守正創(chuàng)新：普惠型補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革評(píng)價(jià)-2024Q3保險(xiǎn)業(yè)運(yùn)行

保險(xiǎn)業(yè)運(yùn)行目錄1（一）減負(fù)的評(píng)價(jià) 1（二）投保價(jià) 3二、運(yùn)機(jī)理制創(chuàng)新 4（一分享政源降低運(yùn)成提升參保預(yù)凈收益化健康群“錢買安”的保障意識(shí) 5（二發(fā)市場(chǎng)制靈活勢(shì)探有效的康管務(wù)提升康人群的疾病預(yù)防收益和獲得感，激發(fā)疾病預(yù)防需求 6（三力量 7（四）持續(xù)邏輯 8三、結(jié)和建議 9（一）一步頂層設(shè)，提度定位 10（二）強(qiáng)政持力度培育需求 11（三）探索有效的健康管理服務(wù)，提升健康人群的獲得感 11?！比臧l(fā)展情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，分析運(yùn)行機(jī)理和機(jī)制創(chuàng)新，提出政策建議。一、總體評(píng)價(jià)：我國(guó)的普惠型補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)受住了時(shí)間考驗(yàn)在政策支持下，普惠型補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)（）成型，主流模式包括兩種，一是政府積極參與模式，二是政府深度參與模式。35%85%以上，部分城市實(shí)現(xiàn)了一站式結(jié)算。表1 普惠型補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)主流模式分類參與單位醫(yī)保部門參與程度既往癥個(gè)賬支持政府進(jìn)行參保動(dòng)員理賠方式賠付率監(jiān)管標(biāo)準(zhǔn)政府積極參與醫(yī)保局?jǐn)?shù)據(jù)共可保可賠是否部分城≥85%政府深度參與市政府、醫(yī)保局?jǐn)?shù)據(jù)共可?？少r是是一站式結(jié)算≥90%區(qū)（縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)各級(jí)政府強(qiáng)力推動(dòng)，一般把投保率指標(biāo)納入?yún)^(qū)（縣）政府目標(biāo)責(zé)件，主導(dǎo)產(chǎn)品設(shè)計(jì)；實(shí)現(xiàn)了基本醫(yī)保數(shù)據(jù)共享；對(duì)賠付率監(jiān)管標(biāo)準(zhǔn)一般要求在90%以上；實(shí)現(xiàn)了一站式結(jié)算；實(shí)現(xiàn)了職工醫(yī)保個(gè)人賬戶資金劃扣繳納保費(fèi)。（或醫(yī)保主管部門負(fù)效果”和“投保率”兩個(gè)指標(biāo)對(duì)普惠型補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)價(jià)。（一）對(duì)減負(fù)效果的評(píng)價(jià)第一，總體減負(fù)效果明顯。以珠?！按髳蹮o疆”惠民保為例，5年累計(jì)受益153062.23萬人、9.662萬~3最多，51.5210588現(xiàn)精準(zhǔn)幫扶，有效化解高額醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)難題。1530610萬元以上5883萬-10萬元19212萬-3萬元5000-2萬元23935000元以內(nèi)2058圖1 “大愛無疆”惠民保按賠付金額劃分的享受待遇人數(shù)（單位：人）2023717.92（含大病保險(xiǎn)）433.41醫(yī)保（含大病保險(xiǎn)）保險(xiǎn)之外的醫(yī)療費(fèi)用總支出為284.51億元，其中，浙里惠民保報(bào)銷38.40億元，減輕個(gè)人負(fù)擔(dān)率為13.50%。2023年，浙里惠民保賠付38.5億元，三年復(fù)合增長(zhǎng)18.53%；獲賠人數(shù)80.65萬人，三年復(fù)合增長(zhǎng)32.90%。表2 “浙里惠民?！?021-2023年賠付情況年度2021年2022年2023年三年復(fù)合增長(zhǎng)率總賠付（億元）27.3633.5538.518.62%賠付人數(shù)（萬人）45.6675.580.6532.90%題，脫貧攻堅(jiān)成果得到鞏固拓展。