《口腔正畸無(wú)托槽隱形矯治技術(shù)指南》

ICS11.060.01

C05

團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)

T/CHSAXXX-2020

口腔正畸無(wú)托槽隱形矯治技術(shù)指南

Guidelinesofclearalignerorthodontictreatment

（征求意見(jiàn)稿）

2020-XX-XX發(fā)布2020-XX-XX實(shí)施

中華口腔醫(yī)學(xué)會(huì)發(fā)布

T/CHSA10—2018

口腔正畸無(wú)托槽隱形矯治技術(shù)指南

1范圍

本標(biāo)準(zhǔn)從口腔正畸無(wú)托槽隱形矯治技術(shù)中的從業(yè)者要求、治療風(fēng)險(xiǎn)、適應(yīng)證、病歷資料的采集要求、

矯治方案的設(shè)計(jì)流程和常用治療策略幾個(gè)方面給出了口腔正畸無(wú)托槽隱形矯治技術(shù)的應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)和指南。

本規(guī)范適用于各級(jí)醫(yī)院的口腔正畸專科醫(yī)師、全科口腔執(zhí)業(yè)醫(yī)師對(duì)口腔正畸無(wú)托槽隱形矯治中的技

術(shù)操作，其他相關(guān)口腔助理醫(yī)師、護(hù)理人員可參照使用。

制定本標(biāo)準(zhǔn)時(shí)所納入的文獻(xiàn)的截止日期為2019年9月31日。

2指南推薦意見(jiàn)

2.1總則

本指南根據(jù)《世界衛(wèi)生組織指南制訂手冊(cè)》（2014年），以及中華醫(yī)學(xué)會(huì)發(fā)布的《制訂/修訂<臨

床診療指南>的基本方法及程序》（2016年）[3]開(kāi)展制定工作。對(duì)國(guó)際相關(guān)指南、系統(tǒng)評(píng)價(jià)、經(jīng)典文獻(xiàn)

進(jìn)行評(píng)價(jià)，并使用GRADE方法[4]進(jìn)行證據(jù)質(zhì)量評(píng)價(jià)和推薦意見(jiàn)分級(jí)。通過(guò)篩選最終納入指南1篇[5]，META

分析2篇[6,7]，系統(tǒng)評(píng)價(jià)10篇[6-15]及相關(guān)文獻(xiàn)10篇[16-25]。一些無(wú)法在上述文獻(xiàn)中獲得理想依據(jù)的特別重

要的事宜，則基于專委會(huì)委員以上級(jí)別專家的臨床經(jīng)驗(yàn)判斷[1,2,29,31,32]。

2.2無(wú)托槽隱形矯治技術(shù)從業(yè)者要求

無(wú)托槽隱形矯治技術(shù)是正畸治療技術(shù)的一種，從業(yè)者應(yīng)為經(jīng)過(guò)系統(tǒng)的正畸理論與技能學(xué)習(xí)，并具有

相當(dāng)?shù)恼R床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的口腔正畸?？漆t(yī)師，需要掌握顱面解剖及生長(zhǎng)發(fā)育理論、牙齒移動(dòng)生物力學(xué)

分析技能、系統(tǒng)的口腔顱頜面診斷分析技能等專業(yè)能力。本指南堅(jiān)決反對(duì)沒(méi)有經(jīng)過(guò)口腔正畸系統(tǒng)培訓(xùn)的

醫(yī)師開(kāi)展無(wú)托槽隱形矯治技術(shù)，堅(jiān)決反對(duì)無(wú)行醫(yī)資質(zhì)的機(jī)構(gòu)開(kāi)展任何形式的正畸治療，以及沒(méi)有正畸基

礎(chǔ)的口腔全科醫(yī)生開(kāi)展無(wú)托槽隱形矯治技術(shù)。

2.3開(kāi)展無(wú)托槽隱形矯治技術(shù)的治療風(fēng)險(xiǎn)

2.3.1無(wú)托槽隱形矯治器是一種可摘式矯治器，治療過(guò)程依賴于患者的配合，良好的依從性是保證隱

形矯治良好治療效果的前提[5][26]。

2.3.2受目前隱形矯治器材料性能及生物個(gè)體差異的影響，隱形矯治過(guò)程中牙齒的移動(dòng)與計(jì)算機(jī)預(yù)設(shè)

