臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)-第6章7-9-內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病、外科疾病及腫瘤營(yíng)養(yǎng)

預(yù)防醫(yī)學(xué)教研室DepartmentofPreventiveMedicine臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)(ClinicalNutrition)課程內(nèi)容第1章

臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)概論第2章

營(yíng)養(yǎng)學(xué)基礎(chǔ)第3章

食物營(yíng)養(yǎng)與功能性食品第4章

不同人群的營(yíng)養(yǎng)第5章

臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)基礎(chǔ)第6章

常見(jiàn)疾病的營(yíng)養(yǎng)治療第6章常見(jiàn)疾病的營(yíng)養(yǎng)治療第一節(jié)

消化系統(tǒng)疾病的營(yíng)養(yǎng)治療第二節(jié)

循環(huán)系統(tǒng)疾病的營(yíng)養(yǎng)治療第三節(jié)

泌尿系統(tǒng)疾病的營(yíng)養(yǎng)治療第四節(jié)

血液和造血系統(tǒng)疾病的營(yíng)養(yǎng)治療第五節(jié)

感染性疾病的營(yíng)養(yǎng)治療第六節(jié)

代謝性疾病的營(yíng)養(yǎng)治療第七節(jié)

內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病的營(yíng)養(yǎng)治療第八節(jié)

外科疾病的營(yíng)養(yǎng)治療第九節(jié)惡性腫瘤的營(yíng)養(yǎng)治療第七節(jié)

內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病的營(yíng)養(yǎng)治療一、甲狀腺功能概述二、甲狀腺功能亢進(jìn)癥三、碘缺乏病和甲狀腺功能減退癥一、甲狀腺功能概述甲狀腺的主要功能是合成和釋放甲狀腺激素（TH），主要有兩種活性形式：三碘甲狀腺原氨酸（T3）和四碘甲狀腺原氨酸（T4，又稱(chēng)甲狀腺素）。1維持正常體溫2影響生長(zhǎng)發(fā)育及組織分化3促進(jìn)腦部發(fā)育4調(diào)節(jié)物質(zhì)代謝二、甲狀腺功能亢進(jìn)癥甲狀腺功能亢進(jìn)癥（hyperthyroidism）簡(jiǎn)稱(chēng)甲亢，是內(nèi)分泌系統(tǒng)常見(jiàn)病、多發(fā)病，是指由各種原因?qū)е录谞钕俟δ茉鰪?qiáng)，使甲狀腺激素（TH）分泌過(guò)多所致的一組臨床綜合征。二、甲狀腺功能亢進(jìn)癥類(lèi)型原發(fā)性甲亢(又稱(chēng)Grave病):最常見(jiàn)，20-40歲女性,甲狀腺?gòu)浡阅[大，眼球突出，又稱(chēng)“突眼性甲狀腺腫”；繼發(fā)性甲亢:

40歲以上，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫轉(zhuǎn)變而來(lái)。無(wú)眼球突出。高功能腺瘤:無(wú)眼球突出，單個(gè)自主性高功能結(jié)節(jié)新生兒甲亢、碘甲亢、濾泡性甲狀腺癌二、甲狀腺功能亢進(jìn)癥病因原發(fā)性甲亢是一種自身免疫性疾病，淋巴細(xì)胞產(chǎn)生IgG:長(zhǎng)效甲狀腺刺激素(LATS)、甲狀腺刺激免疫球蛋白(TSI)→抑制垂體前葉分泌促甲狀腺激素(TSH)、并與TSH受體結(jié)合→甲狀腺→分泌大量

T3，T4二、甲狀腺功能亢進(jìn)癥臨床表現(xiàn)高代謝癥候群

食欲亢進(jìn)但消瘦，體重減輕。心血管神經(jīng)及其它系統(tǒng)癥狀交感亢進(jìn):多語(yǔ)，性情急躁，容易激動(dòng)失眠，雙手細(xì)顫，怕熱多汗

心血管:心悸，脈率加快，100次/分以上，脈壓差加大其他:停經(jīng)、陽(yáng)萎；腸蠕動(dòng)亢進(jìn)、腹瀉。彌漫性甲狀腺腫大甲狀腺腫大、觸及震顫、聽(tīng)及血管雜音突眼征：

