案例報告與反思：持續(xù)質(zhì)量改進

1護理質(zhì)量持續(xù)改進

1匯報內(nèi)容以案例說明護理質(zhì)量如何持續(xù)改進如何收集整理相關資料2案例DVT1例，確診后科室立即匯報護理部護理部與醫(yī)務科立即到科室進行現(xiàn)場調(diào)研分析及處理3調(diào)研分析及處理1、立即協(xié)調(diào)相關治療工作，將患者的損害降到最低2、立即與科室議定努力方向，盡量降低發(fā)生醫(yī)療糾紛的可能3、調(diào)研患者和科室情況，查找問題，分析原因4協(xié)調(diào)相關治療工作1、醫(yī)務科護理部協(xié)調(diào)，立即提請普外科與骨科醫(yī)生及專科護士會診，將患者損害降到最低2、評估患者婦科情況后給予轉科治療，組成專家組，討論后制定治療方案3、由骨科?？谱o士和轉入科室的高級責任護士一起制定此患者的個案護理計劃結果：患者于3.11出院時患側肢體比對側肢體周徑腫脹小于2cm，行走站立時間久時稍腫脹，穿彈力襪好轉，現(xiàn)出院12個月，腫脹基本消失5降低發(fā)生醫(yī)療糾紛的可能

1、主動接觸，告知患者及家屬（1）由科主任親自與患者解釋（2）醫(yī)務科護理部主任親自與家屬談話（3）告知引導患者明白是由于患者個人的高危因素導致并發(fā)癥的發(fā)生（4）表示我們會盡最大努力為她治療，并外請專家為她會診，盡量減少損害2、病人的治療護理檢查等由護士長親自完成，主動為患者及家屬解決問題3、協(xié)商解決由DVT治療產(chǎn)生的費用問題患者出院后基本滿意，由最初的憤怒變?yōu)榛ハ嘈湃蔚呐笥?3、此患者的發(fā)生DVT的高危因素年齡體重指數(shù)血脂血糖凝血酶原百分比活性70--120合并癥術式手術時間止血劑使用術后下床有否啟用DVT護理單XX42＜１８.５4.7510.15143--183貧血腹腔鏡下全子宮切除術190分卡絡磺鈉60mg2天（術中用垂體和加壓素）第二天無94、此患者發(fā)生DVT的主要原因：（1）患者方面：患者具備發(fā)生DVT的高危因素，但自己不知道患DVT的風險及危害程度（2）醫(yī)師方面：不知道病人為高風險，也不清晰預防策略及評估診斷的標準（3）護士方面：無相應的高危評估指引及未接受相關訓練1011處理1、借鑒骨科經(jīng)驗，查閱資料，制定DVT風險婦科的評估單2、制定DVT預防指引，包括DVT早期評估指引、彈力襪使用指引、踝泵運動指引、預防DVT用藥指引、《深靜脈血栓觀察護理單》指引3、立即對全科人員進行DVT預防的培訓4、對所有的住院患者進行了DVT的風險評估12131415反思：1、僅僅婦科存在這樣的問題嗎？2、全院預防DVT發(fā)生的體系是否完善？3、全院如何預防DVT不再發(fā)生？4、我們的關注重點應該在哪里？16查閱資料17查閱資料1819調(diào)研1920全院對DVT風險評估的情況

