血栓與止血檢測(cè)課件

5止血與血栓血栓與止血檢測(cè)5止血與血栓生理狀態(tài)血管中流動(dòng)的血液為什么不凝固破損的血管為什么能止血5止血與血栓動(dòng)態(tài)平衡出血血栓5止血與血栓主要內(nèi)容一、止凝血與抗凝機(jī)制（回顧）二、止凝血障礙的實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)

＊血管壁檢測(cè)＊血小板檢測(cè)＊凝血因子檢測(cè)＊抗凝物質(zhì)檢測(cè)＊纖溶活性檢測(cè)三、檢測(cè)項(xiàng)目的選擇和應(yīng)用5止血與血栓止凝血系統(tǒng)5止血與血栓血管壁機(jī)制12345止血與血栓血小板機(jī)制1)維持血管壁的完整性，毛細(xì)血管通透性2)粘附、聚集在血管破損處，形成白色血栓

3)釋放活性物質(zhì)，促進(jìn)血小板聚集(ADP,ATP,PF4等)，增強(qiáng)血管收縮（TXA2,5-HT等）4)提供膜磷脂表面（PF3)，提供凝血反應(yīng)介質(zhì)5)促使血塊收縮（血栓收縮蛋白）形成穩(wěn)固血栓

5止血與血栓12個(gè)經(jīng)典因子I-XIII（FVI=Va）

高分子激肽原(HMWK)和前激肽釋放酶(PK)

除IV（Ca++）外，均為蛋白質(zhì)。大多數(shù)由肝臟產(chǎn)生。FIII廣泛存在。II、VII、IX、X

合成依賴于Vitk，稱Vitk依賴因子

凝血因子機(jī)制編號(hào)同義名編號(hào)同義名因子Ⅰ纖維蛋白原因子Ⅱ

凝血酶原因子Ⅲ組織因子因子ⅣCa2+因子Ⅴ前加速素因子Ⅶ

前轉(zhuǎn)變素因子Ⅷ抗血友病因子因子Ⅸ

血漿凝血激酶因子Ⅹ

斯圖亞特因子因子Ⅺ血漿凝血激酶前質(zhì)因子Ⅻ接觸因子因子ⅩⅢ纖維蛋白穩(wěn)定因子5止血與血栓凝血活酶

凝血酶纖維蛋白凝血過(guò)程(Coagulationpathway)5止血與血栓纖維蛋白形成止血黏附聚集釋放反應(yīng)內(nèi)皮細(xì)胞損傷血管收縮TXA2PF35HTTFvWFETNO血管損傷血液外流或血液自發(fā)性滲出正常的止血機(jī)制-3個(gè)時(shí)相123出血血小板活化凝血反應(yīng)血管應(yīng)激反應(yīng)5止血與血栓（1）細(xì)胞抗凝機(jī)制抗凝血機(jī)制凝血過(guò)程有關(guān)物質(zhì)和產(chǎn)物單核-巨噬細(xì)胞肝細(xì)胞吞噬清除5止血與血栓血液中存在多種抗凝物質(zhì)及抗凝系統(tǒng)

抗凝血酶（antithrombin，AT）

占體內(nèi)總抗凝功能的50-67%IIIIa

Fibrinogen

FibrinFVIIIa/Ca2+/PhospholipidFVa/Ca2+/PhospholipidAntithrombininhibitionATⅢPathwayXXaIXIXaXIa抗凝血機(jī)制（2）體液抗凝機(jī)制5止血與血栓蛋白C（ProteinC,PC）蛋白S（ProteinS,PS)凝血酶調(diào)節(jié)蛋白（thrombomodulin,TM）活化蛋白C抑制物(activatedproteinCinhibitor,APCI)蛋白C系統(tǒng)（2）體液抗凝機(jī)制5止血與血栓血管內(nèi)皮細(xì)胞蛋白C

APC

凝血酶凝血酶調(diào)節(jié)蛋白APCI滅活Va、Ⅷa激活纖溶系統(tǒng)血管內(nèi)皮細(xì)胞蛋白S蛋白C系統(tǒng)抗凝機(jī)制5止血與血栓

