《建檔立卡戶醫(yī)療救助申請(qǐng)審批表》

《建檔立卡戶醫(yī)療救助申請(qǐng)審批表》合同編號(hào)：_______________________甲方：_______________________地址：_______________________聯(lián)系人：_______________________聯(lián)系電話：_______________________乙方：_______________________地址：_______________________聯(lián)系人：_______________________聯(lián)系電話：_______________________簽訂日期：_______________________簽訂地址：_______________________第一條申請(qǐng)事項(xiàng)a.甲方因家庭經(jīng)濟(jì)困難，符合國(guó)家關(guān)于建檔立卡戶的醫(yī)療救助條件，現(xiàn)向乙方申請(qǐng)醫(yī)療救助。b.乙方作為醫(yī)療救助實(shí)施單位，同意按照國(guó)家相關(guān)政策和規(guī)定，對(duì)甲方進(jìn)行醫(yī)療救助。c.雙方本著公平、公正、公開(kāi)的原則，共同推進(jìn)醫(yī)療救助工作的順利進(jìn)行。第二條申請(qǐng)材料①建檔立卡戶證明材料；②身份證明材料；③醫(yī)療費(fèi)用相關(guān)證明材料；④家庭經(jīng)濟(jì)狀況證明材料；⑤其他乙方要求的相關(guān)材料。b.乙方在收到甲方提供的申請(qǐng)材料后，應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)進(jìn)行審核。c.如甲方提供的材料不齊全或不符合要求，乙方有權(quán)要求甲方補(bǔ)充或更正。第三條審批流程a.乙方在收到甲方申請(qǐng)材料后，應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成審核工作。b.審核通過(guò)后，乙方將通知甲方，并告知救助金額及救助方式。c.甲方應(yīng)在接到通知后，按照乙方要求辦理相關(guān)手續(xù)。第四條救助金額及方式a.救助金額根據(jù)甲方實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用及家庭經(jīng)濟(jì)狀況確定。b.救助方式包括但不限于現(xiàn)金救助、醫(yī)療費(fèi)用減免、藥品援助等。c.乙方將根據(jù)實(shí)際情況，選擇最合適的救助方式。第五條救助期限a.救助期限為一年，自救助開(kāi)始之日起計(jì)算。b.如甲方在救助期限內(nèi)家庭經(jīng)濟(jì)狀況發(fā)生變化，可向乙方申請(qǐng)延期救助。c.乙方在接到甲方申請(qǐng)后，將重新審核其是否符合救助條件。第六條保密條款a.雙方對(duì)本協(xié)議內(nèi)容以及甲方個(gè)人信息負(fù)有保密義務(wù)。b.未經(jīng)對(duì)方同意，任何一方不得向第三方泄露協(xié)議內(nèi)容或甲方個(gè)人信息。c.如因違反保密義務(wù)導(dǎo)致對(duì)方遭受損失的，違約方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。第七條違約責(zé)任a.如甲方未按照協(xié)議約定提供真實(shí)、完整的申請(qǐng)材料，乙方有權(quán)終止救助。b.如乙方未按照協(xié)議約定履行救助義務(wù)，甲方有權(quán)要求乙方承擔(dān)違約責(zé)任。c.雙方在履行協(xié)議過(guò)程中，如發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，可依法向人民法院提起訴訟。第八條其他a.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，自雙方簽字之日起生效。b.本協(xié)議未盡事宜，雙方可另行協(xié)商解決。c.本協(xié)議的修改、補(bǔ)充或終止，均需雙方書(shū)面同意。______________