社區(qū)慢性病患者自我管理工作規(guī)范 總則_第1頁
社區(qū)慢性病患者自我管理工作規(guī)范 總則_第2頁
社區(qū)慢性病患者自我管理工作規(guī)范 總則_第3頁
社區(qū)慢性病患者自我管理工作規(guī)范 總則_第4頁
社區(qū)慢性病患者自我管理工作規(guī)范 總則_第5頁
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文檔簡介

社區(qū)慢性病患者自我管理工作規(guī)范總則范圍本文件規(guī)定了社區(qū)慢性非傳染性疾?。ê喎Q“慢性病”)患者自我管理工作規(guī)范的基本原則、組織管理、工作內(nèi)容、工作任務(wù)和工作評(píng)估與改進(jìn)的要求。本文件適用于各級(jí)疾病預(yù)防控制中心和基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心,有條件的二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)參照?qǐng)?zhí)行。規(guī)范性引用文件本文件沒有規(guī)范性引用文件。術(shù)語和定義下列術(shù)語和定義適用于本文件。

慢性非傳染性疾病non-communicablechronicdiseases簡稱“慢性病”,不是特指某種疾病,而是對(duì)一類起病隱匿,病程長且病情遷延不愈,缺乏確切的傳染性生物病因證據(jù),病因復(fù)雜,且有些尚未完全被確認(rèn)的疾病的概括性總稱。常見的慢性病主要有心腦血管疾病、癌癥、糖尿病、慢性呼吸系統(tǒng)疾病,其中心腦血管疾病包含高血壓、腦卒中和冠心病。

慢性病患者自我管理chronicdiseasepatientsself-management,CDSM通過系列健康教育課程教授給患者自我管理所需知識(shí)、技能、自信心以及和醫(yī)生交流的技巧,幫助慢性病患者在得到醫(yī)生更有效的支持下,主要依靠自己解決慢性病給日常生活帶來的各種軀體和情緒方面的問題。

