內(nèi)科護(hù)理學(xué)教案首頁

PAGEPAGE4邵陽醫(yī)學(xué)高等?？茖？茖W(xué)校教案首頁授課教師孟共林課程名稱內(nèi)科護(hù)理學(xué)課次編號(hào)26授課時(shí)間07年下學(xué)期周次第11周星三第3、4、5節(jié)授課對(duì)象05級(jí)護(hù)理專業(yè)1-10班課型理論授課內(nèi)容第六章血液系統(tǒng)疾病病人的護(hù)理：第一節(jié)血液系統(tǒng)疾病相關(guān)知識(shí)要點(diǎn)第二節(jié)貧血（缺鐵性貧血）學(xué)時(shí)數(shù)3教學(xué)目的要求1．熟悉血液系統(tǒng)疾病病人常見癥狀體征。2.掌握貧血的基本概念、病因診斷和臨床表現(xiàn)。3.掌握缺鐵性貧血、巨幼紅細(xì)胞貧血、再障、溶貧的病因、臨床表現(xiàn)、診治要點(diǎn)、護(hù)理診斷及護(hù)理要點(diǎn)。教學(xué)內(nèi)容及時(shí)間分配血液系統(tǒng)疾病相關(guān)知識(shí)要點(diǎn)講授30分鐘總結(jié)、討論10分鐘缺鐵性貧血導(dǎo)入病例提問5分鐘講授、討論、總結(jié)35分鐘通過巨幼紅細(xì)胞貧血講授、提問、討論30分鐘總結(jié)、反饋10分鐘重點(diǎn)及難點(diǎn)重點(diǎn)：貧血、出血的臨床表現(xiàn)、缺鐵性貧血的診斷分期及治療原則、護(hù)理要點(diǎn)。難點(diǎn)：缺鐵性貧血的病因與發(fā)病機(jī)制。教學(xué)方法1、通過導(dǎo)入病案，輔以啟發(fā)性提問并組織學(xué)生進(jìn)行討論，使學(xué)生掌握缺鐵性貧血的典型臨床表現(xiàn)及護(hù)理要點(diǎn)。

2、利用多媒體直觀、形象演示講授內(nèi)容。教學(xué)手段啟發(fā)提問病例舉例講授法提問總結(jié)多媒體復(fù)習(xí)思考題1、簡述貧血按病因和發(fā)病機(jī)制的分類。簡述貧血患者神經(jīng)系統(tǒng)的表現(xiàn)及其機(jī)理。缺鐵性貧血的常見病因有哪些？2．缺鐵性貧血患者“活動(dòng)無耐力”應(yīng)采取哪些護(hù)理措施？參考資料姚景鵬.內(nèi)科護(hù)理學(xué)[M].北京：北京醫(yī)科大學(xué)出版社，2000，9~15.2．尤黎明主編《內(nèi)科護(hù)理學(xué)》教材（第三版），2002年出版。自評(píng)第六章血液系統(tǒng)疾病病人的護(hù)理第一節(jié)血液系統(tǒng)疾病知識(shí)要點(diǎn)一、概念：血液系統(tǒng)疾病是指原發(fā)或主要累及血液和造血器官的疾病。主要包括各類紅細(xì)胞疾病、白細(xì)胞疾病以及出血性疾病。其共同特點(diǎn)多表現(xiàn)為骨髓、脾、淋巴結(jié)等器官的病理損害，周圍血細(xì)胞和血漿成分的病理性改變、免疫功能障礙以及出凝血功能紊亂。二、造血器官及血細(xì)胞的生成造血系統(tǒng)：包括血液、骨髓、脾、淋巴結(jié)以及分散在全身各處的淋巴和單核-巨細(xì)胞組織。（二）血細(xì)胞的生成：骨髓造血干細(xì)胞又稱多能干細(xì)胞包括多能祖細(xì)胞和淋巴系祖細(xì)胞。多能祖細(xì)胞進(jìn)一步分化為原粒細(xì)胞、原單核細(xì)胞、原紅細(xì)胞和巨核細(xì)胞，淋巴祖細(xì)胞在骨髓內(nèi)分為T、B淋巴細(xì)胞。三、血液組成及血細(xì)胞的生理功能（一）血液的組成：由血細(xì)胞和血漿組成，血細(xì)胞包括紅細(xì)胞、白細(xì)胞和血小板，約占血液容積的45%，血漿占55%。（二）血液的生理功能：紅細(xì)胞運(yùn)輸O2和CO2，白細(xì)胞種類多，功能各異，具體見教材。血小板具有止血功能。血液系統(tǒng)疾病病人常見癥狀的護(hù)理一、出血或出血傾向（一）出血表現(xiàn)：皮膚、鼻腔、齡齦和眼底出血多見，其次為關(guān)節(jié)腔和內(nèi)臟出血，嚴(yán)重者可發(fā)生顱內(nèi)出血，危及生命。血小板異常所致出血多表現(xiàn)為皮膚粘膜瘀點(diǎn)、瘀斑，凝血因子缺乏引起出血多表現(xiàn)為內(nèi)臟、肌肉、關(guān)節(jié)腔出血等。（二）護(hù)理評(píng)估：病史、身體評(píng)估、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查，具體內(nèi)容見教材。（三）常見護(hù)理診斷護(hù)、護(hù)理目標(biāo)、護(hù)理措施：見教材。二、繼發(fā)感染（一）原因：最常見的原因是白細(xì)胞數(shù)量減少和質(zhì)量改變，機(jī)體免疫功能下降，營養(yǎng)不良等。（二）表現(xiàn)：繼發(fā)感染最常見的癥狀是發(fā)熱；身體不同部位的感染：常見感染部位為口腔粘膜、咽及扁桃體、肺部、泌尿道以及肛周皮膚，嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生敗血癥。繼發(fā)感染是白血病病人最常見的死亡原因之一。（三）護(hù)理評(píng)估：包括病史、身體評(píng)估、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查。（四）常見護(hù)理診斷、護(hù)理目標(biāo)和護(hù)理措施：見教材。三、骨關(guān)節(jié)疼痛：多見于多發(fā)性骨髓瘤。貧血一、定義