眼球突出，眼裂增寬（一）相關(guān)營(yíng)養(yǎng)素1．能量基礎(chǔ)代謝率異常增高，耗能很大2．碳水化合物甲狀腺激素可加速糖原異生，造成糖耐量降低，容易加重或誘發(fā)糖尿病3．蛋白質(zhì)加速蛋白質(zhì)分解，導(dǎo)致負(fù)氮平衡4．脂肪加速脂肪氧化和分解，增加膽固醇的利用（一）相關(guān)營(yíng)養(yǎng)素5．維生素B族維生素（特別是維生素B1）和維生素C等因消耗量增加而易缺乏。6．鉀、鈣、磷過(guò)多的甲狀腺激素有利尿排鉀作用,鈣、磷運(yùn)轉(zhuǎn)加速7．碘碘攝入過(guò)多可誘發(fā)甲亢（二）營(yíng)養(yǎng)治療原則營(yíng)養(yǎng)治療應(yīng)遵循“三高一忌一適量”原則，即給予高能量、高蛋白、高維生素、忌碘飲食，適量補(bǔ)充鈣、磷、鉀，以糾正因高代謝狀態(tài)所致的能量和營(yíng)養(yǎng)素缺乏，改善全身營(yíng)養(yǎng)狀況。（二）營(yíng)養(yǎng)治療1．提高能量供應(yīng)2．保證蛋白質(zhì)供應(yīng)3．注意維生素的供應(yīng)4．適當(dāng)增加礦物質(zhì)供應(yīng)5．忌含碘豐富的食物和藥物6.適當(dāng)限制膳食纖維7．養(yǎng)成良好的飲食習(xí)慣（二）營(yíng)養(yǎng)治療高能量增加50％~70％

12.54—14.63MJ(3000~3500kcal/d)