組織因子途徑抑制物(tissuefactorpathwayinhibitor，TFPI)Ⅹa滅活Ⅶa、TF、ⅩaⅦaTF

（2）體液抗凝機(jī)制復(fù)合物5止血與血栓纖溶系統(tǒng)(Fibrinolyticsystem)

主要作用：分解纖維蛋白（原），清除血管內(nèi)由于纖維蛋白沉積引起的阻塞，保持血流通暢XIIaPK纖溶酶原纖溶酶u-PAt-PA＋＋-PAI-α2-AP纖維蛋白原纖維蛋白單體穩(wěn)固纖維蛋白

纖溶酶

纖溶酶

纖溶酶

Bβ1-42Bβ15-42

D二聚體、多聚體A、B、C、HA、B、C、HX、Y、D、EX’、Y’、D’、E’X’、Y’、D’、E’

被降解的纖維蛋白（原）產(chǎn)物統(tǒng)稱為FDP5止血與血栓止凝血障礙性疾病的發(fā)病機(jī)制血管壁結(jié)構(gòu)與功能異常血小板質(zhì)與量異常凝血因子質(zhì)與量異常循環(huán)中抗凝物質(zhì)增加纖溶系統(tǒng)異常綜合因素一期止血缺陷二期止血缺陷纖溶系統(tǒng)缺陷5止血與血栓二、止凝血障礙的實(shí)驗(yàn)檢查血管壁檢測(cè)血小板檢測(cè)凝血因子檢測(cè)抗凝物質(zhì)檢測(cè)纖溶活性檢測(cè)5止血與血栓

出血時(shí)間(bleedingtime,BT)（一）

血管壁檢測(cè)皮膚毛細(xì)血管刺破，出血自然停止所需的時(shí)間。主要受血小板數(shù)量和功能影響，其次受血管壁完整性和收縮功能影響，凝血因子影響較小原理篩檢試驗(yàn)5止血與血栓標(biāo)準(zhǔn)化出血時(shí)間測(cè)定器法測(cè)定BT5止血與血栓參考值出血時(shí)間測(cè)定器法6.9±2.1min:超過(guò)9min為異常

BT延長(zhǎng)

1.血小板數(shù)量和功能異常

2.血管功能異常：遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥

3.嚴(yán)重缺乏血漿某些凝血因子：vWD、DIC4.藥物影響

出血時(shí)間(bleedingtime,BT)（一）

血管壁檢測(cè)5止血與血栓

毛細(xì)血管抵抗力試驗(yàn)（capillaryresistancetest，CRT）

亦稱毛細(xì)血管脆性試驗(yàn)或束臂試驗(yàn)

原理對(duì)毛細(xì)血管施加壓力，觀察血管壁、血管內(nèi)皮細(xì)胞、血小板綜合止血作用（一）

血管壁檢測(cè)篩檢試驗(yàn)5止血與血栓毛細(xì)血管脆性試驗(yàn)CRT(capillaryresistancetest)5止血與血栓

參考值男性＜5個(gè);女性及兒童＜10個(gè)影響因素

毛細(xì)血管抵抗力試驗(yàn)（capillaryresistancetest，CRT）

（一）

血管壁檢測(cè)5止血與血栓

1.血管壁的通透性和脆性與其結(jié)構(gòu)和功能

2.血小板質(zhì)和量3.血漿vWF

毛細(xì)血管脆性試驗(yàn)5止血與血栓

診斷試驗(yàn)血管性血友病因子抗原測(cè)定（vWF：Ag）血管性血友病因子活性測(cè)定（vWF：A）vWD的分型診斷vWF:Ag、vWF:A和FVIII:C正常排除vWD血友病AvWF:Ag、vWF:A和FVIII:C有一項(xiàng)降低vWF:A/vWF:Ag和FVIII:C/vWF:Ag接近1.0vWDI型vWF:A/vWF:Ag<0.7vWD2A、2B、2M型FVIII:C/vWF:Ag<0.7vWD2N亞型和血友病A（一）

