腎小管疾病專(zhuān)題知識(shí)宣講

講授目的和要求1、掌握腎小管性酸中毒（RTA）臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷和治療2、熟悉腎小管性酸中毒概念及分型

3、了解各型腎小管性酸中毒病因及發(fā)病機(jī)理1腎小管疾病專(zhuān)題知識(shí)宣講1/2/2025定義：

腎小管酸中毒(renaltubularacidosis，RTA)因遠(yuǎn)端腎小管管腔與管周液間氫離子（H+）梯度建立障礙，或（和）近端腎小管對(duì)碳酸氫鹽離子（HCO3-）重吸收障礙導(dǎo)致的酸中毒部分患者雖已有腎小管酸化功能障礙，但臨床尚無(wú)酸中毒表現(xiàn)，此時(shí)則稱(chēng)為不完全性RTA概述2腎小管疾病專(zhuān)題知識(shí)宣講1/2/2025

RTA分類(lèi)（依據(jù)病變部位和發(fā)病機(jī)制）

低血鉀型遠(yuǎn)端腎小管酸中毒

此型較為常見(jiàn)，又稱(chēng)為經(jīng)典型遠(yuǎn)端RTA或Ⅰ型RTA

近端腎小管酸中毒

此型也較常見(jiàn)，又稱(chēng)為Ⅱ型RTA高血鉀型遠(yuǎn)端腎小管酸中毒

此型較少見(jiàn)見(jiàn)，又稱(chēng)Ⅳ型RTA3腎小管疾病專(zhuān)題知識(shí)宣講1/2/2025低血鉀型遠(yuǎn)端腎小管酸中毒（Ⅰ）病因

由遠(yuǎn)端腎小管酸化功能障礙引起，主要表現(xiàn)為管腔與管周液間無(wú)法形成高H+梯度4腎小管疾病專(zhuān)題知識(shí)宣講1/2/2025低血鉀型遠(yuǎn)端腎小管酸中毒發(fā)病機(jī)制分泌缺陷型腎小管上皮細(xì)胞H+泵衰竭，主動(dòng)泌H+入管腔減少梯度缺陷型腎小球上皮細(xì)胞通透性異常，泌入腔內(nèi)的又被動(dòng)擴(kuò)散至管周液兒童患者常由先天遺傳性腎小管功能缺陷引起成人患者常為后天獲得性腎小管-間質(zhì)疾病導(dǎo)致，尤見(jiàn)于慢性間質(zhì)性腎炎5腎小管疾病專(zhuān)題知識(shí)宣講1/2/20256腎小管疾病專(zhuān)題知識(shí)宣講1/2/2025低血鉀型遠(yuǎn)端腎小管酸中毒臨床表現(xiàn)高血氯性代謝性酸中毒低鉀血癥鈣磷代謝障礙7腎小管疾病專(zhuān)題知識(shí)宣講1/2/2025低血鉀型遠(yuǎn)端腎小管酸中毒一、高血氯性代謝性酸中毒由于腎小管上皮細(xì)胞泌H+入管腔障礙或管腔中H+擴(kuò)散返回管周，故患者尿中可滴定酸及銨離子（NH4+）減少，尿液不能酸化至pH<5.5，血pH下降，血清氯離子（Cl-）增高。

但是陰離子間隙（AG）正常，此與其他代謝性酸中毒不同。8腎小管疾病專(zhuān)題知識(shí)宣講1/2/2025低血鉀型遠(yuǎn)端腎小管酸中毒二、低鉀血癥管腔內(nèi)H+減少，從而鉀離子（K+）替代H+與鈉離子（Na+）交換，是K+從尿中大量排出，導(dǎo)致低鉀血癥。

重癥可引起低鉀性麻痹、心律失常及低鉀性腎?。ǔ霈F(xiàn)多尿及尿濃縮功能障礙）。9腎小管疾病專(zhuān)題知識(shí)宣講1/2/2025低血鉀型遠(yuǎn)端腎小管酸中毒三、鈣磷代謝障礙

酸中毒能抑制腎小管對(duì)鈣的重吸收，并使1，25（OH）2D3生成減少，因此患者出現(xiàn)高尿鈣、低血鈣，進(jìn)而繼發(fā)甲狀旁腺功能亢進(jìn)，導(dǎo)致高尿磷、低血磷。

