《老年人整合照護(hù)服務(wù)規(guī)范》

ICS03.080.99

CCSA16

4403

深圳市地方標(biāo)準(zhǔn)

DB4403/TXXXX—2023

老年人整合照護(hù)服務(wù)規(guī)范

Specificationsofintegratedcareforolderpeople

（征求意見(jiàn)稿）

2023年4月

2023--XX發(fā)布2023-XX-XX實(shí)施

深圳市市場(chǎng)監(jiān)督管理局發(fā)布

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老年人整合照護(hù)服務(wù)規(guī)范

1范圍

本文件規(guī)定了老年人整合照護(hù)服務(wù)的服務(wù)原則、服務(wù)機(jī)構(gòu)和人員要求、服務(wù)流程、服務(wù)內(nèi)容及要求、

服務(wù)評(píng)價(jià)與改進(jìn)。

本文件適用于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展老年人整合照護(hù)服務(wù)，為具有類(lèi)似需求的其他人群提供整合照護(hù)服

務(wù)可參照本文件。

2規(guī)范性引用文件

下列文件中的內(nèi)容通過(guò)文中的規(guī)范性引用而構(gòu)成本文件必不可少的條款。其中，注日期的引用文件，

僅該日期對(duì)應(yīng)的版本適用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改單）適用于本

文件。

GB/T42195老年人能力評(píng)估規(guī)范

DB4403/T107居家護(hù)理服務(wù)規(guī)范

3術(shù)語(yǔ)和定義

下列術(shù)語(yǔ)和定義適用于本文件。

3.1

老年人olderpeople

年滿60周歲的自然人。

[來(lái)源：SZDB/Z231—2017，3.1]

3.2

整合照護(hù)師integratedcarer

具有醫(yī)學(xué)、社會(huì)學(xué)、倫理學(xué)等相關(guān)專(zhuān)業(yè)領(lǐng)域知識(shí)背景，在照護(hù)對(duì)象和照護(hù)機(jī)構(gòu)間起銜接、協(xié)調(diào)或服

務(wù)作用，根據(jù)服務(wù)對(duì)象需求，調(diào)配或提供醫(yī)療及生活照護(hù)資源，促進(jìn)整合照護(hù)服務(wù)優(yōu)質(zhì)、高效和持續(xù)運(yùn)

行的人員。

3.3

老年人整合照護(hù)integratedcareforolderpeople（ICOPE）

以老年人（3.1）健康為中心，整合照護(hù)師（3.2）聯(lián)合多機(jī)構(gòu)、多學(xué)科團(tuán)隊(duì)，對(duì)老年人進(jìn)行綜合評(píng)

估，制定診斷、治療、護(hù)理、康復(fù)、照護(hù)等促進(jìn)健康計(jì)劃并組織實(shí)施，提供系統(tǒng)、聯(lián)合、協(xié)作、連續(xù)、

優(yōu)質(zhì)的整體照護(hù)服務(wù)。

3.4

安寧療護(hù)hospicecare

為疾病終末期老年人提供癥狀控制和舒適照護(hù)等服務(wù)，提供心理支持和人文關(guān)懷，以幫助老年人舒

適安詳、有尊嚴(yán)地離開(kāi)。

1

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3.5

喘息服務(wù)respiteservice

為長(zhǎng)期從事照護(hù)的服務(wù)者和家庭提供的臨時(shí)性替代照護(hù)服務(wù)。

4服務(wù)原則

老年人整合照護(hù)服務(wù)應(yīng)遵守以下原則：

a)以人為本。以老年人健康需求為核心，優(yōu)化老年人健康服務(wù)供給，推動(dòng)老年人健康服務(wù)模式

從“以疾病為中心”向“以老年人為中心”的整體服務(wù)模式轉(zhuǎn)變。

b)整合資源。以基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)為載體，整合醫(yī)療、養(yǎng)老及社會(huì)資源等，建立跨機(jī)構(gòu)、跨學(xué)科的

整合照護(hù)服務(wù)團(tuán)隊(duì)，提供滿足老年人健康和生活需求的綜合性照護(hù)服務(wù)。

c)個(gè)性化。根據(jù)老年人的個(gè)體健康情況進(jìn)行綜合評(píng)估，制定個(gè)性化照護(hù)計(jì)劃、提供差異化服務(wù)，

滿足不同個(gè)體需求。

d)公平可及?；谏鐓^(qū)和家庭，以上門(mén)服務(wù)和居家照護(hù)為主要服務(wù)方式，面向全體老年人提供

服務(wù)，確保整合照護(hù)服務(wù)惠及所有老年人。

e)尊嚴(yán)與隱私。關(guān)注老年人的自尊心和尊嚴(yán)，尊重老年人的意愿和意見(jiàn)，保護(hù)老年人隱私。

5服務(wù)機(jī)構(gòu)和人員要求

5.1機(jī)構(gòu)