增加餐次，副餐2～3次高碳水化物能量以碳水化物為主、占60％～70％高蛋白1.5g／(kg·d)，增加優(yōu)質(zhì)蛋白（肉、魚(yú)、禽、豆）（二）營(yíng)養(yǎng)治療脂肪：正常或偏低高維生素飲食維生素B1：谷類(lèi)、肉制品、乳制品、豆制品維生素C：新鮮蔬菜、水果補(bǔ)鉀補(bǔ)鈣（三）營(yíng)養(yǎng)護(hù)理1.積極開(kāi)展健康教育2.重視患者飲食3.關(guān)注病情發(fā)展，預(yù)防甲亢危象4.食物選擇（1）宜用食物：根據(jù)患者平時(shí)的飲食習(xí)慣，可選用各種富含淀粉的食物；各種肉食；各種新鮮水果蔬菜；富含鈣磷的食物；富含鉀的食物；補(bǔ)充鋅和錳。（2）忌用或少用食物：忌用富含碘的食物；少吃溫?zé)岽碳ば允澄铮绻u等。食譜舉例早餐：米粥（大米50g），面包（富強(qiáng)粉110g），白糖發(fā)糕（白糖5g，面粉50g）中餐：肉片豆干炒芹菜（肉片50g，芹菜100g，豆腐干50g），雞絲豆芽湯（雞肉40g，豆芽50g），米飯（大米150g）加餐：蘋(píng)果1個(gè)（200g）晚餐：豬肉燒黃豆（豬肉50g，黃豆25g），木耳白菜（白菜150g，木耳少許），米飯（大米150g）夜宵：牛奶250g全天烹調(diào)用油40g合計(jì)：蛋白質(zhì)88g，脂肪60g，碳水化合物464g，總熱量3048kcal。三、碘缺乏病和甲狀腺功能減退癥碘缺乏病(iodinedeficiencydisorders，IDD)是指由于攝入碘不足所引起的一組有關(guān)聯(lián)疾病的總稱(chēng),包括地方性甲狀腺腫克汀病甲狀腺功能減退癥甲狀腺功能減退癥由多種原因引起的甲狀腺激素合成、分泌減少或生物效應(yīng)不足所致的全身性?xún)?nèi)分泌疾病。女性較男性多見(jiàn)，尤多見(jiàn)于更年期婦女，且隨年齡增加，患病率逐漸上升。根據(jù)發(fā)病原因不同可分為原發(fā)性甲減、繼發(fā)性甲減、三發(fā)性（下丘腦性）甲減和周?chē)约诇p4型（一）相關(guān)營(yíng)養(yǎng)素1．碘碘是合成甲狀腺激素的原料,缺碘可直接影響大腦發(fā)育2．蛋白質(zhì)蛋白質(zhì)供應(yīng)不足可致甲狀腺功能低下，引起甲狀腺代償性腫大、出現(xiàn)粘液性水腫。3．脂肪甲減可導(dǎo)致血膽固醇排出速度減緩，血漿膽固醇濃度升高（一）相關(guān)營(yíng)養(yǎng)素4．鐵甲減時(shí)甲狀腺激素不足，紅細(xì)胞生成素的合成發(fā)生障礙而導(dǎo)致骨髓造血功能下降5．致甲狀腺腫物質(zhì)某些蔬菜如卷心菜、油菜、白菜、芥菜、木薯、核桃等以及某些藥物如二甲胺四環(huán)素、甲烯土霉素等有致甲狀腺腫作用。停用這些物質(zhì)，甲狀腺功能便可自行恢復(fù)。（二）營(yíng)養(yǎng)治療營(yíng)養(yǎng)治療的目的是補(bǔ)充碘和忌用致甲狀腺腫大的食物，保證蛋白質(zhì)供給，改善和糾正甲狀腺功能。1．適量補(bǔ)碘2．供給足量蛋白質(zhì)3．限制富含脂肪和膽固醇的食物4．補(bǔ)充鐵劑、維生素B12及葉酸5．忌食致甲狀腺物質(zhì)6．飲食宜清淡（三）營(yíng)養(yǎng)護(hù)理1.堅(jiān)持應(yīng)用碘鹽2.關(guān)心患者營(yíng)養(yǎng)3.食物選擇（1）宜用食物：含碘食品（2）忌用或少用食物：忌各種生甲狀腺腫物質(zhì)；忌富含膽固醇的食物。限用高脂肪類(lèi)食品。食譜舉例早餐：牛奶（脫脂奶250g），面包（富強(qiáng)粉50g）午餐：肉片炒豆腐（瘦肉75g，豆干75g），肉絲海帶湯（瘦肉25g，海帶100g），米飯（大米150g）加餐：西瓜750g晚餐：雞蛋炒西紅柿（雞蛋50g，西紅柿100g），炒芹菜（芹菜100g），米飯（大米125g）晚加餐：蘋(píng)果200g全天烹調(diào)用油18g合計(jì)：蛋白質(zhì)77.9g，脂肪21g，碳水化合物351g，總熱量2427kcal。第八節(jié)外科疾病的營(yíng)養(yǎng)治療一、圍手術(shù)期二、短腸綜合征三、器官移植四、燒傷一、圍手術(shù)期圍手術(shù)期術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前5－7天術(shù)后恢復(fù)術(shù)后7－12天改善圍手術(shù)期患者的營(yíng)養(yǎng)狀況是手術(shù)成功的重要因素之一（一）營(yíng)養(yǎng)代謝特點(diǎn)1．饑餓時(shí)的代謝變化（1）內(nèi)分泌及代謝變化（2）機(jī)體組成的改變2．創(chuàng)傷后的代謝變化（1）能量代謝增高（2）蛋白質(zhì)分解加速（3）碳水化物代謝紊亂（4）脂肪代謝紊亂（二）營(yíng)養(yǎng)需求1.能量據(jù)基礎(chǔ)能量消耗（BEE）、活動(dòng)系數(shù)、體溫系數(shù)及應(yīng)激系數(shù)來(lái)確定即：能量需要=BEE×活動(dòng)系數(shù)×體溫系數(shù)×應(yīng)激系數(shù)男性BEE=66.4730+13.751體重(kg)+5.0033身高(cm)-6.7550年齡(歲)女性BEE=655.0955+9.463體重(kg)+1.8496身高(cm)-4.6756年齡(歲)活動(dòng)系數(shù)：臥床1.2；輕度活動(dòng)1.3；中度活動(dòng)1.5；恢復(fù)期1.75以上體溫系數(shù)：38℃取1.1；39℃取1.2；40℃取1.3；41℃取1.4。應(yīng)激系數(shù)：無(wú)并發(fā)癥1.0；術(shù)后1.1；腫瘤1.1；骨折1.2；膿毒血癥1.3；腹膜炎1.4；多發(fā)性創(chuàng)傷1.5~1.6；燒傷1.7~2.0。（二）營(yíng)養(yǎng)需求