助之前。采用政府醫(yī)保基金報(bào)銷之后的余額這一口徑，2023民保為珠海市低保群眾整體減負(fù)141.861.71個(gè)百分點(diǎn)。以浙江省“浙里惠民?！睘槔?，2021~2023年，全省救助人員中共有1.3311029750萬元以9834.8100金華和杭州。表3 2021~2023年浙江省全省救助人員按賠付分檔情況（單位：萬元、人）賠付檔次賠付≥1萬賠付≥5萬賠付≥10萬賠付≥50萬年度人數(shù)賠款人數(shù)賠款人數(shù)賠款人數(shù)賠款2021429610467.213373422.42851760.534343.34202238839927.933263137.75801481.362202.902023509713276.674544414.991322340.253288.56注：表中的救助人員包括特困、低保、低邊人員。（二）對(duì)投保率評(píng)價(jià)201920248月底惠民保項(xiàng)目累計(jì)投保589萬人，其中2024年度投保人數(shù)113萬人，投保率47.47%，2023年 2024年6月2022年2021年2020年2019年8376101覆蓋率47%1132023年 2024年6月2022年2021年2020年2019年8376101覆蓋率47%11311110546%45%40%36%55%參保人數(shù)（萬人）圖2 2019年～2024年“大愛無疆”惠民保項(xiàng)目投保情況以浙江省“浙里惠民?！睘槔?。統(tǒng)計(jì)并分析保障期限在2021~2023年的產(chǎn)品（2020~2022年度末上線產(chǎn)品2023328010.76%39.422.63%16.4484.57%2.08個(gè)百分點(diǎn)。表4 2021～2023年“浙里惠民?！笨傮w投保情況（單位：萬人、億元）年度2021年2022年2023年參保人數(shù)2247.752961.273280保費(fèi)收入32.0838.4139.42總體投保率40.45%52.37%58.81%總體續(xù)保率/82.48%84.57%2021~2023年連續(xù)投保但未發(fā)生賠付的有1904.35萬人，占連續(xù)投保人數(shù)的92.97%度設(shè)計(jì)有效滿足了人民群眾需求，深入民心。二、運(yùn)行機(jī)理與機(jī)制創(chuàng)新保率。從機(jī)制創(chuàng)新看,我國(guó)多層次醫(yī)療保障體系包括基本醫(yī)療保障體系和補(bǔ)充醫(yī)療202020225557/5655/5577補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的籌資難題提供了新解法。上述機(jī)制激發(fā)參保人群需求的機(jī)理在于以下三方面：（一）分享行政資源，降低運(yùn)營(yíng)成本，提升參保人預(yù)期凈收益，強(qiáng)化健康人群“花小錢買安心”的風(fēng)險(xiǎn)保障意識(shí)政府信政府信用背書數(shù)據(jù)資源基層組織資源分享政府資源支付資源圖3 政府醫(yī)部門享政資示例為例，區(qū)（縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)各級(jí)政府強(qiáng)力組織參保動(dòng)員，主管部門分享基本醫(yī)保數(shù)據(jù)和“一站式”結(jié)算平臺(tái)，20212023年全?。ú缓鹑A市“浙里惠民保”運(yùn)營(yíng)2019~20248%。表5 2021-2023年浙江省惠民保綜合成本率情況2（單位：億元）2021-2023年綜合成本率區(qū)域總保費(fèi)總支出成本直接賠付率綜合成本率直接運(yùn)營(yíng)防疫包230009085%。余返還77.2270.254.341.9690.98%99.14%300090，85。（二）發(fā)揮市場(chǎng)機(jī)制靈活優(yōu)勢(shì)，探索有效的健康管理服務(wù)，提升健康人群的疾病預(yù)防收益和獲得感，激發(fā)疾病預(yù)防需求以珠海“大愛無疆”惠民保為例，為了貫徹《“十四五”國(guó)民健康規(guī)劃》和《健康中國(guó)行動(dòng)（2019-2030年2021年起，項(xiàng)目利用累計(jì)結(jié)余資金探索推出了健+2021年，啟動(dòng)實(shí)施“愛健康”行動(dòng)，對(duì)5種惡性腫瘤開展早篩早診早治。