【頭頸】中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病課件1

中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病

DemyelinatingDiseasesoftheCentral

NervousSystem

概述

脫髓鞘疾病是一大類病因並不相同，臨床表現(xiàn)各異，以腦和脊髓脫髓鞘為特徵的一組疾病。神經(jīng)纖維的髓鞘脫失，而軸突和神經(jīng)細(xì)胞很少受累概念形成髓鞘de細(xì)胞少突膠質(zhì)細(xì)胞oligodendrocyte(可在中樞神經(jīng)系統(tǒng)形成髓鞘)Schwann細(xì)胞(可在周圍神經(jīng)系統(tǒng)形成髓鞘)脫髓鞘的病理標(biāo)準(zhǔn)神經(jīng)纖維髓鞘破壞呈多發(fā)性小的播散性病灶病損分佈於CNS白質(zhì),小靜脈周圍炎細(xì)胞浸潤神經(jīng)細(xì)胞、軸突及支持組織結(jié)構(gòu)完整Nerveconductioninmyelinatedanddemyelinatedaxons.

A.

SaltatorynerveconductioninmyelinatedaxonsoccurswiththenerveimpulsejumpingfromonenodeofRanviertothenext.Sodiumchannels(shownasbreaksinthesolidblackline)areconcentratedatthenodeswhereaxonaldepolarizationoccurs.B.Followingdemyelination,additionalsodiumchannelsareredistributedalongtheaxonitself,therebyallowingcontinuouspropagationofthenerveactionpotentialdespitetheabsenceofmyelin.跳躍傳導(dǎo)臨床常見脫髓鞘疾病急性播散性腦脊髓炎(acutedisseminatedencephalomyelitis,ADEM)多發(fā)性硬化癥(multiplesclerosis,MS)視神經(jīng)脊髓炎(Devicdiseases)急性出血性白質(zhì)腦病(acutehemorrhageleukoencephalitis,AHLE)多發(fā)性硬化癥

一、概念是一種常見以中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎性脫髓鞘為特徵的自身免疫性疾病病灶部位及時間上的多發(fā)性多數(shù)均以反復(fù)多次發(fā)作與緩解的病程具有免疫易感性、年輕人多見二、病因?qū)W及發(fā)病機制1、病毒感染及自身免疫反應(yīng)：麻疹病毒、人類噬T淋巴細(xì)胞病毒(HTLV-I)

分子模擬、細(xì)胞免疫、體液免疫2、遺傳因素3、環(huán)境因素pharmacotherapyprinciples&practice三、流行病學(xué)MS發(fā)病率與緯度有關(guān)，緯度越高離赤道越遠(yuǎn)，發(fā)病率越高(見地理分佈圖)15歲以前與某種外界環(huán)境接觸在MS發(fā)病中可能起重要作用遺傳因素在MS易感方面起重要作用MS與第6對染色體HLA-DR位點相關(guān)，HLA-DR2表達(dá)最強，其次為-DR3、

B7、A3

四、病理

特征：CNS白質(zhì)內(nèi)多發(fā)性脫髓鞘斑塊。

部位：腦室周圍的白質(zhì)、視神經(jīng)、脊髓的白質(zhì)、腦幹和小腦多見。急性期:充血、水腫、炎性脫髓鞘、血管周圍Lc浸潤?；盅}期:星狀細(xì)胞增生、膠質(zhì)斑痕形成。A,Coronalbrainsliceshowingseveralfocalareasofsclerosis(arrows).B,Luxolfastbluestainofacoronalbrainsectionshowingnumerousdiscreteareasofmyelinloss.C,Hematoxylinandeosinstainofachroniclesionshowingperivascularmononuclearcellsandprominentgliosis.D,Luxolfastblue/periodicacid–Schiffstainshowingperivascularinflammationandlossofmyelin.(A)Subcorticalwhitematterinapatientwithprimaryprogressivemultiplesclerosis,stainedforaxonswithBieschowsky’ssilverimpregnation.Asmallsubcortical

plaque(P)showsmarkedreductioninaxonalstaining,whileanadjacentremyelinatedshadowplaque(SP)revealsmuchhigheraxonaldensity;inadditionthereisdiffuseaxonallosswithinthewholewhitematter(DWMI=diffusewhitematterinjury;C=cortex)(×2).(B)notetheprofoundreductioninaxonalprofilesintheplaque(P)comparedtotheadjacentwhitematter(WM)(×100).(C)Smallsubcorticalplaqueinapatientwithacutemultiplesclerosis;extensivereductioninaxonaldensitywithintheplaque(P).Bielschowsky’ssilverimpregnation(×5).(D)massivereductionofaxonalprofilesintheplaqueandnumerousaxonalspheroids(acuteaxonalinjury)attheplaqueedge(×300).五、臨床表現(xiàn)

