【頭頸】原發(fā)性垂體炎課件

原發(fā)性垂體炎

概述

原發(fā)性垂體炎又稱為特發(fā)性垂體炎，是指非繼發(fā)於其他部位炎癥或全身性疾病而發(fā)生的垂體炎性病變，可分為三種類型：淋巴細(xì)胞性垂體炎肉芽腫性垂體炎黃瘤病性垂體炎

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院王忠誠(chéng)神經(jīng)外科中心流行病學(xué)淋巴細(xì)胞性垂體炎：1962年Goudie和Pinkerton首例報(bào)導(dǎo)，至今已報(bào)導(dǎo)150餘例；女性明顯多發(fā)，男女之比約為1:8.5，70％的患者為懷孕後期、年輕女性或絕經(jīng)後期女性。肉芽腫性垂體炎：1971年報(bào)道，患病率為1‰，在垂體疾病中的比率小於1%；該病缺乏性別差異，診斷時(shí)平均發(fā)病年齡女性為21.5歲，男性為50歲。黃瘤病性垂體炎：Folkerth等於1998年報(bào)道，其後共報(bào)導(dǎo)過4例，它是目前瞭解最少、發(fā)病率最低的的垂體炎性疾病，流行病學(xué)特點(diǎn)尚未定論。

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院王忠誠(chéng)神經(jīng)外科中心病因及病理生理

發(fā)病機(jī)制迄今尚不明確。目前廣泛接受的觀點(diǎn)認(rèn)為，淋巴細(xì)胞性垂體炎是一種器官特異性自身免疫性疾病。依據(jù)如下：約1/4的患者合併其他自身免疫性疾病；糖皮質(zhì)激素可取得良好的治療效果；淋巴細(xì)胞性垂體炎還有與自身免疫性疾病相似的疾病過程，具備既可以自行緩解又可在治癒後再次復(fù)發(fā)的特點(diǎn)；在少部分患者中監(jiān)測(cè)到抗垂體抗體；免疫組化和超微結(jié)構(gòu)顯示在垂體前葉細(xì)胞內(nèi)有大量的細(xì)胞毒性淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)。

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院王忠誠(chéng)神經(jīng)外科中心淋巴細(xì)胞性垂體炎的病理學(xué)特點(diǎn)大量炎性細(xì)胞包括淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞以及散在的嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)腺垂體組織；殘存的垂體前葉細(xì)胞結(jié)構(gòu)能保持正?；蛐纬缮掀ぜ?xì)胞巢，部分也可見神經(jīng)垂體受累。隨著病程的進(jìn)展可發(fā)生不同程度纖維化、壞死等；沒有肉芽腫形成。免疫組化證實(shí)浸潤(rùn)的淋巴細(xì)胞主要是CD4+T細(xì)胞。根據(jù)其浸潤(rùn)部位可分為：淋巴細(xì)胞性腺垂體炎、淋巴細(xì)胞性漏斗部神經(jīng)垂體炎和兩者均侵犯的淋巴細(xì)胞性垂體炎。

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院王忠誠(chéng)神經(jīng)外科中心淋巴細(xì)胞性垂體炎的病理

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院王忠誠(chéng)神經(jīng)外科中心肉芽腫性垂體炎的病理學(xué)特點(diǎn)大量的慢性炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，主要是朗格漢斯細(xì)胞和非朗格漢斯細(xì)胞型的多核巨核細(xì)胞並伴有局灶性纖維化。免疫組化顯示，慢性炎癥細(xì)胞主要以T細(xì)胞和巨噬細(xì)胞為主，摻雜少量的B細(xì)胞和漿細(xì)胞。

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院王忠誠(chéng)神經(jīng)外科中心黃瘤病性垂體炎的病理學(xué)特點(diǎn)受累的垂體內(nèi)主要是泡沫狀組織細(xì)胞浸潤(rùn)，在局灶部位有淋巴細(xì)胞和B細(xì)胞浸潤(rùn)。

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院王忠誠(chéng)神經(jīng)外科中心臨床表現(xiàn)

