醫(yī)院查對制度

醫(yī)院查對制度第一章總則第一條為加強和規(guī)范我院查對管理，依據(jù)國家衛(wèi)生健康委《關于印發(fā)醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點的通知》(國衛(wèi)醫(yī)發(fā)(2018)8號文件)、《醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點釋義》、《二級醫(yī)院評審標準(2012年版)》等有關要求，結合醫(yī)院實際情況，特修訂本制度。第二條本制度適用于全院各臨床、醫(yī)技部門。第三條本制度所稱查對制度，指為防止醫(yī)療差錯，保障醫(yī)療安全，醫(yī)務人員對醫(yī)療行為和醫(yī)療器械、設施、藥品等進行復核查對的制度。第四條執(zhí)行查對制度過程有疑問時應及時澄清。第二章患者身份識別第五條患者身份識別原則(一)患者身份識別是指醫(yī)務人員在各項診療活動中對患者的身份進行評估、核實、確認等，以確保正確診療用于正確患者的過程。準確識別患者身份是保證醫(yī)療安全的前提，是開展各項檢查、治療等診療活動中的重要步驟，是患者安全的重要內(nèi)容和基礎性工作。(二)患者身份識別應貫穿整個診療周期。(三)醫(yī)院對就診患者實行唯一標識管理。就診卡號或住院號與醫(yī)?？?、身份證或病歷號之間相關聯(lián)。(四)所有住院、急診留觀、急診搶救室、認知功能障礙、需在門急診進行治療(如接受血液或血液制品輸注、接受抗凝治療)、手術等患者必須佩戴腕帶。醫(yī)務人員正確佩戴和使用腕帶，進行各種治療操作時，必須嚴格按要求核對腕帶上信息。(五)患者身份查對的方式包括患者的姓名、住院號/診療卡號、身份證號、出生年月日/年齡、電子設備身份認證(包括腕帶的二維碼、條形碼)等。至少使用兩種身份查對方式確認患者身份。住院患者：使用核對姓名+住院號的方式。門診患者：使用核對姓名+出生年月日/年齡的方式。(六)禁止使用病房號或床位號進行身份核對。(七)對傳染病、藥物過敏等特殊患者有標識(腕帶與床頭卡)。(八)進行患者身份識別時，應先對患者進行全面評估，根據(jù)患者的語言、行為能力，采取恰當?shù)姆绞?，準確獲得患者的信息。(九)使用電子設備識別患者身份時，仍需要通過口語化查對確認患者的信息?？谡Z化核對患者身份時，應使用開放式提問(如“請問您叫什么名字?”等)請患者主動陳述本人姓名以便確認。不得使用誘導式提問(如“您是否是某某?”等)來確認患者的姓名。(十)當患者從本科室轉移到醫(yī)院其他部門進行檢查或治療時，必須在轉移前進行正確識別，以確保轉移的患者是正確的。接收部門必須重新確認患者的身份。(十一)如果在患者住院期間因特殊情況需摘下腕帶，摘下腕帶的醫(yī)務人員有責任為患者制作和使用新的腕帶。如果患者拒絕佩戴腕帶，醫(yī)務人員有責任確保對佩戴腕帶的重要性作出解釋。(十二)在緊急或危及生命的情況下，臨床診療可優(yōu)先于確認患者的身份。但也應盡早確定患者的身份。(十三)避免將姓名相同或相似的患者放在同一個房間或區(qū)域中。(十四)核對患者身份時可以邀請患者及家屬參與。鼓勵患者及其家屬或照護者積極參與患者身份識別，并告知患者佩戴腕帶的重要性。(十五)無法陳述姓名且無人陪伴的患者需有雙人進行查對確認?？膳R時采用其他方式標記身份，如無名氏+年+月+日+來診序號命名。例如：2022年6月1日第一個無名氏，命名為“無名氏2022060101”,第二個無名氏則命名為“無名氏2022060102”。經(jīng)雙人查對確認后系腕帶識別?；颊呱矸荽_認后，應立即更新腕帶信息。