5.1.1資質(zhì)

老年人整合照護(hù)的服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)進(jìn)行主體資格登記，取得《營(yíng)業(yè)執(zhí)照》《事業(yè)單位法人證書(shū)》

或《民辦非企業(yè)單位登記證書(shū)》等證照。

提供醫(yī)療服務(wù)的，應(yīng)具備“醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證”。

提供養(yǎng)老服務(wù)的，應(yīng)在民政部門(mén)辦理養(yǎng)老機(jī)構(gòu)備案，或“養(yǎng)老機(jī)構(gòu)設(shè)立許可證”在有效期內(nèi)。

5.1.2管理

應(yīng)建立完善的管理制度和技術(shù)規(guī)范體系，包括但不限于：

a)行政辦公制度；

b)人力資源管理制度；

c)服務(wù)管理制度；

d)財(cái)務(wù)管理制度；

e)安全管理制度；

f)后勤管理制度；

g)評(píng)價(jià)與改進(jìn)制度；

h)各類(lèi)服務(wù)規(guī)范。

應(yīng)公開(kāi)服務(wù)項(xiàng)目、服務(wù)內(nèi)容、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)等基本信息并及時(shí)更新。

應(yīng)建立老年人整合照護(hù)服務(wù)信息化平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)服務(wù)的信息化管理。

5.2人員

5.2.1整合照護(hù)團(tuán)隊(duì)人員配備應(yīng)與老年人的實(shí)際需求相匹配，包括但不限于：

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a)整合照護(hù)師；

b)全科醫(yī)生（含中醫(yī)）；

c)老年醫(yī)學(xué)科醫(yī)生；

d)全科護(hù)士；

e)藥師；

f)康復(fù)師；

g)營(yíng)養(yǎng)師；

h)精神科醫(yī)生/心理治療師/心理咨詢師；

i)養(yǎng)老護(hù)理員；

j)社會(huì)工作者；

k)家居設(shè)計(jì)師；

l)司機(jī)。

5.2.2團(tuán)隊(duì)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)持有相關(guān)部門(mén)頒發(fā)的執(zhí)業(yè)資格證書(shū)，并符合國(guó)家相關(guān)規(guī)定和行業(yè)規(guī)范對(duì)執(zhí)業(yè)資

質(zhì)和條件的要求。營(yíng)養(yǎng)師、心理咨詢師、社會(huì)工作者、養(yǎng)老護(hù)理員等相關(guān)人員持有相關(guān)部門(mén)頒發(fā)的有效

資質(zhì)證明。

6服務(wù)流程

6.1流程

老年人整合照護(hù)服務(wù)流程見(jiàn)圖1。

3

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圖1老年人整合照護(hù)服務(wù)流程圖

6.2服務(wù)申請(qǐng)

老年人或其親屬向基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出老年人整合照護(hù)服務(wù)申請(qǐng)。

6.3綜合評(píng)估

6.3.1收到申請(qǐng)后，整合照護(hù)團(tuán)隊(duì)根據(jù)老年人實(shí)際情況開(kāi)展綜合性評(píng)估（評(píng)估量表見(jiàn)附錄A），評(píng)估

項(xiàng)包括：

a)軀體功能狀態(tài)評(píng)估，具體包括以下內(nèi)容：

1)日常生活活動(dòng)能力；

2)平衡與步態(tài)評(píng)估；

3)Morse跌倒評(píng)估。

b)精神、心理狀態(tài)評(píng)估，具體包括以下內(nèi)容：

1)焦慮；

2)抑郁；

3)認(rèn)知。

c)社會(huì)評(píng)估，具體包括以下內(nèi)容：

1)社會(huì)支持評(píng)估；

2)居家環(huán)境評(píng)估。

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d)綜合征評(píng)估，具體包括以下內(nèi)容：

1)營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)估；

2)衰弱評(píng)估；

3)肌少癥評(píng)估；

4)疼痛評(píng)估；

5)睡眠評(píng)估；

6)視力障礙評(píng)估；

7)聽(tīng)力障礙評(píng)估；

8)口腔問(wèn)題評(píng)估；

9)尿失禁評(píng)估；

10)壓瘡評(píng)估；

11)吞咽狀態(tài)評(píng)估；

12)管道評(píng)估；

13)用藥評(píng)估。

注：Morse跌倒評(píng)估量表是由美國(guó)的JaniceMorse教授等人研究、用于評(píng)估老年人跌倒風(fēng)險(xiǎn)的一種評(píng)估工具。

6.3.2整合照護(hù)團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)根據(jù)評(píng)估結(jié)果和家庭照護(hù)情況，按照GB/T42195規(guī)定的方法評(píng)估老年人能力等

