醫(yī)療質(zhì)量管理制度

醫(yī)療質(zhì)量管理制度

醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院發(fā)展之本，優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療質(zhì)量必然產(chǎn)生良好

的社會效益和經(jīng)濟效益。為保證我院在醫(yī)療市場競爭中保持優(yōu)

勢、不斷發(fā)展，特此制定全程醫(yī)療質(zhì)量控制制度，以求正確有

效地實施標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)療質(zhì)量管理。

全程醫(yī)療質(zhì)量控制系統(tǒng)的人員組成可分為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量

管理委員會、科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組和各級醫(yī)務(wù)人員自我管理

三級管理體系。

一、醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會

醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會由院領(lǐng)導(dǎo)和專家教授組成，院長

任主任，院長是醫(yī)療質(zhì)量管理工作的第一責(zé)任者。醫(yī)療質(zhì)量控

制辦公室作為常設(shè)的辦事機構(gòu)。其職責(zé)分述如下：

1、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會職責(zé)

(1)、教育各級醫(yī)務(wù)人員樹立全心全意為患者服務(wù)的思想,

改進醫(yī)療作風(fēng)，改善服務(wù)態(tài)度，增強質(zhì)量意識。保證醫(yī)療安全,

嚴(yán)防差錯事故。

(2)審校醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療、護理方面的規(guī)章制度，并制定各項

質(zhì)量評審要求和獎懲制度。

(3)、掌握各科室診斷、治療、護理等醫(yī)療質(zhì)量情況.及

時制定措施，不斷提高醫(yī)療護理質(zhì)量。

(4)、對重大醫(yī)療、護理質(zhì)量問題進行鑒定，對醫(yī)療護理

質(zhì)量中存在的問題，提出整改要求。

(5)、定期向全院通報重大醫(yī)療、護理質(zhì)量情況和處理決

定。

(6)、對院內(nèi)有關(guān)醫(yī)療管理的體制變動，質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的修定

進行討論，提出建議，提交院長辦公會審議。

2、醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室職責(zé)

(1)、醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室接受主管院長和醫(yī)療質(zhì)量管理

委員會的領(lǐng)導(dǎo)，對醫(yī)院全程醫(yī)療質(zhì)量進行監(jiān)控。

(2)、定期組織會議收集科室主任和質(zhì)控小組反映的醫(yī)療

質(zhì)量問題，協(xié)調(diào)各科室質(zhì)量控制過程中存在的問題和矛盾。

(3)、抽查各科室住院環(huán)節(jié)質(zhì)量，提出干預(yù)措施并向主管

院長或醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會匯報。

(4)收集門診和病案質(zhì)控組反饋的各科室終未醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)

計結(jié)果，分析、確認(rèn)后，通報相應(yīng)科室人員并提出整改意見。

(5)、每季度向醫(yī)院提出全程醫(yī)療質(zhì)量量化考核結(jié)果，以

便與績效工資掛鉤。

(6)、定期編輯醫(yī)療質(zhì)量簡報和不良醫(yī)療文件公示欄。

二、科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組

科室是醫(yī)療質(zhì)量管理體系的重要組成部分，科主任是科室

醫(yī)療質(zhì)量的第一責(zé)任者?？剖屹|(zhì)控小組職責(zé)如下：

(1)、各科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組由科主任或副主任、護士

長和其他相關(guān)人員3-5人組成。

(2)、結(jié)合本專業(yè)特點及發(fā)展趨勢，制定及修訂本科室疾

病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實施，責(zé)任落實到個人，與

績效工資掛鉤。

(3)、定期組織各級人員學(xué)習(xí)醫(yī)療、護理常規(guī)，強化質(zhì)量

意識。

(4)參加醫(yī)療質(zhì)控辦公室的會議，反映問題。收集與本科

室有關(guān)的問題，提出整改措施。

三、醫(yī)務(wù)人員自我管理

在醫(yī)療活動過程中，醫(yī)務(wù)人員的個人行為具有較大的獨立

性，其個人素質(zhì)、醫(yī)療技術(shù)水平對醫(yī)療質(zhì)量影響較大，是質(zhì)量

不穩(wěn)定的主要因素，是質(zhì)量控制的基本點。在質(zhì)控過程中，特

別要強調(diào)三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制度、會診制度和病例討論等把關(guān)制

