《事故案例分析》課件

事故案例分析tongtc大綱事故分析知識事故原因分析事故性質(zhì)的認(rèn)定事故責(zé)任的劃分今天將分成三部分進(jìn)行介紹：??事故案例5·31中儲糧直屬庫火災(zāi)事故某公司倉庫貨架垮塌事故系纜導(dǎo)致手指軋斷事故重載貨車剎車失靈導(dǎo)致撞車事故?事故分析知識事故原因分析事故性質(zhì)的認(rèn)定事故責(zé)任的劃分事故原因分析事故原因分析

一、事故的原因分析直接原因間接原因事故原因依據(jù)國家標(biāo)準(zhǔn)《企業(yè)職工傷亡事故調(diào)查分析規(guī)則》(GB/6442-1986)事故原因分析(一)事故原因分析的基本步驟在進(jìn)行事故調(diào)查原因分析時，通常按照以下步驟進(jìn)行分析:

(1)整理和閱讀調(diào)查材料。

(2)分析傷害方式。按以下七項內(nèi)容進(jìn)行分析:

◆受傷部位◆受傷性質(zhì)◆起因物◆致害物◆傷害方式◆不安全狀態(tài)◆不安全行為。（3）確定事故的直接原因。（4）確定事故的間接原因。電傷；挫傷、軋傷、壓傷；倒塌壓埋傷；輻射損傷；割傷、擦傷、刺傷；骨折；化學(xué)性灼傷；撕脫傷；扭傷；切斷傷；凍傷；燒傷；燙傷；中暑；沖擊；生物致傷；多傷害；中毒碰撞、墜落、跌到、淹溺、輻射等事故原因分析(二)事故直接原因分析在《企業(yè)職工傷亡事故調(diào)查分析原則》（GB/6442—1986）中規(guī)定，屬于下列情況為直接原因：（1）機械、物質(zhì)或環(huán)境的不安全狀態(tài)；（2）人的不安全行為。不安全狀態(tài)和不安全行為在《企業(yè)職工傷亡事故分類標(biāo)準(zhǔn)》（GB/6442—1986）中有規(guī)定，如下。事故原因分析2)設(shè)備、設(shè)施、工具、附件有缺陷

(1)設(shè)計不當(dāng)，結(jié)構(gòu)不合安全要求。其中包括通道門遮擋視線;制動裝置有缺欠;安全間距不夠;工件有鋒利毛刺、毛邊等。

(2)強度不夠。其中包括機械強度不夠;絕緣強度不夠;起吊重物的繩索不合安全要求等。

(3)設(shè)備在非正常狀態(tài)下運行。其中包括設(shè)備帶“病”運轉(zhuǎn);超負(fù)荷運轉(zhuǎn)等。

(4)維修、調(diào)整不良。其中包括設(shè)備失修;地面不平;保養(yǎng)不當(dāng)、設(shè)備失靈等。事故原因分析3)個人防護(hù)用品用具——防護(hù)服、手套、護(hù)目鏡及面罩、呼吸器官護(hù)具、聽力護(hù)具、安全帶、安全帽、安全鞋等缺少或有缺陷(1)無個人防護(hù)用品、用具。(2)所用的防護(hù)用品、用具不符合安全要求。4)生產(chǎn)場地環(huán)境不良(1)照明光線不良。其中包括：照度不足;作業(yè)場地?zé)熿F塵彌漫視物不清;光線過強。(2)通風(fēng)不良。其中包括：無通風(fēng);通風(fēng)系統(tǒng)效率低等。(3)作業(yè)場所狹窄。事故原因分析(4)作業(yè)場地雜亂。其中包括：工具、制品、材料堆放不安全等。(5)交通線路的配置不安全。(6)操作工序設(shè)計或配置不安全。(7)地面滑。其中包括：地面有油或其他液體;冰雪覆蓋;地面有其他易滑物。(8)貯存方法不安全。(9)環(huán)境溫度、濕度不當(dāng)。事故原因分析2.人的不安全狀態(tài)