會(huì)有所偏差，可能會(huì)導(dǎo)致治療中出現(xiàn)脫軌的現(xiàn)象。對(duì)于一些復(fù)雜的牙齒移動(dòng)，在治療過(guò)程中可能需要重

啟治療或使用固定矯治器及其他輔助裝置，以達(dá)到良好的治療效果[27]。

2.3.3無(wú)托槽隱形矯治技術(shù)與傳統(tǒng)固定正畸一樣也存在各種正畸并發(fā)癥的可能[28]。在治療設(shè)計(jì)及治療

過(guò)程中應(yīng)充分考慮。

2.3.4無(wú)托槽隱形矯治器是一種醫(yī)療器械，無(wú)托槽隱形矯治過(guò)程是一種醫(yī)療行為，需要在經(jīng)過(guò)專業(yè)訓(xùn)

練、具備從業(yè)資質(zhì)的正畸專業(yè)醫(yī)生的指導(dǎo)下進(jìn)行。自行戴用、接受非正畸專業(yè)醫(yī)生的治療、或是僅僅依

靠矯治器生產(chǎn)公司的指導(dǎo)開(kāi)展無(wú)托槽隱形矯治技術(shù)，具有極大的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。

3診斷及設(shè)計(jì)

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3.1無(wú)托槽隱形矯治技術(shù)的適應(yīng)證及選擇

3.1.1總則

合理的選擇適應(yīng)證是決定矯治成敗的關(guān)鍵。目前，無(wú)托槽隱形矯治的適應(yīng)證尚有一定局限[29,30]，

隨著該技術(shù)應(yīng)用的日益廣泛，臨床及基礎(chǔ)研究的不斷深入，其適應(yīng)證的范圍也在不斷擴(kuò)展。按照矯治結(jié)

果的可預(yù)測(cè)性，可將臨床病例分為以下三類適應(yīng)證。

3.1.2高度可預(yù)測(cè)病例，是指能夠精確實(shí)現(xiàn)模擬矯治目標(biāo)的病例。

a)臨床牙冠有足夠高度，可以保證矯治器良好固位的病例；

b)牙量骨量不調(diào)≤4mm，可利用2-4mm的唇、頰向擴(kuò)弓解除擁擠的輕度擁擠病例；

c)牙量骨量不調(diào)>8mm，重度擁擠的安氏Ⅰ類拔牙病例；

d)關(guān)閉<4mm的散在間隙；

e)拔除下切牙的矯治；

f)牙性反病例；

g)Ⅰ-Ⅱ度深覆病例；

h)輕度擁擠，有足夠間隙的切牙扭轉(zhuǎn)病例；

3.1.3中度可預(yù)測(cè)病例，需要有一定無(wú)托槽隱形矯治經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師進(jìn)行治療，方能精確實(shí)現(xiàn)模擬矯治目標(biāo)

的病例。

a)Ⅱ度深覆，需要牙齒控根移動(dòng)的病例；

b)遠(yuǎn)中移動(dòng)后牙超過(guò)4mm的病例；

c)需要進(jìn)行頜間牽引的治療；

d)牙周條件差的病例；

e)前牙輕度開(kāi)，需要前牙內(nèi)收的非拔牙病例；

f)前牙中度開(kāi)，需要拔牙內(nèi)收牙弓的病例；

3.1.4低度可預(yù)測(cè)病例，需要有豐富的隱形矯治及固定矯治經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師進(jìn)行治療，方能精確實(shí)現(xiàn)模擬

矯治目標(biāo)的病例。

a)前磨牙及下頜尖牙重度扭轉(zhuǎn)的治療；

b)雙頜前突需拔牙內(nèi)收的治療；

c)前磨牙拔牙病例中，需要前移后牙超過(guò)2mm的治療；

d)臨床牙冠萌出高度不足的患者；

e)需正畸正頜聯(lián)合治療的患者；

配合不佳的患者隨著材料學(xué)的發(fā)展和技術(shù)的進(jìn)步，無(wú)托槽隱形矯治技術(shù)可以治療的病例范疇將逐漸

擴(kuò)展。雖然無(wú)托槽隱形矯治系統(tǒng)的設(shè)計(jì)是個(gè)性化的，但由于未使用個(gè)體牙齒的阻力中心信息以及不同個(gè)