2.病年齡及性別1.起病形式及誘因3.首發(fā)癥狀

多數(shù)病例以無明顯誘因的視力障礙(visiondisorder)、肢體無力(weakness)及一過性感覺異常(paraesthesia)為最多見的首發(fā)癥狀.

首發(fā)癥狀1）肢體癱瘓：多發(fā)性硬化肢體癱瘓最為多見,發(fā)生率為83%以上。開始為下肢無力、疲勞、沉重感,繼而變?yōu)榀d攣性截癱、四肢癱,亦有偏癱或單癱,伴有腹壁反射消失、腱反射亢進(jìn)和病理反射陽性。。

4.常見臨床癥狀PharmacologicandNonpharmacolgicTreatments疲勞金剛烷胺有氧鍛煉降溫ComparisonofAntispasticityAgents痙攣地西泮2）眼部癥狀：

高度提示MS。

核間性眼肌麻痹“一個半綜合癥”眼震眼球震顫與眼肌麻痹：

約半數(shù)患者有眼球震顫,以水準(zhǔn)性最多見,亦有水準(zhǔn)加垂直、水準(zhǔn)加旋轉(zhuǎn)及垂直加旋轉(zhuǎn)等垂直眼震：約1/3患者有眼肌麻痹。最常見者為核間性眼肌麻痹,為內(nèi)側(cè)縱束受累所致。MS多表現(xiàn)為雙側(cè),複視是其常見主訴。若遇患者同時存在核間性眼肌麻痹和眼球震顫,則應(yīng)高度懷疑患有MS的可能核間性眼肌麻痹:眼球震顫,內(nèi)收受限(由內(nèi)側(cè)縱束病變導(dǎo)致)主管眼球水準(zhǔn)運動的腦橋核動眼滑車外展向病變側(cè)有完全的雙眼凝視麻痹,而在背離病變側(cè)卻是單側(cè)的凝視麻痹(病變累及側(cè)視中樞:腦橋旁中線網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)以及內(nèi)側(cè)縱束“一個半綜合癥”腦橋旁中線網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)視神經(jīng)受累：

約46%以上的MS患者發(fā)生視神經(jīng)炎,多從一側(cè)開始,再侵犯另一側(cè),亦有雙眼在短時間內(nèi)先後受累,表現(xiàn)為視物模糊、中心暗點、視野缺損、色覺異常、眼球轉(zhuǎn)動時球後疼痛等。多數(shù)患者視力障礙發(fā)生較急,有視力障礙者多有緩解—復(fù)發(fā)的特點。早期眼底無改變,後期可見視神經(jīng)萎縮和球後視神經(jīng)炎;視野改變可有雙顳側(cè)偏盲、同向性偏盲等。多數(shù)患者視力可於數(shù)周後開始改善,半數(shù)患者可遺留顳側(cè)視乳頭蒼白。

3）共濟失調(diào)：

半數(shù)患者表現(xiàn)為斷續(xù)性言語、四肢意向性震顫、隨意運動及步態(tài)的共濟失調(diào)。

眼球震顫、意向性震顫和吟詩樣語言稱為Charcot三主征,先前認(rèn)為此為MS臨床診斷標(biāo)準(zhǔn),但以後發(fā)現(xiàn)Charcot三主征僅見於部分MS晚期患者。4）感覺癥狀：

