2025版特殊病患醫(yī)療費(fèi)用承擔(dān)離婚協(xié)議書范本3篇

20XX專業(yè)合同封面COUNTRACTCOVER20XX專業(yè)合同封面COUNTRACTCOVER甲方：XXX乙方：XXXPERSONALRESUMERESUME2024版特殊病患醫(yī)療費(fèi)用承擔(dān)離婚協(xié)議書范本本合同目錄一覽1.協(xié)議雙方基本信息1.1雙方姓名、性別、年齡1.2雙方身份證號碼、住址、聯(lián)系電話1.3雙方婚姻狀況及子女情況2.離婚原因及雙方意愿2.1離婚原因2.2雙方離婚意愿及時(shí)間3.特殊病患醫(yī)療費(fèi)用承擔(dān)原則3.1承擔(dān)范圍3.2承擔(dān)比例3.3承擔(dān)期限4.特殊病患醫(yī)療費(fèi)用承擔(dān)方式4.1費(fèi)用支付方式4.2費(fèi)用支付時(shí)間4.3費(fèi)用支付憑證5.特殊病患醫(yī)療費(fèi)用承擔(dān)監(jiān)督與管理5.1監(jiān)督機(jī)構(gòu)5.2監(jiān)督內(nèi)容5.3監(jiān)督方式6.特殊病患醫(yī)療費(fèi)用承擔(dān)變更與解除6.1變更條件6.2解除條件6.3變更與解除程序7.爭議解決方式7.1協(xié)商解決7.2調(diào)解解決7.3訴訟解決8.保密條款8.1信息保密8.2保密期限8.3違約責(zé)任9.合同生效及終止9.1生效條件9.2生效時(shí)間9.3終止條件9.4終止程序10.合同附件10.1特殊病患診斷證明10.2醫(yī)療費(fèi)用清單10.3其他相關(guān)證明材料11.合同份數(shù)及保管11.1合同份數(shù)11.2合同保管12.通知與送達(dá)12.1通知方式12.2送達(dá)地址12.3送達(dá)時(shí)間13.合同解除條件及程序13.1解除條件13.2解除程序14.其他約定事項(xiàng)第一部分：合同如下：1.協(xié)議雙方基本信息1.1雙方姓名：甲方（配偶方）姓名，乙方（病患方）姓名。1.2雙方性別：甲方性別為男/女，乙方性別為男/女。1.3雙方年齡：甲方年齡為歲，乙方年齡為歲。1.4雙方身份證號碼：甲方身份證號碼為X，乙方身份證號碼為X。1.5雙方住址：甲方住址為X，乙方住址為X。1.6雙方聯(lián)系電話：甲方聯(lián)系電話為X，乙方聯(lián)系電話為X。1.7雙方婚姻狀況及子女情況：甲方婚姻狀況為已婚/未婚，乙方婚姻狀況為已婚/未婚。雙方共同子女情況詳見附件。2.離婚原因及雙方意愿2.1離婚原因：因原因，雙方經(jīng)協(xié)商一致決定離婚。2.2雙方離婚意愿：甲方同意與乙方離婚，乙方同意與甲方離婚。2.3離婚時(shí)間：雙方同意自本合同簽訂之日起X天后離婚。3.特殊病患醫(yī)療費(fèi)用承擔(dān)原則3.1承擔(dān)范圍：乙方因患有特殊疾病所產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用，包括但不限于門診、住院、手術(shù)、康復(fù)等費(fèi)用。3.2承擔(dān)比例：甲方承擔(dān)乙方醫(yī)療費(fèi)用的50%，乙方自付50%。3.3承擔(dān)期限：自本合同簽訂之日起至乙方治愈或雙方約定的終止日期止。4.特殊病患醫(yī)療費(fèi)用承擔(dān)方式4.1費(fèi)用支付方式：甲方應(yīng)于每月的X號前將應(yīng)承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用支付至乙方指定的銀行賬戶。4.2費(fèi)用支付時(shí)間：每月支付一次，遇節(jié)假日順延。4.3費(fèi)用支付憑證：甲方支付醫(yī)療費(fèi)用后，應(yīng)將支付憑證復(fù)印件交乙方保管。5.