(1)操作錯誤，忽視安全，忽視警告。其中包括：未經(jīng)許可開動、關(guān)停、移動機器;開動、關(guān)停機器時未給信號;開關(guān)未鎖緊，造成意外轉(zhuǎn)動、通電或泄漏等;忘記關(guān)閉設(shè)備;忽視警告標(biāo)志、警告信號;操作錯誤(指按鈕、閥門、扳手、把柄等的操作);奔跑作業(yè);供料或送料速度過快;機械超速運轉(zhuǎn);違章駕駛機動車;酒后作業(yè);客貨混載;沖壓機作業(yè)時，手伸進(jìn)沖壓模;工件緊固不牢等。

(2)造成安全裝置失效其中包括：拆除了安全裝置;安全裝置堵塞，失掉了作用;調(diào)整的錯誤造成安全裝置失效等。事故原因分析(3)使用不安全設(shè)備。其中包括：臨時使用不牢固的設(shè)施;使用無安全裝置的設(shè)備等。(4)手代替工具操作。其中包括：用手代替手動工具;不用夾具固定、用手拿工件進(jìn)行機加工。(5)物體(指成品、半成品、材料、工具和生產(chǎn)用品等)存放不當(dāng)。(6)冒險進(jìn)入危險場所。(7)攀、坐不安全位置(如平臺護(hù)欄、汽車擋板、吊車吊鉤)。(8)在起吊物下作業(yè)、停留。

事故原因分析(9)機器運轉(zhuǎn)時加油、修理、檢查、調(diào)整、焊接、清掃等工作。(10)有分散注意力行為。(11)在必須使用個人防護(hù)用品用具的作業(yè)或場合中，忽視其使用。其中包括：未戴護(hù)目鏡或面罩;未戴防護(hù)手套;未穿安全鞋;未戴安全帽;未佩戴呼吸護(hù)具;未佩戴安全帶;未戴工作帽等。(12)不安全裝束。其中包括：在有旋轉(zhuǎn)零部件的設(shè)備旁作業(yè)穿過肥大服裝;操縱帶有旋轉(zhuǎn)零部件的設(shè)備時戴手套等。(13)對易燃、易爆等危險物品處理錯誤。事故原因分析事故原因分析事故性質(zhì)的認(rèn)定事故性質(zhì)的認(rèn)定非責(zé)任事故、責(zé)任事故事故性質(zhì)的認(rèn)定如果是責(zé)任事故就必須——

確定事故的責(zé)任者，根據(jù)事故調(diào)查所確定的事實，通過對事故原因(包括直接原因和間接原因）的分析;找出對應(yīng)于這些原因的人及其與事件的關(guān)系，確定是否屬于事故責(zé)任者;按責(zé)任者與事故的關(guān)系分為:

直接責(zé)任者、主要責(zé)任者和領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任者。事故責(zé)任的劃分

(1)直接責(zé)任者:指其行為與事故的發(fā)生有直接關(guān)系的人員。

(2)主要責(zé)任者:指對事故的發(fā)生起主要作用的人員。有下列情況之一時，應(yīng)由肇事者或有關(guān)人員負(fù)直接責(zé)任或主要責(zé)任:1）違章指揮或違章作業(yè)、冒險作業(yè)造成事故的;2）違反安全生產(chǎn)責(zé)任制和操作規(guī)程，造成傷亡事故的;3）違反勞動紀(jì)律、擅自開動機械設(shè)備或擅自更改、拆除、毀壞、挪用安全裝置和設(shè)備，造成事故的。

事故責(zé)任的劃分事故責(zé)任的劃分直接原因管理原因管理原因安全投入嚴(yán)重欠賬，新建臨時儲位沒有消防管網(wǎng)和消防栓等消防設(shè)施，儲位之間沒有采取物理隔離，僅有的一臺消防車還處于無水無油狀態(tài)，達(dá)不到消防工作基本要求；隱患排查治理不認(rèn)真、不徹底，安全教育培訓(xùn)及應(yīng)急管理不力，未對員工及管理人員進(jìn)行安全培訓(xùn)，未開展消防安全應(yīng)急演練；中儲糧黑龍江分公司對林甸直屬庫存在的嚴(yán)重安全生產(chǎn)問題監(jiān)督檢查不力、管理嚴(yán)重缺失；中儲糧對其分公司及其直屬庫的安全生產(chǎn)工作重視不夠，監(jiān)督管理和督促檢查不到位，對林甸直屬庫存在的嚴(yán)重安全生產(chǎn)問題失察；林甸縣政府及其有關(guān)部門安全監(jiān)管責(zé)任不落實，組織開展“打非治違”工作和監(jiān)督檢查不得力，未能及時發(fā)現(xiàn)和督促企業(yè)對存在的事故隱患進(jìn)行整改。某公司倉庫貨架垮塌事故某公司倉庫貨架垮塌事故某公司倉庫貨架垮塌事故直接原因間接原因整改措施？物人管理某公司倉庫貨架垮塌事故-聯(lián)系實際系纜導(dǎo)致手指軋斷事故系纜導(dǎo)致手指軋斷事故