慢性病患者自我管理小組chronicdiseasepatientsself-managementgroup,CDSMG通過系列、規(guī)范的小組活動(dòng),教授慢性病患者一系列必要的自我管理知識(shí)與技能,提高患者及其家屬的自我管理能力,激發(fā)患者的主觀能動(dòng)性,使患者從被動(dòng)接受治療和護(hù)理轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃?dòng)參與,增加其健康意識(shí),促使其改變不健康的生活方式,養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣,最終實(shí)現(xiàn)控制病情,提高患者生活質(zhì)量的目的?;驹瓌t自我管理在衛(wèi)生保健專業(yè)人員的協(xié)助下,慢性病患者承擔(dān)一定的預(yù)防性和治療性保健任務(wù),在自我管理技能的支撐下進(jìn)行自我保健。最重要的目標(biāo)是提升自我效能,即提升自信心?;颊呋ブㄟ^將同類型慢性病患者組成的自我管理小組,使其在病友組織中互相認(rèn)同,提升對(duì)社會(huì)的歸屬感,以及得到相互的支持與鼓勵(lì)。醫(yī)患融合需加強(qiáng)醫(yī)患溝通。社區(qū)醫(yī)生應(yīng)該用平易近人的語言和患者進(jìn)行溝通,解釋病情和治療方案,讓患者了解自己的病情和治療過程,增強(qiáng)治療的信心?;颊咭矐?yīng)該主動(dòng)與醫(yī)生溝通,表達(dá)自己的病情和需求,促進(jìn)醫(yī)患之間的理解和信任。共同參與社區(qū)醫(yī)師、慢性病患者本人和慢性病患者家屬共同參與慢性病治療與管理工作。組織管理自我管理機(jī)構(gòu)機(jī)構(gòu)設(shè)置各級(jí)疾病預(yù)防控制中心、基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和居(村)委會(huì),有條件的二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)。機(jī)構(gòu)職責(zé)各級(jí)疾病預(yù)防控制中心省市級(jí)疾病預(yù)防控制中心:制定省市工作方案,提供活動(dòng)素材,負(fù)責(zé)區(qū)級(jí)師資培訓(xùn),現(xiàn)場工作指導(dǎo)和效果評(píng)估。區(qū)級(jí)疾病預(yù)防控制中心:制定區(qū)級(jí)工作方案,組織組長師資培訓(xùn),負(fù)責(zé)對(duì)轄區(qū)CDSMG業(yè)務(wù)指導(dǎo)?;鶎由鐓^(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心制定《慢性病患者自我管理工作職責(zé)》,指定專/兼職人員負(fù)責(zé),協(xié)助疾病預(yù)防控制部門開展組長師資培訓(xùn),建立慢性病患者自我管理組員《個(gè)人居民健康檔案》,指導(dǎo)小組制定活動(dòng)計(jì)劃。根據(jù)小組的意見和建議,提供有針對(duì)性地培訓(xùn)、指導(dǎo)和服務(wù)。居(村)委會(huì)指定專/兼職人員負(fù)責(zé);負(fù)責(zé)招募社區(qū)慢性病患者;提供自我管理小組活動(dòng)場所;負(fù)責(zé)聯(lián)絡(luò)與信息溝通。有條件的二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)參考基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。相關(guān)人員職責(zé)組長每個(gè)CDSMG建議設(shè)置正、副組長各1名。正組長應(yīng)由慢性病患者擔(dān)任,副組長可由執(zhí)業(yè)醫(yī)師/護(hù)師/技師、營養(yǎng)師、健康生活方式指導(dǎo)員、體育指導(dǎo)員、心理咨詢師等專業(yè)人員擔(dān)任。組長在帶領(lǐng)小組活動(dòng)之前應(yīng)參加規(guī)范的慢性病患者自我管理組長培訓(xùn),熟練掌握患者自理小組活動(dòng)的具體內(nèi)容。根據(jù)活動(dòng)要求準(zhǔn)備所需物料;熟悉活動(dòng)內(nèi)容(兩位組長明確分工);負(fù)責(zé)組員出勤登記;組織開展小組活動(dòng),恰當(dāng)?shù)剡M(jìn)行各類示范;收集活動(dòng)物料并保存;完成活動(dòng)記錄表;保持與小組內(nèi)組員的溝通和交流。組員除組長以外的其他患者都是小組活動(dòng)的組員,組員應(yīng)該做到:按時(shí)出席每次活動(dòng),每次活動(dòng)前簽到;完成每次活動(dòng)布置的作業(yè)并積極匯報(bào);對(duì)活動(dòng)中學(xué)習(xí)的新技能至少應(yīng)嘗試2周的時(shí)間;積極同組長和小組成員保持溝通和交流;積極反饋?zhàn)约旱幕顒?dòng)需求。家屬患者家屬在患者的疾病管理和健康維護(hù)的過程中起到了重要的作用,家屬應(yīng)該做到:給予患者參加活動(dòng)最大的支持;幫助慢性病患者理解并掌握自我管理技能;協(xié)助患者制定每周的行動(dòng)計(jì)劃并監(jiān)督其落實(shí)?;A(chǔ)設(shè)施和配備材料硬件設(shè)施活動(dòng)場地:室內(nèi)活動(dòng)場地面積不少于20平方米。鼓勵(lì)有條件的CDSMG開展室外活動(dòng)?;九渲茫汉诎澹ò装澹┗蛲队皟x、姓名牌、血壓計(jì)、血糖儀、體重稱、腰圍尺等。健康支持性工具營養(yǎng)餐盤、限量鹽勺、限量油壺、健康腰圍尺、膳食寶塔模型、彈力帶等。