特殊病患醫(yī)療費(fèi)用承擔(dān)監(jiān)督與管理5.1監(jiān)督機(jī)構(gòu)：由雙方共同委托的醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)監(jiān)督。5.2監(jiān)督內(nèi)容：監(jiān)督乙方醫(yī)療費(fèi)用的使用情況，確保費(fèi)用合理、合規(guī)。5.3監(jiān)督方式：定期審查乙方醫(yī)療費(fèi)用清單，必要時(shí)可要求乙方提供相關(guān)醫(yī)療證明。6.特殊病患醫(yī)療費(fèi)用承擔(dān)變更與解除6.1變更條件：經(jīng)雙方協(xié)商一致，可對本合同約定的承擔(dān)原則、方式等進(jìn)行變更。6.2解除條件：如乙方治愈或雙方約定的終止日期到來，本合同自動(dòng)解除。6.3變更與解除程序：任何一方提出變更或解除本合同，應(yīng)提前X天書面通知對方，經(jīng)雙方協(xié)商一致后生效。7.爭議解決方式7.1協(xié)商解決：雙方應(yīng)友好協(xié)商解決合同履行過程中產(chǎn)生的爭議。7.2調(diào)解解決：如協(xié)商不成，可向雙方共同委托的調(diào)解機(jī)構(gòu)申請調(diào)解。7.3訴訟解決：如調(diào)解不成，任何一方均可向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。8.保密條款8.1信息保密：雙方對本合同內(nèi)容以及履行過程中知悉的對方個(gè)人信息、商業(yè)秘密等予以保密。8.2保密期限：本合同約定的保密期限自合同簽訂之日起至合同終止后X年。8.3違約責(zé)任：任何一方違反保密義務(wù)，泄露對方保密信息，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任，并賠償對方因此遭受的損失。9.合同生效及終止9.1生效條件：本合同自雙方簽字（或蓋章）之日起生效。9.2生效時(shí)間：本合同自2024年X月X日起生效。9.3終止條件：本合同因乙方治愈、雙方協(xié)商一致解除、不可抗力等原因終止。9.4終止程序：合同終止前，雙方應(yīng)妥善處理已發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，并書面通知對方合同終止。10.合同附件10.1特殊病患診斷證明：乙方提供的由具有資質(zhì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的疾病診斷證明。10.2醫(yī)療費(fèi)用清單：乙方提供的由醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的詳細(xì)醫(yī)療費(fèi)用清單。10.3其他相關(guān)證明材料：包括但不限于醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票、銀行轉(zhuǎn)賬記錄等。11.合同份數(shù)及保管11.1合同份數(shù)：本合同一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份。11.2合同保管：雙方應(yīng)妥善保管合同原件，不得擅自涂改、偽造或銷毀。12.通知與送達(dá)12.1通知方式：雙方之間的通知應(yīng)以書面形式進(jìn)行，可通過郵寄、電子郵件、傳真等方式送達(dá)。12.2送達(dá)地址：雙方的送達(dá)地址應(yīng)以本合同中注明的地址為準(zhǔn)。12.3送達(dá)時(shí)間：以實(shí)際送達(dá)時(shí)間為準(zhǔn)，如以郵寄方式送達(dá)，則以郵戳?xí)r間為準(zhǔn)。13.合同解除條件及程序13.1.1另一方嚴(yán)重違約，經(jīng)書面通知后未在合理期限內(nèi)糾正。13.1.2因不可抗力導(dǎo)致合同無法履行。13.1.3雙方協(xié)商一致解除合同。