嚴(yán)重的鈣磷代謝紊亂常引起骨病（骨痛、骨質(zhì)疏松及骨畸形）、腎結(jié)石及腎鈣化。10腎小管疾病專(zhuān)題知識(shí)宣講1/2/2025低血鉀型遠(yuǎn)端腎小管酸中毒診斷遠(yuǎn)端RTA的診斷：出現(xiàn)AG正常的高血氯性代謝性酸中毒、低鉀血癥，化驗(yàn)?zāi)蛑锌傻味ㄋ峄颍ê停㎞H4+減少，尿pH>5.5，即成立。

如出現(xiàn)低血鈣、低血磷、腎結(jié)石或腎鈣化，則更支持診斷。不完全性遠(yuǎn)端RTA的診斷：可進(jìn)行氯化銨負(fù)荷試驗(yàn)（有肝病患者可用氯化鈣代替），若獲得陽(yáng)性結(jié)果（尿pH不能降至5.5以下），則成立。另外，尿與血二氧化碳分壓比值（尿CO2/血CO2）測(cè)定、中性磷酸鹽試驗(yàn)、硫酸鈉試驗(yàn)及呋塞米試驗(yàn)等，對(duì)確診有幫助。11腎小管疾病專(zhuān)題知識(shí)宣講1/2/2025低血鉀型遠(yuǎn)端腎小管酸中毒治療病因明確的繼發(fā)性遠(yuǎn)端RTA應(yīng)設(shè)法去除病因。針對(duì)RTA應(yīng)予下列對(duì)癥治療：1、糾正酸中毒

2、補(bǔ)充鉀鹽

3、防止腎結(jié)石、腎鈣化及骨病12腎小管疾病專(zhuān)題知識(shí)宣講1/2/2025低血鉀型遠(yuǎn)端腎小管酸中毒糾正酸中毒應(yīng)補(bǔ)充堿劑，常用枸櫞酸合劑（枸櫞酸100g，枸櫞酸鈉100g，加水至1000ml），此合劑除補(bǔ)充堿外，尚能減少腎結(jié)石及鈣化形成。亦可服碳酸氫鈉。13腎小管疾病專(zhuān)題知識(shí)宣講1/2/2025低血鉀型遠(yuǎn)端腎小管酸中毒補(bǔ)充鉀鹽常口服枸櫞酸鉀14腎小管疾病專(zhuān)題知識(shí)宣講1/2/2025低血鉀型遠(yuǎn)端腎小管酸中毒防止腎結(jié)石、腎鈣化及骨病服枸櫞酸合劑后，尿鈣將主要以枸櫞酸鈣形式排出，其溶解度高，可預(yù)防腎結(jié)石及鈣化。對(duì)已發(fā)生嚴(yán)重骨病而無(wú)腎鈣化的患者，可小心應(yīng)用鈣劑及骨化三醇（1，25（OH）2D3）治療。15腎小管疾病專(zhuān)題知識(shí)宣講1/2/2025近端腎小管酸中毒(Ⅱ)病因

由近端腎小管酸化功能障礙引起，主要表現(xiàn)為HCO3-重吸收障礙16腎小管疾病專(zhuān)題知識(shí)宣講1/2/2025近端腎小管酸中毒發(fā)病機(jī)制腎小管上皮細(xì)胞管腔側(cè)Na+-H+交換障礙（近端腎小管對(duì)HCO3-重吸收要依靠此Na+-H+交換腎小球上皮細(xì)胞基底側(cè)Na+-HCO3-協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)（從胞內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)入血）障礙兒童患者主要由先天遺傳性腎小管功能缺陷引起成人患者主要由各種后天獲得性腎小管-間質(zhì)疾病引起近端RTA雖可單獨(dú)存在，但是更常為復(fù)合性近端腎小管功能缺陷（Fanconi綜合征）的一個(gè)組成。17腎小管疾病專(zhuān)題知識(shí)宣講1/2/2025近端腎小管酸中毒18腎小管疾病專(zhuān)題知識(shí)宣講1/2/2025近端腎小管酸中毒臨床表現(xiàn)與遠(yuǎn)端RTA比較，有如下特點(diǎn)：雖均為AG正常的高血氯性代謝性酸中毒，但是化驗(yàn)?zāi)蛞嚎傻味ㄋ峒癗H4+正常，HCO3-增多。而且由于尿液仍能在遠(yuǎn)端腎小管酸化，故尿pH常在5.5以下。低鉀血癥常較明顯，但是，低鈣血癥與低磷血癥遠(yuǎn)比遠(yuǎn)端RTA輕，極少出現(xiàn)腎結(jié)石及腎鈣化。19腎小管疾病專(zhuān)題知識(shí)宣講1/2/2025近端腎小管酸中毒診斷出現(xiàn)AG正常的高血氯性代謝性酸中毒、低鉀血癥，化驗(yàn)?zāi)蛑蠬CO3-增多，即成立。

