病例分享睡眠障礙

病例分享

2021/6/271一般信息患者，女，40歲。因“情緒低落6月，入睡困難2月”入院入院時間：2017年6月9日2021/6/272現病史

患者6個月前因家中拆遷問題未妥善解決，長期奔走無果，自覺受到不公平待遇，初時出現悶悶不樂，情緒低落，不欲與人交流，后反復思慮此事，漸出現自責自罪感，感覺因自己未能處理好而導致家庭陷入現在境地，常感生活無意義，想一死了之，無自殺行為，注意力集中困難，常走神，易疲勞，對以往喜好的事物興趣漸失。1個月前患者出現入睡困難，需2-3小時方可入睡，易驚易醒，多噩夢，早醒，每日睡約3-5小時，日間感疲乏，精力不足，自感記憶力下降，注意力常不能集中，影響日常工作生活，伴頭暈頭脹。病來神清，精神差，二便尚調，胃納差，睡眠差，自感近幾月消瘦明顯。2021/6/273既往史既往史：高血壓病史6年余；糖尿病病史2年余婚育史：22歲結婚，育有2子，家庭和睦家族史：無殊。2021/6/274心肺腹部檢查無殊，神經系統(tǒng)檢查無殊一般檢查：中年女性，年貌相當，衣著整齊，步入病房，檢查配合，意識清楚，定向力完整；進入病房后生活自理可，飲食正常，睡眠差，入睡困難，多夢，易驚易醒，胃納差，二便尚可。查體

2021/6/275查體

專科檢查：認知活動：1.感知覺

未查及感覺異常、知覺異常及感知綜合障礙2.思維活動患者接觸可，對答切題，語量少、語速適中，能描述自己內心體驗。訴“活著沒什么意思”，“我覺得自己什么事都處理不好，連累家人，還不如死掉算了”，有消極觀念，無具體自殺打算。未查及妄想、強迫觀念及超價觀念。2021/6/276查體

專科檢查：認知活動：3.注意力交談時有注意力不集中，東張西望。4.智能

粗測正常。5.自知力患者對疾病有一定認識，主動求治，自述病情，自知力存在。2021/6/277專科檢查：情感活動：情緒低落，交談中表情愁苦，時常嘆氣、搖頭，有焦慮表現，興趣減退，訴“以前喜歡唱唱歌、跳跳舞，也會去打麻將，現在覺得干什么都沒有意思”，“有時就感覺委屈，總是想哭”。情感反應協(xié)調，否認情緒高漲及易激惹體驗。意志行為：行為尚條理，對周圍環(huán)境及人物適應可，易疲勞，活動減少，與人交流減少，未見自傷自殺行為。2021/6/278實驗室及輔助檢查血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)、肝功能、腎功能、電解質、血脂、血糖、甲狀腺功能、性激素、乙肝、丙肝、梅毒、艾滋無殊；頭顱MR、胸部CT、心電圖、腹部B超無明顯異常。甲狀腺彩超：甲狀腺結節(jié)。乳腺彩超：乳腺小葉增生。2021/6/279抑郁障礙評估漢密爾頓抑郁量表（HAMD）23分，評定為中度抑郁漢密爾頓焦慮量表（HAMA）12分，可能有焦慮癥狀量表評估匹茨堡睡眠質量指數：12分，睡眠多個方面有困難2021/6/2710初步診斷中醫(yī)診斷：郁病肝火擾心西醫(yī)診斷：1.抑郁障礙（中度）伴焦慮

2.失眠

3.甲狀腺結節(jié)

4.乳腺小葉增生2021/6/2711藥物治療初始予帕羅西汀20mg改善情緒，3天后患者情緒、睡眠無明顯改善，日間精力不足，因失眠而感到痛苦。第4天予加用奧沙西泮片15mgqn改善睡眠。2021/6/2712予rTMS右側低頻刺激予放松訓練配合中藥熏香予認知行為治療其他治療2021/6/2713經治療一周后患者情緒稍有好轉，仍有自責自罪，無生活無意義感，無消極觀念。入睡困難改善，仍有多夢癥狀，自感睡眠改善明顯，日間疲乏減輕，痛苦感受明顯好轉。2021/6/2714抑郁障礙評估漢密爾頓抑郁量表（HAMD）17分漢密爾頓焦慮量表（HAMA）8分量表評估匹茨堡睡眠質量指數：8分，睡眠少數方面有困難2021/6/2715隨訪調查患者出院后2周隨訪，因回家后刺激因素再次出現，患者病情時有反復的傾向。予合理情緒療法，改善認知?；颊呷ネl(xiāng)下老家休養(yǎng)，癥狀逐漸好轉。2021/6/2716病例分析