2．蛋白質(zhì)手術(shù)后蛋白質(zhì)分解加速，尿氮的排泄量增加正常0.8g～1.0g/kg·d；應(yīng)激、創(chuàng)傷時(shí)1.2g～1.5g/kg·d一般非蛋白熱量（kcal）與氮量（g）之比應(yīng)為100～150：1。術(shù)后負(fù)氮平衡持續(xù)的時(shí)間與手術(shù)的難度、時(shí)間和范圍有關(guān)，一般為5~10天。（二）營(yíng)養(yǎng)需求3．脂肪如患者碳水化合物供應(yīng)得不到保障，脂肪的需求量將會(huì)明顯增加4．碳水化合物應(yīng)激狀態(tài)下需求量可超出正常2倍以上過(guò)多的碳水化合物的攝入可能導(dǎo)致肝功能受損（二）營(yíng)養(yǎng)需求5．維生素圍手術(shù)期患者對(duì)維生素的需求明顯增加6．礦物質(zhì)需要量常超出生理需要量的數(shù)倍（三）營(yíng)養(yǎng)治療1．術(shù)前營(yíng)養(yǎng)治療（1）擇期手術(shù)的患者，應(yīng)針對(duì)具體情況，采取相應(yīng)措施，改善營(yíng)養(yǎng)狀況。（2）營(yíng)養(yǎng)不足患者，應(yīng)增加能量和蛋白質(zhì)攝入（3）肥胖的外科患者，宜給予低能量、低脂肪飲食，降低體重。（4）患糖尿病的外科患者，需通過(guò)飲食控制和藥物調(diào)整來(lái)控制血糖，待血糖穩(wěn)定后再行手術(shù)。（三）營(yíng)養(yǎng)治療1．術(shù)前營(yíng)養(yǎng)治療（5）消化道吸收功能較差、體質(zhì)消瘦的外科患者，可按適宜能量、低脂肪、低膳食纖維、少量多餐的原則給予。（6）肝、膽、胰疾病患者，注意控制脂肪攝入量。（7）胃腸道手術(shù)前2d～3d，應(yīng)停用普食，改為少渣半流或流食（8）一般手術(shù)前12h應(yīng)禁食，4h前開(kāi)始禁水（三）營(yíng)養(yǎng)治療1．術(shù)后營(yíng)養(yǎng)治療（1）恢復(fù)進(jìn)食后，飲食從流食開(kāi)始，逐步過(guò)渡到半流食、軟飯和普食。（2）在整個(gè)進(jìn)食過(guò)程中，應(yīng)采用少量多餐的方式供給營(yíng)養(yǎng)。（3）非腹部手術(shù)患者，據(jù)手術(shù)大小、麻醉方法和患者對(duì)手術(shù)麻醉反應(yīng)來(lái)決定開(kāi)始進(jìn)食的時(shí)間。（4）小手術(shù)很少引起全身反應(yīng)，術(shù)后即可進(jìn)食（三）營(yíng)養(yǎng)治療1．術(shù)后營(yíng)養(yǎng)治療（5）口腔手術(shù)后應(yīng)給予細(xì)、軟、爛的飲食，但應(yīng)保證營(yíng)養(yǎng)素充足。（6）大腸或肛門(mén)手術(shù)后，應(yīng)限制粗纖維飲食的攝入，以減少早期排便的數(shù)量和次數(shù)。（7）肝、膽、胰手術(shù)后，飲食原則與胃腸手術(shù)相似，但應(yīng)注意限制脂肪的攝入。（三）營(yíng)養(yǎng)治療3．圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)支持的途徑（1）經(jīng)口營(yíng)養(yǎng)在患者胃腸道功能良好或基本良好的情況下，均應(yīng)鼓勵(lì)患者經(jīng)口攝食。（2）管飼營(yíng)養(yǎng)對(duì)不能經(jīng)口進(jìn)食者，可采用管飼方式提供營(yíng)養(yǎng)豐富的流質(zhì)（3）腸外營(yíng)養(yǎng)當(dāng)胃腸道功能不允許時(shí)，應(yīng)采用腸外營(yíng)養(yǎng)途徑進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持二、短腸綜合征短腸綜合征（shortbowelsyndrome,SBS）系指因小腸廣泛切除而導(dǎo)致一系列營(yíng)養(yǎng)吸收障礙綜合征。