電除顫的知識

ICU李志2013.10.23電除顫的知識

2021/6/271定義

心臟電復(fù)律利用外源性電流治療心律失常的一種方法。通過電擊心臟來終止心房纖顫、心房撲動、室上性心動過速、室性心動過速和心室纖顫等快速型心律失常恢復(fù)正常心律的一種有效方法。包括電復(fù)律和電除顫。2021/6/272用于轉(zhuǎn)復(fù)各種快速心律時稱為電復(fù)律用于消除心室顫動時稱為電除顫2021/6/273原理

用高功率與短時限的電脈沖通過胸壁或直接通過心臟，在短時間內(nèi)使全部心肌纖維同時除極，中斷折返通路，消除易位興奮灶，使竇房結(jié)重新控制心律，轉(zhuǎn)復(fù)為正常的竇房心律。

2021/6/274除顫儀的基本組成監(jiān)護顯示儀蓄能開關(guān)蓄能顯示能量釋放開關(guān)電極板同步開關(guān)和非同步開關(guān)2021/6/275發(fā)展1774年，心臟電復(fù)律技術(shù)產(chǎn)生1775年，Abelard實驗研究發(fā)現(xiàn)鳥可以電擊而死亡，再電擊又可飛走1889年，provost證實狗室顫能被電擊而復(fù)跳1947年德國鮑克于開胸手術(shù)中應(yīng)用胸內(nèi)復(fù)律而使病人恢復(fù)心跳。為此，世界上第一臺除顫器誕生1956年到60年代德國醫(yī)生朱爾（ZOLL）證明電擊還可以用于室顫以外的其他心律失常80年代以后被認為電復(fù)律是終止室顫的最有效的方法2021/6/276分類根據(jù)電流脈沖通過心臟的方向：單相波除顫儀雙相波除顫儀根據(jù)電極板放置位置：體外除顫儀體內(nèi)除顫儀2021/6/277單相除顫電流方向圖2021/6/278單相波除顫儀分類：單相衰減正弦波型（MDS）除顫儀單相切角指數(shù)波型（MTE）除顫儀2021/6/279單相波除顫儀缺點：除顫需要的能量水平比較高，電流峰值比較大，對心肌功能可能造成一定程度的損傷對人體經(jīng)胸阻抗的變化沒有自動調(diào)節(jié)功能，特別是對高經(jīng)胸阻抗者除顫效果不佳2021/6/2710雙相除顫電流方向圖2021/6/2711雙相波除顫儀分類：雙相切角指數(shù)波型除顫儀（BTE）雙相方波型除顫儀（RBW）2021/6/2712雙相波除顫儀優(yōu)點：隨經(jīng)胸阻抗而變化，首次電擊成功率高選擇的能量較小，電流峰值較低或相對“恒定”對心肌功能的損傷輕微2021/6/2713經(jīng)胸電阻抗

電復(fù)律是要求有足量電流通過心臟，而經(jīng)胸電阻抗則決定電流的大小。決定經(jīng)胸電阻抗的因素包括：能量選擇、電極板大小、除顫儀電極板與皮膚的結(jié)合物、電擊次數(shù)和時間間隔、呼吸時相、電極板之間的距離（有胸廓大小決定）以及電極板置于皮膚上的壓力。成人平均電阻抗為70～80Ω2021/6/2714自動體外除顫儀（AED）2021/6/2715雙相波除顫儀2021/6/2716單相波除顫儀2021/6/2717心血管急救(ECC)系統(tǒng)可用“生存鏈”概括，

包括四個環(huán)節(jié)：

（1）早期啟動EMS系統(tǒng)（2）早期CPR

（3）早期電除顫

（4）早期高級生命支持

2021/6/2718為什么要早期電除顫？2021/6/2719早期電除顫理由心臟驟停時最常見的心律失常是心室顫動治療室顫最有效的方法是電除顫未行轉(zhuǎn)復(fù)室顫數(shù)分鐘內(nèi)就可能轉(zhuǎn)為心臟停搏成功除顫的機會轉(zhuǎn)瞬即逝基本CPR技術(shù)并不能將室顫轉(zhuǎn)為正常心律

2021/6/2720早期電除顫的原則：越早越好早期除顫的目標（對所有醫(yī)務(wù)人員）：從發(fā)病至電除顫的時間限在3±1分鐘內(nèi)2021/6/27212021/6/27222021/6/2723除顫的最佳時機