體牙槽骨改建速率不同等諸多原因，無(wú)托槽隱形矯治的實(shí)際牙移動(dòng)與預(yù)期牙移動(dòng)并不完全一致[31]。對(duì)

于適應(yīng)證的挑選，不僅應(yīng)從錯(cuò)類型、擁擠和前突程度判斷，更重要的是根據(jù)牙齒移動(dòng)的類型分析，需

要慎重對(duì)待。本指南強(qiáng)烈反對(duì)無(wú)托槽隱形矯治技術(shù)的初學(xué)者治療低度可預(yù)測(cè)病例。

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3.2無(wú)托槽隱形矯治技術(shù)病例資料的采集要求

3.2.1常規(guī)采集面相

3.2.2影像資料的采集

需拍攝曲面斷層片及頭顱側(cè)位片。曲面斷層片用于全面觀察牙齒數(shù)目、牙胚發(fā)育情況，還可評(píng)估牙

軸傾斜度、第三磨牙的有無(wú)、兩側(cè)髁突及頜骨對(duì)稱性等。頭顱側(cè)位片用于明確牙、、面、顱之間的關(guān)

系。必要時(shí)拍攝CBCT，全面評(píng)估患者的顳下頜關(guān)節(jié)及上下前牙在基骨中的情況[32]。

3.2.3數(shù)字化模型的獲取

可利用硅橡膠印模及數(shù)字化口內(nèi)掃描儀獲取牙列及牙齦的詳細(xì)信息，并建立數(shù)字化模型，用于模型

分析、治療計(jì)劃的制定、以及治療結(jié)果的預(yù)測(cè)[5]。

a)硅橡膠印模的制取

硅橡膠印模可用一次印模法或二次印模法獲取，選取大小合適的專用托盤，制取的印模要求牙齒解

剖結(jié)構(gòu)完整清晰，齦緣連續(xù)，無(wú)氣泡，無(wú)重疊印記，印模不可穿透露出托盤，印模末端邊緣完整。如托

盤不是完全合適可用硅橡膠重體做延展形成個(gè)別托盤。印模制取后流水沖洗殘留的唾液，并用專用消毒

劑消毒后存放。咬合記錄在牙尖交錯(cuò)位利用硅橡膠材料獲得[33]。

b)數(shù)字化口內(nèi)掃描儀獲取牙列信息

使用時(shí)應(yīng)保證掃描儀口內(nèi)配件的及時(shí)消毒和保存，避免交叉感染；掃描前囑患者清潔口腔，必要時(shí)

拋光牙面，掃描過(guò)程中應(yīng)熟練掌握掃描順序和要點(diǎn)，注意查漏補(bǔ)缺，保證牙列和咬合信息完整性。

3.3無(wú)托槽隱形矯治技術(shù)矯治方案的設(shè)計(jì)流程

無(wú)托槽隱形矯治最突出的特點(diǎn)是前瞻性矯治設(shè)計(jì)，體現(xiàn)在醫(yī)師需要在軟件上根據(jù)正畸治療目標(biāo)的基

本要求，數(shù)字化模擬設(shè)計(jì)一系列牙齒移動(dòng)，包括對(duì)牙齒移動(dòng)最終目標(biāo)位置合適與否、牙齒移動(dòng)過(guò)程中分

步移動(dòng)合理性的判斷[29]。

3.3.1無(wú)托槽隱形矯治的最終目標(biāo)需要根據(jù)患者的意愿以及詳細(xì)的臨床檢查和評(píng)估確定，原則上應(yīng)與

常規(guī)矯治的目標(biāo)一致。

3.3.2矯治設(shè)計(jì)時(shí)應(yīng)將牙齒移動(dòng)實(shí)現(xiàn)效率的因素充分考慮到牙齒最終三維位置的設(shè)計(jì)中，這便是虛擬

過(guò)矯正，即在三維設(shè)計(jì)軟件中牙齒的最終位置不是理想位置，而是將預(yù)估的牙齒實(shí)際移動(dòng)量與模擬移動(dòng)

量的差值預(yù)置到三維設(shè)計(jì)中[34]。

3.3.3在對(duì)牙齒移動(dòng)的中間過(guò)程進(jìn)行三維設(shè)計(jì)時(shí)，醫(yī)師首先需明確上下頜牙齒移動(dòng)的先后順序，判斷