血管壁檢測(cè)5止血與血栓

正常值：（100～300）×109/L危險(xiǎn)PC＜20×109/L顯微鏡手工計(jì)數(shù)法血細(xì)胞分析儀計(jì)數(shù)流式細(xì)胞儀分析

血小板計(jì)數(shù)（plateletcount,PC或plt）自發(fā)性出血（二）血小板檢測(cè)5止血與血栓

血塊收縮試驗(yàn)(clotretractiontest,CRT)

原理血液凝固后，血小板收縮蛋白使纖維蛋白網(wǎng)退縮，擠出血清。（二）血小板檢測(cè)篩檢試驗(yàn)5止血與血栓血塊收縮試驗(yàn)血清析出血小板數(shù)量及功能纖維蛋白原數(shù)量血漿異常蛋白影響因素CRT(clotretractiontest)5止血與血栓參考值：65.8±11%

血塊收縮時(shí)間：2h開始收縮

18～24h完全收縮

血塊收縮試驗(yàn)(clotretractiontest,CRT)

計(jì)算：血塊收縮率(%)=血清量全血量×(1－Hct)×100（二）血小板檢測(cè)5止血與血栓臨床意義

血塊收縮試驗(yàn)(clotretractiontest,CRT)

（二）血小板檢測(cè)收縮率下降（<40%）見(jiàn)于

1血小板減少或增多、功能異常

2低（無(wú)）纖維蛋白原血癥3MM、原發(fā)巨球蛋白血癥5止血與血栓

診斷試驗(yàn)

（一）血小板相關(guān)免疫球蛋白測(cè)定

（plateletassociatedimmunoglobulin,PAIg）

PAIgG、PAIgM和PAIgA

ELISA法測(cè)定

PAIg增高，見(jiàn)于ITP、同種免疫性血小板減少性紫癜及藥物免疫性血小板減少性紫癲、NHL、CLL、SLE、MM等。（二）血小板檢測(cè)5止血與血栓

診斷試驗(yàn)

（二）血小板粘附試驗(yàn)計(jì)算：

臨床意義：↓見(jiàn)于血管性血友病，巨PLT綜合征，MDS，抑制劑使用等↑見(jiàn)于高凝狀態(tài)，血栓病粘附前PLT-粘附后PLT粘附率=粘附前PLT（plateletadhesiontest,PAdT）（二）血小板檢測(cè)玻珠柱法5止血與血栓

診斷試驗(yàn)

（三）血小板聚集試驗(yàn)原理：誘聚劑PRP

PAgT

臨床意義：↓見(jiàn)于血小板無(wú)力癥，尿毒癥，BM增生，plt抑制劑使用↑見(jiàn)于高凝狀態(tài)，血栓病透光度↑ADP，腎上腺素，凝血酶，膠原，花生四烯酸，瑞斯托霉素（plateletaggregationtest,PAgT）（二）血小板檢測(cè)5止血與血栓

診斷試驗(yàn)（四）血小板P-選擇素測(cè)定（酶標(biāo)法）

GMP-140（五）血小板促凝活性測(cè)定（流式細(xì)胞術(shù)）

PS（六）血漿血栓烷B2（TXB2）測(cè)定（二）血小板檢測(cè)5止血與血栓凝血因子檢測(cè)5止血與血栓凝血因子檢測(cè)5止血與血栓凝血因子檢測(cè)5止血與血栓凝血因子檢測(cè)5止血與血栓CTAPTT1.檢查內(nèi)源性凝血途徑的實(shí)驗(yàn)CT、APTT延長(zhǎng)常見(jiàn)于參與內(nèi)源性凝血系統(tǒng)的凝血因子缺乏，如血友病、DIC、嚴(yán)重肝病等（三）凝血因子檢測(cè)5止血與血栓