度，確保醫(yī)療質(zhì)量控制的正確實施。對各級醫(yī)務(wù)人員的要求分

述如下：

1.門診醫(yī)師

(1)嚴(yán)格執(zhí)行首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制。

(2)詢問病史詳細、物理檢查認(rèn)真，要有初步診斷。

(7)對所管病人，每天至少上、下午各巡診一次。

(8)按規(guī)定時間及要求完成病程記錄(會診、術(shù)前討論、

術(shù)前小節(jié)、轉(zhuǎn)出和轉(zhuǎn)入、特殊治療、病人家屬談話和簽字、出

院小節(jié)和死亡討論等一切醫(yī)療活動均應(yīng)有詳細的記錄)。

(9)對所管病人的病情變化應(yīng)及時向上級醫(yī)師匯報。

(10)診療過程應(yīng)遵守消毒隔離規(guī)定，嚴(yán)格無菌操作，防

止醫(yī)院感染病例發(fā)生。若有醫(yī)院感染病例，及時填表報告。

(11)病人出院時須經(jīng)上級醫(yī)師批準(zhǔn)，應(yīng)注明出院醫(yī)囑并

交代注意事項。

3.病房主治醫(yī)師

(1)及時對下級醫(yī)師開出的醫(yī)囑進行審核，對下級醫(yī)師的

操作進行必要的指導(dǎo)。

(2)新入院的普通病人要在48小時內(nèi)進行首次查房。除

對病史和查體的補充外，查房內(nèi)容要求有：①診斷及診斷依據(jù);

②必要的鑒別診斷；③治療原則；④診治中的注意事項。

(3)新入院的急、危、重病人隨時檢查、處理，并向上級

醫(yī)師匯報病情。

(4)及時檢查、修改下級醫(yī)師書寫的病歷，把好出院病歷

質(zhì)量關(guān)，并在病歷首頁簽名。

(5)入院3天未能確診或有跨專業(yè)病種的病例時應(yīng)及時舉

行科內(nèi)或科間會診。

(6)待診病人在入院1周內(nèi)仍診斷不明時，向主任請示病

例討論或院內(nèi)會診。

(7)按科室規(guī)定正確分級使用抗生素和專科用藥。

(8)手術(shù)和介入治療前親自檢查病人，做好術(shù)前準(zhǔn)備，按

手術(shù)分級管理標(biāo)準(zhǔn)擬訂嚴(yán)密的手術(shù)方案并實施。術(shù)后即刻完成

術(shù)后記錄，24小時完成手術(shù)記錄。

(9)術(shù)后嚴(yán)密觀察患者病情變化，并做好術(shù)后工作。

(10)負(fù)責(zé)治愈患者出院的審批手續(xù)，并向上級醫(yī)師匯報。

4.病房主任(副主任)醫(yī)師

(1)組織或參與制定本科質(zhì)量管理方案、各項規(guī)章制度、

診療和操作常規(guī)。

(2)指導(dǎo)下級醫(yī)師做好醫(yī)療工作，督促檢查下級醫(yī)師執(zhí)行

各項制度和診療常規(guī)。

(3)對新入院的普通病人要求72小時內(nèi)進行首次查房；

危重病人至少每日查房1次；病人病情變化應(yīng)隨時查房；每周

組織全科查房2次。

(4)查房內(nèi)容除對病史和查體的補充外，普通病人應(yīng)有：

①診斷及其診斷依據(jù)；②鑒別診斷；③治療原則；④有關(guān)方面

的新進展。未確診病人應(yīng)有：①鑒別診斷；②明確的診斷思路

和方法；③擬定相應(yīng)的治療措施。危重病人應(yīng)有：①當(dāng)前的主

要問題；②解決主要問題的方法。

(5)疑難病例及入院1周未確診病例，組織科內(nèi)討論或院

內(nèi)會診，必要時向醫(yī)務(wù)處申請院外會診或遠程會診。

(6)指導(dǎo)