院感感染管理工作手冊(cè)

醫(yī)院感染管理工作手冊(cè)

科室:___________

曰期：年

《醫(yī)院感染管理工作手冊(cè)》使用說明

為了有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染，提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全，使

各科室的醫(yī)院感染管理工作規(guī)范化，院感科根據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》、

《病區(qū)醫(yī)院感染管理規(guī)范》、《中華人民共和國傳染病防治法》和醫(yī)院評(píng)審

細(xì)則制定《醫(yī)院感染管理工作手冊(cè)》。

1.手冊(cè)內(nèi)容主要包括：科室醫(yī)院感染管理小組工作職責(zé)、年度科室

感染管理工作計(jì)劃和開展工作記錄、院感管理質(zhì)量自查考核記錄、手衛(wèi)

生考核、各種院感記錄、院感培訓(xùn)、會(huì)議記錄、科室年度院感管理工作

總結(jié)等。

2.手冊(cè)是科室醫(yī)院感染管理工作質(zhì)量考核依據(jù)，各項(xiàng)內(nèi)容必須如實(shí)

填寫，字跡清楚。

3.手冊(cè)應(yīng)由科室院感管理小組感控醫(yī)生、護(hù)士負(fù)責(zé)填寫。妥善保管，

不得讓無關(guān)人員隨意翻閱。

4.院感科定期對(duì)科室感染管理T作質(zhì)量進(jìn)行督查，督查結(jié)果列入

績效考核。對(duì)于存在問題，科室應(yīng)在科室院感管理小組會(huì)議上有記錄和

分析，提出整改措施并落實(shí)。

5.如遇醫(yī)院感染管理特殊情況須做好詳細(xì)記錄。

6.科室按照專業(yè)特點(diǎn)完成傳染病、院感培訓(xùn)，須有課件和試卷備查。

7.科室每月自查醫(yī)生、護(hù)士、實(shí)習(xí)生人員手衛(wèi)生依從性。

8.按年度編制，每年一冊(cè)，保存三年。

醫(yī)院感染管理組織架構(gòu)

醫(yī)院感染管理委員會(huì)

決策、組織、協(xié)調(diào)

醫(yī)院感染管理科

計(jì)劃一監(jiān)督一監(jiān)測(cè)一培訓(xùn)一指導(dǎo)一檢杳,

感.4

控

制

度

__________————

L1

科室醫(yī)院感染管理小組

計(jì)劃一培訓(xùn)一執(zhí)行一監(jiān)督

▲

1

1

1

1T

檢查、考核、總結(jié)、整改、復(fù)查

持續(xù)改進(jìn)

注：實(shí)線為執(zhí)行系統(tǒng)流程，虛線為反饋系統(tǒng)流程。

醫(yī)院感染報(bào)告處置流程

院感科每季度總結(jié)、分析并反饋臨床

醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告及處置流程

多重耐藥菌(MDRO)醫(yī)院感染控制流程

MDRO監(jiān)測(cè)：

MRSA、VRE、CRE及

耐碳青霉烯銅綠假

單胞菌、鮑曼不動(dòng)

桿菌；不能專用的

物品如輪椅，每次

使用后須清潔消毒

患者外出檢查，須

工作人員陪同，并

通知檢查科室須采

川接觸隔離措施，

用后的器械設(shè)備須

清潔消毒

職業(yè)暴露處置上報(bào)流程

照

專

暴

詢

培

是

風(fēng)

否

險(xiǎn)

露

訓(xùn)

職

問

預(yù)

評(píng)

者

暴

入

本

防

估

露

建

用

人

窗

，

者

檔

作

藥

、

檢

職

審

出

及

業(yè)

初

驗(yàn)

預(yù)

核

步

防

防

職

科

處

用

護(hù)

業(yè)

審

理

藥

知

暴

方

核

識(shí)

露

案

蒙

魂

記

單

表

暴露

局部處理HIV如有疑問請(qǐng)及時(shí)聯(lián)系

院感科專職人員負(fù)責(zé)向成華區(qū)疾控中心咨詢、

1.流動(dòng)水或生理鹽水沖洗皮膚、粘膜.工作日日間/p>

2.在傷口近心端輕輕擠壓使血液流出，再用干預(yù)、追蹤

節(jié)假日、夜間/p>

肥皂液和流動(dòng)水沖洗。

嚴(yán)禁局部擠壓傷口

3.75、酒精或0.5,蜴H犬消毒傷口，被暴灌的粘膜,

應(yīng)反攵用生理鹽水沖洗,必要時(shí)包扎傷口。

醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學(xué)及消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)計(jì)劃