對(duì)于疑診病例可做碳酸氫鹽重吸收試驗(yàn)，患者口服或靜脈注射碳酸氫鈉后，HCO3-排泄分?jǐn)?shù)>15%，即可診斷。

20腎小管疾病專(zhuān)題知識(shí)宣講1/2/2025近端腎小管酸中毒治療能進(jìn)行病因治療者應(yīng)予治療。糾正酸中毒及補(bǔ)充鉀鹽與治療遠(yuǎn)端RTA相似，但是碳酸氫鈉用量大（6～12g/d）。重癥病例尚可配合服用小劑量氫氯噻嗪，以增強(qiáng)近端腎小管HCO3-重吸收。

21腎小管疾病專(zhuān)題知識(shí)宣講1/2/2025高血鉀型遠(yuǎn)端腎小管酸中毒(Ⅳ)病因及發(fā)病機(jī)制本病發(fā)病機(jī)制尚未完全清楚。醛固酮分泌減少（部分患者可能與腎實(shí)質(zhì)病變致腎素合成障礙有關(guān)）或遠(yuǎn)端腎小管對(duì)醛固酮反應(yīng)減弱，可能起重要致病作用，為此腎小管Na+重吸收及H+、K+排泌受損，而導(dǎo)致酸中毒及高鉀血癥。

本型RTA雖可見(jiàn)于先天遺傳性腎小管功能缺陷，但主要由后天獲得性疾病導(dǎo)致，包括腎上腺皮質(zhì)疾病和（或）腎小管-間質(zhì)疾病22腎小管疾病專(zhuān)題知識(shí)宣講1/2/2025高血鉀型遠(yuǎn)端腎小管酸中毒臨床表現(xiàn)臨床上本病以AG正常的高血氯性代謝性酸中毒及高鉀血癥為主要特征其酸中毒及高血鉀嚴(yán)重度與腎功能不全嚴(yán)重度不成比例由于遠(yuǎn)端腎小管泌H+障礙，故尿NH4+減少，尿pH>5.5。本型多見(jiàn)于某些輕、中度腎功能不全的腎臟患者（以糖尿病腎病、梗阻性腎病及慢性間質(zhì)性腎炎最常見(jiàn)）。23腎小管疾病專(zhuān)題知識(shí)宣講1/2/2025高血鉀型遠(yuǎn)端腎小管酸中毒診斷輕、中度患者出現(xiàn)AG正常的高血氯性代謝性酸中毒、高鉀血癥，化驗(yàn)?zāi)騈H4+減少，即成立。

血清醛固酮水平降低或正常，后者見(jiàn)于遠(yuǎn)端腎小管對(duì)醛固酮反應(yīng)減弱時(shí)。

24腎小管疾病專(zhuān)題知識(shí)宣講1/2/2025高血鉀型遠(yuǎn)端腎小管酸中毒治療病因治療。糾正酸中毒：服用碳酸氫鈉。糾正酸中毒亦將有助于降低高血鉀。降低高血鉀：應(yīng)進(jìn)低鉀飲食，口服離子交換樹(shù)脂，并口服利尿劑呋塞米。出現(xiàn)嚴(yán)重高血鉀（>6.5mmol/L）時(shí)應(yīng)及時(shí)進(jìn)行透析治療。腎上腺皮質(zhì)激素治療：可口服氟氫可的松，低醛固酮血癥患者每日服0.1mg，而腎小管抗醛固酮患者應(yīng)每日服0.3～0.5mg。25腎小管疾病專(zhuān)題知識(shí)宣講1/2/2025Fanconi綜合征定義