級(jí)。

6.3.3老年人或其親屬?zèng)Q定接受服務(wù)后，雙方簽訂服務(wù)協(xié)議并建立健康服務(wù)檔案。

6.4制定整合照護(hù)計(jì)劃

整合照護(hù)團(tuán)隊(duì)依據(jù)老年人能力等級(jí)結(jié)果，為老年人制定與其能力等級(jí)需求相匹配的照護(hù)計(jì)劃。照護(hù)

計(jì)劃應(yīng)包括服務(wù)項(xiàng)目、服務(wù)頻次、服務(wù)時(shí)數(shù)等關(guān)鍵事項(xiàng)。

6.5實(shí)施整合照護(hù)服務(wù)

整合照護(hù)團(tuán)隊(duì)根據(jù)整合照護(hù)計(jì)劃開(kāi)展整合照護(hù)服務(wù)（服務(wù)內(nèi)容見(jiàn)本文件第7章），并保持服務(wù)記錄。

6.6隨訪追蹤

整合照護(hù)團(tuán)隊(duì)持續(xù)追蹤老年人狀況，開(kāi)展服務(wù)隨訪（包括服務(wù)效果、服務(wù)對(duì)象滿意度等）并做好記

錄。

6.7服務(wù)結(jié)束

6.7.1以下情況可結(jié)束服務(wù)：

a)老年人或親屬自愿終止服務(wù)；

b)完成當(dāng)次服務(wù)；

c)根據(jù)需要轉(zhuǎn)至其他機(jī)構(gòu)；

d)老年人死亡。

6.7.2服務(wù)結(jié)束后，整合照護(hù)團(tuán)隊(duì)進(jìn)行相關(guān)文件資料的分類(lèi)和整理。

7服務(wù)內(nèi)容及要求

7.1健康照護(hù)

7.1.1疾病診療

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根據(jù)老年人病情需要，可為老年人提供常見(jiàn)病、多發(fā)病、慢性病等疾病診療服務(wù)。

應(yīng)以提供居家疾病診療服務(wù)為主，必要時(shí)可轉(zhuǎn)入專(zhuān)業(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行診治。

7.1.2健康管理

健康管理服務(wù)應(yīng)符合DB4403/T107中5.1.3的要求。每年應(yīng)開(kāi)展至少1次健康體檢，并反饋

體檢結(jié)果。

應(yīng)為服務(wù)對(duì)象建立電子健康檔案，并及時(shí)更新和完善。電子健康檔案應(yīng)符合《國(guó)家基本公共

衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（第三版）》要求。

7.1.3醫(yī)療護(hù)理

根據(jù)老年人病情需要，提供專(zhuān)業(yè)居家醫(yī)療護(hù)理服務(wù)。包括但不限于以下內(nèi)容：

a)生命體征監(jiān)測(cè)；

b)血糖監(jiān)測(cè)；

c)冷熱療法；

d)氣道分泌物清除；

e)霧化吸入；

f)氧療；

g)靜脈采血；

h)肌肉注射；

i)皮下注射；

j)管道護(hù)理；

k)拔除引流管；

l)會(huì)陰抹洗；

m)膀胱沖洗；

n)肛管排氣；

o)傷口換藥；

p)造瘺口維護(hù)；

q)壓瘡預(yù)防及護(hù)理；

r)失禁性皮炎的預(yù)防及護(hù)理；

s)糖尿病足護(hù)理。

7.1.4藥事服務(wù)

應(yīng)根據(jù)老年人病情需求定期開(kāi)展用藥評(píng)估。

指導(dǎo)老年人合理正確用藥；正確儲(chǔ)存藥品，在藥品有效期內(nèi)用藥；幫助識(shí)別藥品不良反應(yīng)；減

少發(fā)生藥物相互作用；提高用藥依從性。

7.1.5康復(fù)服務(wù)

為老年人提供社區(qū)和居家康復(fù)服務(wù)。包括但不限于以下內(nèi)容：

a)引導(dǎo)式教育訓(xùn)練；

b)指導(dǎo)使用常見(jiàn)步行助行器或矯形器；

c)偏癱肢體綜合訓(xùn)練；

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d)截癱肢體綜合訓(xùn)練；

e)作業(yè)治療；

f)平衡功能訓(xùn)練；

g)肺功能康復(fù)訓(xùn)練；

h)吞咽功能障礙訓(xùn)練；

i)失禁功能訓(xùn)練指導(dǎo)；

j)認(rèn)知知覺(jué)功能障礙訓(xùn)練；

k)言語(yǔ)訓(xùn)練。

7.1.6營(yíng)養(yǎng)照護(hù)

通過(guò)老年人的飲食史、病史、臨床狀況、人體測(cè)量數(shù)據(jù)、實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)、日常功能等多項(xiàng)指標(biāo)

綜合評(píng)估老年人營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。

發(fā)現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良（不足）引起的并發(fā)癥，營(yíng)養(yǎng)師應(yīng)及時(shí)估計(jì)營(yíng)養(yǎng)需求量，制定個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)治療

