【胸部】肺結(jié)核不典型影像表現(xiàn)分析課件

肺結(jié)核不典型影像表現(xiàn)分析

儘管肺部結(jié)核病變分為五種類型，但繼發(fā)性肺結(jié)核不僅是臨床上最常見類型，而且也是影像診斷中最需要與相關疾病鑒別的一型肺結(jié)核病變。

繼發(fā)性肺結(jié)核的影像表現(xiàn)常具有多種形態(tài)影像共存的特點，並多具有相應的好發(fā)部位等，一般不難診斷。但當其病程較短、治療不當或機體抵抗力低下等多種因素時，並不形成結(jié)核病常見特點；或者部位發(fā)生改變等，則往往給診斷帶來困難。此外，部分肺部其他疾病雖然在病理上與肺結(jié)核的解剖學特點迥然不同，但在影像上卻往往與肺結(jié)核的表現(xiàn)極其相似。一組66例不典型肺結(jié)核的CT影像表現(xiàn)為：肺葉或肺段分佈的實變或不張22例，2段以上受累者13例（占59％），11例可見支氣管氣像。結(jié)節(jié)或腫塊樣病變44例，直徑小於5cm者21例，其中部位不典型12例（占57％），有明顯瘤周毛刺或索條影7例，不規(guī)則分葉4例。而病灶大於或等於5.0cm者23例中17例部位不典型，病灶淺分葉8例，各種不典型空洞1l例。一組244例肺結(jié)核瘤與肺腺癌病理X線對照資料表明，除部分結(jié)核瘤表現(xiàn)典型外，而約占31.8％表現(xiàn)為病灶邊緣淺分葉、少有衛(wèi)星病灶，或伴有胸膜凹陷等，呈特徵性較少結(jié)核瘤表現(xiàn)，與低分化腺癌相似；其中約29.5％表現(xiàn)為密度中等或低密度，胸片上病灶邊緣欠清，有分葉，衛(wèi)星病灶不典型，或伴有胸膜凹陷等的不典型結(jié)核瘤，其影像特徵與部分分化型腺癌類同。易與不典型肺結(jié)核混淆的病變1、多葉多段性陰影或片狀陰影易與炎癥性病變相混淆2、部分炎癥性病變，尤其是慢性者，則往往與肺結(jié)核相似，尤其是短期內(nèi)抗炎治療效果不明顯者；3、部分結(jié)核球、結(jié)核性乾酪團塊或結(jié)核性肉芽腫有時又與肺部腫瘤性病變非常相似，尤其是伴有縱隔淋巴結(jié)腫大者；4、肺結(jié)核空洞與肺膿腫和肺癌空洞5、部分結(jié)核性胸膜炎，由於多種原因所致的胸水吸收不完全，並伴有不同程度的胸膜增厚，尤其是合併胸膜腔結(jié)核瘤或合併胸膜下局限性肺結(jié)核浸潤者，常常必須與胸膜間皮瘤相鑒別不典型肺結(jié)核常見表現(xiàn)形式1、表現(xiàn)為局限片狀陰影的肺結(jié)核病變2、表現(xiàn)為肺葉性陰影的肺結(jié)核病變3、表現(xiàn)為肺段性陰影的肺結(jié)核病變4、表現(xiàn)為多葉多段性陰影的肺結(jié)核病變5、表現(xiàn)為彌漫雪花狀陰影的肺結(jié)核病變6、表現(xiàn)為多發(fā)結(jié)節(jié)樣陰影的肺結(jié)核病變7、表現(xiàn)為腫瘤樣陰影的結(jié)核性肉芽腫或結(jié)核乾酪團塊8、表現(xiàn)為厚壁空洞陰影的肺結(jié)核病變9、表現(xiàn)為胸膜異常增厚的結(jié)核病變10、表現(xiàn)為胸膜局限腫塊的胸膜腔結(jié)核瘤1、表現(xiàn)為局限片狀陰影的肺結(jié)核病變由肺結(jié)核病理變化可知，這種局限性片狀陰影的肺結(jié)核病變，多為結(jié)核滲出性改變與幹酪性改變並存的表現(xiàn)，且往往以早期乾酪性改變（凝固性壞死）占主導地位，有時也可主要表現(xiàn)為結(jié)核性肉芽腫性炎癥。在影像分析上應該注重其密度和邊緣表現(xiàn)，尤其在CT影像上病灶密度明顯高於非特異性炎癥的滲出性病灶，而且病灶邊緣相對清楚，與一般急性滲出性炎癥的邊緣模糊迥然不同。2006110620061208