2022年，“愛健康”行動(dòng)將惡性腫瘤病種篩查范圍從5種擴(kuò)大至7種。2021年，啟動(dòng)實(shí)施“愛健康”行動(dòng)，對(duì)5種惡性腫瘤開展早篩早診早治。2022年，“愛健康”行動(dòng)將惡性腫瘤病種篩查范圍從5種擴(kuò)大至7種。2023年，“愛健康”行動(dòng)癌癥篩查升級(jí)“防癌衛(wèi)士”管理服務(wù)項(xiàng)目，新增“兩病衛(wèi)士”管理服務(wù)項(xiàng)目。2024年，特定投保人責(zé)任新增“兩病衛(wèi)士”定點(diǎn)門診待遇補(bǔ)償，經(jīng)篩查納入“兩病衛(wèi)士”5“”“”5mm—20mm健康管理服務(wù)。推進(jìn)“保險(xiǎn)+357藥優(yōu)惠等，通過全方位的增值服務(wù)，讓浙里惠民保的服務(wù)更有“溫度”。表7 各地市健康增值服務(wù)情況地區(qū)健康增值服務(wù)內(nèi)容杭州三甲快速問診、專家問診、心理咨詢、健康管理、健康隨訪、AI智能中醫(yī)、靶向用藥基因檢測(cè)、口腔服務(wù)嘉興/線上購(gòu)藥優(yōu)惠服務(wù)衢州線上購(gòu)藥優(yōu)惠、牙科眼科服務(wù)優(yōu)惠紹興臺(tái)州大額案件上門走訪湖州“”溫州（三）提升公益性，激發(fā)健康人群的公益助人意識(shí)，融合社會(huì)公益力量保實(shí)際情況不符。第一，以“浙里惠民?！睘榇?，政府深度參與型惠民保模式探索出了“保險(xiǎn)+慈善”新業(yè)態(tài)，在對(duì)健康人群的公益助人意識(shí)進(jìn)行組織引導(dǎo)方面，闖出了一條新路。（或者要求承辦機(jī)構(gòu)只可提取維持項(xiàng)目運(yùn)營(yíng)的基本經(jīng)辦費(fèi)用高可信度的組織體系高標(biāo)準(zhǔn)的賠付率監(jiān)管高透明度益化品牌。高可信度的組織體系高標(biāo)準(zhǔn)的賠付率監(jiān)管高透明度圖4 “政府深度參與型模式”公益化運(yùn)行框架額捐贈(zèng)需求在多大程度上可以被激發(fā)出來，仍需要做深入研究。第二，以珠海“大愛無疆”惠民保為代表，政府積極參與型惠民保模式探索出了“公益化”運(yùn)行結(jié)合慈善贈(zèng)藥模式。,確保10%（2023與慈善公益創(chuàng)新結(jié)合。“大愛無疆”惠民保項(xiàng)目將慈善作為惡性腫瘤和罕見病自費(fèi)藥納入補(bǔ)償范圍的前提，引導(dǎo)藥品生產(chǎn)企業(yè)通過慈善贈(zèng)藥方式積極參與，提高了惡性腫瘤和罕見病自費(fèi)藥的可及性，降低了醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。（四）可持續(xù)發(fā)展邏輯“逆向選擇”問題。圖5 普惠型補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的四種屬性具體來說，這四種屬性的內(nèi)涵可概括如下：體和老年人。●政策性是指政府參與到普惠型補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的運(yùn)行機(jī)制之中，積極有為，承擔(dān)惠民保項(xiàng)目的發(fā)起、組織或動(dòng)員等職能，并投入多種行政資源。政資源持續(xù)投入?！袷袌?chǎng)性是指由保險(xiǎn)業(yè)承辦，發(fā)揮機(jī)制靈活優(yōu)勢(shì)，突破基本醫(yī)保目錄限制，提供以事前預(yù)防為核心的健康管理服務(wù)。三、結(jié)論和建議普惠型補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)是推進(jìn)實(shí)現(xiàn)共同富裕的重大惠民工程。體現(xiàn)了社會(huì)主普惠型補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)是健全多層次醫(yī)療保障體系的重大制度創(chuàng)新。通過市病致貧”的風(fēng)險(xiǎn)。向“以健康為中心”轉(zhuǎn)型之路是可行的。況下，適合于在全國(guó)推廣。每年負(fù)擔(dān)的保費(fèi)水平在居民人均可支配收入的化，可以向全國(guó)復(fù)制推廣。中加以完善。（一）進(jìn)一步優(yōu)化頂層設(shè)計(jì)，提