三種原發(fā)性垂體炎的臨床表現(xiàn)極為相似：腺垂體功能低下的表現(xiàn)：淋巴細(xì)胞性垂體炎引起的垂體功能減退則以ACTH和TSH減少較先出現(xiàn)，且最為常見，促性腺激素減少出現(xiàn)較晚。有的患者病變僅累及垂體柄，ADH分泌不足和PRL分泌增多導(dǎo)致尿崩癥和閉經(jīng)泌乳(在男性僅表現(xiàn)為泌乳)。一旦出現(xiàn)尿崩癥，可與垂體腺瘤相鑒別。顱內(nèi)占位的癥狀：如顱內(nèi)壓增高；視神經(jīng)功能障礙；侵犯顱神經(jīng)引起眼肌麻痹，眼球活動(dòng)障礙；有的患者病變可引起腦膜炎，從而出現(xiàn)腦膜炎的臨床表現(xiàn)，如頭暈、噁心、嘔吐、頸強(qiáng)直等。可有眼部癥狀與體征如複視、視力下降，視野缺損、上瞼下垂、眶周疼痛，淚腺腫大，眼瞼腫脹，眼幹澀，眼肌麻痹等。

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院王忠誠(chéng)神經(jīng)外科中心影像學(xué)檢查－X線頭顱平片一般正常。不過，垂體明顯增大的病人頭顱平片也可有蝶鞍增大的表現(xiàn)

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院王忠誠(chéng)神經(jīng)外科中心影像學(xué)檢查－MRI三種原發(fā)性垂體炎的影像學(xué)表現(xiàn)極為相似。病變局限於垂體前葉，或累及垂體後葉和垂體柄。特徵性的影像學(xué)為病變沿下丘腦基底部向下丘腦擴(kuò)展呈“舌狀”改變。若腫塊延伸至垂體柄導(dǎo)致其擴(kuò)大或第三腦室前葉退後消失則高度懷疑漏斗部神經(jīng)垂體炎。垂體彌漫性增大和明顯強(qiáng)化是其重要特點(diǎn)。MRI中可見垂體呈彌漫性增大，垂體柄增粗、空鞍、垂體囊性病變。T1加權(quán)像為低信號(hào)或等信號(hào)，T2加權(quán)像為高信號(hào)。增強(qiáng)掃描示病變明顯均勻強(qiáng)化，環(huán)行增強(qiáng)、垂體外增強(qiáng)伴硬腦膜尾狀物、增強(qiáng)延伸至腔竇或下丘腦均提示垂體炎。垂體柄增粗，向上壓迫視交叉。如有後葉受累還會(huì)表現(xiàn)為垂體後葉的高信號(hào)消失；比較少見的表現(xiàn)包括病變內(nèi)信號(hào)不均勻，T1加權(quán)像為高信號(hào)，T2加權(quán)像為等信號(hào)，或者T1加權(quán)像為混雜等信號(hào)，T2加權(quán)像為高信號(hào)，可以有囊性變和壞死；有些病變還可累及海綿竇和硬腦膜。病程較久的患者，垂體可因纖維化最終導(dǎo)致空泡蝶鞍。

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院王忠誠(chéng)神經(jīng)外科中心病例一患者女，21歲，因月經(jīng)紊亂伴閉經(jīng)、多尿3月餘就診。

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院王忠誠(chéng)神經(jīng)外科中心內(nèi)分泌學(xué)檢查以腺垂體功能減退及相應(yīng)的靶腺功能減退為特點(diǎn)。促腎上腺皮質(zhì)功能和促甲狀腺功能減退為常見，促性腺功能減退的出現(xiàn)較晚。但PRL、TSH及GH水準(zhǔn)也可升高。

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院王忠誠(chéng)神經(jīng)外科中心實(shí)驗(yàn)室檢查顯示出自身免疫病的特點(diǎn)，如血沉加快，抗核抗體陽性，抗垂體抗體陽性。合併慢性淋巴細(xì)胞甲狀腺炎者，抗甲狀腺球蛋白抗體和微粒體及過氧化物酶抗體可陽性。有時(shí)可檢出抗腎上腺抗體、抗血小板抗體、抗平滑肌抗體、抗線粒體抗體和抗核抗體等。血CD4/CD8淋巴細(xì)胞比值升高。最近Crock發(fā)現(xiàn)，70%經(jīng)活檢證實(shí)的淋巴細(xì)胞性垂體炎患者體內(nèi)存在一種針對(duì)49KD垂體胞漿蛋白的自身抗體。