某公司從外地招了一批農(nóng)民工在拖輪船上工作。為了節(jié)省培訓(xùn)費，公司只對他們簡單交代了安全注意事項，而對港口作業(yè)存在的危險防范措施以及事故應(yīng)急措施根本沒有提及。一日，公司所屬的115號駁船在碼頭裝油完畢后，公司安排一艘拖輪拖帶駁船離開碼頭。當(dāng)拖輪船艏接近115號駁船左舷2號與3號系纜樁之間時，農(nóng)民工拖輪駕駛員王某指揮115號駁船船員帶纜作業(yè)，而同為農(nóng)民工的115號駁船船員徐某及同船水手李某并未提出反對意見，二人共同接過拖輪船員遞交的一根包頭纜開始作業(yè)。

在此過程中，拖輪駕駛員王某沒有明示纜繩該系哪個樁位，徐、李二人也未主動詢問，便將包頭纜套在2號系纜樁上。鋼纜套好后，拖輪駕駛員王某指揮將鋼纜由2號樁換至3號樁，徐某便將鋼纜由樁底往上拉。由于拖輪正隨水流后退，鋼纜繃緊，徐某的雙手被軋在銅纜與系纜樁之間，致使雙手除拇指外其余八指前二節(jié)被軋斷。經(jīng)醫(yī)院鑒定，屬于三級傷殘。對這起事故進(jìn)行基本定性？應(yīng)用國家相關(guān)安全生產(chǎn)法規(guī)，分析這起事故的主要責(zé)任人？系纜導(dǎo)致手指軋斷事故定性這是一起由于從業(yè)人員未經(jīng)過安全生產(chǎn)培訓(xùn)、違反安全操作規(guī)程造成傷殘的生產(chǎn)安全事故，是一起責(zé)任事故。這起事故的主要責(zé)任人？《安全生產(chǎn)法》第21條規(guī)定，生產(chǎn)經(jīng)營單位應(yīng)當(dāng)對從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，未經(jīng)安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)合格的，不得上崗作業(yè)。第36條規(guī)定，生產(chǎn)經(jīng)營單位應(yīng)當(dāng)育和督促從業(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，并向從業(yè)人員告知作業(yè)場所和工作崗位存在的危險因素、防范措施以及事故應(yīng)急措施。本案中，由于公司沒有對招收的農(nóng)民工進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，導(dǎo)致作業(yè)人員安全生產(chǎn)知識缺乏。在此條件下，作業(yè)人員違反安全操作規(guī)程進(jìn)行作業(yè)，從而造成此次生產(chǎn)安全事故。因此，本案中，公司應(yīng)對事故承擔(dān)主要責(zé)任。同時，有關(guān)作業(yè)人員由于違章作業(yè)，對此次事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。重載貨車剎車失靈導(dǎo)致撞車事故重載貨車剎車失靈導(dǎo)致撞車事故2012年5月6號13時54分，黑龍江省克山縣西城鎮(zhèn)駕駛?cè)藢O某駕駛一輛重型集裝箱半掛車，從本溪縣駛往銀幕市方向。行至省道本環(huán)縣42.1公里的下坡彎路處，因連續(xù)下坡，超速行駛，長期剎車，致車輛制動功能降低，車輛失控，撞于同向前車的一輛大型客車尾部，大型客車又連續(xù)撞于前方的一輛中型自卸貨車，及一輛輕型箱式貨車后，駛?cè)胱蟮?，又連續(xù)撞于相對方向行駛的一輛重型自卸貨車，一輛重型普通貨車，一輛低速自卸貨車，一輛輕型箱式貨車，一輛三輪車及一臺自行車，翻入本溪縣小市物資回收站院墻內(nèi)，造成1人當(dāng)場死亡，7人經(jīng)醫(yī)院搶救無效死亡，27人受傷，10臺車輛損壞的交通事故。重載貨車剎車失靈導(dǎo)致撞車事故重載貨車剎車失靈導(dǎo)致撞車事故事故整改措施安全管理整改措施安全培訓(xùn)和教育安全技術(shù)整改措施事故整改措施事故整改措施事故整改措施事故整改措施