一般認(rèn)為凡切除小腸70%以上，或切除小腸50%同時(shí)切除回盲瓣，為廣泛小腸切除。成人殘留小腸不足120cm，新生兒不足75cm，也屬于廣泛小腸切除。二、短腸綜合征多因腸扭轉(zhuǎn)、腸系膜血管栓塞、小腸多發(fā)性腫瘤、小腸廣泛性出血性病變等所致大范圍腸管壞死被迫施行廣泛小腸切除。由于小腸吸收面積不足和排空過(guò)快，患者會(huì)出現(xiàn)以腹瀉、脫水、電解質(zhì)紊亂及繼發(fā)的進(jìn)行性加重的蛋白質(zhì)—熱能營(yíng)養(yǎng)不良為主的臨床表現(xiàn)。（一）營(yíng)養(yǎng)代謝特點(diǎn)1．嚴(yán)重的消化吸收功能障礙（1）消化吸收面積減少（2）停留時(shí)間縮短（3）消化物質(zhì)減少（4）胃液高分泌狀態(tài)（一）營(yíng)養(yǎng)代謝特點(diǎn)2．嚴(yán)重的消化道物質(zhì)丟失（1）食物成分丟失（2）消化液的丟失（3）水電解質(zhì)的丟失（二）營(yíng)養(yǎng)需求1．手術(shù)損傷丟失補(bǔ)充的需求2．愈合過(guò)程修復(fù)的需求以蛋白質(zhì)及維生素為主要補(bǔ)充成分，平衡供給碳水化合物、脂肪及礦物質(zhì)。3．腹瀉丟失的補(bǔ)償需求以水電解質(zhì)為主要補(bǔ)充成分4．特殊區(qū)域切除致特定成分的需求切除不同部位的小腸所造成的營(yíng)養(yǎng)素缺失是不同的（二）營(yíng)養(yǎng)需求表6-23切除不同部位小腸對(duì)營(yíng)養(yǎng)素吸收的影響切除部位對(duì)營(yíng)養(yǎng)素吸收的影響十二指腸空腸、回腸回腸遠(yuǎn)端結(jié)腸鐵、葉酸、鈣蛋白質(zhì)、能量、鐵、水溶性維生素、微量元素、電解質(zhì)脂溶性維生素水、電解質(zhì)（三）營(yíng)養(yǎng)治療1．急性期應(yīng)完全禁食，以保證腸吻合口得到充分愈合，采用中心靜脈導(dǎo)管輸液，同時(shí)應(yīng)密切監(jiān)測(cè)患者的血液動(dòng)力學(xué)指標(biāo)和電解質(zhì)水平。2．代償期此期根據(jù)患者腸道功能的恢復(fù)情況，營(yíng)養(yǎng)供給逐步由腸外營(yíng)養(yǎng)過(guò)渡到腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。（三）營(yíng)養(yǎng)治療3．恢復(fù)期口服普通飲食的同時(shí)仍需添加腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)飲食治療的總原則是采用適量熱量、低脂肪、少渣飲食，采用少量多餐的方式給予，以盡快恢復(fù)并維持腸道功能。三、器官移植概述器官移植是20世紀(jì)外科領(lǐng)域的重大進(jìn)展之一。由于各類(lèi)器官終末期病變常導(dǎo)致不同程度的營(yíng)養(yǎng)不良和代謝紊亂，不僅增加了移植病人的術(shù)后感染率、并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率，而且延長(zhǎng)了病人住院或滯留ICU的時(shí)間，增加了醫(yī)療費(fèi)用。營(yíng)養(yǎng)治療在器官移植病人中的作用越來(lái)越受到重視（一）營(yíng)養(yǎng)代謝特點(diǎn)1．器官移植術(shù)前營(yíng)養(yǎng)不良各種器官功能衰竭可引起特定的代謝改變和營(yíng)養(yǎng)障礙。腎衰竭病人常有糖耐量下降、血脂升高、氮質(zhì)血癥、蛋白質(zhì)分解加速及鈣、磷、維生素D的代謝異常等；心臟病移植病人常合并有心源性惡液質(zhì)、體液失衡、營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)攝入減少、胃腸功能受抑等；肝功能衰竭病人常有蛋白質(zhì)、體液和電解質(zhì)的代謝異常和營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)吸收不良，腹水可引起早期飽腹感等。