凝血時(shí)間（clottingtime，CT）

參考值4～12min反映因子Ⅻ被負(fù)電荷物質(zhì)（玻璃）激活至纖維蛋白原形成內(nèi)源凝血系統(tǒng)的凝血反應(yīng)（三）凝血因子檢測(cè)5止血與血栓APTT(activatedpartialthromboplastintime)接觸因子激活物：白陶土、鞣花酸等磷脂：經(jīng)氯仿或乙醚浸提的組織凝血活酶APTT檢測(cè)活化的部分凝血活酶時(shí)間5止血與血栓

活化的部分凝血活酶時(shí)間（activatedpartialthromboplastintime,APTT）正常值：31～43s，較正常對(duì)照延長(zhǎng)10s以上為異常檢測(cè)內(nèi)源凝血系統(tǒng)較靈敏和常用的篩選試驗(yàn)臨床監(jiān)測(cè)肝素治療的常用試驗(yàn)*血友病的篩選：血友病甲、乙，APTT明顯延長(zhǎng)*DIC的診斷*血栓傾向的診斷*手術(shù)前常規(guī)(代替凝血時(shí)間)*抗凝物質(zhì)的檢測(cè)（三）凝血因子檢測(cè)5止血與血栓2.檢查外源性凝血途徑的實(shí)驗(yàn)PTPT延長(zhǎng)常見(jiàn)于參與外源性凝血系統(tǒng)的凝血因子缺乏，如遺傳或獲得性I、II、V、Ⅶ、X缺乏、嚴(yán)重肝病、DIC等。PT是監(jiān)測(cè)雙香豆素類口服抗凝藥的首選指標(biāo)（三）凝血因子檢測(cè)5止血與血栓

inBlood

inPlasmaPTReagentFibrinIIIExtrinsicSystemMeasureClottingTimewithoutTissueFactorCalcium(Ca2+)withoutwithoutNormalRange11-13secIX37癈Ca2+,PLCa2+,PLXIIIXIIXIXVIIIVIIVIVIIIIIIIVIXXIIIXIIXIXVIIIVIIVIVIIIIIIVIIIIIXVIIIBloodSamplingTrisodiumCitrate

血漿凝血酶原時(shí)間

prothrombintime,PT在被檢血漿中加入Ca2+和組織因子，觀察血漿凝固時(shí)間5止血與血栓

血漿凝血酶原時(shí)間（prothrombintime,PT）

檢測(cè)外源凝血系統(tǒng)較靈敏和常用的篩選實(shí)驗(yàn)*口服抗凝劑的監(jiān)測(cè)（INR最好在2.0-2.5）*肝疾患嚴(yán)重程度的分類*維生素K缺乏*DIC診斷標(biāo)準(zhǔn) *手術(shù)前常規(guī)檢查PT時(shí)間：11-13s,超過(guò)3s為異常PT比值（PTR）:病人PT/正常對(duì)照PT國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR):PTRISI,10.1每一個(gè)批號(hào)的PT試劑都有其特定的ISI值,在不同儀器上操作其值也可能不同.因此,ISI值對(duì)試劑和儀器來(lái)說(shuō)都是特異的（三）凝血因子檢測(cè)5止血與血栓

inBlood

inPlasmawithoutwithoutwithoutIXXIIIXIIXIXVIIIVIIVIVIIIIIIIXXIIIXIIXIXVIIIVIIVIVIIIIIIFbgReagentFibrinMeasurementClottingTimeThrombinNormalRange200-400mg/dLCalculatedforFibrinogenconcentration37℃IIIBloodSamplingTrisodiumCitrateNormalRange11-13sec（三）凝血因子檢測(cè)XIII血漿纖維蛋白原測(cè)定（fibrinogen,Fg）