半數(shù)以上患者有感覺異常或遲鈍、單肢痛性發(fā)作、陣發(fā)性瘙癢、行走時如踩棉花感等,檢查時可發(fā)現(xiàn)痛溫覺減退或缺失、深感覺障礙、Romberg征陽性等。部分患者可出現(xiàn)Lhermitte征或痛性強直性痙攣。（萊爾米特徵）Lhermitte征為頸髓受累徵象,即當(dāng)頸部過度前屈時,自頸部出現(xiàn)並沿肩背部或脊柱向下擴散的針刺樣或觸電樣不適感,可傳導(dǎo)至大腿前內(nèi)側(cè),甚至可到達(dá)小腿和足部。痛性強直性痙攣是四肢放射性異常疼痛感,使該部位發(fā)生強直性痙攣,經(jīng)數(shù)十秒消失,可因手指運動或受刺激而誘發(fā)。5.其他顱神經(jīng)受損體征：

面神經(jīng)麻痹(多為中樞性),耳聾、耳鳴、幻聽(迷路聯(lián)繫受損),眩暈和嘔吐(前庭聯(lián)繫受損),咬肌無力等,病變多在腦橋。構(gòu)音障礙和吞咽困難,病變在延髓;小腦病變亦可引起咽喉部肌肉共濟失調(diào)而致構(gòu)音和吞咽障礙。另外,較少見的癥狀還有舌肌癱瘓、三叉神經(jīng)痛或面部感覺缺失。

6.其他癥狀：

MS可有精神障礙,如抑鬱、易怒、脾氣暴躁、或淡漠、嗜睡、反應(yīng)遲鈍、猜疑、迫害妄想等,較少見的有欣快、興奮等。脊髓受累時可發(fā)生膀胱直腸功能障礙,如尿流不暢、尿急、尿頻和尿失禁等,尿瀦留較少見。自主神經(jīng)受累,可出現(xiàn)性功能障礙、半身多汗和流涎等。MS與治療有關(guān)的病程分類1、復(fù)發(fā)緩解（RRMS）型2、繼發(fā)進(jìn)展（SPMS）型3、原發(fā)進(jìn)展（PPMS）型4、進(jìn)展復(fù)發(fā)（PRMS）型5、良性型臨床分型復(fù)發(fā)緩解（RRMS）型 臨床最常見,約2/3患者疾病早期出現(xiàn)多次復(fù)發(fā)和緩解,可急性發(fā)病或病情惡化,之後可恢復(fù),兩次復(fù)發(fā)間病情穩(wěn)定2.繼發(fā)進(jìn)展（SPMS）型約50%R-R型患者經(jīng)過一段時間可轉(zhuǎn)為此型,進(jìn)行性加重而不再緩解,出現(xiàn)漸進(jìn)性神經(jīng)癥狀惡化,伴或不伴有急性復(fù)發(fā)。

3.原發(fā)進(jìn)展（PPMS）型約占10%,起病年齡偏大(40-60歲),發(fā)病後輕偏癱或輕截癱在相當(dāng)長時間內(nèi)緩慢進(jìn)展,呈漸進(jìn)性神經(jīng)癥狀惡化,出現(xiàn)小腦或腦幹癥狀,常有進(jìn)展性脊髓病.4.進(jìn)展復(fù)發(fā)（PRMS）型少見,發(fā)病後病情逐漸進(jìn)展,並間有復(fù)發(fā)5.良性型約占10%,病程呈現(xiàn)自發(fā)緩解

六、輔助檢查

1.腦脊液：細(xì)胞數(shù)多正常，蛋白輕度增高，IgG指數(shù)增高，寡克隆IgG區(qū)帶陽性(CSF中存在寡克隆IgG區(qū)帶而血清中缺如，提示寡克隆IgG是鞘內(nèi)合成，支持多發(fā)性硬化的診斷。)

2.誘發(fā)電位檢查

3.腦CT

4.磁共振檢查（MS最有效的輔助檢測）寡克隆IgG區(qū)帶陽性(CSF中存在寡克隆IgG區(qū)帶而血清中缺如，提示寡克隆IgG是鞘內(nèi)合成，支持多發(fā)性硬化的診斷。)MRIfindingsinMS七、診斷與鑒別診斷

1.臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)：復(fù)發(fā)-緩解病史癥狀體征提示CNS一個以上的分離病灶Poser(1983)MS診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.臨床確診MS(CDMS)

2.實驗室檢查支持確診MS(LSDMS)

3.臨床可能MS(CPMS)

4.實驗室支持可能MS(LSPMS)

多發(fā)硬化的診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷發(fā)作次數(shù)臨床病灶數(shù)亞臨床證據(jù)CSFOB/IgG