（一）營(yíng)養(yǎng)代謝特點(diǎn)2．器官移植術(shù)后代謝改變移植手術(shù)后急性期，機(jī)體處于嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)，各種促分解激素分泌增加，致使機(jī)體對(duì)糖、蛋白質(zhì)及脂肪代謝發(fā)生明顯影響主要表現(xiàn)為糖代謝紊亂、肝糖原儲(chǔ)存減少、糖耐量下降、糖異生明顯增強(qiáng)、機(jī)體蛋白質(zhì)分解增強(qiáng)和合成減少、機(jī)體瘦組織明顯消耗及負(fù)氮平衡。（二）營(yíng)養(yǎng)代謝特點(diǎn)不同種類(lèi)的器官移植、移植器官的功能恢復(fù)情況及移植后不同階段對(duì)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的需要量和成分各不相同。早期的營(yíng)養(yǎng)支持目的在于提供足夠的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，減輕分解代謝，促進(jìn)傷口愈合，控制血糖，維持水電解質(zhì)平衡，減輕組織損傷，調(diào)節(jié)免疫反應(yīng)，促進(jìn)移植器官的功能恢復(fù)。（三）營(yíng)養(yǎng)治療1．移植術(shù)前的營(yíng)養(yǎng)治療移植病人術(shù)前營(yíng)養(yǎng)支持的目的是盡可能地維持或改善營(yíng)養(yǎng)狀況，增加手術(shù)的耐受性。本階段的營(yíng)養(yǎng)治療主要包括：抑制分解代謝提供足夠的能量滿(mǎn)足機(jī)體的需求糾正水電解質(zhì)紊亂避免營(yíng)養(yǎng)相關(guān)并發(fā)癥。（三）營(yíng)養(yǎng)治療2．器官移植術(shù)后營(yíng)養(yǎng)治療營(yíng)養(yǎng)支持目的在于提供足夠的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，減輕分解代謝和組織損傷，促進(jìn)傷口愈合，控制血糖，維持水電解質(zhì)平衡，調(diào)節(jié)免疫反應(yīng)，預(yù)防并發(fā)癥，促進(jìn)移植器官功能的恢復(fù)。（三）營(yíng)養(yǎng)治療表6-25移植術(shù)后情況和推薦的營(yíng)養(yǎng)治療類(lèi)型移植術(shù)后情況管飼飲食配方移植術(shù)后急性期，消化道正常組合配方的高氮飲食腎功能衰竭腎衰飲食（限制鉀、鈉、磷攝入，采用濃縮制劑）腹瀉或便秘纖維飲食高血糖癥組合配方的高氮飲食液體過(guò)剩濃縮、組合配方的高氮飲食吸收不良半要素飲食（三）營(yíng)養(yǎng)治療3．免疫營(yíng)養(yǎng)劑指既能補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，又能以特定機(jī)制調(diào)節(jié)免疫功能的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)。谷氨酰胺(Gln)、精氨酸(Arg)、ω-3多不飽和脂肪酸等被認(rèn)為具有營(yíng)養(yǎng)與免疫調(diào)節(jié)雙重作用。四、燒傷燒傷是由于火焰、熱氣、熱液（如沸水）、光電、化學(xué)物質(zhì)（如強(qiáng)酸、強(qiáng)堿）以及放射線(xiàn)等熱源作用于人體所引起的局部或全身性損害燒傷深度判斷Ⅰ淺ⅡⅢ深Ⅱ傷及真皮淺層全皮層甚至達(dá)到肌肉、骨骼僅傷及表皮淺層傷及皮膚真皮層GOⅠ度燒傷淺Ⅱ度燒傷深Ⅱ度燒傷Ⅲ度燒傷燒傷傷情分類(lèi)輕度