從圖表上可以看出，全院對DVT評估的情況，高?？剖襂CU、骨科基本上對高?；颊哌M行了評估，而婦科由于以往疾病譜的原因，未進行評估，內(nèi)兒系統(tǒng)也未評估2021DVT預防的標準與流程2122DVT預防的跨專業(yè)合作2223DVT預防的用具1、間歇充氣壓力泵、梯度壓力襪只有骨科和ICU才備有2、無足底靜脈泵、下肢關節(jié)功能康復器3、下肢抬高枕的高度和彈性也不能滿足臨床需求2324經(jīng)過調(diào)查評估發(fā)現(xiàn)：1、高?？剖襂CU、骨科、產(chǎn)科已經(jīng)制定預防DVT指引，但其他科室仍然薄弱，未建立完善的指引2、護理部未對全體護士進行預防DVT的培訓3、未能形成跨專業(yè)的預防DVT的團隊4、只有日常的監(jiān)控，并未納入三級質(zhì)控241、DVT發(fā)生率高，約50%～80%的DVT可無臨床表現(xiàn)，但由于可并發(fā)致命性PTE導致死亡和遠期下肢深靜脈功能不全，其危害極大。2、在以往未發(fā)生DVT的科室中發(fā)生了DVT3、所以護理部必須制定方案，持續(xù)改善，降低患者不良結局252627制定改進的目標1、減少DVT發(fā)生，降低患者的不良損害2、全院醫(yī)護人員對預防DVT的知曉率為100%27制定了持續(xù)改善的方案1、重新界定DVT的指標2、根據(jù)《護理文書規(guī)范》，查閱文獻，制定各?？祁A防DVT集束策略，各?？频念A防DVT評估單，如婦科、骨科、ICU、長期臥床的患者3、醫(yī)護與病人及家屬共同評估是否高危人群，與醫(yī)師一起對患者進行預防DVT指導4、于病人床前及手腕帶標識為高危因素5、于病房被張貼防控DVT海報6、舉辦醫(yī)護人員預防DVT相關教育7、持續(xù)進行預防DVT質(zhì)量監(jiān)察28291、DVT指標（‰）2930DVT指標（‰）定義拓展3031DVT發(fā)生率指標（‰）納入與排除因子31322、制定各專科預防DVT的集束策略住院患者評估率（‰）1、下肢足背動脈搏動情況2、周徑測量：雙腿進行對比，雙腿相差2厘米，應考慮有DVT風險3、Homans征陽性，應考慮有DVT風險4、通知醫(yī)生行下肢彩超處理5、患者突然覺得肢體疼痛加重

3233預防DVT集束策略相關指引目錄DVT評估指引早期評估指引彈力襪使用指引壓力泵使用指引踝泵運動指引預防DVT健康生活指引術后預防DVT用藥指引填寫《深靜脈血栓觀察護理單》指引Autar評估單填寫指引預防深靜脈血栓記錄指引33修訂適合各?？频脑u估單34修訂了部分工作指引1、運動指引2、用藥指引3、使用彈力襪、踝泵、壓力泵使用指引4、護理記錄指引35修訂的運動指引36修訂的使用彈力襪型號選擇指引1、穿著方法：將手伸進直到腳后跟處；抓著后跟中間，將抗血栓壓力襪由內(nèi)向外翻出；將其小心套在腳上和后跟處，確保腳后跟正好位于在彈力襪后跟處；將襪子拉過腳踝和小腿；將襪子拉過大腿，防滑帶應位于大腿根部；用手撫平襪子。2、保養(yǎng)方法：原則上應每日清洗，保持清潔；用中性皂液手洗，清洗后自然晾干?？寡▔毫σm號碼 小腿最粗部位的周長（單位：厘米）小（S） ≤30中(M) 30--38大(L) 38--45加大(Xl) ＞4537制定了各護理記錄指引-骨科38制定了各護理記錄指引-骨科1、制定預防深靜脈血栓記錄模板（低、中、高風險）2、制定發(fā)生了DVT護理記錄模板393、醫(yī)護與病人及家屬共同評估1、病人入院后，醫(yī)護與患者一起評估DVT風險2、對于中度風險以上的患者，由醫(yī)護一起對患者進行告知和教育3、對于中度以上的患者，發(fā)放預防DVT宣教單張404、設計高危病人風險標識為使全科人員均了解此患者為高危人群，和防跌倒標識一樣，設計了防控DVT高危標識，以放置于患者床頭溫馨提示牌和黏貼于患者手腕帶上415、病房張貼預防DVT海報長時間乘坐飛機長時間做汽車肥胖近期分娩高齡齡42436、DVT專題分享和專項培訓內(nèi)容形式參加人員考核術后預防DVT的重要性大課全院年終考核內(nèi)容DVT風險評估及早期評估全院質(zhì)量監(jiān)察DVT預防指引修訂版理論與演示各?？谱o理業(yè)務查房DVT護理及記錄制作模板各專科專項質(zhì)控護理用具的使用現(xiàn)場演示各?？谱o理業(yè)務查房DVT個案分享個案分享全院43447、完善DVT發(fā)生率指標監(jiān)控1、建立DVT指標監(jiān)測本底數(shù)據(jù)2、進行專項巡查：通過提問、交接班、查房查看病人、查看病例等方式進行3、對存在問題進行分析，再制定持續(xù)改進計劃44457、完善DVT發(fā)生率指標監(jiān)控2012年第一季度質(zhì)量巡查安排45467、完善DVT發(fā)生率指標監(jiān)控系統(tǒng)2012年第二季度、第三季度和第四季度和第一季度指標比較，未發(fā)生DVT4647一級質(zhì)控：