組長指導(dǎo)用書《健康自我管理活動(dòng)指南》《慢性病患者自我管理實(shí)踐—高血壓》《高血壓患者自我管理指導(dǎo)手冊(cè)》、《慢性病患者自我管理實(shí)踐—糖尿病》《糖尿病患者自我管理指導(dǎo)手冊(cè)》《2型糖尿病社區(qū)綜合管理實(shí)用技術(shù)》《骨質(zhì)疏松社區(qū)綜合干預(yù)實(shí)用技術(shù)》《骨質(zhì)疏松癥防治》《預(yù)防老年人跌倒健康教育課程(工作人員用書)》等(見附錄A)。音頻、視頻音頻:《引導(dǎo)性想象》《漸近線肌肉放松》等;視頻:國家體育總局推薦的群眾性健身項(xiàng)目,如《第八套廣播體操》等。小組活動(dòng)記錄本每次小組活動(dòng)前和活動(dòng)后由組長填寫,記錄小組活動(dòng)內(nèi)容。包括活動(dòng)簽到、活動(dòng)記錄(照片)、活動(dòng)小結(jié)等。組員活動(dòng)記錄本小組活動(dòng)前、活動(dòng)后由組員填寫。工作內(nèi)容社區(qū)動(dòng)員通過電話、郵件、公眾號(hào)、宣傳折頁、易拉寶、海報(bào)等方式,宣傳CDSM,招募慢性病患者。組長培訓(xùn)參考XXXX大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院借鑒美國斯坦福大學(xué)病人教育研究中心創(chuàng)建的CDSM,結(jié)合上級(jí)部門頒布或出版的自我管理指導(dǎo)書,疾病預(yù)防控制中心專業(yè)人員培訓(xùn)組長。經(jīng)試講合格后方可帶領(lǐng)組員開展小活動(dòng)。參與者和人數(shù)參與者包括組長和組員,小組人數(shù)以10—15人(含2個(gè)組長)為宜。組長和組員為社區(qū)慢性病患者,有生活自理能力,病情穩(wěn)定、無嚴(yán)重并發(fā)癥,能夠獨(dú)立與人交流,自愿參加小組活動(dòng)。時(shí)間和頻率次數(shù):不少于6次活動(dòng);頻率:每周或每兩周組織開展1次;時(shí)長:每次活動(dòng)不少于1小時(shí),通常包含5—7個(gè)環(huán)節(jié)。活動(dòng)內(nèi)容慢性病防治知識(shí)和自我管理技能。活動(dòng)形式組長應(yīng)采用授課交流、小組討論、現(xiàn)場演示、專科醫(yī)生解答等多樣化的活動(dòng)組織技巧,調(diào)動(dòng)組員參與的積極性,營造活躍、互動(dòng)的活動(dòng)氛圍。組長幫助組員理解掌握慢性病相關(guān)知識(shí)、技能,促使其有針對(duì)性地制定個(gè)人的自我管理目標(biāo)和行動(dòng)計(jì)劃,通過經(jīng)驗(yàn)分享、集思廣益等活動(dòng)形式幫助小組組員解決問題,使組員共同受益。工作任務(wù)管理任務(wù)疾病管理患者照顧自己的慢性病,包括藥物治療和非藥物治療,如按時(shí)服藥、加強(qiáng)鍛煉、改變不良的飲食習(xí)慣、自我監(jiān)測等。角色管理患者在社會(huì)、工作、家庭和交際中保持正常的角色,維持角色完整性。情緒管理患者處理和應(yīng)對(duì)疾病所帶來的各種情緒,如憤怒、恐懼和抑郁等。核心技能解決問題在管理疾病的過程中,慢性病患者能夠識(shí)別問題,在醫(yī)生、家人和朋友的幫助下找到解決問題的方法,并評(píng)價(jià)該方法是否有效。制定決策與醫(yī)務(wù)人員共同制定適合自己的、切實(shí)可行的目標(biāo)、措施和行動(dòng)計(jì)劃。獲取和利用資源知曉如何從醫(yī)療機(jī)構(gòu)、圖書館、互聯(lián)網(wǎng)、家人朋友等渠道,尋求有利于自我管理的支持和幫助。與衛(wèi)生服務(wù)提供者建立伙伴關(guān)系學(xué)會(huì)與衛(wèi)生服務(wù)提供者溝通,準(zhǔn)確匯報(bào)疾病信息,共同討論和管理疾病。采取行動(dòng)技能學(xué)習(xí)如何改變個(gè)人的行為,制定行動(dòng)目標(biāo)、計(jì)劃并付諸實(shí)施,對(duì)采取的行動(dòng)進(jìn)行評(píng)價(jià)和完善。工作目標(biāo)了解自己的健康狀況與醫(yī)護(hù)人員制定行動(dòng)計(jì)劃按照擬定的計(jì)劃進(jìn)行關(guān)注并處理相關(guān)癥狀面對(duì)慢性病給身心和社交帶來的影響踐行并保持健康生活習(xí)慣工作評(píng)估與改進(jìn)過程評(píng)估活動(dòng)記錄完整率包括組員基本信息,組員簽到,活動(dòng)次數(shù),參與人數(shù),活動(dòng)形式和內(nèi)容,活動(dòng)照片等,填寫完整率應(yīng)不低于90%?;顒?dòng)參與率每次參加CDSMG的組員人數(shù)/組員總數(shù)×100%,參與率應(yīng)不低于80%。滿意度回答滿意的組員人數(shù)/組員總數(shù)×100%,滿意度應(yīng)不低于90%(參見附錄B)。效果評(píng)估短期效果CDSMG活動(dòng)前和活動(dòng)后,慢性病患者自我管理行為(每周伸展/力量鍛煉時(shí)間、耐力鍛煉時(shí)間、與醫(yī)生交流評(píng)分),自我效能(癥狀管理、疾病共性管理)、身體測量(腰圍均值、臀圍均值、血壓均值)、實(shí)驗(yàn)室檢測(血糖均值、血脂均值)變化情況。長期效果CDSMG活動(dòng)前和活動(dòng)后,慢性病患者超重率、肥胖率、血壓控制率、血糖控制率、生活質(zhì)量評(píng)分、健康狀況(疲勞、疼痛、健康擔(dān)憂、社會(huì)活動(dòng)/角色受限)、衛(wèi)生服務(wù)利用(過去6個(gè)月看門診次數(shù)、過去6個(gè)月看急診次數(shù)、過去6個(gè)月住院次數(shù)和過去6個(gè)月住院天數(shù))變化情況。工作改進(jìn)建立社區(qū)慢性病患者自我管理工作情況的需求反饋和管理機(jī)制,結(jié)合滿意度調(diào)查和效果評(píng)估,發(fā)現(xiàn)問題,制定改進(jìn)措施。