貧血（Anemia）是指人體外周血紅細(xì)胞容量減少，低于正常范圍下限的一種常見臨床癥狀。為測量方便，臨床常以血紅蛋白（Hemoglobin，Hb）濃度來代替。外周血中單位容積內(nèi)Hb濃度、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)（RBC）和/或血細(xì)胞比容（HCT）低于相同年齡、性別和地區(qū)的正常標(biāo)準(zhǔn)，可診斷貧血。

二、貧血診斷標(biāo)準(zhǔn)

三、貧血的分類

1、按貧血進(jìn)展速度：急性貧血；慢性貧血2、按血紅蛋白濃度分：輕度貧血90g/L<Hb<正常低限中度貧血60g/L<Hb<90g/L

重度貧血30g/L<Hb<60g/L極重度貧血Hb<30g/L

3、按紅細(xì)胞形態(tài)分：4、根據(jù)發(fā)病機(jī)制與病因分類：（1）紅細(xì)胞生成減少（2）紅細(xì)胞破壞過多

（3）失血性貧血：急性失血性貧血慢性失血性貧血

5、貧血的臨床表現(xiàn)

●神經(jīng)系統(tǒng)：頭痛頭暈、失眠多夢、耳鳴眼花、畏寒乏力、記憶力減退、注意力不集中、易躁易怒、肢端麻木等

●皮膚粘膜：皮膚粘膜蒼白，毛發(fā)角質(zhì)粗糙缺少光澤

●呼吸循環(huán)系統(tǒng)：心悸氣短，活動(dòng)后加劇。體查可能發(fā)現(xiàn)脈壓差增大及聞及心臟雜音

●消化系統(tǒng)：食欲減退，腹脹、腹部不適、腹瀉或便秘，舌質(zhì)改變等。缺鐵貧可有吞咽異物感

●泌尿生殖系統(tǒng)：多尿、尿比重低、蛋白尿、腎小球?yàn)V過功能和腎小管分泌及回收功能障礙。性功能減退，女性患者月經(jīng)紊亂或閉經(jīng)

●內(nèi)分泌系統(tǒng)：內(nèi)分泌功能紊亂

●血液系統(tǒng)：血細(xì)胞量，形態(tài)及生化成分改變

6、影響癥狀的因素：貧血的速度、程度，患者的體力活動(dòng)程度，患者的年齡,有無其他基礎(chǔ)疾病，機(jī)體對(duì)缺氧的代償及適應(yīng)能力(2,3-DPG)。

7、貧血的診斷：分兩步，明確有無貧血、程度和類型；找出貧血的病因

8、實(shí)驗(yàn)室檢查：外周血；骨髓檢查；9、貧血的治療

9、治療：（1）病因治療：最重要，有原發(fā)病者治療原發(fā)病。

（2）對(duì)癥治療：目的是減輕重度血細(xì)胞減少對(duì)患者的致命影響，為對(duì)因治療發(fā)揮作用贏得時(shí)間。包括輸血，上氧，防治感染，加強(qiáng)營養(yǎng)支持治療等。

（3）骨髓移植缺鐵性貧血一、定義

缺鐵性貧血（irondeficientanemia,IDA）是由于機(jī)體對(duì)鐵的需求與供給失衡，導(dǎo)致體內(nèi)貯鐵消耗殆盡，不能滿足正常紅細(xì)胞生成的需要而發(fā)生的貧血。屬小細(xì)胞低色素性貧血。

二、流行病學(xué)

●嬰幼兒、育齡婦女、經(jīng)濟(jì)不發(fā)達(dá)地區(qū)、發(fā)展中國家發(fā)病率相對(duì)較高。

●WHO調(diào)查，成年男性發(fā)病率為10%,女性為20%，孕婦40%,兒童高達(dá)50%。

●我國上海地區(qū)人口調(diào)查，6個(gè)月～2歲的嬰幼兒年IDA發(fā)病率在75%~82.5％，育齡婦女為43.3%，妊娠3個(gè)月以上婦女為66.7%，10歲～17歲青少年為13.2%。

三、鐵代謝

四、病因與機(jī)制

（一）病因

●鐵需求增多，攝入不足：●鐵吸收障礙：●失鐵過多：（二）機(jī)制

1、體內(nèi)貯鐵與腸粘膜吸收鐵的量處于動(dòng)態(tài)平衡狀態(tài)，吸收鐵量與鐵蛋白量呈負(fù)相關(guān)，以調(diào)節(jié)體內(nèi)鐵總量。

2、缺鐵對(duì)鐵代謝的影響：3、鐵與血紅蛋白生成：

4、缺鐵對(duì)組織細(xì)胞代謝的影響：五、臨床表現(xiàn)

1、缺鐵原發(fā)病表現(xiàn)：2、貧血的表現(xiàn)：3、組織缺鐵表現(xiàn)：六、實(shí)驗(yàn)室檢查

●血象：●骨髓象：●鐵代謝：●紅細(xì)胞內(nèi)卟啉代謝：●檢驗(yàn)貯鐵缺乏的指標(biāo)：●詳述上述各種檢查的敏感性、特異性、實(shí)用價(jià)值。

七、診斷

診斷依據(jù)：1、臨床表現(xiàn)：癥狀及貧血體征。2、病史：3、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：八、治療：1、去除病因。治療原發(fā)病，改善營養(yǎng)，糾正不良飲食嗜好。

2、補(bǔ)充鐵劑：首選口服。3、注射鐵劑適應(yīng)證：4、治療后無網(wǎng)織紅細(xì)胞反應(yīng)，血紅蛋白不增高應(yīng)考慮：藥量不足？吸收不良？失鐵大于補(bǔ)鐵?藥物含鐵量不足？診斷是否有誤？