監(jiān)測(cè)項(xiàng)目1.152.183.24.195.216.187.268.129.1710.2111.2212.13

空氣培養(yǎng)病房病房病房病房病房病房病房病房病房病房

病房換病房換

物體表面換藥室換藥室換藥室換藥室換藥室換藥室換藥室換藥室換藥室換藥室

藥室治療藥室治療

醫(yī)務(wù)人員手治療空治療室治療室治療室治療室治療室治疔室治療室治療室治療室

室手術(shù)室室手術(shù)室

使用中消赤液手術(shù)室手術(shù)室手術(shù)室手術(shù)室手術(shù)室手術(shù)室手術(shù)室手術(shù)室手術(shù)室手術(shù)室

檢驗(yàn)室血檢驗(yàn)室

貯血冰箱空氣檢驗(yàn)室檢驗(yàn)室檢驗(yàn)室檢驗(yàn)室檢驗(yàn)室檢驗(yàn)室檢驗(yàn)室檢驗(yàn)室檢驗(yàn)室檢驗(yàn)室

庫血庫

細(xì)菌、霉菌血庫血陣血庫血庫血庫血席血庫血庫血麻血樂

醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)管理流程

重點(diǎn)環(huán)節(jié)、人群、部位與高危險(xiǎn)因素監(jiān)測(cè)及防控措施

重點(diǎn)部門高風(fēng)險(xiǎn)項(xiàng)目危險(xiǎn)因素預(yù)防措施

1.手術(shù)或操作時(shí)為防止血液、體液濺入，戴防護(hù)鏡。

濺入眼內(nèi)2.戴手套或防護(hù)面罩。

接觸患者血

濺入口內(nèi)3.戴、脫手套前、后均應(yīng)洗手。

液、體液

污染皮膚4.有傷口、皮炎等員工.應(yīng)慎重參加艾滋病等血源性傳染病的直接診療、

護(hù)理工作，不要接觸污染的儀器、設(shè)備。

1.避免注射針頭、縫針、刀片等銳器的損傷。

2.嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療廢物的分類管理。

3.用過的銳梏立即放入銳器盒內(nèi)。

銳器損傷員工4.不慎被污染的銳器刺傷或割傷時(shí)：

a）小傷口輕輕擠壓，用洗手液、清水沖洗傷口，再用碘類消毒，傷口過大

時(shí)須請(qǐng)外科徹底清創(chuàng)。

b）報(bào)告院感科備案，必要時(shí)接受醫(yī)學(xué)觀察及預(yù)防性治療。

全院員工1.進(jìn)行醫(yī)療廢物管理相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，采取適宜有效的職業(yè)？生防護(hù)。

2.醫(yī)療廢物產(chǎn)生科室根據(jù)分類收集圖示規(guī)范醫(yī)療廢物分類收集。

3.采用合格的醫(yī)療廢物收集桶及周轉(zhuǎn)箱。

4.醫(yī)療廢物專人管理，專線回收。

醫(yī)療廢物

可能引發(fā)乙5.分類包裝、搬運(yùn)、周轉(zhuǎn)箱的正確操作，保持密閉性。

分類肝、丙肝、6.運(yùn)送、處理醫(yī)療廢物的員工，必須一級(jí)防護(hù)措施：穿專用工作服、防

收集H1V病毒等護(hù)靴、工作帽、外科口罩，必要時(shí)穿一次性隔離衣，戴防護(hù)面罩。

感染7.每次運(yùn)送或處置操作完畢后，立即手清洗后再手消毒。

暫存8.對(duì)從事醫(yī)療廢物收集、運(yùn)送、暫時(shí)貯存和處理等工作的人員和管理人

員應(yīng)定期進(jìn)行健康檢查（每年1次）：必要時(shí)對(duì)有關(guān)人員進(jìn)行免疫接種，

防止健康損害。

9.員工在工作中發(fā)生銳器傷，按職業(yè)暴露處置流程上報(bào)院感科，院感科

根據(jù)具體情況，指導(dǎo)做相應(yīng)的檢查、預(yù)防用物、追蹤等。

1.復(fù)用手術(shù)器械、內(nèi)鏡等物資在消毒、滅菌前應(yīng)徹底清洗、確保清洗質(zhì)