方案及食譜，評(píng)估營(yíng)養(yǎng)治療療效、臟器功能狀態(tài)，科學(xué)調(diào)整營(yíng)養(yǎng)支持方案。

7.1.7中醫(yī)藥健康

應(yīng)按《國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（第三版）》老年人中醫(yī)藥健康管理服務(wù)要求提供中醫(yī)藥

健康服務(wù)。

采用合適的中醫(yī)技術(shù)，包括但不限于：

a)刮痧；

b)拔罐；

c)針灸；

d)推拿；

e)中藥封包；

f)穴位敷貼；

g)耳穴壓豆。

7.1.8健康教育

健康教育的內(nèi)容應(yīng)根據(jù)季節(jié)變化、疾病流行情況、老年人需求等及時(shí)更新，可包括疾病預(yù)防、

康復(fù)護(hù)理、心理健康、合理用藥、營(yíng)養(yǎng)膳食、運(yùn)動(dòng)健身、生命教育、戒酒限煙等內(nèi)容。

健康教育服務(wù)開(kāi)展形式包括發(fā)放健康教育印刷資料、播放健康教育音像資料、設(shè)置健康教育

宣傳欄、開(kāi)展公眾健康教育咨詢活動(dòng)、舉辦健康知識(shí)講座、開(kāi)展公眾健康咨詢活動(dòng)、開(kāi)展個(gè)體化健康教

育等。

7.2精神照護(hù)

應(yīng)根據(jù)精神科量表測(cè)查結(jié)果、精神、睡眠等情況，定期評(píng)估老年人的心理狀況，及時(shí)提供心理關(guān)愛(ài)

及治療。

7.3安寧療護(hù)

應(yīng)根據(jù)老年人需要，按照《安寧療護(hù)實(shí)踐指南（試行）》開(kāi)展癥狀控制、舒適照護(hù)、心理、精神及

社會(huì)支持等安寧療護(hù)服務(wù)。

7.4生活照護(hù)

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協(xié)助老年人的日常生活及社會(huì)活動(dòng)。至少提供以下服務(wù)：

a)清潔照護(hù)，具體包括以下內(nèi)容：

1)頭發(fā)清潔與梳理；

2)面部清潔；

3)口腔清潔；

4)會(huì)陰清潔；

5)腳部清潔；

6)床上擦身；

7)助?。?/p>

8)理發(fā)；

9)剃須；

10)修剪指（趾）甲。

b)飲食照護(hù)，具體包括以下內(nèi)容：

1)喂水；

2)喂飯。

c)排泄照護(hù)，具體包括以下內(nèi)容：

1)協(xié)助排便；

2)更換一次性尿墊/紙尿褲；

3)協(xié)助使用便器；

4)采集尿液標(biāo)本；

5)采集糞便標(biāo)本。

d)整理服務(wù)，具體包括以下內(nèi)容：

1)整理、協(xié)助穿（脫）衣服；

2)整理、更換床上用品；

3)洗滌衣物、床上用品。

e)陪同服務(wù)，具體包括以下內(nèi)容：

1)陪同散步；

2)陪同社交；

3)陪同診療；

4)談心交流；

5)讀書(shū)讀報(bào)。

f)代辦服務(wù)，具體包括以下內(nèi)容：

1)代購(gòu)服務(wù)；

2)代領(lǐng)物品；

3)代繳費(fèi)用。

g)轉(zhuǎn)運(yùn)照護(hù)，具體包括以下內(nèi)容：

1)指導(dǎo)使用、幫助使用助行器具；

2)輪椅轉(zhuǎn)運(yùn)。

7.5社會(huì)支持

社會(huì)工作者運(yùn)用社會(huì)工作方法為老年人提供社會(huì)支持服務(wù)，包括但不限于以下內(nèi)容：

a)社區(qū)參與；

b)照顧安排；

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c)適老化環(huán)境改造；

d)休閑娛樂(lè)；

e)老年教育；

f)精神慰藉；

g)危機(jī)干預(yù)；

h)陪同康復(fù)訓(xùn)練；

i)安寧療護(hù)；

j)權(quán)益維護(hù)；

k)救助服務(wù)。

7.6其他服務(wù)

根據(jù)老年人需求提供其他服務(wù)，包括但不限于：

a)喘息服務(wù)；

b)居家環(huán)境評(píng)估與指導(dǎo)，包括：

1)一般居室；

2)廚房；

3)浴室；

4)樓梯（包括室內(nèi)和室外常用區(qū)域）；

5)室外環(huán)境。

c)租借服務(wù)；

d)轉(zhuǎn)介指引服務(wù)；

e)交通運(yùn)輸服務(wù)；

f)家政服務(wù)。

8服務(wù)評(píng)價(jià)與改進(jìn)