中度

重度

特重

總面積9％以下的Ⅱ度燒傷Ⅱ度燒傷總面積達(dá)10％～29％Ⅲ度燒傷面積在9％以下燒傷總面積30％～49％Ⅲ度燒傷面積10％～19％燒傷總面積50％以上Ⅲ度燒傷面積20％以上輕、中度燒傷（燒傷總面積小于30%），機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)輕，一般無(wú)營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題。重、特重?zé)齻齻偯娣e大于30%），全身應(yīng)激反應(yīng)強(qiáng)烈，營(yíng)養(yǎng)代謝方面，一是高代謝、高消耗，二是外源性營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)利用障礙。（一）營(yíng)養(yǎng)代謝特點(diǎn)1．能量代謝增加能量代謝低潮期基礎(chǔ)代謝下降高潮期分解代謝增強(qiáng)期合成代謝增強(qiáng)期代謝率的增加幅度與燒傷面積有關(guān)燒傷面積達(dá)30%的代謝率增加70%燒傷面積達(dá)50%的代謝率增加93%60%以上的燒傷面積代謝率增加可達(dá)98%（一）營(yíng)養(yǎng)代謝特點(diǎn)2．蛋白質(zhì)（氨基酸）分解代謝加速分解代謝超過(guò)合成代謝，機(jī)體處于負(fù)氮平衡尿氮排出量增多創(chuàng)面滲出液中大量丟失氮3．脂肪代謝變化脂肪組織是燒傷高潮階段的重要能量來(lái)源，可保護(hù)蛋白質(zhì)，減少或延緩糖原異生。（一）營(yíng)養(yǎng)代謝特點(diǎn)4．碳水化合物代謝變化一方面由于腎上腺素、兒茶酚胺和胰高血糖素增高，促使糖異生作用增加，葡萄糖生成明顯增加另一方面，由于組織對(duì)葡萄糖的利用率下降，促使病人血糖迅速升高，出現(xiàn)高糖血癥5．水、電解質(zhì)代謝變化代謝性酸中毒呼吸性酸中毒急性缺鉀性堿中毒（二）營(yíng)養(yǎng)需求1．能量能量的供給應(yīng)根據(jù)燒傷嚴(yán)重程度、營(yíng)養(yǎng)狀況、體重變化，按正常需要量加上發(fā)熱、感染需要量來(lái)制定面積＞50%的燒傷病人每日熱量需要量為：成人：105kJ×體重(kg)+167kJ×燒傷總面積(%)8歲以下兒童：168～252kJ×體重(kg)+146kJ×燒傷總面積(%)能量和氮的比例最好為420～840kJ∶1g氮。（二）營(yíng)養(yǎng)需求2．蛋白質(zhì)燒傷患者的蛋白質(zhì)需要量計(jì)算公式如下：成人蛋白質(zhì)需要量(g/d)=1.0×體重(kg)+3.0×燒傷面積(%)兒童蛋白質(zhì)需要量(g/d)=3.0×體重(kg)+1.0×燒傷面積(%)（二）營(yíng)養(yǎng)需求表6-25燒傷后不同時(shí)間蛋白質(zhì)需要量燒傷后天數(shù)蛋白質(zhì)需要量（g/kg·d）7~163.20~3.9430~391.53~2.0260~691.44～0.5190~991.08～0.51（二）營(yíng)養(yǎng)需求3．碳水化合物燒傷后碳水化合物每日供給可在400～600g給燒傷病人的葡萄糖要適量。4．脂肪補(bǔ)充脂肪，可補(bǔ)充能量、降低蛋白質(zhì)消耗、補(bǔ)充脂溶性維生素和必需脂肪酸。攝入太多，會(huì)使食欲減退，并引起胃腸功能紊亂一日膳食中的脂肪量，以占總熱量的30%左右為宜（二）營(yíng)養(yǎng)需求5．維生素?zé)齻娣e越大、程度越重，需要量越多。6．無(wú)機(jī)鹽與微量元素?zé)齻笥写罅侩娊赓|(zhì)從創(chuàng)面滲出，應(yīng)從飲食和補(bǔ)液中給予補(bǔ)充。7．水分嚴(yán)重?zé)齻颊?，每日?yīng)供給2500~3500ml水，具體用量應(yīng)結(jié)合患者的腎功能情況而定。（三）營(yíng)養(yǎng)治療1．營(yíng)養(yǎng)治療原則（1）休克期以靜脈補(bǔ)液糾正休克為主，補(bǔ)充多種維生素，不強(qiáng)調(diào)能量和蛋白質(zhì),一般可采用完全胃腸外營(yíng)養(yǎng)。（2）感染期應(yīng)供給高維生素膳食，逐漸增加蛋白質(zhì)和能量，糾正負(fù)氮平衡，促進(jìn)創(chuàng)面修復(fù)。（3）康復(fù)期全面加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力，促進(jìn)機(jī)體快速康復(fù)。應(yīng)給予高蛋白、高能量、高維生素和多種礦物質(zhì)的平衡營(yíng)養(yǎng)膳食。（三）營(yíng)養(yǎng)治療2．營(yíng)養(yǎng)治療的途徑治療的途徑腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)經(jīng)口營(yíng)養(yǎng)管飼營(yíng)養(yǎng)腸外營(yíng)養(yǎng)周?chē)o脈營(yíng)養(yǎng)中心靜脈營(yíng)養(yǎng)第九節(jié)