量。

2.必須掌握消毒劑使用范圍、方法、濃度配置、濃度監(jiān)測(cè)，記錄并存檔，

低于有效濃度立即更換。

3.個(gè)人標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防。穿防滲漏工作外衣、戴手套：防護(hù)面罩；每年定期體

患者與醫(yī)護(hù)

手術(shù)室檢，必要時(shí)接種乙肝疫市。

人員可能引

清洗

4.進(jìn)入人體無菌組織或器官和接觸破損皮膚粘膜的器械應(yīng)達(dá)到滅菌水平：

發(fā)乙肝、丙

消毒接觸粘膜的物品應(yīng)達(dá)到涓毒水平；接觸完整皮膚的物品應(yīng)達(dá)到清潔水平。

肝、HIV病

a）所有手術(shù)器械均應(yīng)達(dá)到滅菌水平：

毒、結(jié)核桿

b）腹腔鏡、宮腔鏡、活檢鉗等必須達(dá)到滅菌水平；

菌感染

5.滅菌首選壓力蒸汽滅菌或用等離f低溫滅菌。

6.濕化瓶內(nèi)的用水應(yīng)為滅菌水，每H更換。

7.每日工作結(jié)束后，室內(nèi)空氣、物表迸行潔潔與消毒.

1.存血冰箱嚴(yán)禁放其他物品。

2.存血冰箱每周消毒1次。

臨床科室3.冰箱內(nèi)空氣、物體表面培養(yǎng)每月1次（輸血科）。

輸血反應(yīng)細(xì)菌污染

輸血科4.嚴(yán)格無菌操作，臨床取血制品時(shí)須使用清潔器皿盛裝。

5.懷疑細(xì)菌污染時(shí)，立即上報(bào)不良事件，抽取血袋中血液送培養(yǎng)并做藥

敏試驗(yàn)。

術(shù)前：

1.縮短住院天數(shù)；

2.治療已存在感染，提高患者免疫力：

3.嚴(yán)格術(shù)前皮膚準(zhǔn)備；

4.術(shù)前120分鐘內(nèi)，合理使用偵防性抗生素。

術(shù)中：

1.確保手術(shù)環(huán)境的清潔、消毒時(shí)間；

2.控制手術(shù)室人員流動(dòng)頻次；

3.手術(shù)人員嚴(yán)格規(guī)范穿戟；

手術(shù)室

手術(shù)部位外科手術(shù)4.手術(shù)人員均應(yīng)實(shí)施外科手消毒：

外科

5.嚴(yán)格無菌技術(shù)操作：

6.術(shù)中操作切忌粗暴、盡可能不使用電烙止血、防止手術(shù)部位死腔形成：

7.手術(shù)器械達(dá)到滅菌水平；

8.術(shù)中保溫（控制室內(nèi)溫度24-26C,患者局部肢體保暖及沖洗液加溫至

36-37,0：

術(shù)后：

1.術(shù)后切口護(hù)理前后嚴(yán)格手衛(wèi)生；

2切口愈合異?；?38°C時(shí)，及時(shí)采集分泌物或血標(biāo)本送檢；

3嚴(yán)密觀察，及時(shí)上報(bào)手術(shù)部位感染

置管時(shí)：

1.最大限度無菌化屏障，嚴(yán)格執(zhí)行外科手消毒，用品達(dá)到滅菌水平；

2.操作人員穿戴嚴(yán)密（帽/、外科口罩、無菌手套、無菌手術(shù)衣）；

臨床科室3.合理選擇穿刺部位：鎖骨下靜脈,頸內(nèi)靜脈＞股靜脈，嚴(yán)密皮膚消毒：

血管導(dǎo)管相侵入性

4.患者有卅腫、濕疹等皮膚病時(shí)，不宜置管。

關(guān)血流操作

置管后：

1.選擇透氣敷料，定期更換（無菌紗布2天，專用貼膜7天，潮濕、松

動(dòng)隨時(shí)），保持敷料清潔干燥；

2.操作前后手衛(wèi)生，連接端口應(yīng)消毒，保持管道通暢，輸注血液及血液

制品、脂肪乳或停止輸液時(shí)更換輸液管：

3.沐浴或擦洗時(shí)防止導(dǎo)管浸入水中：