管床護士執(zhí)行預防DVT集束策略4748二級質(zhì)控：護理組長業(yè)務查房

—關注預防DVT集束策略措施的落實及效果4849三級質(zhì)控：護理?？菩〗M監(jiān)察、護士長業(yè)務查房

—預防DVT的臨床思維能力圖片4950DVT預防1.早期活動雙下肢（被動與主動結合），抬高下肢2.飲水量或輸液量3.抗凝劑的使用4.病情觀察：小腿周徑測量等5.物理方法使用：梯度彈力襪、間歇充氣壓力泵等6.飲食注意事項7.止血藥物規(guī)范使用6.

DVT評估1、患者一般情況：年齡、體重等2、患者活動能力、用藥史等3、創(chuàng)傷風險、手術風險等4、術后活動、抗凝劑使用情況5、術后液體攝入量一級、二級質(zhì)控DVT預防落實情況50三級質(zhì)控DVT預防落實情況5152成效分析5253成效分析53成效分析初步形成了跨專業(yè)的防控DVT的專業(yè)團隊，無形中強化了專業(yè)的團隊合作精神5455成效分析存在問題分析：1、專項評估單依據(jù)不足2、會診的高責護士能力不足3、發(fā)生DVT后的處理指引不完善下一步改進的目標和方向1、醫(yī)師對DVT的預防起主導作用2、對DVT小組成員進行比較系統(tǒng)的培訓3、DVT小組對全院各臨床科進行專項質(zhì)量巡查4、對巡查中存在的問題進行討論、分析、制定下一步計劃持續(xù)改進5556小結（1）能達到護理質(zhì)量的螺旋式上升改進（2）能建立質(zhì)量控制的安全系統(tǒng)（3）能最大限度的控制患者不良解決結局56反思：1、作為護理部主任，必須努力學習，做學科的帶頭人,自身首先轉變思維，關注病人關注病人的結局，并帶領團隊關注病人，在DVT預防中充分重視到對患者的告知2、醫(yī)師對病人的影響不可估量，在預防DVT宣教指導時充分重視到醫(yī)師的力量3、患者充分參與到自身的治療和護理中5758相關資料收集結構性資料：--P護理質(zhì)量和安全管理組織和框架三級質(zhì)控人員組成和職責護理制度、職責、標準、流程、指引護理質(zhì)量標準各項工作指引修訂或完善前及后的制度、流程、標準、指引等。。。。5859相關資料收集過程及結果資料：--DCA專項護理質(zhì)量持續(xù)改進方案存在問題原因分析護理質(zhì)量計劃及安排護理監(jiān)察標準及安排各項質(zhì)量記錄及匯總針對問題的培訓和改進的項目改進后的效果和下一步的計劃5960DVT預防質(zhì)量持續(xù)改進資料收集相應的附件：1、各種原始巡查資料2、各種培訓資料3、各種特殊個案資料4