Fanconi綜合征（Fanconisyndrome）是近端腎小管復(fù)合性功能缺陷疾病。26腎小管疾病專(zhuān)題知識(shí)宣講1/2/2025Fanconi綜合征病因兒童病例多為遺傳性疾病成人病例多為后天獲得性疾病成人常繼發(fā)于慢性腎炎、干燥綜合征、移植腎、重金屬（汞、鉛、鎘等）腎損害27腎小管疾病專(zhuān)題知識(shí)宣講1/2/2025Fanconi綜合征臨床表現(xiàn)近端腎小管對(duì)多種物質(zhì)重吸收障礙腎性糖尿病、全氨基酸尿、磷酸鹽尿、尿酸鹽尿、碳酸氫鹽尿低磷血癥、低尿酸血癥及近端腎小管酸中毒骨病（骨痛、骨質(zhì)疏松及骨畸形）28腎小管疾病專(zhuān)題知識(shí)宣講1/2/2025Fanconi綜合征診斷基本診斷條件：腎性糖尿病、全氨基酸尿、磷酸鹽尿具有典型的臨床表現(xiàn)即可診斷。29腎小管疾病專(zhuān)題知識(shí)宣講1/2/2025Fanconi綜合征治療病因治療近端腎小管酸中毒應(yīng)予對(duì)癥治療嚴(yán)重低磷血癥可補(bǔ)充中型磷酸鹽及骨化三醇30腎小管疾病專(zhuān)題知識(shí)宣講1/2/2025低血鉀型遠(yuǎn)端腎小管酸中毒近端腎小管酸中毒高血鉀型遠(yuǎn)端腎小管酸中毒病因由遠(yuǎn)端腎小管酸化功能障礙引起，主要表現(xiàn)為管腔與管周液間無(wú)法形成高H+梯度由近端腎小管酸化功能障礙引起，主要表現(xiàn)為HCO3-重吸收障礙本病發(fā)病機(jī)制尚未完全清楚。臨床表現(xiàn)高血氯性代謝性酸中毒低鉀血癥鈣磷代謝障礙AG正常的高血氯性代謝性酸中毒化驗(yàn)?zāi)蛞嚎傻味ㄋ峒癗H4+正常，HCO3-增多尿pH常在5.5以下低鉀血癥常較明顯低鈣血癥與低磷血癥輕，極少出現(xiàn)腎結(jié)石及腎鈣化以AG正常的高血氯性代謝性酸中毒及高鉀血癥為主要特征酸中毒及高血鉀嚴(yán)重度與腎功能不全嚴(yán)重度不成比例尿NH4+減少，尿pH>5.5多見(jiàn)于某些輕、中度腎功能不全的腎臟患者Ⅰ型RTA、Ⅱ型RTA、與ⅣRTA比較（圖一）31腎小管疾病專(zhuān)題知識(shí)宣講1/2/2025低血鉀型遠(yuǎn)端腎小管酸中毒近端腎小管酸中毒高血鉀型遠(yuǎn)端腎小管酸中毒診斷遠(yuǎn)端RTA的診斷：出現(xiàn)AG正常的高血氯性代謝性酸中毒、低鉀血癥，化驗(yàn)?zāi)蛑锌傻味ㄋ峄颍ê停㎞H4+減少，尿pH>5.5，即成立不完全性遠(yuǎn)端RTA的診斷：可進(jìn)行氯化銨負(fù)荷試驗(yàn)（有肝病患者可用氯化鈣代替），若獲得陽(yáng)性結(jié)果（尿pH不能降至5.5以下），則成立出現(xiàn)AG正常的高血氯性代謝性酸中毒、低鉀血癥，化驗(yàn)?zāi)蛑蠬CO3-增多，即成立。對(duì)于疑診病例可做碳酸氫鹽重吸收試驗(yàn)，患者口服或靜脈注射碳酸氫鈉后，HCO3-排泄分?jǐn)?shù)>15%，即可診斷輕、中度患者出現(xiàn)AG正常的高血氯性代謝性酸中毒、高鉀血癥，化驗(yàn)?zāi)騈H4