4.每口評(píng)估，及早拔管：

5.緊急置管應(yīng)在48小時(shí)內(nèi)更換，選擇另一穿刺點(diǎn)；

6.發(fā)現(xiàn)或懷疑有感染時(shí)，立即拔管并送血培養(yǎng)。

置管前：

1.嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，告知患者取得配合；

2.檢查導(dǎo)尿包，選擇適宜導(dǎo)尿管（尿管宜小不宜大）。

置管時(shí):

1.操作前后手衛(wèi)生，最大限度無菌區(qū)，充分消毒尿道口；

臨床科室2.插管動(dòng)作要輕柔，插入深度要適宜，氣囊注入液為無菌生理鹽水。

導(dǎo)尿管相關(guān)侵入性

置管后:

尿路操作

1.妥善固定導(dǎo)尿管，引流袋低于膀胱水平，保持密閉引流系統(tǒng)；

2.監(jiān)管引流裝置，保持引流通暢，及時(shí)清空尿袋；

3.不常規(guī)膀胱沖洗，保持會(huì)陰清潔，大便污染應(yīng)消毒；

4.每周更換尿袋1-2次；

5.有感染或疑似感染、尿管阻塞時(shí)應(yīng)更換導(dǎo)尿管；

6.沐浴時(shí)防止導(dǎo)管浸入水中：

7.每日評(píng)估，及早拔管。

1.加強(qiáng)感染患者細(xì)菌標(biāo)本送檢，做到早發(fā)現(xiàn)早隔離，尤其是外院轉(zhuǎn)入患

者：

2.掌握好標(biāo)本采集時(shí)機(jī)，盡可能在抗菌藥物使用前：

3.細(xì)菌室按照危急值管理并上報(bào)：

臨床科室

多重耐4.有條件盡可能單間隔離，專人護(hù)理：無條件須床旁接觸隔離，盡可能

多重耐藥

藥菌專人負(fù)責(zé)；儀器專用，不能專用應(yīng)使用后嚴(yán)格消毒：

5.下隔離醫(yī)囑，床頭、病歷牌、一覽表標(biāo)識(shí)清楚，加強(qiáng)交班，做好患者

及家屬宣教，減少人員探視和人員流動(dòng)：

6.護(hù)理時(shí)實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防，做好手衛(wèi)生、佩戴手套、必要時(shí)穿隔離衣、戴

防護(hù)面罩；

7.周圍環(huán)境每H消毒3次，解除隔離或出院應(yīng)徹底終末消謂。

1.加強(qiáng)營養(yǎng)、合理鍛煉：

末端循差2.積極治療原發(fā)?。?/p>

相關(guān)原發(fā)病3.保持皮膚清潔，避免一切理化因素刺激：

手術(shù)皮膚4.定期評(píng)估末梢循環(huán)情況，定時(shí)翻身，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理.：

臨床科室皮膚軟組織

完整性破壞5.合理使用保暖設(shè)施，防止?fàn)C傷；

體液或摩6.采取防抓傷、擦傷等措施，保持皮膚完整性；

擦刺激7.及時(shí)處理皮膚破損及戰(zhàn)失組織：

8.凡經(jīng)皮膚進(jìn)行侵入性操作，如注射、穿刺、手術(shù)等嚴(yán)格遵循無菌技術(shù)

操作原則。

1.用抗菌藥物前及時(shí)采集標(biāo)本培養(yǎng)并做藥敏試驗(yàn)。

臨床科室抗菌藥物使產(chǎn)生耐藥2.嚴(yán)格掌握抗菌藥物使用的適應(yīng)證、禁忌證。

用不合理菌株3.嚴(yán)格掌握抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用和預(yù)防應(yīng)用的指征。

4.出現(xiàn)耐藥菌株時(shí)采用隔離措施。

科室醫(yī)院感染管理小組職責(zé)