(十六)在識別過程中，如發(fā)現(xiàn)患者的回答與記錄資料不符，應停止操作，需要兩名以上查對者及時查對，確保二者資料相符后，再給予處置。第六條患者身份識別的程序(一)開放性提問。1.開放式提問患者，讓患者說出其“姓名、出生年月日/年齡”等信息。不可以采用選擇疑問句，讓患者回答是否。2.當患者存在溝通困難(新生兒、兒童、手術、昏迷、意識不清、危重且無自主能力患者、語言不通或交流障礙等)無法向醫(yī)務人員陳述自己姓名時，請通過詢問患者親屬，或使用適當?shù)钠渌麥贤ㄖС?如口譯、筆譯等)來核實信息。(二)交叉核對信息。1.有腕帶患者：將問詢得到的信息與患者的腕帶進行核對。2.無腕帶患者：將問詢得到的信息與患者的醫(yī)療文書(包括病歷記錄、同意書、處方、醫(yī)囑單、治療單、檢查單等)上的信息進行交叉核對。(三)實施操作后再次確認患者身份，中途如有中斷，需重新查對患者身份后方可執(zhí)行。第七條不同患者身份識別管理(一)門急診患者身份識別管理1.門急診醫(yī)師為門急診患者進行查體、診療操作前后，門急診護士為門急診患者進行輸液、輸血、給藥、標本采集等各種治療、護理操作和轉接前后，醫(yī)技科室工作人員為門急診患者進行輔助檢查、診斷或治療前后，必須至少使用兩種身份查對方式確認患者身份，各項信息無誤后方可執(zhí)行。2.接診人員應結合開放式詢問、以“患者姓名+出生年月日/年齡”核對病歷、處方、申請單等患者信息。3.對于急診留觀、急診搶救室、認知功能障礙、需在門急診進行治療(如接受血液或血液制品輸注、接受抗凝治療)、手術等的患者需佩戴腕帶。門急診患者離開醫(yī)院前，醫(yī)務人員為患者摘除腕帶。(二)住院患者身份識別管理1.患者住院期間全程佩戴腕帶。2.臨床醫(yī)師為住院患者進行查體、診斷、查房、診療操作前后，護士為住院患者進行輸液、輸血、給藥、標本采集、發(fā)放特殊飲食等各種治療、護理操作和轉接前后，醫(yī)技科室工作人員為住院患者進行輔助檢查、診斷或治療前后，必須至少使用兩種身份查對方式。第八條患者轉運時的身份識別管理1.患者交接各個環(huán)節(jié)都必須持續(xù)地履行患者身份識別制度，因分娩、手術或治療需要在不同科室間轉接時(急診、病房、手術室、ICU、產(chǎn)婦之前),交接雙方應認真查對交接，確?；颊呱矸菡_。2.在確認準備轉接患者身份時，需與患者共同核實其身份，對于兒童，應與父母、監(jiān)護人或照護者確認。至少使用兩種身份查對方式確認患者身份。3.患者需要轉科時，轉出科室工作人員需全面評估患者，檢查患者腕帶信息是否準確清楚。與轉入科室取得聯(lián)系，并將患者信息提供給轉入科室，轉入科室做好迎接患者的準備。4.無法進行患者身份確認的不明患者，按照不明身份患者佩戴腕帶，交接時由醫(yī)務人員專人護送。護送人員需向轉入科室詳細交代。轉入科室完成腕帶信息核對。5.轉出科室根據(jù)不同患者填寫《患者轉運交接單》《術前準備單》記錄患者身份信息及病情變化。6.轉入科室交接患者時，需至少使用兩種身份查對方式與患者共同核對其身份信息及醫(yī)療記錄信息，確認患者身份無誤后，盡快刪除舊的身份信息。7.對于溝通障礙、昏迷等原因無法完成開放式問答的患者，可以由其陪同人員完成。8.雙方核實無誤后簽寫轉科交接記錄，重新打印腕帶，并為患者更換腕帶。9.確保在患者出院時從床旁移走所有與該患者有關的信息。第三章不同場景的查對制度第九條醫(yī)囑查對(一)醫(yī)師在開立醫(yī)囑/處方時，應查對患者姓名+住院號等信息，確保正確的醫(yī)囑給予正確的患者。(二)醫(yī)囑經(jīng)雙人查對無誤方可執(zhí)行，每日總查對醫(yī)囑一次。病區(qū)護士長每周參與總核對醫(yī)囑一次，參與核對者做好登記簽名。