惡性腫瘤的營(yíng)養(yǎng)治療一、膳食與癌癥發(fā)生、發(fā)展的關(guān)系二、惡性腫瘤的營(yíng)養(yǎng)代謝特點(diǎn)三、惡性腫瘤病人的營(yíng)養(yǎng)治療四、預(yù)防癌癥的膳食建議一、膳食與癌癥發(fā)生、發(fā)展的關(guān)系（一）癌癥發(fā)生的原因癌癥死亡：吸煙不合理膳食感染、職業(yè)暴露、環(huán)境污染遺傳僅1%~3%WHO：腫瘤病人1/3可以－－預(yù)防－－治愈－－延長(zhǎng)生命提高生活質(zhì)量惡性腫瘤中有三分之一是由膳食不當(dāng)引起的，平衡膳食可以預(yù)防癌癥發(fā)生。一、膳食與癌癥發(fā)生、發(fā)展的關(guān)系（二）膳食與癌癥發(fā)生、發(fā)展的關(guān)系癌癥的發(fā)生大致分為3個(gè)階段：⑴啟動(dòng)階段，正常細(xì)胞的遺傳物質(zhì)DNA受到損傷，癌癥的遺傳基因被“喚醒”；⑵促進(jìn)階段，細(xì)胞分裂加快，進(jìn)入癌變過(guò)程；⑶演進(jìn)階段，腫瘤惡化甚至轉(zhuǎn)移。一、膳食與癌癥發(fā)生、發(fā)展的關(guān)系（二）膳食與癌癥發(fā)生、發(fā)展的關(guān)系膳食主要在第二和第三階段起作用。如果膳食中各種食物的營(yíng)養(yǎng)成分搭配恰當(dāng)，就會(huì)有效阻止和延緩癌癥發(fā)生的進(jìn)程，反之則會(huì)促進(jìn)癌癥病灶的形成。一、膳食與癌癥發(fā)生、發(fā)展的關(guān)系（二）膳食與癌癥發(fā)生、發(fā)展的關(guān)系惡性腫瘤病人常伴營(yíng)養(yǎng)不良營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率可高達(dá)40%~80%腫瘤病人死亡最常見(jiàn)原因是營(yíng)養(yǎng)不良惡性腫瘤是人類(lèi)第二位死亡原因

一、膳食與癌癥發(fā)生、發(fā)展的關(guān)系（三）食物中的致癌危險(xiǎn)因素1.食物中的污染物（1）多環(huán)芳烴類(lèi)化合物:苯并（a）芘（2）農(nóng)藥：有機(jī)磷、殺鼠劑等（3）有害重金屬：鎘、鉛、砷（4）環(huán)境雌激素：己烯雌酚、多氯聯(lián)苯及二惡英（5）食品容器及包裝材料的污染：氯乙烯、丙烯腈（6）微生物污染：霉菌及其霉菌毒素一、膳食與癌癥發(fā)生、發(fā)展的關(guān)系（三）食物中的致癌危險(xiǎn)因素2.食品添加劑3.食品中的天然致癌物

如N-亞硝基類(lèi)化合物4.膳食結(jié)構(gòu)、特殊飲食習(xí)慣：高脂肪膳食、高膽固醇膳食、高能量與高碳水化合物膳食、高蛋白膳食、喜食腌制、發(fā)酵、熏烤、高鹽飲食習(xí)慣以及飲酒等。二、惡性腫瘤的營(yíng)養(yǎng)代謝特點(diǎn)（一）惡病質(zhì)(cachexia)（二）食欲不振（三）體重減輕(四)能量代謝紊亂二、惡性腫瘤的營(yíng)養(yǎng)代謝特點(diǎn)（一）惡病質(zhì)(cachexia)惡病質(zhì)是腫瘤患者隨腫瘤進(jìn)展常出現(xiàn)的一組綜合征，它以食欲缺乏、體重減輕、虛弱、貧血以及營(yíng)養(yǎng)不良為主要臨床癥狀。常出現(xiàn)于晚期腫瘤患者，但并非一定會(huì)出現(xiàn)。二、惡性腫瘤的營(yíng)養(yǎng)代謝特點(diǎn)（二）食欲不振腫瘤病人食欲不振的原因大致有以下幾方面：1.獲得性厭食

2.病人嗅覺(jué)、味覺(jué)異常

3.心理影響二、惡性腫瘤的營(yíng)養(yǎng)代謝特點(diǎn)（三）體重減輕患者體重減輕的原因可能有：1.食欲減退2.吸收不良3.腫瘤消耗4.代謝異常二、惡性腫瘤的營(yíng)養(yǎng)代謝特點(diǎn)(四)能量代謝紊亂1．糖類(lèi)代謝異常早期或無(wú)體重下降的腫瘤病人的葡萄糖更新率近似正常者；晚期，尤其伴體重下降者，葡萄糖生成明顯增加2．脂肪代謝異常脂肪丟失是癌性惡病質(zhì)的典型特征之一二、惡性腫瘤的營(yíng)養(yǎng)代謝特點(diǎn)(四)能量代謝紊亂3．蛋白質(zhì)代謝異常4．細(xì)胞因子腫瘤壞死因子(tumornecrosisfactor，T