九、護(hù)理診斷及護(hù)理措施（一）、活動(dòng)無耐力與貧血引起全身組織缺氧有關(guān)。（二）、營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與鐵攝入不足、吸收不良等有關(guān)。護(hù)理措施：1．嚴(yán)重時(shí)要臥床休息，限制活動(dòng)，避免突然改變體位后發(fā)生暈厥，注意安全。2．貧血伴心悸氣促時(shí)應(yīng)給予吸氧。3．給予高熱量、高蛋白、高維生素類食物4．觀察貧血癥狀，注意有無心悸氣促、心前區(qū)疼痛等貧血性心臟病的癥狀。5．用藥及輸血護(hù)理口服鐵劑護(hù)理：最好于兩餐之間服藥，同時(shí)口服維生素C，有利于鐵的吸收。避免與牛奶、咖啡、茶同服；口服液體鐵劑，使用吸管避免牙黑，大便呈黑色鐵劑應(yīng)服用至血紅蛋白達(dá)正常水平后2個(gè)月左右再停藥。注射鐵劑護(hù)理：不在暴露部位注射，抽取藥液入真空后，更換針頭，采用“Z‘型或留空氣發(fā)注射，以免藥液溢出，觀察不良反應(yīng)：常備腎上腺素十、保健指邵陽醫(yī)學(xué)高等?？茖？茖W(xué)校教案首頁授課教師孟共林課程名稱內(nèi)科護(hù)理學(xué)課次編號(hào)27授課時(shí)間07年下學(xué)期周次第11周星五第4、5節(jié)授課對(duì)象05級(jí)護(hù)理專業(yè)1-10班課型理論授課內(nèi)容第六章血液系統(tǒng)疾病病人的護(hù)理：第二節(jié)貧血（巨幼紅細(xì)胞貧血、再生障礙性貧血、溶血性貧血）學(xué)時(shí)數(shù)2教學(xué)目的要求1．掌握巨細(xì)長紅細(xì)胞貧血的原因、臨床表現(xiàn)、治療及護(hù)理要點(diǎn)2、掌握再障的臨床表現(xiàn)、診斷、治療及護(hù)理要點(diǎn)。3.掌握溶血性貧血的概念、臨床表現(xiàn)、治療及護(hù)理。教學(xué)內(nèi)容及時(shí)間分配再生障礙性貧血啟發(fā)性提問、展示案例5分鐘再生障礙性貧血的定義病因與發(fā)病機(jī)制二、再生障礙性貧血的臨床表現(xiàn)、診斷及治療原則講授15分鐘三、再生障礙性貧血的護(hù)理診斷與護(hù)理措施、保健指導(dǎo)討論、總結(jié)10分鐘巨幼紅細(xì)胞貧血講授20分鐘溶血性貧血講授15分鐘總結(jié)總結(jié)10分鐘重點(diǎn)及難點(diǎn)重點(diǎn)：巨幼紅細(xì)胞貧血、再障與溶貧的臨床表現(xiàn)、診斷、治療原則、護(hù)理要點(diǎn)。難點(diǎn)：溶貧的病因與發(fā)病機(jī)制、診斷標(biāo)準(zhǔn)。教學(xué)方法1、課堂講授以書本內(nèi)容為主，介紹一些新進(jìn)展突出重點(diǎn)和難點(diǎn)，串插典型癥狀的描述、例舉病例及帶有啟發(fā)提問。2、運(yùn)用多媒體顯示大量圖片直觀、生動(dòng)、形象地講授。教學(xué)手段啟發(fā)提問病例舉例講授法提問總結(jié)多媒體復(fù)習(xí)思考題1、如何做好再障患者“自我形象紊亂”的護(hù)理？急慢性再障臨床表現(xiàn)有哪些異同？2、巨幼紅細(xì)胞貧血與溶貧的特點(diǎn)，護(hù)理？參考資料姚景鵬.內(nèi)科護(hù)理學(xué)[M].北京：北京醫(yī)科大學(xué)出版社，2000，9~15.2．尤黎明主編《內(nèi)科護(hù)理學(xué)》教材（第三版），2002年出版。自評(píng)巨幼細(xì)胞性貧血（一）定義：是指葉酸和（或）維生素B12缺乏或其他原因引起細(xì)胞核DNA合成障礙所致的貧血。（二）病因與發(fā)病機(jī)制1．葉酸缺乏的病因：攝入量不足，吸收不良，需要量增加。2．維生素B12缺乏的原因：攝入減少，內(nèi)因子缺乏，吸收不良等。（三）臨床表現(xiàn)1．營養(yǎng)性巨幼細(xì)胞性貧血：貧血：一般為中度到重度貧血；消化道癥狀可有“鏡面舌”或“稱牛肉舌”及精神神經(jīng)癥狀等。2．惡性貧血：除營養(yǎng)性巨幼細(xì)胞性貧血的表現(xiàn)外，常有較嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)改變。（四）實(shí)驗(yàn)室及其他檢查1．血象：呈大細(xì)胞性貧血。2．骨髓象：骨髓增生活躍，以紅系增生為主，可見各階段巨幼細(xì)紅細(xì)胞。3．葉酸和維生素B12測定：是診斷本病的重要指標(biāo)。（五）治療要點(diǎn)：去除病因；藥物治療：葉酸和（或）維生素B12。（六）護(hù)理診斷、護(hù)理措施及保健指導(dǎo)：再生障礙性貧血一、定義

再生障礙性貧血（AA）是一種獲得性骨髓造血功能衰竭癥，主要表現(xiàn)為骨髓造血功能低下、全血細(xì)胞減少和貧血、出血、感染綜合征，免疫抑制治療有效。

二、病因與發(fā)病機(jī)制

（一）、病因迄今不明?？赡芘c以下幾個(gè)因素有關(guān)：1、病毒感染。2、藥物等化學(xué)物品接觸：以氯霉素最常見。3、長期接觸放射性物質(zhì)等