電除顫的時機是治療室顫的決定因素，每延遲一分鐘，復(fù)蘇成功率下降7～10%，在心臟驟停發(fā)生一分鐘內(nèi)進行除顫，患者存活率達90%，三分鐘內(nèi)除顫，70～80%恢復(fù)心跳，而五分鐘后，則下降到50%左右，第七分鐘約30%，9～11分鐘后約10%，超過12分鐘，則只有2～5%。2021/6/2724電復(fù)律/除顫的分類一、根據(jù)電極安放位置可分為胸內(nèi)與胸外復(fù)律在此我們僅來了解胸外復(fù)律。胸外復(fù)律：將電極板放置于胸壁心臟前后或左右，間接向心臟放電。胸外復(fù)律時電阻大、電能消耗多，但可避免開胸?，F(xiàn)除手術(shù)外，均采用胸外進行電擊除顫。2021/6/2725電復(fù)律/除顫的分類二、根據(jù)放電形式可分為交流與直流電轉(zhuǎn)復(fù)

交流電轉(zhuǎn)復(fù)由于難以控制發(fā)放電量反易損傷心臟目前已不采用。直流電轉(zhuǎn)復(fù)先向除顫器內(nèi)的高壓電容器充血，儲存安全劑量的最大電能（一般當400焦耳），然后在數(shù)秒鐘內(nèi)突然向心臟釋放，使之復(fù)律。由于其電壓、電能、電脈沖寬度控制在一定范圍內(nèi)，故比較安全。

2021/6/2726電復(fù)律/除顫的分類三、根據(jù)脈沖發(fā)放與R波關(guān)系可分為同步與非同步

同步電復(fù)律利用特殊的電子裝置，自動檢索QRS波群，以病人心電中R波來觸發(fā)電流脈沖的發(fā)放，使放電發(fā)生在R波的下降支或R波開始后30毫秒以內(nèi)，從而避免落在易顫期，可用于房顫、房撲、室上性、室性心動過速。功率可設(shè)在50～200焦耳。非同步電復(fù)律無須用R波來啟動，直接充電放電，用于室顫、室撲。功率可設(shè)在200～400焦耳。2021/6/2727電復(fù)律/除顫的適應(yīng)癥1、非同步直流電轉(zhuǎn)復(fù)適應(yīng)癥（緊急適應(yīng)癥）

(1)心室顫動

(2)心室撲動(3)無脈性室速2、同步直流電復(fù)律適應(yīng)癥（選擇適應(yīng)癥）

⑴心房顫動⑵心房撲動⑶室上性心動過速⑷室性心動過速2021/6/27282021/6/2729電復(fù)律/除顫的禁忌癥(1)洋地黃過量所致的心律失常：洋地黃可以使直流電所致的室性心動過速的域值下降，電擊后可引起心室纖顫等嚴重的心律失常。(2)嚴重低鉀血：可使室顫閾值降低。(3)房顫、房撲伴高度或完全性房室傳導(dǎo)阻滯。(4)病態(tài)竇房結(jié)綜合征。(5)近期有栓塞史：電擊后可能有栓子脫落形成血栓。(6)已用大量抑制性抗心律失常藥物者：電擊后可影響正常心律的恢復(fù)。2021/6/2730電復(fù)律/除顫的并發(fā)癥心律失常：室顫或心動過緩急性肺水腫，心肌酶升高栓塞：肺栓塞或其他部位栓塞，可用抗凝治療皮膚燒傷：由電極板與皮膚連接吸抑制、喉痙攣：可能由鎮(zhèn)靜劑對呼吸中樞抑制或電擊本身引起低血壓：電擊后的短時降低或心肌損傷有關(guān)心肌損傷：可發(fā)不緊密所致2021/6/2731電復(fù)律/除顫能量選擇2021/6/2732除顫器釋放的電流應(yīng)是能夠終止室顫的最低能量??！2021/6/2733電復(fù)律/除顫的操作程序經(jīng)典的1——2——3步驟1選擇能量

2-200J2充電（CHARGE)SYNCON/OFF同步按下CHARGE后，可以增減能量水平。3放電（SHOCK）

30S內(nèi)不按SHOCK或電極板上的電擊按鈕，或按下DISARM（解除）可解除能量2021/6/2734除顫用物準備除顫器、導(dǎo)電膏／鹽水紗布電除顫時尚需配備各種搶救和心肺復(fù)蘇所需要的器械和藥品，如氧氣、吸引器、氣管插管用品、血壓和心電監(jiān)測設(shè)備，及配有常規(guī)搶救藥品的搶救車等，以備急需。2021/6/27351.備齊用物：除顫器、導(dǎo)電膏或鹽水紗，酒精棉球。2.向病人家屬說明病情及除顫事宜、征得家屬同意。3.將病人去枕平臥于木板床上，檢查并除去金屬及導(dǎo)電物質(zhì)，松解衣扣，暴露胸部。監(jiān)護4.打開機器電源開關(guān)，心臟除顫治療系統(tǒng)自動進入非同步除顫狀態(tài)。5.聯(lián)接心電護，電極片粘貼牢固以減少信號噪聲和干擾。2021/6/2736做好心電監(jiān)護，明確除顫指征2021/6/27376.選擇電極部位:

1)左右位：標有Apex的除顫板放置在患者胸部左側(cè)鎖骨中線第4—5肋間（劍突水平）。另一除顫板放置在患者胸部右側(cè)鎖骨中線第2—3肋間。

2)前后位：胸骨除顫電極板放在左肩胛下區(qū)，心尖除顫電極板置于左乳頭下（左腋前線第5～6肋間）快速用酒精棉球?qū)㈦姄舨课黄つw去脂擦紅，范圍同電極板大小，避開監(jiān)護導(dǎo)聯(lián)線及電極膜，用干紗布擦干。2021/6/27382021/6/27398.將導(dǎo)電糊均勻涂抹于電極板上。9.能量選擇：按要求確定合適的除顫能量。成人：第1次為200J，第2次為300J，第3次為360J。

兒童：第1次為2J/kg，以后按4J/kg。10.充電：按下除顫手柄上的充電鍵，儀器將有一聲持續(xù)的蜂鳴音和OK信號指示燈亮起，表示充電完全2021/6/274011.放電除顫：兩電極板緊壓病人胸部使電極板與皮膚緊密連接，不能有空隙（壓力11-14kg），用兩拇指持續(xù)按壓除顫手柄上的放電鍵迅速放電除顫（電擊前要確定非同步狀態(tài)、警告所有在場人員離開患者；電擊時，嚴禁接觸患者、病床以及其它連在患者身上的任何設(shè)備，以免出現(xiàn)意外電擊）。12.立即觀察示波心電活動，描記心電圖，心臟聽診，繼續(xù)進行有效復(fù)蘇（5個CPR，按30：2）。2021/6/274113.無效時可重復(fù)除顫，最大能量為360焦耳。14.根據(jù)需要選擇同步狀態(tài)時，按下SYNC同步鍵，應(yīng)觀察監(jiān)護器圖象，看直流電除顫標志是否附于R波中，若附于上時，操作按上述程序。15.關(guān)電源、用紗布擦凈病人皮膚，擦凈電極板，整理用物。2021/6/2742

電擊能量成人第1次為200J，第2次為200J～300J，第3次360J；兒童第1次2J/kg，以后按4J/kg計算。電除顫后，一般需要20～30s才能恢復(fù)正常竇性節(jié)律，因此電擊后仍應(yīng)繼續(xù)進行CPR(心肺復(fù)蘇)，直至能觸及頸動脈搏動為止。2021/6/2743職業(yè)規(guī)范行為備齊用物病員準備開機連接心電監(jiān)護儀涂抹導(dǎo)電膏，選擇除顫方法，功率記錄除顫完畢整理用物觀察除顫效果充電、放電核對，解釋；病人取平臥位，暴露前胸；開放氣道；吸氧攜用物至床旁，接通電源除顫方法：同步或非同步功率：非同步單向電除顫360焦耳，雙相200焦耳如室顫持續(xù)存在，應(yīng)按30：2進行持續(xù)胸外按壓5個循環(huán)后，若仍為室顫應(yīng)再次除顫部位：右鎖骨中線第二肋下和心尖部；操作者及周圍人避免接觸床單位；電極板與皮膚密切接觸，保證導(dǎo)電良好電除顫操作流程圖2021/6/2744電除顫的注意事項保證操作中的安全，拔除交流電源，患者去除假牙；導(dǎo)電物質(zhì)不得連接，涂抹均勻，避免局部皮膚灼傷；掌握好手柄壓力（11～14Kg）；保持電極板的清潔、間隔＞10cm；為了能夠準確計時，記錄應(yīng)以一個鐘表為準；避開潰爛或傷口部位；避開內(nèi)置式起搏器部位；誤充電須在除顫器上放電，不能空放電，2電極板不能對擊；盡量避免高氧環(huán)境；CPR過程中除顫時，應(yīng)在病人呼氣終時放電除顫，以減少跨胸動電阻抗。2021/6/2745電極板的尺寸電極板直徑成人：10～13cm兒童：8cm嬰兒：4～5cm

12cm的電極板除顫成功率高于8cm的電極板。4.3cm的小電極板比8cm或12cm的大電極板明顯增加心肌損害。2021/6/2746注意：決定電復(fù)律術(shù)能否成功的三個

因素1.電能量的大小。2.心臟異位興奮性高低，若異位興奮性過高，心肌除極后仍然可波及控制起搏心律。3.竇房結(jié)功能，若竇房結(jié)功能低下，除極后難以建立竇性心律。2021/6/2747除顫器的維護與保養(yǎng)1、保證儀器整潔、干燥、完整，用物齊全，儀器上不得放置其他物品；2、檢