8.1應(yīng)建立整合照護(hù)服務(wù)評(píng)價(jià)機(jī)制，至少包括自我評(píng)價(jià)和服務(wù)滿意度調(diào)查，必要時(shí)可采取第三方評(píng)價(jià)。

8.2評(píng)價(jià)內(nèi)容包括但不限于服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)人員、服務(wù)滿意度、服務(wù)記錄和檔案等，工作人員根據(jù)評(píng)

價(jià)及時(shí)改進(jìn)工作，提高服務(wù)質(zhì)量。

8.3自我評(píng)價(jià)應(yīng)采取日常檢查、定期檢查和不定期抽查相結(jié)合的方式開(kāi)展。

8.4每年應(yīng)至少開(kāi)展1次服務(wù)滿意度調(diào)查及評(píng)價(jià)追蹤。

8.5應(yīng)廣泛聽(tīng)取老年人及相關(guān)方的意見(jiàn)，采取設(shè)置電話、網(wǎng)絡(luò)、意見(jiàn)箱等方式收集信息。

8.6應(yīng)建立服務(wù)持續(xù)改進(jìn)機(jī)制，分析服務(wù)問(wèn)題發(fā)生的原因，制定改進(jìn)措施，并督促相關(guān)措施落實(shí)到位，

不斷提高老年人整合照護(hù)服務(wù)質(zhì)量。

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A

A

附錄A

（資料性）

老年人綜合評(píng)估量表

A.1軀體功能狀態(tài)評(píng)估量表

A.1.1日常生活活動(dòng)能力評(píng)估量表

A.1.1.1工具性日常生活活動(dòng)能力評(píng)估量表（IADL）

工具性日常生活活動(dòng)能力評(píng)估量表見(jiàn)表A.1。

表A.1工具性日常生活活動(dòng)能力評(píng)估量表

序號(hào)評(píng)估項(xiàng)目分值評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分

1完全獨(dú)立

0可獨(dú)立簡(jiǎn)單購(gòu)物

1購(gòu)物

0需協(xié)同購(gòu)物

0完全無(wú)法自理

1可獨(dú)立執(zhí)行或偶爾協(xié)助較沉重的工作

1可執(zhí)行較輕松家務(wù)

2家務(wù)1可執(zhí)行較輕松家務(wù)但無(wú)法維持適當(dāng)清潔

1需協(xié)助所有家務(wù)維持工作

0無(wú)法參與任何家務(wù)

1可獨(dú)立管理財(cái)務(wù)，辦理銀行業(yè)務(wù)

3理財(cái)1可處理每天的財(cái)務(wù)，但銀行業(yè)務(wù)等需協(xié)助

0無(wú)法處理財(cái)務(wù)

1可獨(dú)立準(zhǔn)備食物

0協(xié)助備妥材料后可烹煮食物

4食物制備

0可加熱食物，但無(wú)法維持適當(dāng)飲食

0需協(xié)助準(zhǔn)備食物

1可獨(dú)立搭乘交通工具或開(kāi)車(chē)

1可搭乘計(jì)程車(chē)，但無(wú)法搭乘大眾運(yùn)輸工具

5交通1在他人協(xié)助下可搭乘大眾運(yùn)輸工具

0在協(xié)助下搭計(jì)程車(chē)有困難

0完全沒(méi)有出門(mén)

1可獨(dú)立使用電話

1可撥打幾個(gè)熟悉的電話號(hào)碼

6使用電話

1可回答電話，但無(wú)法撥號(hào)

0完全不用電話

1完全獨(dú)立

7洗衣1可清洗小件衣物

0完全需要他人協(xié)助

10

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1可以自理，且服藥時(shí)間及劑量正確

8服藥0實(shí)現(xiàn)協(xié)助分好藥后可以正確服用

0無(wú)法分配藥物

總分

注：總分8分為能力完好；總分6-7分為輕度受損；總分3-5分為中度受損；總分0-2分為重度受損。

A.1.1.2基本生活活動(dòng)能力評(píng)估量表（BADL）

基本生活活動(dòng)能力評(píng)估量表見(jiàn)表A.2。

表A.2基本生活活動(dòng)能力評(píng)估量表

序號(hào)評(píng)估項(xiàng)目分值評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分

