臨床動脈粥樣硬化斑塊發(fā)病機制、危險因素、管理意義、篩查、臨床管理及管理辦法

臨床動脈粥樣硬化斑塊發(fā)病機制、危險因素、管理意義、篩查、臨床管理及管理辦法動脈粥樣硬化斑塊形成發(fā)病機制與危險因素動脈粥樣硬化的發(fā)生發(fā)展機制涉及多種學說，分別有脂質浸潤學說、血栓形成學說、損傷應答學說、氧化應激學說和炎癥學說，其中脂質浸潤學說是目前公認的學說，該學說認為血脂異常在動脈粥樣硬化形成和進展中發(fā)揮重要作用。動脈粥樣硬化是多種復雜因素作用于不同環(huán)節(jié)所導致的慢性進展性病理過程，其主要特征是LDL‐C在受損動脈壁中積累而形成斑塊。動脈粥樣硬化斑塊形成和進展的危險因素分為不可改變的和可改變的危險因素。不可改變危險因素：年齡、遺傳、種族與性別等；可改變危險因素：血脂異常、高血壓、糖尿病、吸煙、肥胖與超重、心理因素、缺乏運動與炎癥等。

LDL‐C

在動脈粥樣硬化的發(fā)生和發(fā)展過程中發(fā)揮關鍵作用，是最強的可改變危險因素。有研究表明，LDL‐C越高，斑塊纖維帽越薄，脂質體積越大，斑塊破裂風險越高。除LDL‐C外，含ApoB的脂蛋白，包括脂蛋白a［lipoprotein(a)，Lp(a)］和富含甘油三酯的脂蛋白（triglyceride‐richlipoprotein，TGRL）顆粒在動脈粥樣硬化斑塊的進展中也發(fā)揮重要作用。研究顯示，血液中Lp(a)和TGRL水平升高會促進動脈粥樣硬化斑塊的進展。動脈粥樣硬化斑塊管理意義降低未來心血管事件風險動脈粥樣硬化的早期階段屬于亞臨床期，45~65歲的無癥狀一般人群中，有

20%~63%存在動脈粥樣硬化斑塊。目前認為，斑塊進展是早期亞臨床動脈粥樣硬化發(fā)展成急性缺血事件的關鍵中間環(huán)節(jié)，也是慢性冠狀動脈綜合征（CCS）患者發(fā)生急性冠脈綜合征（ACS）的獨立預測因素。若發(fā)生斑塊逆轉則斑塊體積減小，斑塊負荷降低，將有助于降低心血管事件發(fā)生風險。

斑塊的干預目標包括：逆轉斑塊體積、減少斑塊負荷和改變斑塊成分。動脈粥樣硬化斑塊的篩查推薦推薦合理的影像學檢測方法是進行動脈粥樣硬化斑塊篩查至關重要。無癥狀低危人群對于40歲以上男性或50歲以上女性合并至少1項心血管危險因素的無癥狀低危人群，行B超篩查頸動脈斑塊是合理的，參照國內外相關專家共識，應用頸動脈B超檢查結果對無癥狀人群風險重分類；對這組人群一般不建議

冠狀動脈鈣化評分（CAC）篩查，但對特定人群如家族性高膽固醇血癥（FH）或有早發(fā)冠心病家族史的人群進行CAC篩查是合理的。對于40~80歲無癥狀中危人群推薦行冠狀動脈計算機斷層掃描（CT）檢測CAC評分，以對此類人群進行風險再分類（圖2），應用B超對頸動脈斑塊篩查作為風險增強因子是合理的（圖1）。對于特定個體，若CAC評分與基于頸動脈斑塊的危險分層結果不一致時，以危險分層等級高者為準。頸動脈是動脈粥樣硬化早期好發(fā)部位之一，頸動脈顱外段位置表淺、易于探察，因此頸動脈斑塊可作為反映全身動脈粥樣硬化窗口。

無癥狀高?；颊邞妙i動脈超聲篩查頸動脈斑塊是合理的，主要用于篩查無癥狀的顯著狹窄病變（≥50%）或高危斑塊，篩查結果不用于風險向下分類。一般不推薦篩查CAC評分。穩(wěn)定性胸痛患者根據(jù)患者胸痛性質、性別及年齡因素，綜合推斷CCS的驗前概率（PTP）。對于PTP中高概率（≥15%）的穩(wěn)定性胸痛患者，冠狀動脈CT血管造影（CTA）作為起始篩查方法是合理的。臨床醫(yī)師可以根據(jù)冠狀動脈CTA的檢查結果進行個體化的下游檢測。急性胸痛患者當心電圖和/或肌鈣蛋白正?；虿淮_定時，根據(jù)臨床決策路徑進行危險分層為中危的疑診ACS的患者，推薦冠狀動脈CTA作為一線篩查方法；對于危險分層為低危的患者可出院或門診進一步估；對于危險分層為高危的患者建議盡早行侵入性冠狀動脈造影（ICA）。

多血管病變患者擬行冠狀動脈旁路移植術的患者，近期（<6個月）合并缺血性卒中或短暫性缺血性發(fā)作（TIA），篩查頸動脈斑塊是合理的；如果年齡大于70歲或多支血管病變或合并下肢動脈疾病或有頸動脈血管雜音的患者，可以考慮頸動脈斑塊篩查；對冠心病患者進行廣泛的多血管疾病篩查尚缺乏循證醫(yī)學證據(jù)。動脈粥樣硬化斑塊臨床管理動脈粥樣硬化斑塊管理原則與目標建議將心血管事件防治關口前移，當檢測到亞臨床動脈粥樣硬化斑塊時，若為非阻塞性動脈粥樣硬化斑塊可以作為風險增強因子；若為阻塞性斑塊或≥2個高危特征斑塊即可啟動二級預防治療。干預的目標包括斑塊體積逆轉及改變斑塊成分，減少斑塊破裂的風險，同時延緩動脈粥樣斑塊進展，降低未來不良心血管事件發(fā)生風險。

動脈粥樣硬化管理方法健康生活方式干預良好的生活方式包括健康飲食、戒煙、限酒、堅持日常體育鍛煉并保持理想體重、減輕精神壓力并保持充足睡眠等。

藥物干預高強度他汀治療可顯著抑制斑塊進展，并且LDL‐C降幅與