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院王忠誠(chéng)神經(jīng)外科中心診斷

術(shù)前診斷出淋巴細(xì)胞性垂體炎的尚多，但肉芽腫性垂體炎和黃瘤病性垂體炎的診斷多數(shù)依賴於術(shù)後的病理結(jié)果。術(shù)前診斷原發(fā)性垂體炎多用排除法。但是，病理活檢是診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。高度懷疑原發(fā)性垂體炎的患者必須具備以下三點(diǎn)：根據(jù)臨床特點(diǎn)、內(nèi)分泌檢查及影像學(xué)表現(xiàn)，高度懷疑垂體炎；排除所有可能的繼發(fā)性垂體炎。如患者同時(shí)伴有各種感染性疾病、垂體部位腫瘤及其它一些引起垂體炎的疾病(如垂體腺瘤，Rathke囊腫和組織細(xì)胞增生癥X)則不能診斷；被懷疑的患者沒有確定的或進(jìn)行性的神經(jīng)系統(tǒng)疾病。

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院王忠誠(chéng)神經(jīng)外科中心與垂體瘤的鑒別診斷臨床表現(xiàn)上，垂體炎往往是垂體功能激素分泌減少；而功能性垂體瘤則多表現(xiàn)為垂體功能激素分泌亢進(jìn)，其他激素降低或正常。一旦出現(xiàn)尿崩癥，可與垂體腺瘤相鑒別影像學(xué)鑒別尤為重要：垂體炎的頭顱x線攝片顯示鞍底平坦、骨質(zhì)未受損。垂體瘤常常壓迫鞍底骨質(zhì)，造成鞍底下陷、破壞等；垂體炎的MRI顯示垂體均勻增大，多有垂體柄增粗但很少偏移。增強(qiáng)後表現(xiàn)為明顯強(qiáng)化。另外，垂體炎多有海綿竇的侵犯，甚至包繞頸內(nèi)動(dòng)脈，由於增粗的垂體柄和海綿竇的侵犯，在MRI的的冠狀面上可見三角形的鞍上占位影。而垂體瘤則顯示密度不均勻或者有不對(duì)稱增大，垂體柄有偏移。增強(qiáng)掃描示垂體瘤則出現(xiàn)增強(qiáng)不明顯或延遲強(qiáng)化。

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院王忠誠(chéng)神經(jīng)外科中心垂體瘤的MRI

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院王忠誠(chéng)神經(jīng)外科中心與顱咽管瘤的鑒別診斷流行病學(xué)：垂體炎多發(fā)生於女性，且以妊娠晚期和產(chǎn)後女性多見。而顱咽管瘤多發(fā)生於兒童及青少年；影像學(xué)：垂體炎病變位於鞍內(nèi)區(qū)，主要表現(xiàn)為垂體彌漫性增大及垂體柄增粗。而顱咽管瘤絕大多數(shù)位於鞍上區(qū)，鈣化為該病的特徵性表現(xiàn)，腫瘤呈囊性者囊壁鈣化呈弧線狀、蛋殼狀，實(shí)質(zhì)腫瘤鈣化呈斑片狀、點(diǎn)狀。強(qiáng)化後囊壁呈環(huán)形強(qiáng)化，實(shí)性部分呈團(tuán)塊狀強(qiáng)化，囊區(qū)不強(qiáng)化。一般認(rèn)為，30歲以下患者，有鞍上區(qū)鈣化的腫瘤，特別是出現(xiàn)殼狀鈣化的患者，絕大多數(shù)是顱咽管瘤。

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院王忠誠(chéng)神經(jīng)外科中心顱咽管瘤的MRI

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院王忠誠(chéng)神經(jīng)外科中心與生殖細(xì)胞瘤的鑒別診斷鞍上區(qū)的生殖細(xì)胞瘤主要表現(xiàn)為尿崩癥和垂體功能低下。MRI可見垂體柄增粗，垂體後葉高信號(hào)消失，這些都與垂體炎很相似。但是，生殖細(xì)胞瘤多發(fā)生於兒童。腦脊液和血清中HCG、AFP等水準(zhǔn)升高有助於生殖細(xì)胞瘤的診斷。而且生殖細(xì)胞瘤對(duì)放射治療更敏感。

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院王忠誠(chéng)神經(jīng)外科中心生殖細(xì)胞瘤的MRI患者男性，19歲，因尿崩就診，MRI檢查見左圖。血HCG739ug/ml、腦脊液HCG:1500ug/ml。血AFP和CEA正常。予放射治療。