進(jìn)食：用合適的餐具將食物由容器送0需極大幫助或完全依賴(lài)他人，或留置胃管

到口中，包括用筷子（勺子或叉子）5需部分幫助

1

取食物、對(duì)碗碟的把持、咀嚼、吞咽可獨(dú)立進(jìn)食

10

等過(guò)程

0在洗澡過(guò)程中需要他人幫助

2洗澡

5準(zhǔn)備好洗澡水后，可獨(dú)立完成洗澡過(guò)程

修飾：包括洗臉、刷牙、梳頭、刮臉0需他人幫助

3

等5可自己獨(dú)立完成

0需極大幫助或完全依賴(lài)他人

穿衣：包括穿（脫）衣服、系扣子、

45需部分幫助

拉拉鏈、穿（脫）鞋襪、系鞋帶等

10可獨(dú)立完成

0完全失控

5控制大便5偶爾失控，或需要他人提示

10可控制大便

0完全失控，或留置導(dǎo)尿管

6控制小便5偶爾失控，或需要他人提示

10可控制小便

0需極大幫助或完全依賴(lài)他人

如廁：包括去廁所、解開(kāi)衣褲、擦凈、

75需部分幫助

整理衣褲、沖水等過(guò)程

10可獨(dú)立完成

0完全依賴(lài)他人

5需極大幫助

8床椅轉(zhuǎn)移

10需部分幫助

15可獨(dú)立完成

0完全依賴(lài)他人

5需極大幫助

9平地行走

10需部分幫助

15可獨(dú)立在平地上行走45m

0需極大幫助或完全依賴(lài)他人

10上下樓梯

5需部分幫助

11

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10可獨(dú)立上下樓梯

總分

注：總分≤40分：重度依賴(lài)，全部需他人照護(hù)；總分41-60分：中度依賴(lài)，大部分需要他人照護(hù)；總分61-99

分：輕度依賴(lài)，少部分需他人照護(hù)；總分100分：無(wú)需依賴(lài)，無(wú)需他人照護(hù)。

A.1.2平衡與步態(tài)評(píng)估量表（Tinetti）

平衡與步態(tài)評(píng)估量表見(jiàn)表A.3。

表A.3平衡與步態(tài)評(píng)估量表

序號(hào)評(píng)估項(xiàng)目分值評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分

0有些猶豫或多次嘗試后開(kāi)始啟動(dòng)

1起始步態(tài)（指令后立即開(kāi)始）

1正常啟動(dòng)

0右足邁出的距離沒(méi)超過(guò)對(duì)側(cè)站立的左足

1右足邁出的距離超過(guò)對(duì)側(cè)站立的左足

2步伐的長(zhǎng)度

0左足邁出的距離沒(méi)超過(guò)對(duì)側(cè)站立的右足

1左足邁出的距離超過(guò)對(duì)側(cè)站立的右足

0右足拖地，抬腳的高度超過(guò)1~2英寸

1右足能完全離開(kāi)地扳，高度不超過(guò)1~2英寸

3抬腳的高度

0左足拖地，抬腳的高度超過(guò)1~2英寸

1左足能完全離開(kāi)地板，高度不超過(guò)1~2英寸

0左右步幅不相等（估計(jì)）

4步伐對(duì)稱(chēng)性

1左右步幅幾乎相等

0步伐之間不連續(xù)或中斷

5步態(tài)的連續(xù)性

1步伐基本是連續(xù)的

路徑（用寬度為30cm的地板磚0明顯偏離到某一邊

6進(jìn)行估計(jì)，在患者連續(xù)走3m以1輕度/中度偏離或使用步行助步器

上后觀察其行走路徑情況）2直線，無(wú)須步行輔助器

0身體明顯搖晃或使用助步器

身體不搖晃，但行走時(shí)膝蓋或背部彎曲，或張開(kāi)雙臂

7軀干穩(wěn)定性1

維持平衡

2身體不搖晃，不屈膝、不展開(kāi)雙臂，不使用助步器

0行走時(shí)雙腳跟分開(kāi)（步寬大）

8步伐寬

1行走時(shí)雙足跟幾乎相碰

總分

注：總分25-28分：正常；總分16-24分：平衡功能障礙；總分≤15分：有跌倒的危險(xiǎn)性。

A.1.3Morse跌倒評(píng)估量表

Morse跌倒評(píng)估量表見(jiàn)表A.4。

表A.4Morse跌倒評(píng)估量表

12

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序號(hào)評(píng)估項(xiàng)目分值評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分

病人曾跌倒（3月0沒(méi)有

1

內(nèi)）/視覺(jué)障礙25有

0沒(méi)有

2超過(guò)一個(gè)醫(yī)學(xué)診斷

15有

0沒(méi)有需要

0完全臥床

0護(hù)士扶持

3使用助行器具

15丁形拐杖/手杖

15學(xué)步車(chē)

30扶家具行走

靜脈輸液/置管/使0沒(méi)有

4

用藥物治療20有

0正常

0臥床

5步態(tài)0輪椅代步

10乏力/≥65歲/體位性低血壓

20失調(diào)及不平衡

0了解自已能力

6精神狀態(tài)