20061106

20061208

200709212、表現(xiàn)為肺葉性陰影的肺結(jié)核病變有時繼發(fā)性肺結(jié)核也可表現(xiàn)為肺葉性肺實變，病灶可累及一個或多個肺葉，密度均勻，CT影像實變肺組織內(nèi)支氣管氣像典型。在病理上這種表現(xiàn)為大葉性肺實變者，多為同時存在多個乾酪性病灶，並與病灶周圍炎相互融合所致。在分析影像時應重視實變病灶的密度改變，重點診斷病灶內(nèi)有無局限性溶解和無壁空洞，以及實變病灶以外的肺組織內(nèi)有無播散性改變。3、表現(xiàn)為肺段性陰影的肺結(jié)核病變

繼發(fā)性肺結(jié)核也常常表現(xiàn)為肺段性陰影，與表現(xiàn)為肺葉性陰影的影像學改變相同，多呈肺段性或亞段性實變，病灶密度多較均勻，支氣管氣像典型。由於肺段性肺結(jié)核與肺葉性肺結(jié)核的病理表現(xiàn)基本相同，所以分析肺段性實變影像亦應重點分析病灶的密度均勻狀況，若能診斷病灶內(nèi)的無壁空洞或局限性溶解等，也應首先考慮為肺結(jié)核的診斷，其他肺野的斑片狀陰影和小葉中心性陰影，應考慮為播散性病灶，同樣有助於肺結(jié)核的診斷4、表現(xiàn)為多葉多段性陰影的肺結(jié)核病變

多葉多段性的肺結(jié)核病變，在病理基礎上仍為多發(fā)性浸潤病灶並不同程度乾酪壞死在影像特點上有的呈雪花狀彌漫分部，有的呈多葉多段性實變，也有的呈多發(fā)性片狀陰影，與非特異性炎癥近似。由於多種因素導致了肺結(jié)核病灶在肺部的進展和播散的形式不同，從而形成了不同的影像學表現(xiàn)。由於同一肺葉的肺結(jié)核病變，在病理解剖上其炎癥反應並不完全相同，所以應該重點分析病灶形態(tài)的多樣性改變，當表現(xiàn)為多種形態(tài)共存的特點時，應首先診斷為肺結(jié)核病變，而表現(xiàn)為均一密度陰影時，應首先考慮為非特異性炎癥病變。若在相對以一種病理改變?yōu)橹饕憩F(xiàn)時，發(fā)現(xiàn)局限性融解和空洞等，顯然有助於肺結(jié)核的診斷09.2.1009.3.1309.4.2709.5.215、表現(xiàn)為彌漫雪花狀陰影的肺結(jié)核病變

部分繼發(fā)性肺結(jié)核表現(xiàn)為兩肺廣泛分佈小斑片狀陰影，形似“雪花狀”。可能為經(jīng)支氣管廣泛播散而形成。在分析時應重點分析病灶的分佈狀況及病灶的形態(tài)特點。此種繼發(fā)性肺結(jié)核病灶沿支氣管樹廣泛分佈，主要表現(xiàn)為小葉中心性陰影、小葉性陰影和小葉融合性陰影，在HRCT影像上表現(xiàn)較為典型。

6、表現(xiàn)為多發(fā)結(jié)節(jié)樣陰影的肺結(jié)核病變在繼發(fā)性肺結(jié)核中有時表現(xiàn)為兩肺散在分佈的結(jié)節(jié)樣陰影，結(jié)節(jié)病灶0.2cm~2.0cm大小不一，邊緣清楚。由病理解剖學可知，這種多發(fā)性結(jié)節(jié)多為結(jié)核性肉芽腫性炎癥，可能與機體抵抗力狀況和感染結(jié)核菌的毒力不同等有關。在影像診斷時，兩肺多發(fā)性病變應重點分析其病灶形態(tài)，確定是多發(fā)性小片狀陰影或是多發(fā)性結(jié)節(jié)陰影，對確定為非特異性炎癥和確定為肺結(jié)核病變甚為重要，切不可將邊緣較為清楚的小片狀陰影誤認為結(jié)節(jié)陰影。7、表現(xiàn)為腫瘤樣陰影的結(jié)核性肉芽腫或結(jié)核乾酪團塊