5止血與血栓

血漿纖維蛋白原測(cè)定（fibrinogen,Fg

）

正常值2～4g/L增高糖尿病、心梗、急性腎炎、風(fēng)濕病等。降低DIC、原發(fā)性纖溶癥、重癥肝炎等。（三）凝血因子檢測(cè)診斷試驗(yàn)5止血與血栓診斷試驗(yàn)血漿凝血因子VIII、IX、XI、XII活性測(cè)定血漿因子II、V、VII、X活性測(cè)定血漿因子X(jué)III定性試驗(yàn)可溶性纖維蛋白單體復(fù)合物測(cè)定5止血與血栓凝血酶時(shí)間（thrombintime,TT)甲苯胺藍(lán)糾正試驗(yàn)病理性抗凝物質(zhì)的篩檢試驗(yàn)病理性抗凝物質(zhì)的診斷試驗(yàn)狼瘡抗凝物質(zhì)測(cè)定抗心磷脂抗體測(cè)定抗凝血酶活性測(cè)定蛋白C活性測(cè)定游離蛋白S抗原和總蛋白S抗原測(cè)定凝血酶-抗凝血酶復(fù)合物測(cè)定生理性抗凝因子檢測(cè)（四）抗凝系統(tǒng)檢測(cè)5止血與血栓

inBlood

inPlasmawithoutwithoutwithoutIXXIIIXIIXIXVIIIVIIVIVIIIIIIIXXIIIXIIXIXVIIIVIIVIVIIIIIIFibrinMeasurementClottingTimeThrombin37℃IIIBloodSamplingTrisodiumCitrateTTReagent（四）抗凝系統(tǒng)檢測(cè)血漿凝血酶時(shí)間（thrombintime,TT）5止血與血栓

血漿凝血酶時(shí)間（thrombintime,TT）

正常值16～18S，較正常對(duì)照延長(zhǎng)3s以上為異常。TT延長(zhǎng)可見(jiàn)于低或（無(wú)）纖維蛋白原等血FDP增高肝素和類肝素物質(zhì)存在

（四）抗凝系統(tǒng)檢測(cè)5止血與血栓改良Russell蝰蛇毒稀釋試驗(yàn)狼瘡抗凝物質(zhì)測(cè)定

①Lupo試驗(yàn)II：即當(dāng)蝰蛇毒試驗(yàn)延長(zhǎng)時(shí)，加入正常血漿后，蝰蛇毒時(shí)間仍延長(zhǎng)，提示被檢血漿中存在狼瘡抗凝物質(zhì)②Lucor試驗(yàn)：內(nèi)含過(guò)量腦磷脂以中和狼瘡抗凝物質(zhì)，從而使凝固時(shí)間縮短或正常陽(yáng)性可見(jiàn)于SLE、自發(fā)性流產(chǎn)血栓性疾病抗磷脂抗體綜合征

（四）抗凝系統(tǒng)檢測(cè)5止血與血栓血漿抗凝血酶活性測(cè)定

(Antithrombin)增高見(jiàn)于血友病、白血病和再障等的急性出血期以及口服抗凝藥治療中減低見(jiàn)于先天或獲得性ATIII缺乏癥，后者見(jiàn)于血栓前狀態(tài)、DIC、血栓性疾病

（四）抗凝系統(tǒng)檢測(cè)5止血與血栓D-Dimer測(cè)定纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物(FDP)血漿硫酸魚精蛋白副凝固試驗(yàn)（3P試驗(yàn)）優(yōu)球蛋白溶解時(shí)間組織型纖溶酶原激活劑（t-PA）測(cè)定纖溶酶原（PLG）活性測(cè)定纖溶酶原激活抑制-1（PAI-1）活性測(cè)定纖溶酶-抗纖溶酶復(fù)合物（PAP）測(cè)定（五）纖溶活性檢測(cè)5止血與血栓血漿D-二聚體（D-dimer,DD）

正常值陰性(乳膠凝集法)

0-256μg/L（ELISA法）

DD是繼發(fā)性纖溶的標(biāo)志

在繼發(fā)性纖溶為陽(yáng)性在原發(fā)性纖溶為陰性？繼發(fā)性纖溶原發(fā)性纖溶（五）纖溶活性檢測(cè)5止血與血栓D-D陰性是排除深靜脈血栓（DVT）和肺血栓栓塞（PE）的重要試驗(yàn)

纖溶活性檢測(cè)5止血與血栓血漿纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物測(cè)定

[fibrin(ogen)degradationproducts,FDP]