15忘記自己限制/意識(shí)障礙/躁動(dòng)不安/溝通障礙/睡眠障礙

總分

注：總分＜25分：跌倒低風(fēng)險(xiǎn)；總分25-45分：跌倒中風(fēng)險(xiǎn)；總分＞45分：跌倒高風(fēng)險(xiǎn)。

A.2精神、心理狀態(tài)評(píng)估量表

A.2.1焦慮評(píng)估量表（SAS）

焦慮評(píng)估量表見(jiàn)表A.5。

表A.5焦慮評(píng)估量表

評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)與分值

序號(hào)評(píng)估項(xiàng)目沒(méi)有或大部分絕大部分評(píng)分

有時(shí)有

很少有時(shí)間有時(shí)間有

1我覺(jué)得比平常容易緊張或著急1234

2我無(wú)緣無(wú)故地感到害怕1234

3我容易心里煩亂或覺(jué)得驚恐1234

4我覺(jué)得我可能將要發(fā)瘋1234

5我覺(jué)得一切都很好，也不會(huì)發(fā)生什么不幸4321

6我手腳發(fā)抖打顫1234

7我因?yàn)轭^痛、頸痛和背痛而苦惱1234

8我感覺(jué)容易衰弱和疲乏1234

9我得心平氣和，并且容易安靜坐著4321

13

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10我覺(jué)得心跳得很快1234

11我因?yàn)橐魂囮囶^暈而苦惱1234

12我有暈倒發(fā)作，或覺(jué)得要暈倒似的1234

13我吸氣呼氣都感到很容易4321

14我的手腳麻木和刺痛1234

15我因?yàn)槲竿春拖涣级鄲?234

16我常常要小便1234

17我的手腳常常是干燥溫暖的4321

18我臉紅發(fā)熱1234

19我容易入睡并且一夜睡得很好4321

20我做惡夢(mèng)1234

總分

注1：評(píng)估周期為最近1周內(nèi)情況。

注2：總分＜50分：正常；總分50-80分：有焦慮的風(fēng)險(xiǎn)。

A.2.2抑郁癥評(píng)估量表（PHQ-9）

抑郁癥評(píng)估量表見(jiàn)表A.6。

表A.6抑郁癥評(píng)估量表

評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)和分值

序號(hào)評(píng)估項(xiàng)目評(píng)分

沒(méi)有有幾天一半以上時(shí)間幾乎天天

1做什么事都沒(méi)興趣，沒(méi)意思0123

2感到心情低落，抑郁，沒(méi)希望0123

3入睡困難，總是醒著，或睡得太多嗜睡0123

4常感到很疲倦，沒(méi)勁0123

5口味不好，或吃的太多0123

自己對(duì)自己不滿，覺(jué)得自己是個(gè)失敗者，或讓家人丟臉

60123

了

7無(wú)法集中精力，即便是讀報(bào)紙或看電視時(shí)，記憶力下降0123

行動(dòng)或說(shuō)話緩慢到引起人們的注意，或剛好相反，坐臥

80123

不安，煩躁易怒易怒，到處走動(dòng)

9有不如一死了之的念頭，或想怎樣傷害自己一下0123

總分

注1：評(píng)估周期為最近2周內(nèi)情況。

注2：總分0-4分：沒(méi)有憂郁癥；總分5-9分：可能有輕微憂郁癥，建議咨詢心理醫(yī)生或心理醫(yī)學(xué)工作者；總分10-14

分：可能有中度憂郁癥,最好咨詢心理醫(yī)生或心理醫(yī)學(xué)工作者；總分15-19分：可能有中重度憂郁癥,建議咨詢

心理醫(yī)生或精神科醫(yī)生；總分20-27分：可能有重度憂郁癥，必須要看心理醫(yī)生或精神科醫(yī)生。

A.2.3認(rèn)知篩查量表（MMSE）

認(rèn)知篩查評(píng)估量表見(jiàn)表A.7。

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表A.7認(rèn)知篩查評(píng)估量表

評(píng)估項(xiàng)目評(píng)估方法記錄得分

星期幾

幾號(hào)

首先詢問(wèn)日期，之后再針對(duì)性的詢問(wèn)其他部分，如“您

幾月

能告訴我現(xiàn)在是什么季節(jié)？”，每答對(duì)1題得1分。

什么季節(jié)

I定向力哪一年

（10分）省市

區(qū)縣

請(qǐng)依次提問(wèn)，“您能告訴我我們?cè)谑裁词∈袉幔俊保▍^(qū)

街道或鄉(xiāng)