1病區(qū)負(fù)責(zé)人為本病區(qū)醫(yī)院感染管理第一責(zé)任人。醫(yī)院感染管理小組人員包括醫(yī)師

和護(hù)士。醫(yī)院感染管理小組人員為本病區(qū)內(nèi)相對(duì)固定人員，醫(yī)師具有主治醫(yī)師以上職稱。

2醫(yī)院感染管理小組負(fù)責(zé)本病區(qū)醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)工作，結(jié)合本病區(qū)醫(yī)院感染防

控工作特點(diǎn)，制定相應(yīng)的醫(yī)院感染管理制度，并組織實(shí)施。

3根據(jù)本病區(qū)主要醫(yī)院感染特點(diǎn)，如醫(yī)院感染的主要部位、主要病原體、主要侵襲

性操作和多重耐藥菌感染，制定相應(yīng)的醫(yī)院感染預(yù)防與控制措施及流程，并組織實(shí)施。

4.配合醫(yī)院感染部門進(jìn)行本病區(qū)的醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)，及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染病例，并應(yīng)定

期對(duì)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)，防控工作的落實(shí)情況進(jìn)行自查、分析，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)改達(dá)，并做好

相應(yīng)記錄。

5.結(jié)合本病區(qū)多重耐藥菌感染及細(xì)菌耐藥情況，落實(shí)醫(yī)院抗菌藥物管理的相關(guān)規(guī)

定。

6.負(fù)責(zé)本病區(qū)工作人員醫(yī)院感染管理知識(shí)和技能的培訓(xùn)。

7.接受醫(yī)院對(duì)本病區(qū)醫(yī)院感染管理工作的監(jiān)督、檢查與指導(dǎo)，落實(shí)醫(yī)院感染管理相

關(guān)改進(jìn)措施，評(píng)價(jià)改進(jìn)效果，做好相應(yīng)記錄。

科室感控醫(yī)師職責(zé)

1.在科主任領(lǐng)導(dǎo)和院感部專職人員指導(dǎo)下進(jìn)行工作。

2.結(jié)合本科室醫(yī)院感染防控工作特點(diǎn)，對(duì)科室醫(yī)院感染管理制度進(jìn)行完善和落

實(shí)督導(dǎo)，宣傳醫(yī)院感染監(jiān)控知識(shí)，做好各項(xiàng)監(jiān)測(cè)和統(tǒng)計(jì)工作

3.掌握院內(nèi)及科室常見病原菌對(duì)抗菌藥物的敏感動(dòng)態(tài)，對(duì)科室抗菌藥物合理使

用情況進(jìn)行管理并實(shí)施檢查。

4.督促醫(yī)生及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染病例，可疑感染時(shí)及時(shí)做病原學(xué)等感染相關(guān)檢驗(yàn)

以協(xié)助診斷。

5.按照要求積極參加各項(xiàng)醫(yī)院感染管理知識(shí)和技能相關(guān)培訓(xùn)，與科室感控護(hù)士一起

負(fù)責(zé)科室醫(yī)務(wù)人員相應(yīng)的預(yù)防和控制醫(yī)院感染知識(shí)和技能的培訓(xùn)工作；對(duì)培訓(xùn)效果進(jìn)行

追蹤與成效評(píng)價(jià)。

科室感控護(hù)士職責(zé)

1.參與科室醫(yī)院感染管理小組的工作，在科主任、護(hù)士長領(lǐng)導(dǎo)下和醫(yī)院感染管

理辦公室的業(yè)務(wù)技術(shù)指導(dǎo)下，從事本科室醫(yī)院感染控制相關(guān)工作，尤其是督促落實(shí)醫(yī)院

感染管理的各項(xiàng)規(guī)章制度，負(fù)責(zé)科室感染管理小組活動(dòng)的記錄。

2.參加醫(yī)院感染預(yù)防控制質(zhì)控員例會(huì)，并記錄冽會(huì)內(nèi)容。

3.參與醫(yī)院感控檢查工作，將結(jié)果報(bào)告院感部。

4.督促指導(dǎo)本科室醫(yī)院感染預(yù)防控制措施的落實(shí)，如手衛(wèi)生、消毒、隔離、一次性

醫(yī)療用品使用、無菌技術(shù)、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、耐藥菌株感染控制、職業(yè)防護(hù)等。