病例分析：患者有生活事件的誘因，表現情緒低落、不愿與人交流、自責自罪等抑郁表現為特點，后逐漸出現睡眠障礙表現，考慮因抑郁而導致的失眠，改善睡眠的同時應予改善情緒癥狀。病例特點：1.中年女性2.以抑郁狀態(tài)為表現，以睡眠障礙求治3.影響日常生活及工作個體化治療策略：改善抑郁的情緒癥狀改善睡眠狀態(tài)2021/6/2717抑郁癥又稱抑郁障礙，以顯著而持久的心境低落為主要臨床特征，是心境障礙的主要類型?；颊咄ǔ＞哂行木车吐洹⑴d趣和愉快感喪失、精力不濟或疲勞感等典型癥狀。其他常見的癥狀是①集中注意和注意的能力降低；②自我評價降低；③自罪觀念和無價值感（即使在輕度發(fā)作中也有）；④認為前途暗淡悲觀；⑤自傷或自殺的觀念或行為；⑥睡眠障礙；⑦食欲下降。病程持續(xù)至少2周。抑郁癥2021/6/2718失眠通常指患者對睡眠時間和/或質量不滿足并影響白天社會功能的一種主觀體驗失眠的表現形式：睡眠潛伏期延長：入睡時間超過30分鐘睡眠維持障礙：夜間覺醒次數≥2次或凌晨早醒睡眠質量下降：睡眠淺、多夢總睡眠時間縮短：通常少于6小時日間殘留效應（diurnalresidualeffects）：次晨感到頭昏、精神不振、嗜睡、乏力等失眠的定義2021/6/2719失眠的原因原發(fā)性失眠繼發(fā)性失眠(占85％)軀體因素：甲亢、疼痛精神因素：抑郁癥、焦慮癥、神經衰弱、躁狂癥等藥物/食物因素環(huán)境因素生活習慣2021/6/2720一、睡眠分期：兩個時相1、非快眼動睡眠（NREM）：慢波睡眠——促進生長、消除疲勞、恢復體力、動作行為記憶1期（入睡期）2期（淺睡期）3期（中度睡眠期)4期（深度睡眠期）2、快眼動睡眠（REM）：快波睡眠——神經系統(tǒng)發(fā)育、其他記憶功能

睡眠生理2021/6/27212021/6/27221.睡眠連續(xù)性下降：如睡眠潛伏期延長，睡眠中易醒、早醒，睡眠效率下降，總睡眠時間減少。2.慢波睡眠減少：如總的慢波睡眠時間減少，慢波睡眠占總睡眠時間百分比減少3.REM睡眠不正常：REM潛伏期縮短，REM活動和密度增加，第一個REM期時間增加，總REM時間增加，REM時間占睡眠總時間的百分比增加。抑郁癥PSG改變2021/6/2723正常成人抑郁癥失眠患者覺醒睡眠時相REM1234睡眠潛伏期睡眠周期總睡眠時間12345678時間(h)時間(h)覺醒睡眠時相REM123412345678抑郁癥失眠患者的睡眠結構3、4期慢波睡眠縮短甚至消失;REM睡眠潛伏期縮短。2021/6/27243、4期慢波睡眠Perlis等研究發(fā)現，慢波睡眠與抑郁癥狀嚴重程度高度相關；Kupfer等報道，慢波睡眠量越低的抑郁癥患者顯示復發(fā)更迅速更頻繁抑郁癥與失眠2021/6/2725慢波睡眠不足的影響慢波睡眠不足導致的睡眠感缺失和白天疲勞感；患有疼痛綜合癥和慢波睡眠不足的患者會對疼痛有一種增強的白天主觀體驗；有慢波睡眠不足的抑郁癥患者的疲勞、情感淡漠和認知障礙等癥狀更加嚴重2021/6/2726失眠治療的總體目標改善睡眠質量和/或增加睡眠時間消除失眠相關的心境障礙避免藥物干預帶來的后續(xù)負面效應恢復社會功能，提高患者的生活質量2021/6/2727常用安眠藥分類化學名BzRAsBDZs地西泮、氯硝安定、阿普唑侖、艾司唑侖、奧沙西泮NBDZs唑吡坦、扎來普隆、佐匹克隆抗抑郁藥阿米替林、帕羅西汀、米氮平抗精神病藥物氯氮平、奧氮平、喹硫平中成藥烏靈膠囊、棗仁安神膠囊2021/6/2728指南對睡眠障礙藥物治療的推薦（專家共識）具有鎮(zhèn)靜作用的抗抑郁劑，尤其適用伴抑郁和（或）焦慮癥的患者其他苯二氮卓受體激動劑或褪黑素受體激動劑聯合使用BzRAs和具有鎮(zhèn)靜作用的抗抑郁劑處方藥不做首選藥巴比妥類、水合氯醛臨床不推薦短效、中效苯二氮卓受體激動劑褪黑素受體激動劑非處方藥臨床不推薦2021/6/2729根據病因選擇合適治療方案，酌情予催眠藥物個體化原則（劑量、用法、療程），使治療安全而有效避免或減少藥物干預帶來的后續(xù)負面效應失眠治療需注意病因治療、個體化、減少負面效應2021/6/2730其他療法針灸療法中醫(yī)在臨床上用針刺相應的臟腑經絡之原穴、背俞穴治療不寐癥。治療時取內關、神門、三陰交、安眠穴為基礎方，同時辨證取穴。2021/6/2731其他療法放松訓練配合中藥熏藥2021/6/2732其他療法重復經顱磁刺激治療（rTMS）2021/6/2733規(guī)范的睡眠管理（1）控制床上行為。不在床上從事非睡眠活動(如看書、看電視)（2）控制床上時間。控制上床、起床時間,睡眠習慣和儀式:如30分鐘內不能入睡,則離開床，僅在有睡意時才上床,白天不打盹；必要時取消午睡（3）控制睡眠時間。每晨起床時間一致(可借助鬧鐘)（4）保證睡眠環(huán)境。保證臥室利于睡眠的安靜環(huán)境。（5）避免睡前刺激。避免飲酒和含咖啡因的飲品，睡前1小時可飲用一小杯牛奶