困難是可行MR氫質(zhì)子波譜檢查，缺乏NAA和Cr為轉(zhuǎn)移瘤，腫瘤周圍區(qū)域Cho波增高提示為膠質(zhì)瘤。轉(zhuǎn)移瘤病灶內(nèi)壞死明顯者，增強(qiáng)掃描時(shí)可呈薄壁樣樣環(huán)形強(qiáng)化，可有張力，陳很圓滑的環(huán)形強(qiáng)化，無論是單發(fā)或多發(fā)，都需要與腦膿腫區(qū)別。此種環(huán)形強(qiáng)化的轉(zhuǎn)移瘤，其一側(cè)壁或部分壁常較厚，若增厚的環(huán)壁位頂壁或底壁時(shí)，需要在冠狀位或矢狀位增強(qiáng)掃描才能顯示故mr增強(qiáng)掃描優(yōu)於ct增強(qiáng)掃描。

DWI對(duì)轉(zhuǎn)移瘤壞死和腦膿腫的鑒別和有用處：膿腫在DWI上呈高信號(hào)，ADC圖上呈低信號(hào)，轉(zhuǎn)移瘤在DWI呈低信號(hào)，在ADC圖上呈高信號(hào)。另外結(jié)合臨床有無感染癥狀或癌病史，尤其是有無肺癌和乳腺癌存在，常有助於診斷的確定

轉(zhuǎn)移瘤腦結(jié)核

腦內(nèi)結(jié)核瘤中心出現(xiàn)乾酪性壞死時(shí)，CTANDMRI增強(qiáng)掃描亦表現(xiàn)為環(huán)形強(qiáng)化。與腦膿腫一樣，環(huán)壁通常厚薄均勻，邊緣光滑，兩者有時(shí)難以區(qū)別。但結(jié)核瘤的環(huán)狀強(qiáng)化，其中心密度常覺腦膿腫高，呈腦組織密度，環(huán)內(nèi)容物有時(shí)出現(xiàn)點(diǎn)狀鈣化或強(qiáng)化，即靶樣征，使結(jié)核瘤的特徵性表現(xiàn)。

CT表現(xiàn)為：均勻或不均勻的低密度病灶，其間有高密度鈣化灶，增強(qiáng)後其包膜呈環(huán)狀密度增高。鄰近腦組織可有低密度水腫區(qū)，小結(jié)核瘤（直徑小於1cm）可表現(xiàn)等或高密度病灶。MRI可見成熟結(jié)核瘤實(shí)性中心T1WI為稍低或等信號(hào)，T2WI呈低或低、等混雜信號(hào)。液性中心的成熟結(jié)核瘤T1WI顯示病灶中心低信號(hào)、週邊等信號(hào)；T2WI為中心高信號(hào)，週邊低信號(hào)環(huán)。增強(qiáng)掃描病灶呈環(huán)形強(qiáng)化，有時(shí)可見多個(gè)環(huán)形強(qiáng)化病灶聚集。腦結(jié)核瘤播散性腦結(jié)核瘤腦結(jié)核瘤女，56歲，頭痛、頭暈伴低熱6個(gè)月?？拱A治療1年後的腦MRI增強(qiáng)復(fù)查，顯示病灶明顯吸收好轉(zhuǎn)。

男.18歲.

04年12月17日38C.按感冒治療1周.

05年1月17日,"感冒頭痛"半月,癲癇發(fā)作入院.T37.6C.

3.31CSF:G-抗酸染色-墨汁染色-

6.1腸梗阻入院.

6.13診為肺結(jié)核,抗癆治療1個(gè)月,不除外膿腫,頭孢三代用3周.

ESR34mm/h

6.28CSF:CL114mmol/lPRO111GLU正常

CSF-TB-DOT--

CSF一般培養(yǎng)無菌發(fā)育

腦結(jié)核瘤腦結(jié)核瘤腦結(jié)核瘤男，19歲左上肢發(fā)作性麻木4個(gè)月，左側(cè)肢體抽搐，伴無力1個(gè)月。4個(gè)月前無明顯原因覺得左上肢麻木，未在意。3個(gè)月前由於發(fā)熱，在當(dāng)?shù)卦\為肺結(jié)核抗癆治療，肺部體征消失後出院。1個(gè)月前左側(cè)肢體陣發(fā)性不自主抽動(dòng)，伴左側(cè)肢體無力。到當(dāng)?shù)匾患裔t(yī)院做頭顱CT如下，自訴腰穿3次正常，無化驗(yàn)單診為腦梗死治療後效果不佳來診。查體，體溫正常，消瘦，心肺腹無異常。神經(jīng)系統(tǒng)查體左上肢不自主抽動(dòng)，左側(cè)中樞性面舌肢體癱上肢下肢肌力4級(jí)肌張力正常，下肢病理征陽性。腦結(jié)核瘤腦真菌感染

腦內(nèi)隱球菌感染、念珠菌感染，煙麯黴菌感染、放線菌感染均可在腦內(nèi)形成膿腫，CT和MR增強(qiáng)掃描時(shí)呈環(huán)形強(qiáng)化，此種環(huán)形強(qiáng)化與腦膿腫表現(xiàn)相似常難以區(qū)別。不過念珠菌性膿腫，CT增強(qiáng)掃描時(shí)膿腫內(nèi)密度較高，常等於或稍低於周圍腦實(shí)質(zhì)，有助於與細(xì)菌性腦膿腫區(qū)別。煙麯黴菌性膿腫，環(huán)形強(qiáng)化之環(huán)壁常較厚且腦肺吸蟲病

腦肺吸蟲病也可在腦內(nèi)形成膿腫，增強(qiáng)掃描呈環(huán)形強(qiáng)化。環(huán)壁厚薄與膿腫大小有關(guān)，膿腫大者環(huán)壁薄，膿腫小者環(huán)壁較厚，典型者常表現(xiàn)為聚集在一處的多環(huán)樣強(qiáng)