（二）、發(fā)病機(jī)制：

1、造血干細(xì)胞內(nèi)在缺陷（“種子”學(xué)說）：2、造血微環(huán)境支持功能缺陷（“土壤”學(xué)說）：3、免疫異常：4、遺傳傾向三、臨床表現(xiàn)1．急性再障（重癥再障Ⅰ型）：起病急，發(fā)展快，早期主要表現(xiàn)為出血與感染，隨著病程的延長出現(xiàn)進(jìn)行性貧血。2．慢性再障：較多見。起病緩慢，病程長，多以貧血為主要表現(xiàn)，感染、出血較輕，經(jīng)恰當(dāng)治療病情可緩解或治愈，預(yù)后相對(duì)較好。少數(shù)病例病情惡化，表現(xiàn)同急性再障，預(yù)后極差，稱重癥再障Ⅱ型。四、實(shí)驗(yàn)室檢查及其他檢查1．血象：呈正細(xì)胞性貧血，全血細(xì)胞減少，網(wǎng)織紅細(xì)胞絕對(duì)值低于正常。2．骨髓象：急性型骨髓增生低下或極度低下，粒、紅兩系均明顯減少，無巨核細(xì)胞。慢性型骨髓增生減低或呈灶性增生，但巨核細(xì)胞均減少。五、診斷1、全血細(xì)胞減少，網(wǎng)織紅細(xì)胞百分?jǐn)?shù)<0.01,淋巴細(xì)胞比例增高；2、一般無肝、脾大；3、骨髓多部位增生減低（<正常50%）或重度減低（<正常25%）,造血細(xì)胞減少，非造血細(xì)胞比值增高，骨髓小粒空虛，骨髓活檢造血組織均勻減少；4、除外引起全血細(xì)胞減少的其他疾病。六、治療要點(diǎn)：（一）、支持治療：