5.負(fù)責(zé)或協(xié)助本科室醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)的采集，監(jiān)測(cè)表格的記錄并報(bào)告院部，對(duì)監(jiān)

測(cè)檢查不合格的項(xiàng)目進(jìn)行分析，提出改進(jìn)措施。

6.負(fù)責(zé)協(xié)助本科室環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)樣本的采集。

7.接受院感部反饋的資料和信息，及時(shí)向本科室醫(yī)院感染管理小組通報(bào)有關(guān)醫(yī)院感

染信息和監(jiān)測(cè)結(jié)果。

8.參加醫(yī)院感染管理相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，并自覺加強(qiáng)學(xué)習(xí)醫(yī)院感染管理知識(shí)，組織本科

室醫(yī)務(wù)人員感控知識(shí)（包括衛(wèi)生行政部門和醫(yī)院頒布的醫(yī)院感染預(yù)防控制辦法、規(guī)范和

指南等）的宣教和培訓(xùn)工作。負(fù)責(zé)本科室新分配、進(jìn)修、實(shí)習(xí)人員感控知識(shí)的繼續(xù)教育

培訓(xùn)。

9.發(fā)現(xiàn)科室醫(yī)院感染流行趨勢(shì)或其他醫(yī)院隱患時(shí)，及時(shí)向科室院感管理小組和院感

部匯報(bào)，根據(jù)需要協(xié)助院感部采集標(biāo)本查找感染源和傳播途徑，并督促消毒隔離措施的

執(zhí)行。

10.指導(dǎo)病人、陪護(hù)、探視人員遵守醫(yī)院消毒隔離制度；督促保潔人員，保持病室

整潔，做好清潔、消毒隔離工作。

11.協(xié)助完成醫(yī)院開展的各項(xiàng)感控項(xiàng)目，如現(xiàn)患率調(diào)查、感控宣傳活動(dòng)等，并主動(dòng)

配合醫(yī)院感染管理辦公室的其他工作。

12.每月負(fù)責(zé)核對(duì)傳染病疫情報(bào)告、醫(yī)院感染報(bào)告、多重耐藥菌報(bào)告登記本。

臨床醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染管理職責(zé)

1.醫(yī)務(wù)人員應(yīng)掌握與本職工作相關(guān)的醫(yī)院感染預(yù)防與控制方面的知識(shí)，落實(shí)醫(yī)院

感染管理的各項(xiàng)規(guī)章制度、工作規(guī)范和要求。

2.嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作原則、手衛(wèi)生規(guī)范等院感管理的各項(xiàng)規(guī)章制度。

3.掌握醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)和抗菌藥物臨床合理應(yīng)用原則，做到合理使用。及時(shí)發(fā)現(xiàn)、

報(bào)告多重耐藥菌感染病例，做到早隔離、合理使用抗菌藥物。并填寫科室多重耐藥菌感

染登記表和科室醫(yī)院感染登記表。

4.發(fā)現(xiàn)院感病例及時(shí)送病原學(xué)檢驗(yàn)及藥敏試驗(yàn)，查找感染源、途徑，控制聾延，積

極治療患者，如實(shí)填報(bào)告表。發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染暴發(fā)趨勢(shì)，及時(shí)報(bào)告院感部并協(xié)助調(diào)查。

5.發(fā)現(xiàn)法定傳染病，按《傳染病防治法》規(guī)定報(bào)告，并填寫傳染病登記表。

6.積極配合院感辦進(jìn)行各種常規(guī)監(jiān)測(cè)和調(diào)查。

7.掌握職業(yè)防護(hù)知識(shí)，正確進(jìn)行各項(xiàng)技術(shù)操作，預(yù)防銳器傷和其他職業(yè)暴露，發(fā)生

職業(yè)暴露時(shí)按照要求進(jìn)行局部處理并及時(shí)報(bào)告院感辦。并填寫附表科室醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴

露登記表。

科室院感管理小組成員

分工姓名職務(wù)職稱分管工作

組長

副組長

感控醫(yī)師

感控護(hù)士

成員

醫(yī)院感染管理工作計(jì)劃

科室負(fù)責(zé)人（主任）:護(hù)士長:

醫(yī)院感染管理培訓(xùn)計(jì)劃

日期培訓(xùn)內(nèi)容培訓(xùn)人培訓(xùn)對(duì)象

培訓(xùn)頻次：每月不少于一次，每季考核一次，如遇國家頒布新規(guī)范須及時(shí)組織學(xué)習(xí)。結(jié)合本科室院感管理重

點(diǎn)組織培訓(xùn)本專業(yè)院感知識(shí)。

醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表匯總

評(píng)估日期:

風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生可能性（P）風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生嚴(yán)重性（S）風(fēng)險(xiǎn)的可測(cè)也.(D)

風(fēng)險(xiǎn)優(yōu)先系數(shù)

序號(hào)高風(fēng)險(xiǎn)因素高中低X高中低X高中低排序

（RPN）

321321123

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

注：科室院感小組成員結(jié)合科室實(shí)際情況進(jìn)行高風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估；RPN評(píng)分前三位作為本年度科室院感防控重點(diǎn)。

醫(yī)院感染高風(fēng)險(xiǎn)因素防控措施

序號(hào)高風(fēng)險(xiǎn)內(nèi)素防控措施負(fù)責(zé)人

1

2

3

科室負(fù)責(zé)人（主任）/護(hù)士長:

一季度醫(yī)院感染高風(fēng)險(xiǎn)因素防控措施督查情況

日期高風(fēng)險(xiǎn)因素督查情況整改措施

1月

2月

3月

總結(jié)：

督查人員:科室負(fù)責(zé)人（主任）/護(hù)士長:

二季度醫(yī)院感染高風(fēng)險(xiǎn)因素防控措施督杳情況

日期高風(fēng)險(xiǎn)因素督查情況整改措施

4月

5J]

6月

總結(jié)：

督查人員:科室負(fù)責(zé)人（主任）/護(hù)士長:

三季度醫(yī)院感染高風(fēng)險(xiǎn)因素防控措施督查情況

日期高風(fēng)險(xiǎn)因素普查情況整改措施

7月

8月

9月

總結(jié)：

督查人員:科室負(fù)責(zé)人（主任）/護(hù)士長:

四季度醫(yī)院感染高風(fēng)險(xiǎn)因素防控措施督杳情況

日期河風(fēng)險(xiǎn)因素督皆情況整改措施

10月

11月

12月

總結(jié)：

督查人員:科室負(fù)責(zé)人（主任）/護(hù)士長:

醫(yī)院感染質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)

項(xiàng)目監(jiān)督檢查內(nèi)容分值評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

醫(yī)院感染工作手冊(cè)記錄齊全2口是□不齊全1口否

日常感控措施記錄齊全2口是□不齊全0.5口否

空氣消毒記錄齊全2口是口不齊全0.5口否

出、入院登記齊全2口是口不齊全0.5口否

院感

多重耐藥菌病例記錄齊全1口是口不齊全0.5口否

管理

死因報(bào)告記錄齊全1口是□不齊全0.5口否

20分

醫(yī)療廢物交接記錄齊全1口是口不齊全0.5口否

院感病例24H內(nèi)及時(shí)準(zhǔn)確報(bào)告2口是口遲報(bào)3口漏報(bào)5

傳染病疫情登記、報(bào)告符合要求2口是口不齊全口遲報(bào)10口漏報(bào)20

提問2名參加培訓(xùn)者的培訓(xùn)內(nèi)容2口掌握口部分掌握2口未掌握5

上月存在的問題落實(shí)整改情況3口整改口部分整改3口未整改5

口手衛(wèi)生口尿道口護(hù)理3

留置導(dǎo)尿患者預(yù)防控制措施4

口保持引流密閉口每日評(píng)估3

□術(shù)前洗澡回術(shù)日備皮3

外科手術(shù)患者落實(shí)預(yù)防控制措施3

口換藥無鹵操作5口手衛(wèi)生

口單間/床旁隔離5口手衛(wèi)生

多重耐藥菌患者實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)偵防+接觸隔離4口器械專用口個(gè)人防護(hù)

口環(huán)境消毒口醫(yī)廢處理

口單間/床旁隔離口手衛(wèi)生

傳染病及特殊感染患者實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)預(yù)