參考值小于5mg/LFDP陽(yáng)性或增高見(jiàn)于原發(fā)性纖溶、DIC、血栓形成及溶栓等（五）纖溶活性檢測(cè)5止血與血栓3P（plasmaprotamineparacoagulationtest）

3P試驗(yàn)血漿硫酸魚精蛋白副凝試驗(yàn)5止血與血栓

血漿硫酸魚精蛋白副凝試驗(yàn)（plasmaprotamineparacoagulationtest,3P）

結(jié)果判斷陰性也是鑒別繼發(fā)性纖溶與原發(fā)性纖溶的試驗(yàn)①陽(yáng)性見(jiàn)于DIC的早、中期，假陽(yáng)性見(jiàn)于惡性腫瘤、大出血、敗血癥、創(chuàng)傷、大手術(shù)等。②陰性見(jiàn)于正常人、晚期DIC和原發(fā)性纖溶癥。（五）纖溶活性檢測(cè)5止血與血栓一期止血缺陷的篩選試驗(yàn)二期止血缺陷的篩選試驗(yàn)纖溶亢進(jìn)篩檢試驗(yàn)血栓前狀態(tài)DIC項(xiàng)目的選擇與應(yīng)用抗凝與溶栓治療的監(jiān)測(cè)檢測(cè)項(xiàng)目的選擇和應(yīng)用5止血與血栓BTPltBTPltBTPltBTPlt一期止血缺陷單純血管通透性和脆性增加所致的血管性紫癜

血小板數(shù)量減少血小板數(shù)量增多血小板功能異常某些凝血因子嚴(yán)重缺乏vWD、無(wú)FIB

5止血與血栓TestsofthrombusandhaemostasisXIIIXIII二期止血缺陷5止血與血栓

?FDPsD-DFDPsD-DFDPsD-DFDPsD-D纖溶活性正常出血癥狀與纖溶癥無(wú)關(guān)原發(fā)性纖溶肝病，手術(shù)出血，重型DIC，纖溶早期繼發(fā)性纖溶DIC，動(dòng)、靜脈血栓，溶血栓治療繼發(fā)性纖溶DIC，溶血栓治療纖溶亢進(jìn)篩檢假+假-常見(jiàn)5止血與血栓①vWF增高：內(nèi)皮細(xì)胞損傷；②β-TG增高：血小板被激活；③SFMC增高：凝血酶活性增強(qiáng)或形成增多；④ATIII:A減低：凝血酶活性增強(qiáng)；⑤FDP和D-D增高：纖溶酶活性增強(qiáng)①APTT、PT可能縮短；②Fg測(cè)定可能增高；③PAgT的聚集率可能增高；④血液粘度測(cè)定一般增高。①TM、ET-1增高：血管內(nèi)皮細(xì)胞受損；②P-selectin、11-DH-TXB2增高：血小板被激活；③F1+2、FPA增高：凝血酶活性增強(qiáng)或其形成增多；④TF增高：外源凝血途徑活性增強(qiáng)；⑤TAT增高：凝血酶活性增強(qiáng)；⑥PAP減少：纖溶酶活性減低篩選試驗(yàn)常用試驗(yàn)特殊試驗(yàn)血栓前狀態(tài)5止血與血栓一種發(fā)生在感染、外科手術(shù)或創(chuàng)傷、惡性腫瘤、產(chǎn)科意外等許多疾病基礎(chǔ)上，由致病因素激活凝血系統(tǒng)，導(dǎo)致全身微血栓形成，凝血因子被大量消耗并繼發(fā)纖溶亢進(jìn)，引起全身出血的綜合征?！舭l(fā)病早期凝血系統(tǒng)功能亢進(jìn)，高凝狀態(tài)/血小板聚集和血栓形成;其后消耗大量凝血因子；繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)。◆臨床表現(xiàn)為出血、栓塞、微循環(huán)障礙及溶血等?！粼\斷根據(jù)病人的臨床資料和實(shí)驗(yàn)室檢查綜合判斷。DIC（dissemin