(三)搶救病人時，醫(yī)生下達口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者須復誦一遍，待醫(yī)生認為無誤后方可執(zhí)行。保留用過的空安甑，經(jīng)兩人核對后再棄去。搶救結束后及時補開醫(yī)囑(不超過6小時)。(四)對有疑問或模糊的醫(yī)囑，應向主管醫(yī)生核實，詢問清楚醫(yī)囑下達者確認無誤后方可執(zhí)行。第十條給藥查對(一)服藥、注射、輸液前必須嚴格執(zhí)行“三查十對”。其中，“三查”包括擺藥后查，服藥、注射、處置前查，和服藥、注射、處置后查，“十對”包括對住院號、姓名、藥名、劑量、濃度、用法、時間、有效期、藥品質(zhì)量、過敏史。(二)備藥前要檢查藥品有效期及質(zhì)量。過期藥品、有效期和批號如不符合要求或標簽不清者，不得使用。水劑、片劑注意檢查有無變質(zhì)，安甑、注射液瓶有無裂痕；密封鋁蓋有無松動輸液袋有無漏水；藥液有無渾濁和絮狀物。(三)擺藥后必須經(jīng)第二人核對確認無誤方可執(zhí)行。(四)輸液瓶/袋加藥后要在標簽上簽名并留下安甑，經(jīng)另一人核對無誤并在藥物標簽上簽名后方可使用。(五)使用麻醉、精神、毒性藥物時，要經(jīng)過雙人床邊核對，用后保留安甑及時交回藥房。(六)易致過敏的藥物，給藥前應詢問有無過敏史。發(fā)藥、注射時，患者如提出疑問，應及時檢查，核對無誤后方可執(zhí)行。給多種藥物時，要注意有無配伍禁忌。第十一條標本采集查對(一)采集任何樣本時均需準確識別患者，患者的詳細信息需與樣本標簽和申請表上提供的信息一致。在核實患者身份之前，不得進行標本的采集。(二)核對醫(yī)囑，根據(jù)醫(yī)囑準備相應的試管/標本容器。(三)標本采集前需核對醫(yī)囑/治療執(zhí)行單/處方，核對標本標簽上的患者姓名、住院號、日期、項目名稱、試管/標本容器類型，質(zhì)量、有效期及數(shù)量等。(四)采集標本時，嚴禁同時采集多個患者的標本。(五)操作中再次核對醫(yī)囑/治療執(zhí)行單/處方，核對腕帶/人工問詢確認患者身份。(六)獲得標本后，再次核對標本標簽與患者身份信息是否一致，以及標簽信息、項目數(shù)量。(七)標本送檢時，由醫(yī)務人員與輸送員雙方做好交接。第十二條醫(yī)療器械、設施設備的查對(一)設備科應定期對醫(yī)療設施設備開展巡查及保養(yǎng)工作，并做好相應記錄，以確保醫(yī)療工作正常開展。(二)生命支持類設備應有該設備是否運行正常的明示標記。(三)醫(yī)護人員在使用前應核查醫(yī)療器械是否在有效期范圍內(nèi)，在每日使用前做好日常檢查與清潔工作，并做好相應記錄。使用后應嚴格按照醫(yī)療器械相關保養(yǎng)說明完成保養(yǎng)。第十三條手術安全核查(一)在麻醉實施前、手術開始前、患者離開手術室前由有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術醫(yī)生、麻醉醫(yī)生、手術護士，根據(jù)《手術安全核查表》內(nèi)容共同對患者身份、手術部位和手術方式等內(nèi)容進行核查，按要求及時填寫《手術安全核查表》及簽名。(二)術前嚴格核對患者床號、姓名、性別、年齡、診斷、手術名稱、手術部位、麻醉方法及術前用藥、病歷、患者禁食等情況，并簽名。(三)手術前護士、麻醉醫(yī)生、手術醫(yī)生再次核對以上有關內(nèi)容，無誤后開始手術。(四)無菌物品要嚴格查對滅菌指示卡、3M膠帶等，評價滅菌效果，達到標準后方可使用。手術護士檢查手術器械是否準備齊全，確認各種手術物品類別、規(guī)格、質(zhì)量是否符合手術要求。