3.絕緣根據(jù)環(huán)境條件(潮濕、高溫、有導(dǎo)電性粉塵、腐蝕性氣體、金屬占有系數(shù)大的工作環(huán)境，如:機加工、鉚工、電爐電極加工、鍛工、鑄工鍋爐房等場所)選用加強絕緣或雙重絕緣(II類)的電動工具、設(shè)備和導(dǎo)線;采用絕緣防護(hù)用品(絕緣手套、絕緣鞋、絕緣墊等)、選用不導(dǎo)電環(huán)境(地面、墻面均用不導(dǎo)電材料制成)。

4.電氣隔離采用原、副邊電壓相等的隔離變壓器實現(xiàn)工作回路與其他回路電氣上的隔離。在隔離變壓器的副邊構(gòu)成一個不接地隔離回路(工作回路)，可阻斷在副邊工作的人員單相觸屯時電擊電流的通路。事故整改措施5.安全電壓(或稱安全特低電壓)

直流電源采用低于120V的電源。交流電源用專門的安全隔離變壓器(或具有同等隔離能力的發(fā)電機、獨立繞組的變流器、電子裝置等）提供安全電壓電源(42V，36V，24V，I2V，6V)，并使用III類設(shè)備、電動工具和燈具。應(yīng)根據(jù)作業(yè)環(huán)境和條件選擇工頻安全電壓額定值(即在潮濕、狹窄的金屬容器、隧道、礦井等工作的環(huán)境，宜采用12V安全電壓)。用于安全電壓電路的插銷、插座應(yīng)使用專用的插銷、插座，不得帶有接零或接地插頭和插孔;安全電壓電源的原、副邊均應(yīng)裝設(shè)熔斷器作短路保護(hù)。當(dāng)電氣設(shè)備采用24V以上安全電壓時，必須采取防止直接接觸帶電體的保護(hù)措施。事故整改措施6.屏護(hù)和安全距離

(1)屏護(hù)包括屏蔽和障礙，是指能防止人體有意、無意觸及或過分接近帶電體的遮欄、護(hù)罩、護(hù)蓋、箱匣等裝置，是將帶電部位與外界隔離，防止人體誤人帶電間隔的簡單、有效的安全裝置。

(2)安全距離是指有關(guān)規(guī)程明確規(guī)定的、必須保持的帶電部位與地面、建筑物、人體、其他設(shè)備、其他帶電體、管道之間的最小電氣安全空間距離。

7.連鎖保護(hù)設(shè)置防止誤操作、誤人帶電間隔等造成觸電事故的安全連鎖保護(hù)裝置。事故整改措施事故整改措施

5.設(shè)計控制系統(tǒng)的安全原則控制系統(tǒng)的設(shè)計應(yīng)考慮各種作業(yè)的操作模式或采用故障顯示裝置，使操作者可以安全進(jìn)行干預(yù)的措施，并遵循以下原則和方法:(1)機構(gòu)啟動及變速的實現(xiàn)方式。

(2)重新啟動的原則。

(3)零部件的可靠性。

(4)定向失效模式。

(5)關(guān)鍵件的加倍(或冗余)。

(6)自動監(jiān)控。

(7)可重編程序控制系統(tǒng)中安全功能的保護(hù)。事故整改措施事故整改措施(四)起重作業(yè)的安全對策措施

起重吊裝作業(yè)潛在的危險性是物體打擊。起重設(shè)備在檢查、檢修過程中，存在著觸電、高處墜落、機械傷害等危險性，叉車等在行駛過程中存在著引發(fā)交通事故的潛在危險性。應(yīng)當(dāng)加強管理以避免事故