開(kāi)始移動(dòng)的不同時(shí)間點(diǎn)是否合理，這需要醫(yī)師根據(jù)支抗需求、牙齒移動(dòng)難度以及上下頜協(xié)調(diào)移動(dòng)等幾方

面進(jìn)行判斷。

3.3.4三維方案設(shè)計(jì)也包括對(duì)牙齒移動(dòng)速度的控制。牙齒移動(dòng)方式會(huì)隨著位移量的增加發(fā)生變化，醫(yī)

師可根據(jù)經(jīng)驗(yàn)和患者自身情況調(diào)整牙齒移動(dòng)的步距[35]。對(duì)特定牙齒進(jìn)行分步移動(dòng)設(shè)計(jì)時(shí)，除步距設(shè)置

可根據(jù)患者需要調(diào)整外，還應(yīng)分析所要實(shí)現(xiàn)的牙齒三維移動(dòng)方式，優(yōu)先或推遲實(shí)施較難實(shí)現(xiàn)的某一維度

的移動(dòng)，這樣有利于降低牙齒移動(dòng)難度，提高牙齒移動(dòng)的可預(yù)測(cè)性。

3.3.5對(duì)于附件的使用和選擇，常在上述問(wèn)題均已明確的情況下，根據(jù)特定牙齒移動(dòng)方向進(jìn)行修改，

是三維設(shè)計(jì)和修改的重要步驟。正確使用附件有助于實(shí)現(xiàn)牙齒按照預(yù)期目標(biāo)移動(dòng)[36]。

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4常用治療策略

4.1推磨牙向遠(yuǎn)中

無(wú)托槽隱形矯治技術(shù)由于其材料特性，以及對(duì)于后牙整體包裹產(chǎn)生的控制力，可以有效實(shí)現(xiàn)磨牙遠(yuǎn)

中移動(dòng)，針對(duì)拔牙臨界病例以及需要輕微改善咬合關(guān)系并解除前牙擁擠的成人病例更有優(yōu)勢(shì)[25]，但在

臨床應(yīng)用中也有其適應(yīng)證及注意事項(xiàng)[33,37]。

4.1.1推磨牙遠(yuǎn)中移動(dòng)的適應(yīng)證：

a)患者是平均或水平生長(zhǎng)型，前下面高正常或偏低，下頜平面角正常或偏??；

b)安氏Ⅰ類或輕度Ⅱ類骨性錯(cuò)，磨牙遠(yuǎn)中關(guān)系可伴有上下頜牙列輕中度擁擠或乳磨牙早失；面部凸度

稍凸或直面型；

c)被遠(yuǎn)移磨牙牙體牙周情況良好，牙冠高度足夠，磨牙后方無(wú)明顯阻力；

d)磨牙牙冠向近中傾斜，且磨牙區(qū)間隙分析可容納推入的磨牙；第二磨牙未萌出或第三磨牙已拔除，牙

槽基骨豐滿。

e)上前牙較直立或輕度內(nèi)傾。

4.1.2推磨牙遠(yuǎn)中移動(dòng)的禁忌證：

a)經(jīng)磨牙區(qū)間隙分析其可用間隙明顯不足。

b)除上頜牙列嚴(yán)重?fù)頂D外，下頜牙列中度或重度擁擠。

c)磨牙牙軸明顯向遠(yuǎn)中傾斜，且面部突度較大。

4.1.3推磨牙向遠(yuǎn)中在無(wú)托槽隱形矯治技術(shù)中的設(shè)計(jì)

應(yīng)用無(wú)托槽隱形矯治技術(shù)推磨牙向遠(yuǎn)中在牙齒移動(dòng)步驟設(shè)計(jì)上建議分步移動(dòng)單顆磨牙，在此過(guò)程中，