1、預(yù)防：防感染，防出血，杜絕接觸任何對(duì)骨髓有害的因素。

2、對(duì)癥：糾正貧血，控制出血，控制感染，護(hù)肝：成份輸血，應(yīng)用促凝血藥物，根據(jù)藥敏試驗(yàn)選擇抗生素。

（二）、針對(duì)原發(fā)病機(jī)制治療

1、免疫抑制治療：抗淋巴／胸腺細(xì)胞球蛋白（主要用于SAA）、環(huán)孢素A（劑量療程個(gè)體化，療程多>1年），其他尚有甲強(qiáng)龍，環(huán)磷酰胺，CD3單克隆抗體等。2、促骨髓造血治療：雄激素、造血生長因子。3、改善微循環(huán)：改善造血微環(huán)境：莨菪類，一葉萩堿。4、中藥治療；5、造血干細(xì)胞移植：年齡<40歲，輸血較少的，成功率較高。七、護(hù)理（一）、主要護(hù)理診斷與護(hù)理措施1、焦慮：與長期患病有關(guān)。2、活動(dòng)耐力降低：與貧血引起各組織缺氧有關(guān)。3、有出血、感染的危險(xiǎn)：與血小板、粒細(xì)胞減少有關(guān)。4、自我形象紊亂：（二）、護(hù)理措施[病情觀察]1、觀察皮膚黏膜出血部位、及范圍、出血量；2、注意血壓、心率及病人精神狀態(tài)的觀察；3、觀察有無腦出血先兆：頭痛、惡心等4、注意病人大小便情況。5、觀察慢性再障患者有無進(jìn)行性貧血加重、急性發(fā)作表現(xiàn)。溶血性貧血（一）定義：溶血性貧血是指紅細(xì)胞破壞速度超過骨髓造血代償功能時(shí)所引起的一組貧血。主要特點(diǎn)是貧血、黃疸、脾大、網(wǎng)織紅細(xì)胞增高及骨髓幼紅細(xì)胞增生。（二）臨床分類1．按紅細(xì)胞破壞原因分：遺傳性溶血性貧血和獲得性溶血性貧血。2．按溶血發(fā)生的場所分：血管外溶血和血管內(nèi)溶血。3．按溶血發(fā)病機(jī)制分：紅細(xì)胞內(nèi)異常所致溶血性貧血和紅細(xì)胞外異常所致溶血性貧血。（三）臨床表現(xiàn)1．急性溶血：突然寒戰(zhàn)、高熱、頭痛、腰背四肢酸痛，血紅蛋白尿，貧血、黃疸，嚴(yán)重者可發(fā)生循環(huán)衰竭。由于溶血產(chǎn)物發(fā)生腎小管腔阻塞，可導(dǎo)致急性腎功能衰竭。2．慢性溶血：有貧血、黃疸、脾大三大特征。（四）實(shí)驗(yàn)室及其他檢查1．一般實(shí)驗(yàn)室檢查：可確定是否為溶血。2．特殊檢查：可確定溶血類型。（1）紅細(xì)胞脆性試驗(yàn)：增加：遺傳性球形細(xì)胞增多癥；降低：珠蛋白生成障礙。（2）抗人球蛋白試驗(yàn)（Coombs試驗(yàn)）：陽性：自身免疫性溶血性貧血。（3）酸溶血試驗(yàn)（Ham試驗(yàn)）：陽性：陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿。（五）治療要點(diǎn)：腎上腺糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑主要治療免疫性溶血性貧血，糖皮質(zhì)激素也可用于治療陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿。脾切除對(duì)球形紅細(xì)胞增多癥效果較好。（六）護(hù)理診斷、護(hù)理措施。邵陽醫(yī)學(xué)高等專科?？茖W(xué)校教案首頁授課教師孟共林課程名稱內(nèi)科護(hù)理學(xué)課次編號(hào)28授課時(shí)間07年下學(xué)期周次第11周星五第4、5節(jié)授課對(duì)象05級(jí)護(hù)理專業(yè)1-10班課型理論授課內(nèi)容第六章血液系統(tǒng)疾病病人的護(hù)理：第三節(jié)出血性疾病學(xué)時(shí)數(shù)2教學(xué)目的要求1、了解出血性疾病的病因、發(fā)病機(jī)制。2、掌握各種出血性疾病的臨床表現(xiàn)并能運(yùn)用護(hù)理程序?qū)Τ鲅约膊∵M(jìn)行護(hù)理。教學(xué)內(nèi)容及時(shí)間分配一、特發(fā)性血小板減少性紫癜（ITP）的病因與發(fā)病機(jī)制ITP的臨床表現(xiàn)、診斷標(biāo)準(zhǔn)及治療原則講授60分鐘ITP的護(hù)理診斷與護(hù)理措施、保健指導(dǎo)過敏性紫癜提問、展示案例10分鐘復(fù)習(xí)與總結(jié)10分鐘重點(diǎn)及難點(diǎn)重點(diǎn)：出血性疾病的臨床表現(xiàn)和護(hù)理。難點(diǎn)：出血性疾病的病因及發(fā)病機(jī)制。教學(xué)方法1、課堂講授以書本內(nèi)容為主，突出重點(diǎn)和難點(diǎn)，串插典型癥狀的描述、例舉病例及帶有啟發(fā)提問。2、運(yùn)用多媒體顯示大量圖片直觀、生動(dòng)、形象地講授。教學(xué)手段啟發(fā)提問病例舉例講授法提問總結(jié)多媒體復(fù)習(xí)思考題1、如何對(duì)特發(fā)性血小板減少性紫癜的患者進(jìn)行保健指導(dǎo)？2、怎樣對(duì)有出血傾向的病人進(jìn)行護(hù)理？參考資料姚景鵬.內(nèi)科護(hù)理學(xué)[M].北京：北京醫(yī)科大學(xué)出版社，2000，9~15.2．尤黎明主編《內(nèi)科護(hù)理學(xué)》教材（第三版），2002年出版。自評(píng)第三節(jié)出血性疾病一、概述（一）定義：由于正常止血機(jī)制發(fā)生障礙，造成以自發(fā)出血或輕微創(chuàng)傷后出血不止為主要表現(xiàn)的一組疾病。其發(fā)病機(jī)制有三個(gè)方面因素：微血管壁的異常；血小板質(zhì)或量的異常；出血、凝血功能的障礙。(二)正常止血、凝血和抗凝血機(jī)制1．止血機(jī)制（1）局部小血管發(fā)生反射性收縮；（2）血小板粘附形成白色血栓；（3）激活內(nèi)、外源性的凝血系統(tǒng)，形成凝血塊。2．凝血機(jī)制：可分內(nèi)源性凝血途徑和外源性凝血途徑。整個(gè)凝血過程大體上可分為三個(gè)階段。第一階段：血液凝血活酶形成：有兩個(gè)途徑第二階段：凝血酶形成期第三階段：纖維蛋白形成期3．抗凝血系統(tǒng)：包括抗凝血物質(zhì)及纖維蛋白溶解系統(tǒng)。（三）出血性疾病的分類1．血管壁異常：包括遺傳性和獲得性。2．血小板異常：包括血小板數(shù)量減少、血小板過多和血小板功能異常。3．凝血異常：包括遺傳性和獲得性。4．抗凝及纖維蛋白溶解異常。5．復(fù)合性止血機(jī)制異常：包括遺傳性和獲得性。