3□器械專用口個(gè)人防護(hù)

防并按傳播途徑隔離預(yù)防

口環(huán)境消毒□醫(yī)廢處理

分區(qū)明確、標(biāo)識(shí)清楚、潔污分開1口是□否

抽出藥液注明日期時(shí)間,V2H2口是□否口過期10

打開滅菌物品注明日期時(shí)間V24H2口是□否口過期10

消毒液注明日期時(shí)間，效期內(nèi)用2口是口否口過期10

消毒

規(guī)范使用消毒產(chǎn)品1口是口否

滅菌

清潔、消毒或滅菌物品存放規(guī)范2口是口過期10

20分

進(jìn)入人體組織或無菌器官的醫(yī)療用品一

2口是□否20

人一用一滅菌

接觸皮膚、粘膜的器械一人一用一消毒2口是口杏20

一次性醫(yī)療用具一人一用一丟棄2口是□否20

消毒設(shè)備工作正常，有使用記錄2口是□否

開展消毒與滅菌效果檢測(cè)2口皓口不齊全□未達(dá)標(biāo)□否10

工作區(qū)域和醫(yī)用冰柜（冰箱）2口無私人物品口無飲食、吸煙

口桌面口電腦口鍵盤口鼠標(biāo)口血壓

清潔病區(qū)、辦公室整潔，無積灰2

計(jì)口聽診器（每項(xiàng)3分）

5分

污物間整潔，保潔用品齊備，存放、口臺(tái)面口抹布口消毒液口地巾/拖把

1

消毒方法正確口地板（每項(xiàng)3分）

工作人員不留長指甲、不涂指甲、不戴飾品1口是口否

手手衛(wèi)生設(shè)施齊備、完好（洗手液、擦口護(hù)士站口醫(yī)生辦公室口處置室

1

衛(wèi)手紙、洗手圖、生活垃圾桶）口治療車口換藥車口治療室

生手消劑數(shù)量充足，效期內(nèi)1口是口否口過期10

5分水龍頭、水池清潔1口是□否

每次操作前后嚴(yán)格洗手或手消毒1口是□杏（抽查5名醫(yī)務(wù)人員）

個(gè)人防護(hù)用品配備符合要求0.5口是口否口過期10

職

個(gè)人防護(hù)用品使用規(guī)范0.5口是□否

業(yè)

放射人員正確佩戴劑量監(jiān)測(cè)牌0.5口是□否5

防

患者做輻射檢查落實(shí)防輻射措施0.5口是口否5

護(hù)

銳器使用后及時(shí)放入銳器盒]口是□否5

5分

造成他人、他科人員銳器傷2口是10□否

標(biāo)本來源、過程、方法有記錄0.5口是口不齊全1口否

生物安全標(biāo)識(shí)和消毒設(shè)施1口皓口否

檢驗(yàn)

洗眼器、噴淋裝置完好1口是口否

微生

菌（毒）種和標(biāo)本領(lǐng)取、使用、銷毀

物室1口是口否

登記齊全

5分

菌（毒）種和標(biāo)本保存符合要求1口是□否

按規(guī)定對(duì)空氣、物表等消毒處理0.5口是□不規(guī)范1口否

醫(yī)廢醫(yī)療廢物處置規(guī)范3口是□否5

5分使用專用包裝物和容器2口是口否3

備注：每月自查1次，不涉及“N”表示。每項(xiàng)按分值扣分，單項(xiàng)按標(biāo)注分值扣分。

得分=實(shí)得分/應(yīng)得分*100%

科室自查記錄

日期：月得分:

存在問題：

原因分析:

整改措施:

效果評(píng)價(jià):

檢查人員：科室負(fù)責(zé)人（科主任/護(hù)士長）:

手衛(wèi)生依從性觀察表

日期：月觀察持續(xù)時(shí)間：________________觀察者：_____________________

專業(yè)類專業(yè)類專業(yè)類

人數(shù)人數(shù)人數(shù)

手衛(wèi)

時(shí)手衛(wèi)生手衛(wèi)生時(shí)手衛(wèi)生手衛(wèi)生手衛(wèi)生時(shí)手衛(wèi)生手衛(wèi)生手衛(wèi)生

生正