縣？街道？什么地方？第幾層樓？）每答對(duì)1題得1分。

什么地方

第幾層樓

皮球告訴被測(cè)試者您將問(wèn)幾個(gè)問(wèn)題來(lái)檢查他/她的記憶力，然

國(guó)旗后清楚、緩慢地說(shuō)出3個(gè)相互無(wú)關(guān)地東西的名稱(chēng)（如：

皮球、國(guó)旗、樹(shù)木、大約1秒鐘說(shuō)一個(gè)）。說(shuō)完所有的

3個(gè)名稱(chēng)之后，要求被測(cè)試者重復(fù)它們。被測(cè)試者的得

II記憶力

分取決于他們首次重復(fù)的答案。（答對(duì)1個(gè)得1分，最

（3分）

樹(shù)木多得3分）。如果他們沒(méi)能完全記住，你可以重復(fù)，但

重復(fù)的次數(shù)不能超過(guò)5次。如果5次后他們?nèi)晕从涀∷?/p>

有的3個(gè)名稱(chēng)，那么對(duì)于回憶能力的檢查就沒(méi)有意義了。

（請(qǐng)?zhí)^(guò)IV部分“回憶能力”檢查）。

100-7

III注意力-7要求病人從100開(kāi)始減7，之后再減7，一直減5次（即

和計(jì)算力-793，86，79，72，65）。每答對(duì)1個(gè)得1分，如果前次

（5分）-7錯(cuò)了，但下一個(gè)答案是對(duì)的，也得1分。

-7

IV回憶能皮球

如果記憶力測(cè)試部分被測(cè)試者完全記住了3個(gè)名稱(chēng)，現(xiàn)

力國(guó)旗

在就讓他們?cè)僦貜?fù)一遍。每正確重復(fù)1個(gè)得1分。

（3分）樹(shù)木

手表拿出手表卡片給測(cè)試者看，要求他們說(shuō)出這是什么？之

命名能力

鉛筆后拿出鉛筆問(wèn)他們同樣的問(wèn)題。每答對(duì)一項(xiàng)得1分。

要求被測(cè)試者注意你說(shuō)的話并重復(fù)一次，注意只允許重

復(fù)述能力四十四只石獅子復(fù)一次。這句話是“四十四只石獅子”，只有正確，咬

字清楚的才記1分。

V語(yǔ)言能

命令1給被測(cè)試者一張空白的平紙，要求對(duì)方按你的命令去

力

三步命令命令2做，注意不要重復(fù)或示范。只有他們按正確順序做的動(dòng)

（9分）

命令3作才算正確，每個(gè)正確動(dòng)作計(jì)1分。

拿出一張“閉上您的眼睛”卡片給被測(cè)試者看，要求被

閱讀能力閉上您的眼睛測(cè)試者讀它并按要求去做。若被測(cè)試者確實(shí)閉上眼睛得

1分。

書(shū)寫(xiě)能力寫(xiě)出一個(gè)完整的給被測(cè)試者一張白紙，讓他們自發(fā)的寫(xiě)出一個(gè)完整的句

15

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句子子。句子必須有主語(yǔ)、動(dòng)詞，并有意義。注意你不能給

予任何提示。語(yǔ)法和標(biāo)點(diǎn)的錯(cuò)誤可以忽略。成功完成的

被測(cè)試者得1分。

在一張白紙上畫(huà)有交叉的兩個(gè)五邊形，要求被測(cè)試者照

樣準(zhǔn)確地畫(huà)出來(lái)。五邊形需畫(huà)出5個(gè)清楚地角和5條邊。

結(jié)構(gòu)能力

同時(shí)，兩個(gè)五邊形交叉處形成菱形。線條的抖動(dòng)和圖形

的旋轉(zhuǎn)可以忽略。成功完成的被測(cè)試者得1分。

總分

注：癡呆劃分標(biāo)準(zhǔn)：文盲<17分，小學(xué)程度<20分，中學(xué)程度（包括中專(zhuān)）<24分。

A.3社會(huì)評(píng)估量表

A.3.1社會(huì)支持評(píng)估量表（SSRS）

社會(huì)支持評(píng)估量表見(jiàn)表A.8。

表A.8社會(huì)支持評(píng)估量表

序號(hào)評(píng)估項(xiàng)目分值評(píng)分

一個(gè)也沒(méi)有1

您有多少關(guān)系密切，可以1-2個(gè)2

1

得到支持和幫助的親友?3-5個(gè)3

6個(gè)或6個(gè)以上4

遠(yuǎn)離家人，且獨(dú)居一室1

住處經(jīng)常變動(dòng)，多數(shù)時(shí)間和陌生人住在一起2

2近一年來(lái)，您：

和同學(xué)、同事或朋友住在一起3

和家人住在一起4

相互之間從不關(guān)心，只是點(diǎn)頭之交1

遇到困難可能稍微關(guān)心2

3您與鄰居：

有些鄰居很關(guān)心您3

大多鄰居都很關(guān)心您4

相互之間從不關(guān)心，只是點(diǎn)頭之交。1

遇到本難可能稍微關(guān)心2

4您與同事：

有些同事很關(guān)心您3

大多數(shù)同事都很關(guān)心您4

無(wú)1

極少2

5.A夫妻（戀人）

從家庭成一般3

員得到的全力支持4

支持和照無(wú)1

顧：極少2

5.B父母

一般3

全力支持4

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無(wú)1

極少2

5.C兒女