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文檔簡介

危重病人轉(zhuǎn)運(yùn)品管圈一、患者姓名性別年齡二、患者或家屬須知以下情況,同意轉(zhuǎn)運(yùn)請簽字。1、我要求此車將我患者送往。2、已知曉患者危重,搬動和轉(zhuǎn)運(yùn)途中由于條件有限,隨時存在病情加重,甚至死亡的可能,病人或家屬表示理解,并由患方自行承擔(dān)責(zé)任,與此車及醫(yī)護(hù)人員無關(guān)。3、其它:4、轉(zhuǎn)運(yùn)前先簽轉(zhuǎn)運(yùn)協(xié)議,并繳納轉(zhuǎn)運(yùn)費(fèi)用。5、協(xié)議內(nèi)容患者家屬已充分了解,同意履行該協(xié)議?;颊呋蚣覍俸灻c病人關(guān)系。醫(yī)生簽名:年月日2根據(jù)患者和患者家屬的.請求,甲方為乙方提供救護(hù)車轉(zhuǎn)運(yùn)患者的便利服務(wù),雙方經(jīng)協(xié)商簽訂以下協(xié)議:一、患者姓名_____________性別_____年齡________隨車家屬或陪同:_____________,______________,等___________人。二、起始地和目的地:從_________________轉(zhuǎn)送到________________,預(yù)計單程_________________公里,往返_____________公里。最終以救護(hù)車?yán)锍瘫頌闇?zhǔn)。三、長途轉(zhuǎn)送病人收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)如下:1、救護(hù)車費(fèi):5元/公里,(均往返計費(fèi))。2、其他項(xiàng)目費(fèi)用:需要甲方委派護(hù)送醫(yī)護(hù)人員,按醫(yī)生200元/天,護(hù)士100元/天收取人員費(fèi)用。按物價局規(guī)定的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。3、轉(zhuǎn)運(yùn)途中的過路過橋等費(fèi)用另行收費(fèi)。4、花都區(qū)內(nèi)轉(zhuǎn)送:車費(fèi)每次200元,其它費(fèi)用如醫(yī)護(hù)人員、氧氣藥品等按實(shí)際發(fā)生收取。四、乙方患者或家屬已經(jīng)知道以下情況,同意以下條款并簽字為憑:1、已知曉患者病情危重,轉(zhuǎn)送途中由于條件所限,隨時存在病情加重,甚至死亡的可能。乙方表示如果出現(xiàn)以上情況與甲方無任何責(zé)任和關(guān)系。2、甲方救護(hù)車只配備氧氣和常規(guī)急救藥品等醫(yī)用材料,每次出車前由甲方專人負(fù)責(zé)清點(diǎn)和管理。乙方中途使用,按國家規(guī)定收取基本費(fèi)用。3、轉(zhuǎn)運(yùn)前先簽訂轉(zhuǎn)運(yùn)協(xié)議,并按規(guī)定預(yù)先收取預(yù)算費(fèi)用的80%,到達(dá)目的地后,根據(jù)實(shí)際里程結(jié)算,同時填寫結(jié)算單(結(jié)算單附后)。預(yù)收人民幣大寫____________¥____________4、協(xié)議內(nèi)容患者或家屬已充分了解,同意履行該協(xié)議。五、乙方必須實(shí)際轉(zhuǎn)運(yùn)病人,不得以轉(zhuǎn)送病人的名義進(jìn)行任何其它運(yùn)輸,特別是不得從事涉嫌違法運(yùn)輸。甲方司機(jī)或隨車人員如發(fā)現(xiàn)乙方涉嫌違法,有權(quán)隨時終止協(xié)議,并向門診部領(lǐng)導(dǎo)和公安機(jī)關(guān)匯報,所收取的預(yù)付款不予退回。六、在運(yùn)輸途中,乙方需注意安全,不得讓甲方司機(jī)飲酒,不得指揮甲方司機(jī)違章駕駛和違章作業(yè),如因此對患者帶來損傷或發(fā)生與第三方的糾紛,甲方概不負(fù),乙方還應(yīng)賠償甲方相關(guān)損失。但如果因?yàn)榧追剿緳C(jī)違章駕駛和違章作業(yè)帶來的一切后果由甲方承擔(dān)。七、違約責(zé)任1、甲方未按規(guī)定履行責(zé)任,應(yīng)賠償乙方受到的損失。2、乙方未按規(guī)定履行責(zé)任,應(yīng)賠償甲方受到的損失,還應(yīng)承擔(dān)自身損失部分。八、本協(xié)議一式兩份,雙方各執(zhí)一份。到達(dá)目的地后協(xié)議終止。身份證復(fù)印件:年月日結(jié)算清單:本次轉(zhuǎn)送任務(wù)已完成,實(shí)際單程______________公里,往返___________公里。費(fèi)用結(jié)算如下:本次轉(zhuǎn)運(yùn)費(fèi)用應(yīng)收_______________元,預(yù)收________________元,最終收取乙方人民幣大寫_________________________¥_________最終退回乙方人民幣大寫________

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