（四）臨床表現(xiàn)：（五）實(shí)驗(yàn)室及其他檢查：篩選試驗(yàn)和歸類診斷的特殊檢查。（六）診斷要點(diǎn)：根據(jù)病人的出血傾向、既往出血特點(diǎn)（出血史、過敏史、家屬遺傳史）及實(shí)驗(yàn)室檢查，一般可診斷。（七）治療要點(diǎn)：病因防治和止血措施：止血藥、補(bǔ)充凝血因子和血小板、局部止血等。二、特發(fā)性血小板減少性紫癜（一）定義：特發(fā)性血小板減少性紫癜是一種自身免疫性出血綜合癥，也稱自身免疫性血小板減少，是血小板免疫性破壞，外周血中血小板減少的出血性疾病。（二）病因與發(fā)病機(jī)制：病因未明，可能與以下因素有關(guān)1．感染；2.免疫因素；3.肝、脾因素；4.其他因素等。（三）臨床表現(xiàn)1．急性型：（1）多見于兒童，病前1-2周多有呼吸道感染史，特別是病毒感染史。（2）起病急，常有畏寒、發(fā)熱。3）出血重，皮膚、粘膜出血，內(nèi)臟出血，顱內(nèi)出血。顱內(nèi)出血是致死的主要原因。2．慢性型：（1）以40歲以下的女性多見。（2）起病緩慢，出血癥狀相對(duì)較輕，常反復(fù)發(fā)生皮膚粘膜瘀點(diǎn)、瘀斑，女性病人月經(jīng)過多較常見。（3）長期月經(jīng)過多可出現(xiàn)貧血；反復(fù)發(fā)作者常有輕度脾大。（四）實(shí)驗(yàn)室檢查及其他檢查：血象：急性型發(fā)作期血小板常<20×109/L,慢性型常為30-80×109/L。骨髓象：巨核細(xì)胞增加或正常，但有血小板形成的巨核細(xì)胞顯著減少＜30%。（五）診斷要點(diǎn)：1、多次化驗(yàn)檢查血小板減少2、脾不腫大或輕度腫大3、骨髓檢查巨核細(xì)胞增多或正常，伴成熟障礙4．具備下列5項(xiàng)中任何一項(xiàng)者：（1）強(qiáng)的松治療有效；（2）切脾治療有效；（3）PAIgG增多；（4）PAC3增多；（5）血小板壽命縮短（六）治療要點(diǎn)：首選腎上腺糖皮質(zhì)激素；脾切除；免疫抑制劑等。（七）主要護(hù)理診斷與護(hù)理措施護(hù)理診斷有損傷的危險(xiǎn)出血與血小板減少、血小板生存時(shí)間縮短、抗血小板抗體有關(guān)。護(hù)理措施：1、一般護(hù)理：2、對(duì)癥護(hù)理：3、用藥護(hù)理（八）、保健指導(dǎo)：1、對(duì)患者和家屬宣傳疾病相關(guān)的自我保健護(hù)理知識(shí)，以及預(yù)防并發(fā)癥，預(yù)防疾病復(fù)發(fā)等健康指導(dǎo)。2、注意休息及營養(yǎng)，適當(dāng)鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)，穩(wěn)定病情。3、避免感染，注意預(yù)防各種外傷。4、長期堅(jiān)持服藥，注意藥物副作用5、定期復(fù)診。3、避免食用過敏性食物。三、過敏性紫癜（一）定義：過敏性紫癜是一種常見的血管變態(tài)反應(yīng)性出血疾病。主要表現(xiàn)為皮膚紫癜、粘膜出血、腹痛、皮疹、關(guān)節(jié)痛及血尿，多為自限性。癜、粘膜出血、腹痛、皮疹、關(guān)節(jié)痛及血尿，多為自限性。（二）病因和發(fā)病機(jī)制：可有多種病因引起。具體見教材。（三）臨床表現(xiàn)：根據(jù)表現(xiàn)不同可分為單純型、腹型、關(guān)節(jié)型、腎型、混合型五型。其中以單純型最多見，表現(xiàn)為反復(fù)的皮膚紫癜，局限于四肢，呈對(duì)稱分布。具體見教材。（四）實(shí)驗(yàn)室檢查及其他檢查：束臂試驗(yàn)陽性，毛細(xì)血管鏡檢查可見毛細(xì)血管擴(kuò)張、扭曲及滲出性炎癥，血小板計(jì)數(shù)及出、凝血功能檢查正常。（五）診斷要點(diǎn)（六）治療要點(diǎn)：病因防治；藥物治療：抗組胺藥和腎上腺糖皮質(zhì)激素等。（七）護(hù)理診斷、護(hù)理措施及保健指導(dǎo)：（八）、保健指導(dǎo)：1、對(duì)患者和家屬宣傳疾病相關(guān)的自我保健護(hù)理知識(shí)，以及預(yù)防過敏因素2、注意休息及營養(yǎng)，適當(dāng)鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)。復(fù)習(xí)思考題1．如何對(duì)特發(fā)性血小板減少性紫癜的患者進(jìn)行保健指導(dǎo)？邵陽醫(yī)學(xué)高等?？茖？茖W(xué)校教案首頁授課教師孟共林課程名稱內(nèi)科護(hù)理學(xué)課次編號(hào)29授課時(shí)間07年下學(xué)期周次第12周星一第3、4節(jié)授課對(duì)象05級(jí)護(hù)理專業(yè)1-10班課型理論授課內(nèi)容第六章血液系統(tǒng)疾病病人的護(hù)理：第四節(jié)白血病學(xué)時(shí)數(shù)2教學(xué)目的要求1.熟悉白血病的病因和發(fā)病機(jī)理。2.掌握急性白血病的臨床表現(xiàn)、診斷標(biāo)準(zhǔn)、化療原則及護(hù)理要點(diǎn)。3.掌握慢性粒細(xì)胞性白血病的臨床表現(xiàn)、診治要點(diǎn)。教學(xué)內(nèi)容及時(shí)間分配白血病的概述講授5分鐘急性白血病的分類及臨床表現(xiàn)講授、提問10分鐘急性白血病的診斷與治療原則講授5分鐘常用護(hù)理診斷、措施、保健指導(dǎo)講授10分鐘慢性粒細(xì)胞性白血病的臨床表現(xiàn)講授、提問10分鐘慢性粒細(xì)胞性白血病的診斷及治療要點(diǎn)講授5分鐘慢性粒細(xì)胞性白血病的護(hù)理診斷講授10分鐘措施及保健指導(dǎo)講授復(fù)習(xí)與總結(jié)提問、討論25分鐘重點(diǎn)及難點(diǎn)重點(diǎn)：急性白血病的臨床表現(xiàn)、診斷、化療原則與護(hù)理要點(diǎn)。難點(diǎn)：白血病的病因與發(fā)病機(jī)制、診斷。教學(xué)方法1、課堂講授以書本內(nèi)容為主，介紹一些新進(jìn)展突出重點(diǎn)和難點(diǎn)，串插典型癥狀的描述、例舉病例及帶有啟發(fā)提問。2、運(yùn)用多媒體顯示大量圖片直觀、生動(dòng)、形象地講授。教學(xué)手段啟發(fā)提問病例舉例講授法提問總結(jié)多媒體復(fù)習(xí)思考題1．簡述急性白血病患者的臨床表現(xiàn)。如何做好急性白血病患者院外鞏固強(qiáng)化階段的健康教育？2．如何做好白血病患者化療的護(hù)理？