(五)進行體腔或深部組織手術時，要在術前、縫合前、縫合后經(jīng)兩人核對所使用的敷料和器械數(shù)，做好記錄并簽名。洗手護士和巡回護士在手術開始前共同清點器械、敷料、縫針、刀片等所有手術物品的數(shù)目，巡回護士將數(shù)字準確記錄在《手術器械下敷料登記表》上并與洗手護士共同核對。術中若有添加的物品雙方及時清點并記錄。關閉體腔、深部組織或淺表組織前，洗手護士與巡回護士按《手術器械下敷料登記表》記錄的內(nèi)容逐項清點，數(shù)字準確后告知手術醫(yī)生，方可關閉傷口?？p合皮膚前須再次共同清點，嚴防將異物留于體腔內(nèi)。每次清點完畢后由清點者簽名確認，洗手護士下臺后補簽。(六)嚴格執(zhí)行清點制度，防止紗布、器械、縫針等遺留在傷口內(nèi)，造成不良后果。(七)洗手護士應妥善保管好手術切除的任何組織，未經(jīng)手術醫(yī)生許可不得遺棄或私自處理，需送檢的標本由手術護士負責留置，另一手術護士核查，按標本管理制度做好登記和送檢，由專人負責送病理科并做好交接登記。(八)手術后，醫(yī)護人員應正確填寫《手術安全核查表》、《手術護理記錄單》、《手術患者轉運交接單》。(九)遵照最新的《手術安全核查制度》執(zhí)行。第十四條藥房查對(一)配方時，查對處方的內(nèi)容、藥物劑量、配伍禁忌。(二)藥師調(diào)劑處方時必須做到“四查十對”:查處方，對科別、姓名、年齡；查藥品，對藥名、劑型、規(guī)格、數(shù)量；查配伍禁忌，對藥品性狀、用法用量；查用藥合理性，對臨床診斷。(三)高警示藥物調(diào)配發(fā)放和使用前要實行雙人核對，在夜間，只有一人的情況下，采用單人雙次復核查對和兩次簽字形式。第十五條配血與輸血查對臨床用血必須遵照最新的《臨床用血管理制度》執(zhí)行。(一)交叉配血查對1.采集配血標本時由兩名醫(yī)護人員進行床邊雙人核對(夜間可與值班醫(yī)生共同核對)。醫(yī)護人員持血型單、輸血申請單和貼好條形碼標簽的采血管，核對患者姓名、性別、年齡、病區(qū)住院號、床號、血型等信息，準確無誤方可采集血標本。核對時必須使用患者腕帶進行身份識別2.若有兩名以上患者需同時配血，嚴格遵守“一人一次一管”的原則，逐一采集血標本，禁止同時采集兩名以上患者的配血標本。3.完成采血后再次核對患者信息，在醫(yī)囑系統(tǒng)填寫執(zhí)行時間、雙人簽名，并將交叉配血標本連同輸血申請單一起交由輸送中心人員送至輸血科。4.采血管上必須粘貼從條碼標簽。輸血申請單上科室、床號、姓名、住院號、血型等字跡必須清晰無誤，便于進行核對工作。5.當抽血核對采血標簽與患者身份有疑問時，應與主管醫(yī)生/值班醫(yī)生溝通，與值班高年資護士重新核對確認，不能在錯誤驗單或錯誤標簽上直接修改，應由主管醫(yī)生/值班醫(yī)生重新修訂醫(yī)囑后重新打印采血標簽。(二)取血查對取血醫(yī)護人員攜帶專用取血箱至檢驗科，與檢驗科人員分別核對患者姓名、年齡、住院號血型和交叉配血結果，血袋條形碼編號、血型、血液成分、容量、數(shù)量、有效期及時間和外觀等。核對無誤后，雙方在發(fā)血單上簽名。發(fā)現(xiàn)問題雙方及時溝通。(三)輸血查對1.輸血前，由兩名醫(yī)護人員共同核查患者的輸血知情同意書、血型檢驗報告，隨后核對發(fā)血單與醫(yī)囑是否一致，包括患者姓名、年齡、住院號、血型、血液成分及劑量，再核對發(fā)血單及血袋標簽內(nèi)容，包括血型、血液成分、容量及血袋條形碼編號，檢查血袋有無破損滲漏、血液外觀是否正常、血液是否在有效期內(nèi)。以上內(nèi)容均核對無誤后，兩名醫(yī)護人員在發(fā)血單上簽名