為避免前牙支抗的消耗，建議采用種植釘，頜間牽引等方式加強(qiáng)支抗。在磨牙遠(yuǎn)中移動(dòng)到位后，需要考

慮排齊及內(nèi)收前牙的時(shí)機(jī)及牙移動(dòng)方式的設(shè)計(jì)。

4.2鄰面去釉

鄰面去釉（interproximalenamelreduction，IPR）是正畸常用的臨床策略之一，主要應(yīng)用于輕、中

度牙列擁擠，Bolton比不調(diào)及需要通過(guò)這一方法輕微調(diào)整中線的病例。原則上無(wú)托槽隱形矯治技術(shù)應(yīng)用

鄰面去釉與傳統(tǒng)技術(shù)并無(wú)不同。但是，在目前無(wú)托槽隱形矯治技術(shù)的臨床現(xiàn)狀中，鄰面去釉的使用有日

益擴(kuò)大的趨勢(shì)，這一方面是由于鄰面去釉工具和技術(shù)的提高，另一方面也存在適應(yīng)證掌握不當(dāng)?shù)那闆r。

因此，有必要強(qiáng)調(diào)該方法的適應(yīng)證、禁忌證、操作規(guī)范及注意事項(xiàng)[33]，保證其安全正確的使用。

4.2.1鄰面去釉的適應(yīng)證：

a)非齲病易感個(gè)體；

b)牙體組織有足夠的寬度，且其形態(tài)適合鄰面去釉；

c)前后牙區(qū)的輕、中度牙列擁擠；

d)因牙周病等造成的牙齦間隙（黑三角）；

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e)上下頜牙齒之間的牙量Bolton比不調(diào)；

f)牙弓兩側(cè)牙齒形態(tài)不協(xié)調(diào)。

4.2.2鄰面去釉的禁忌證：

a)齲病易感者，有大面積充填體的患牙；

b)過(guò)小牙或牙冠形態(tài)異常（如牙冠最寬處在齦方而不是方）；

c)對(duì)冷熱刺激較敏感者；

d)口腔衛(wèi)生較差者；

e)重度牙列擁擠（>8mm）或牙弓前突程度嚴(yán)重的患者單純依靠鄰面去釉治療。

4.2.3鄰面去釉臨床操作規(guī)范[33]：

a)計(jì)算去釉量并設(shè)計(jì)間隙分配，把握好去釉時(shí)機(jī)和部位；

b)臨床操作可用高速金剛砂車針，慢速金剛砂片，金剛砂條等方法結(jié)合使用，操作時(shí)注意保護(hù)牙齦乳頭

和唇舌軟組織；保證牙齒外形及觸點(diǎn)正常；

c)去釉完成后，對(duì)鄰面實(shí)施拋光并涂布氟化物凝膠或氟化泡沫防齲；

d)復(fù)診時(shí)用牙線檢查去釉部位的觸點(diǎn)，確認(rèn)牙齒是否實(shí)現(xiàn)了預(yù)期的移動(dòng)量；

e)對(duì)于已經(jīng)采用拔牙矯治方案獲得間隙者，除非有Bolton比不調(diào)等問(wèn)題，一般不要采用鄰面去釉。

4.3牙齒分步移動(dòng)

4.3.1總則

無(wú)托槽隱形矯治技術(shù)由于使用壓膜材料制作矯治器，剛性不足，生物力學(xué)性能也與傳統(tǒng)固定矯治器

有所差異。因此，在牙移動(dòng)步驟上有別于固定矯治技術(shù)，往往需要通過(guò)單顆牙或組牙的分步移動(dòng)來(lái)達(dá)到

較好的治療效果。近年來(lái)，經(jīng)過(guò)大量的臨床實(shí)踐，無(wú)托槽隱形矯治技術(shù)在分步移動(dòng)策略上已經(jīng)形成了相

對(duì)固定的幾個(gè)模式，這幾種分步移動(dòng)模式主要基于對(duì)不同病例在矯治設(shè)計(jì)上的特點(diǎn)形成，是支抗設(shè)計(jì)的

重要組成部分。

4.3.2前牙的分步移動(dòng)：將尖牙和切牙分為兩組移動(dòng)模塊分開(kāi)移動(dòng)，采取尖牙、切牙交替移動(dòng)的方式，

完成前牙的內(nèi)收或者壓低。該方式可以更好的彌補(bǔ)隱形矯治器效率不足的缺點(diǎn)，降低關(guān)閉間隙或打開(kāi)咬

合過(guò)程中的難度。

4.3.3后牙的分步移動(dòng)：主要應(yīng)用于推磨牙遠(yuǎn)移的病例，在遠(yuǎn)移過(guò)程中通過(guò)分步設(shè)計(jì)，從最后一個(gè)磨

牙開(kāi)始，單個(gè)牙按順序逐次移動(dòng)，并保證在治療的任何階段，發(fā)生移動(dòng)的牙齒遠(yuǎn)少于支抗牙，兼顧支抗

保護(hù)和矯治效率。

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