簡述慢性粒細(xì)胞性白血病加速期的臨床表現(xiàn)。參考資料姚景鵬.內(nèi)科護(hù)理學(xué)[M].北京：北京醫(yī)科大學(xué)出版社，2000，9~15.2．尤黎明主編《內(nèi)科護(hù)理學(xué)》教材（第三版），2002年出版。自評(píng)第四節(jié)白血病(leukemia)▲教學(xué)設(shè)計(jì)模式：以病例為中心的PBL教學(xué)，提出問題啟發(fā)學(xué)生思考或回答，采取啟發(fā)式、學(xué)導(dǎo)式、互動(dòng)式教學(xué)方式。首先請(qǐng)學(xué)生討論課前布置的病例：提出下列幾個(gè)問題請(qǐng)同學(xué)們共同思考、隨機(jī)選幾名同學(xué)回答，結(jié)合教學(xué)內(nèi)容歸納講解。（1）這個(gè)病例的癥狀有哪些特點(diǎn)？請(qǐng)同學(xué)首先陳述其病史小結(jié)。（2）病例中的發(fā)病有什么誘發(fā)因素？（3）查體和實(shí)驗(yàn)室檢查有什么特點(diǎn)？（4）怎樣診斷、鑒別診斷？（5）該病人住院后的主要治療手段是什么？（6）如何對(duì)該病人進(jìn)行護(hù)理評(píng)估，提出其主要護(hù)理診斷及護(hù)理要點(diǎn)。從提問分析中自然導(dǎo)入重點(diǎn)內(nèi)容講解及分析。病案分析：男，24歲。因面色蒼白、乏力1月，發(fā)熱1周入院?；颊?月來出現(xiàn)面色蒼白、乏力。近1周，出現(xiàn)發(fā)熱，體溫39℃，伴咳嗽咽痛，無咳痰。曾用青霉素治療，體溫下降后又回升，面色蒼白、乏力癥狀進(jìn)行性加重，活動(dòng)后心悸、氣促，伴納差、消瘦。T39℃，P100次/分，R25次/BP120/75mmHg。精神萎靡，中度貧血貌，皮膚鞏膜無黃染，散在出血點(diǎn)。全身淺表淋巴結(jié)未觸及，胸骨下段明顯壓痛。心肺（—），肝肋下2cm,脾肋下6cm，質(zhì)中，無觸痛。其他無異常。血象檢查示HB65g/L，RBC2.5×1012/LWBC44.6×109/L，Plt:76×1、該病人的醫(yī)療診斷及依據(jù)是什么？2、該病人住院后的主要治療手段是什么？3、如何對(duì)該病人進(jìn)行護(hù)理評(píng)估，提出其主要護(hù)理診斷及護(hù)理要點(diǎn)。[教學(xué)內(nèi)容]：概述（一）定義：白血病是一類起于造血（或淋巴）干細(xì)胞的惡性疾病。其特點(diǎn)是白血病細(xì)胞失去進(jìn)一步分化成熟的能力而停滯在細(xì)胞發(fā)育的不同階段，在骨髓和其他造血組織中廣泛而無控制地增生，并浸潤、破壞全身各組織器官，產(chǎn)生各種癥狀和體征，而正常造血功能受抑制，外周血中出現(xiàn)幼稚細(xì)胞。（二）分類1．根據(jù)白血病細(xì)胞的成熟程度和自然病程：急性白血病和慢性白血病。2．根據(jù)主要受累細(xì)胞系列（1）急性淋巴細(xì)胞白血?。ê喎Q急淋白血病，ALL）和急性非淋巴細(xì)胞白血?。ê喎Q急非淋白血病，ANLL）。急性淋巴細(xì)胞白血病可分為三種亞型即L1型、L2型和L3型。急性非淋巴細(xì)胞白血病分為M0-M78型。（2）慢性白血?。郝粤＜?xì)胞性白血病慢性淋巴細(xì)胞性白血病慢性單核細(xì)胞性白血?。ㄈ┎∫蚝桶l(fā)病機(jī)制：▲多媒體課件視頻短片展示病因和發(fā)病機(jī)制白血病病因尚不完全清楚，其中病毒可能是主要因素。病毒、電離輻射，化學(xué)物及藥物、遺傳因素、免疫缺陷等與發(fā)病有一定關(guān)系。二、急性白血?。ㄒ唬┡R床表現(xiàn)▲多媒體課件展示臨床特征：1．發(fā)熱：可低熱，亦可高熱，較高發(fā)熱常為繼發(fā)感染所致。感染主要原因?yàn)槌墒煜ち＜?xì)胞缺乏，其次是人體免疫力下降。常見致病菌為革蘭氏陰性桿菌。2．出血：可發(fā)生在全身各處，顱內(nèi)出血最為嚴(yán)重。主要原因?yàn)檠“鍦p少。3．貧血：常為首發(fā)癥狀，呈進(jìn)行性發(fā)展。貧血原因與正常紅細(xì)胞生成減少，以及無效性紅細(xì)胞生成、溶血、出血等因素有關(guān)。4．器官和組織浸潤的表現(xiàn)：肝脾、淋巴結(jié)腫大；骨骼和關(guān)節(jié)浸潤；皮膚及粘膜浸潤；中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血?。撼０l(fā)生在緩解期，以急性白血病最常見，主要表現(xiàn)為頭痛、頭暈，重者有嘔吐、頸項(xiàng)強(qiáng)直，甚至抽搐、昏迷。（二）實(shí)驗(yàn)室及其他檢查▲多媒體圖片展示骨髓象：1．血象：可見相當(dāng)數(shù)量的原始和（或）早幼細(xì)胞，一般占30%-90%。2．骨髓象：是確診白血病及其類型的重要依據(jù)。骨髓有核細(xì)胞顯著增生，多為明顯活躍或極度活躍，主要為白血病性原始細(xì)胞，占非紅細(xì)胞系的30%以上。（三）治療要點(diǎn)1．支持治療：防止感染，糾正貧血，控制出血，預(yù)防尿酸性腎病。2．化學(xué)藥物治療：分誘導(dǎo)緩解和緩解后治療兩個(gè)階段。（1）誘導(dǎo)緩解階段：目的是迅速大量殺滅白血病細(xì)胞，恢復(fù)機(jī)體正常造血，達(dá)到完全緩解。兒童急淋首選VP方案，成人首選VLDP方案；急非淋常用DA方案或HOAP方案。（2）緩解后治療：目的是繼續(xù)消滅體內(nèi)殘存的白血病細(xì)胞，防止復(fù)發(fā)，延長緩解期和無病存活期，爭取治愈。急隆早幼粒白血病可選用全反式維A酸。3．中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病的防治：鞘內(nèi)注射甲氨蝶呤。4．骨髓或外周血干細(xì)胞移植（四）護(hù)理1．護(hù)理評(píng)估：具體內(nèi)容見教材。2．常用護(hù)理診斷（1）活動(dòng)無耐力：與大量、長期化療，白血病引起代謝增高及貧血有關(guān)。（2）有損傷的危險(xiǎn)：出血與血小板減少、白血病細(xì)胞浸潤有關(guān)。（3）有感染的危險(xiǎn)：與正常粒細(xì)胞減少、化療有關(guān)。（4）潛在并發(fā)癥：化療藥物的副作用。（5）預(yù)感性悲哀：與患急性白血病有關(guān)。（6）體溫過高：與感染和（或）腫瘤細(xì)胞代謝亢進(jìn)有關(guān)。3．護(hù)理措施：必須掌握，具體內(nèi)容見教材。有感染的危險(xiǎn)-護(hù)理