臨床確診（CDMS）2221及1實驗室支持確診(LSDMS）211121或1及1+++臨床可能(CPMS)2111211+實驗室支持可能(LSPMS）2兩次發(fā)作均累及CNS不同部位，間隔至少一個月，每次持續(xù)24小時。+

鑒別診斷

1.急性播散性腦脊髓炎

2.腦動脈炎、腦幹炎、脊髓血管畸形

3.頸椎病脊髓型

4.熱帶痙攣性截癱

5.大腦淋巴瘤1.急性活動期抑制其炎癥性脫髓鞘過程，遏止病情的進(jìn)展。2.儘量預(yù)防能促發(fā)的外因，減少復(fù)發(fā)次數(shù)，延長緩解間歇期。3.預(yù)防併發(fā)癥。4.對癥及支持療法。

八治療復(fù)發(fā)緩解型MS治療：1.皮質(zhì)類固醇：甲基強的松龍(大劑量短程衝擊)

強的松（80mg/d,每5天減量,10mg維持,4

6w）2.-干擾素：免疫調(diào)節(jié)，抑制細(xì)胞免疫3.免疫抑制劑。4.免疫球蛋白（Ig）5.醋酸格拉太米爾。Mitoxantrone米托恩醌Azathioprine硫唑嘌呤Methotrexate甲氨蝶呤cyclophosphamide環(huán)磷醯胺methylprednisolone甲基強的松龍惡化進(jìn)展型MS治療

1.氨甲蝶呤(MTX):7.5mg/w2.環(huán)磷醯胺、硫唑嘌呤:3.環(huán)孢菌素-A:2.5mg/kg.d4.IFN-1

或IFN-1

降低SPMS進(jìn)展(44ug/23次/w)。

5.血漿置換對爆發(fā)型有效。

6.對癥治療及預(yù)防感染避免疲勞：如過度勞累、緊張、疫苗接種、妊娠、分娩等。繼發(fā)進(jìn)展（SPMS）型復(fù)發(fā)對癥治療Mitoxantrone米托恩醌Azathioprine硫唑嘌呤Methotrexate甲氨蝶呤cyclophosphamide環(huán)磷醯胺methylprednisolone甲基強的松龍病例舉例患者，女，32歲。主訴：行走不穩(wěn)1年，左耳鳴、視物雙影半年。走路不穩(wěn)，踩棉花感左耳鳴複視快速細(xì)小水準(zhǔn)眼震向右凝視時明顯右側(cè)指鼻試驗、輪替試驗、跟膝脛試驗均欠佳

Romberg征(+)，左Hoffmann征(+)

四肢腱反射增高，以雙下肢腱反射增高，右側(cè)踝陣攣陽性頭顱MRI未見異常，VEP潛伏期延長。視神經(jīng)脊髓炎

（neuromyelitisoptica,NMO)

多視神經(jīng)和脊髓受累,病灶中的軟化,壞死較多見視神經(jīng)脊髓炎又稱Devic病,為多發(fā)性硬化的一個亞型中國、日本等東方人1.概述2.病因及發(fā)病機制3.病理主要侵犯視神經(jīng)、視交叉、和脊髓胸頸段急性期：炎細(xì)胞浸潤膠質(zhì)細(xì)胞增生臨床表現(xiàn)1.年輕居多，21～41歲。2.特徵：急性橫貫性脊髓炎和雙側(cè)同時或相繼出現(xiàn)的ON。70%可在數(shù)日內(nèi)有截癱。3.急性起病可在數(shù)小時或數(shù)日內(nèi)單或雙眼失明，眼眶痛。4.脊髓癥狀可橫貫、不對稱、或呈播散性；特徵為快速進(jìn)展的雙下肢癱，感覺脫失平面、括約肌障礙等，1/3病人有Lhermitte征、痛性痙攣及根痛。一、輔助檢查1.CSF-MNC增加，73%單相、82%復(fù)發(fā)者M(jìn)NC>5

106/L，

1/3單相及復(fù)發(fā)型MCN>50

106/L。2.復(fù)發(fā)病人脊髓MRI88%出現(xiàn)縱向融合超過數(shù)個節(jié)段，釓強化和腫脹常見(見圖)。

頸髓脫