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院王忠誠(chéng)神經(jīng)外科中心與垂體增生的鑒別診斷與淋巴細(xì)胞性垂體炎在影像學(xué)上幾乎無法鑒別。但二者的臨床表現(xiàn)不同。生理性垂體增生(如妊娠期的垂體增生)沒有任何臨床癥狀，實(shí)驗(yàn)室檢查亦無腺垂體功能減退的證據(jù)，惟血PRL水準(zhǔn)可輕度升高。病理性垂體增生多有某種腺垂體激素增多的表現(xiàn)。甲狀腺功能低下引起垂體增生的患者，經(jīng)激素補(bǔ)充治療後，增生的垂體能夠縮小。如能獲取垂體組織作病理學(xué)檢查，則可做決定性的鑒別。

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院王忠誠(chéng)神經(jīng)外科中心與垂體柄增粗的鑒別診斷當(dāng)垂體炎表現(xiàn)為以垂體柄增粗為主時(shí)，兒童患者需與組織細(xì)胞增生癥x、顆粒細(xì)胞瘤相鑒別。成人需與結(jié)節(jié)病、結(jié)核、漿細(xì)胞瘤、淋巴瘤及其他肉芽腫等疾病相鑒別。影像學(xué)檢查示：垂體炎可以引起鄰近腦膜的異常強(qiáng)化。顱內(nèi)結(jié)核也會(huì)出現(xiàn)廣泛腦膜強(qiáng)化，但以基底池明顯，腦內(nèi)還可見結(jié)核結(jié)節(jié)和基底節(jié)的梗死灶，而其他疾病較少引起腦膜強(qiáng)化，故鑒別不難。

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院王忠誠(chéng)神經(jīng)外科中心與Sheehan綜合征的鑒別診斷在產(chǎn)後垂體功能減退患者中首先要排除的疾病是Sheehan綜合征，後者有典型的產(chǎn)後大出血病史。內(nèi)分泌功能檢查尿17酮類固醇、尿17羥類固醇低於正常值，有助診斷產(chǎn)後大出血所致的垂體功能低下，可與垂體炎相鑒別。

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院王忠誠(chéng)神經(jīng)外科中心垂體炎與其他原發(fā)性垂體炎的鑒別肉芽腫性垂體炎和黃瘤病性垂體炎對(duì)腎上腺皮質(zhì)激素治療無效，而垂體炎則效果良好；垂體炎和肉芽腫性垂體炎都會(huì)引起全垂體炎，而黃瘤病性垂體炎只局限於垂體前葉，而且不會(huì)壓迫視交叉。有報(bào)導(dǎo)發(fā)現(xiàn)同一病人可以同時(shí)發(fā)生垂體炎和肉芽腫性垂體炎，因此對(duì)於垂體炎和肉芽腫性垂體炎是否為同種疾病的不同階段尚待進(jìn)一步研究。

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院王忠誠(chéng)神經(jīng)外科中心治療治療目的是調(diào)整機(jī)體免疫功能，抑制疾病的發(fā)展，治療腺垂體功能低下。免疫抑制劑：雖然沒有完整報(bào)導(dǎo)免疫抑制劑的治療效果，但理論上能控制疾病的發(fā)展。可用大劑量腎上腺皮質(zhì)激素。腎上腺皮質(zhì)激素或手術(shù)治療失敗的患者，可考慮採(cǎi)用免疫抑制劑或放射治療。補(bǔ)充靶激素：主要補(bǔ)充甲狀腺素、腎上腺皮質(zhì)激素及性腺激素，尿崩癥者應(yīng)用DDAVP。高PRL血癥的患者用溴隱亭治療可以改善視野缺損和高PRL血癥，但對(duì)整個(gè)病程並無太大意義

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院王忠誠(chéng)神經(jīng)外科中心手術(shù)治療手術(shù)：應(yīng)持謹(jǐn)慎態(tài)度，除垂體組織活檢明確診斷外，僅限於垂體病變明顯或迅速增大導(dǎo)致頭痛、視力下降和視野缺損或進(jìn)行性加重、或糖皮質(zhì)激素治療無效、或即使有效但在激素減量或停用後復(fù)發(fā)者，可行手術(shù)解除壓迫癥狀。有些原發(fā)性垂體炎的患者能夠自愈，但非常少見

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院王忠誠(chéng)神經(jīng)外科中心預(yù)後和隨訪用糖皮質(zhì)激素治療本病可使增大的垂體縮小並能改善垂體功能。本病有一定的自限性，也可能反復(fù)發(fā)作。由於本病為自身免疫性疾病，有自愈的報(bào)導(dǎo)，故對(duì)於臨床癥狀不明顯的患者