（一）、病情觀察：觀察病人有無感染征象，注意體溫及熱型，尋找感染灶，警惕敗血癥的發(fā)生。（二）、飲食護(hù)理：（三）、對(duì)癥護(hù)理：口腔護(hù)理、皮膚護(hù)理、肛周護(hù)理（四）、預(yù)防外源性感染：保護(hù)性隔離（五）、用藥護(hù)理潛在并發(fā)癥：化療藥物的副作用一、局部血管反應(yīng)及護(hù)理（一）局部血管反應(yīng)臨床表現(xiàn)：1、靜脈炎：注射部位沿血管暫時(shí)性發(fā)紅、痛、針刺感，停藥后可逐漸緩解2、外滲反應(yīng)：輸液中注射部位出現(xiàn)腫、痛，可持續(xù)數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)，嚴(yán)重時(shí)可有組織壞死。（二）、化療時(shí)靜脈的護(hù)理▲多媒體課件視頻短片展示化療時(shí)如何保護(hù)靜脈1、靜脈的選擇：先遠(yuǎn)端，后近端靜脈；2、靜脈給藥方式：穿刺前、后用生理鹽水沖管、中間給藥3、外滲的處理：⑴、發(fā)現(xiàn)滲出，立即停止點(diǎn)滴，吸出藥物；⑵、局部使用解毒劑：對(duì)抗藥物的損傷效應(yīng)，滅活滲漏藥物，加速藥物的吸收和排泄；⑶、局封：激素+利多卡因。二、骨髓抑制防護(hù)；三、消化道反應(yīng)的防護(hù)；四、肝腎功能損害的防護(hù)五、其他副作用的防護(hù)；六、鞘內(nèi)注射化療物的護(hù)理；七、預(yù)防尿酸性腎?。ㄎ澹┙】抵笇?dǎo)1．指導(dǎo)出院患者學(xué)會(huì)自我觀察，自我防護(hù)的知識(shí)，避免接觸有害物質(zhì)。2．堅(jiān)持用藥，定期強(qiáng)化治療，鞏固和維持療效，定期復(fù)診，病情變化應(yīng)及時(shí)就診。三、慢性白血?。ㄒ唬┞粤＜?xì)胞性白血?。菏俏覈园籽≈凶疃嘁姷念愋汀?．臨床表現(xiàn)：自然病程可分為慢性期、加速期和急變期。慢性期主要癥狀為代謝亢進(jìn)的表現(xiàn)，最突出的體征是脾大，多數(shù)病人還可有胸骨中下段壓痛。加速期和急變期：主要表現(xiàn)為原因不明的高熱、虛弱、體重下降，脾迅速腫大，骨、關(guān)節(jié)痛以及逐漸出現(xiàn)貧血、出血。白血病細(xì)胞對(duì)原來有效的藥物發(fā)生耐藥。加速期從幾個(gè)月到1—2年即進(jìn)入急變期。2．實(shí)驗(yàn)室檢查及其他檢查：血象：白細(xì)胞增高，中性粒細(xì)胞顯著增多，可見各階段的粒細(xì)胞，以中性中幼、晚幼和桿狀核細(xì)胞為主，原始細(xì)胞不超過10%。骨髓象：骨髓增生明顯或極度活躍，以粒細(xì)胞為主，紅系細(xì)胞相對(duì)減少?！嗝襟w3．治療要點(diǎn)：化學(xué)治療：首選羥基脲，也可選用白消胺（馬利蘭）、靛玉紅等。4．護(hù)理：常用護(hù)理診斷、護(hù)理措施和保健指導(dǎo)見教材。（二）慢性淋巴細(xì)胞白血病1．臨床表現(xiàn)：起病緩慢，多無自覺癥狀，淋巴結(jié)腫大常為就診的首發(fā)癥狀，以頸部、腋下、腹股溝淋巴結(jié)為主。晚期易發(fā)生貧血、出血、感染，尤其是呼吸道感染，這與免疫功能減退有關(guān)。2．驗(yàn)室檢查及其他檢查：血象：白細(xì)胞計(jì)數(shù)多在（15-200）×109/L，淋巴細(xì)胞占50%以上，晚期可達(dá)90%以上，以小淋巴細(xì)胞為主。骨髓象：骨髓有核細(xì)胞增生明顯活躍，紅系、粒系及巨核系細(xì)胞均減少，淋巴細(xì)胞比例≧40%，以成熟淋巴細(xì)胞為主。3．治療要點(diǎn)：化學(xué)治療最常用藥物為苯丁酸氮芥。4．護(hù)理：護(hù)理診斷、護(hù)理措施及保健指導(dǎo)見教材。邵陽醫(yī)學(xué)高等?？茖？茖W(xué)校教案首頁授課教師孟共林課程名稱內(nèi)科護(hù)理學(xué)課次編號(hào)29授課時(shí)間07年下學(xué)期周次第12周星一第3、4節(jié)授課對(duì)象05級(jí)護(hù)理專業(yè)1-10班課型理論授課內(nèi)容淋巴瘤第六節(jié)造血干細(xì)胞移植的護(hù)理學(xué)時(shí)數(shù)2教學(xué)目的要求1.掌握淋巴瘤的臨床表現(xiàn)及護(hù)理要點(diǎn)。2.掌握造血干細(xì)胞移植的概念、術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的護(hù)理教學(xué)內(nèi)容及時(shí)間分配淋巴瘤的病因與發(fā)病機(jī)制、病理講授5分鐘淋巴瘤的臨床表現(xiàn)與診治要點(diǎn)講授、提問10分鐘淋巴瘤的護(hù)理診斷與護(hù)理措施講授15分鐘淋巴瘤的保健指導(dǎo)造血干細(xì)胞移植護(hù)理講授、提問30分鐘總結(jié)、討論20分鐘重點(diǎn)及難點(diǎn)重點(diǎn)：淋巴瘤的臨床表現(xiàn)及護(hù)理要點(diǎn)、骨髓多種移植的概念及護(hù)理。難點(diǎn)：淋巴瘤的病因、分期、治療。教學(xué)方法1、以講授為主、通過結(jié)合臨床病例講解，輔以啟發(fā)性提問使學(xué)生掌握淋巴瘤骨髓移植的概念及護(hù)理。

2、利用多媒體直觀、形象演示講授內(nèi)容。教學(xué)手段啟發(fā)提問病例舉例講授法提問總結(jié)多媒體復(fù)習(xí)思考題１、如何做好淋巴瘤患者化療時(shí)的護(hù)理？２、何為