(規(guī)范性)

社區(qū)慢性病患者自我管理小組推薦指導(dǎo)用書1. 傅華,傅東波,丁永明編著.健康自我管理活動(dòng)指南[M].XX:XX大學(xué)出版社,20092.王臨虹,董建群編著.高血壓[M].XX:人民衛(wèi)生出版社,20153. 中國健康教育中心,國家衛(wèi)生健康委項(xiàng)目資金監(jiān)管服務(wù)中心作.高血壓患者自我管理指導(dǎo)手冊(cè)[M].XX:人民衛(wèi)生出版社,20214. 王臨虹,董建群編著.慢性病患者自我管理實(shí)踐糖尿病[M].XX:人民衛(wèi)生出版社,20145. 中國健康教育中心,國家衛(wèi)生健康委項(xiàng)目資金編著.糖尿病患者自我管理指導(dǎo)手冊(cè)[M].XX:人民衛(wèi)生出版社,20216. 張永青,卞茸文編著.2型糖尿病社區(qū)綜合管理實(shí)用技術(shù)[M].XX:人民衛(wèi)生出版社,20177. 張永青,潘曉群,林萍,洪忻編著.骨質(zhì)疏松社區(qū)綜合干預(yù)實(shí)用技術(shù)[M].XX:XX師范大學(xué)出版社,20158. 王臨虹,夏維波,林華編著.骨質(zhì)疏松癥防治[M].XX:XX大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社,20179. 耳玉亮,段蕾蕾編著.預(yù)防老年人跌倒健康教育教程(工作人員用書)[M].XX:人民衛(wèi)生出版社,2022

(資料性)

社區(qū)慢性病患者自我管理小組活動(dòng)滿意度調(diào)查問卷序號(hào)選項(xiàng)A11)非常滿意2)很滿意3)滿意4)一般5)不滿意A21)非常滿意2)很滿意3)滿意4)一般5)不滿意A31)非常滿意2)很滿意3)滿意4)一般5)不滿意A41)非常滿意2)太長3)太短4)影響我日常安排A51)每次都有2)經(jīng)常會(huì)有3)偶爾會(huì)有4)從來沒有A61)組長2)副組長3)組員A71)非常關(guān)心2)關(guān)心3)一般4)很少5)不關(guān)心A81)很大幫助2)有幫助3)一般4)很少5)無幫助A91)62)53)44)35)26)1A101)會(huì)2)可能會(huì)3)可能不會(huì)4)不會(huì)參考文獻(xiàn)[1] 中國高血壓防治指南修訂委員會(huì).中國高血壓防治指南(2018年修訂版)[J].中國心血管雜志,2019,24(1):1-46.[2] 國家心血管病中心.《中國高血壓健康管理規(guī)范(2019)》[M].XX:人民衛(wèi)生出版社,2019.12,ISBN978-7-117-29312-9.[3] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì).中國2型糖尿病防治指南(2020年版)[J].中華糖尿病雜志,2021,13(4):317-411.[4] 國家基層糖尿病防治管理辦公室.《中國糖尿病健康管理規(guī)范(2020)》[M].XX:人民衛(wèi)生出版社,2020.8,ISBN978-7-117-30314-9.[5] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會(huì).原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診療指南(2022)[J].中華骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志,2022,15(6):573-661.[6] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)慢性阻塞性肺疾病學(xué)組,

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