當肺結(jié)核病灶表現(xiàn)為較大的肉芽腫性病灶，邊緣淺分葉，並伴有胸膜凹陷征等，尤其發(fā)生於50歲以上者。結(jié)核乾酪團塊也是一種較為常見的團塊狀陰影，病灶通常表現(xiàn)為不規(guī)則形態(tài)。應重點分析病灶的邊緣特點，有無毛刺和分葉征，不可將不整之邊緣簡單的理解為分葉征，亦應重點分析病灶內(nèi)部結(jié)構(gòu)徵象。有無局限性融解的低密度，或是小的空洞等，在肺結(jié)核的診斷中具有重要價值。增強CT掃描是肺部腫塊或球形病灶鑒別診斷中必不可少的檢查方法；CT引導下的肺部病灶穿刺活檢技術在肺部腫塊性病灶的鑒別診斷中最具價值。

肺結(jié)核增殖性炎癥8、表現(xiàn)為厚壁空洞陰影的肺結(jié)核病變肺結(jié)核空洞是繼發(fā)性肺結(jié)核中一種常見的表現(xiàn)形式，雖然結(jié)核空洞表現(xiàn)為內(nèi)壁光滑，多無壁上結(jié)節(jié)，空洞周圍可見衛(wèi)星病灶和少量的纖維性改變。肺鱗癌空洞主要表現(xiàn)為厚壁，形態(tài)不整，壁上結(jié)節(jié)等，而肺腺癌空洞主要表現(xiàn)為洞壁蟲蝕狀改變，參差不齊，並可見多發(fā)性分隔改變等。在分析診斷時首先必須充分顯示空洞的特點，CT檢查是顯示空洞的首選方法。在評價空洞內(nèi)壁形態(tài)特點的同時還應注意分析空洞外壁的狀況。9、表現(xiàn)為胸膜異常增厚的結(jié)核病變少數(shù)繼發(fā)性肺結(jié)核同時伴有一側(cè)或兩側(cè)胸膜的廣泛增厚，且增厚胸膜與肺之分界的邊緣不規(guī)則，甚至呈結(jié)節(jié)狀改變，與胸膜間皮瘤的胸膜異常增厚極其相似。在影像分析上應重點分析胸膜增厚的程度、與肺之分界的狀況和肺內(nèi)病灶的影像特點等。肋胸膜和葉間胸膜同時板層狀或結(jié)節(jié)狀增厚往往是惡性胸膜間皮瘤的重要特點，疑難病例應積極進行CT引導下胸膜穿刺活檢診斷。

病理診斷：可見多核巨細胞，結(jié)核10、表現(xiàn)為胸膜局限腫塊的胸膜腔結(jié)核瘤部分滲出性結(jié)核性胸膜炎在胸水吸收以後，出現(xiàn)胸膜下局限性腫塊樣陰影，凸入肺野，與肺之分界或光滑或毛糙。其病理基礎前者為結(jié)核的增殖性或乾酪性病灶，後者多同時伴有胸膜下肺組織的局限性結(jié)核浸潤。多需與局限性胸膜間皮瘤鑒別。在影像分析時憑藉病灶與胸膜之間的鈍角首先可確認病灶位於胸膜（來自於胸膜），同時確認此病灶出現(xiàn)於胸水吸收或大部分吸收之後。增強CT該病灶往往強化明顯，可能為結(jié)核病灶以增殖性改變?yōu)橹鞯木壒?。CT引導下穿刺活檢具有重要價值。

與肺結(jié)核表現(xiàn)相似的非結(jié)核病變由於影像學反應的主要是疾病大體病理形態(tài)的改變，儘管不同疾病的病理變化不同，但大體形態(tài)有時非常相似，即異病同影。因此，在肺部常見病中與肺結(jié)核表現(xiàn)近似的疾病很多。分析影像特點、尤其是CT影像特點是確定診斷和鑒別診斷的關鍵。肺鱗癌09.7.18隱球菌炎癥非結(jié)核分支桿菌肺病CT導向下穿刺活檢病理診斷：肺腺癌2007.10.182008.8.21兩肺可見多發(fā)斑片狀、結(jié)節(jié)狀高密度影，邊緣欠清，部分病灶內(nèi)尚見空洞形成，右上葉後段一空洞尚見“氣新月征”，經(jīng)痰檢及臨床證實為“侵襲性肺曲菌病”

“氣新月征”“球中含氣征”，經(jīng)手術及病理證實為肺曲菌球病兩肺見多發(fā)支氣管擴張，以肺段支氣管擴張為主，大部分支氣管腔內(nèi)伴粘液嵌塞（粗箭示），小部分擴張的支氣管腔內(nèi)粘液嵌塞不明顯（細箭示），經(jīng)痰塗片及臨床證實為“過敏性支氣管肺曲菌病”。在肺結(jié)核性炎癥的滲出性病變、增殖性病變和變質(zhì)性病變?nèi)N病理變化中，往往以