13.2解除程序：一方要求解除合同時(shí)，應(yīng)書面通知對方，并說明解除理由。合同解除后，雙方應(yīng)按照約定處理已發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用。14.其他約定事項(xiàng)14.1本合同未盡事宜，雙方可另行協(xié)商解決。14.2本合同以中文書寫，具有同等法律效力。14.3本合同一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，自雙方簽字（或蓋章）之日起生效。第二部分：第三方介入后的修正15.第三方介入的概述15.1定義：本合同中的“第三方”是指除甲乙雙方以外的，根據(jù)合同約定參與合同履行或提供相關(guān)服務(wù)的任何個(gè)人、法人或其他組織。15.2類型：第三方可能包括但不限于醫(yī)療機(jī)構(gòu)、保險(xiǎn)公司、法律顧問、財(cái)務(wù)顧問、調(diào)解機(jī)構(gòu)等。16.第三方介入的必要性16.1甲方或乙方在履行本合同時(shí)，如遇特殊情況，可邀請第三方介入，以協(xié)助解決爭議、提供專業(yè)服務(wù)或監(jiān)督合同履行。17.第三方介入的流程17.1介入申請：甲方或乙方需向?qū)Ψ教岢鰰嫔暾?，說明介入的必要性、第三方的基本信息及預(yù)期服務(wù)內(nèi)容。17.2對方同意：對方收到申請后，應(yīng)在X日內(nèi)給予書面答復(fù)，同意或拒絕第三方介入。17.3第三方選擇：如雙方同意第三方介入，應(yīng)由雙方共同選擇或由一方提出候選名單，另一方?jīng)Q定。18.第三方的責(zé)任與權(quán)利18.1責(zé)任：第三方在介入本合同時(shí)，應(yīng)遵守相關(guān)法律法規(guī)，尊重甲乙雙方的合法權(quán)益，對其提供的服務(wù)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。18.2權(quán)利：第三方有權(quán)根據(jù)合同約定，獲取必要的信息，參與合同履行的監(jiān)督和評估，并提出合理建議。19.第三方的責(zé)任限額19.1第三方的責(zé)任限額應(yīng)根據(jù)其提供的服務(wù)類型、服務(wù)質(zhì)量及合同約定來確定。19.2合同中應(yīng)明確第三方的責(zé)任限額，如超出限額部分，由責(zé)任方承擔(dān)。20.第三方與其他各方的劃分說明20.1責(zé)任劃分：第三方在介入本合同時(shí)，其責(zé)任僅限于其提供的服務(wù)范圍，不承擔(dān)甲乙雙方因自身原因?qū)е碌倪`約責(zé)任。20.2信息保密：第三方有義務(wù)對甲乙雙方提供的信息保密，不得泄露給任何第三方。20.3獨(dú)立性：第三方在介入本合同時(shí)，應(yīng)保持獨(dú)立性，不受甲乙雙方或其他第三方的不當(dāng)影響。21.第三方介入的費(fèi)用21.1費(fèi)用承擔(dān)：第三方介入的費(fèi)用由合同中約定，原則上由提出介入的一方承擔(dān)，或由雙方協(xié)商分擔(dān)。21.2費(fèi)用支付：第三方費(fèi)用應(yīng)在服務(wù)完成后，由承擔(dān)方按照合同約定支付。22.第三方介入的終止22.1終止條件：第三方介入的終止條件包括合同履行完畢、爭議解決、雙方協(xié)商一致或其他法定情形。22.2終止程序：第三方介入終止時(shí)，應(yīng)由雙方共同書面通知第三方，并辦理相關(guān)手續(xù)。23.第三方介入的后續(xù)處理23.1服務(wù)報(bào)告：第三方介入結(jié)束后，應(yīng)向甲乙雙方提交服務(wù)報(bào)告，說明介入過程及結(jié)果。23.2后續(xù)處理：甲乙雙方應(yīng)根據(jù)第三方服務(wù)報(bào)告，繼續(xù)履行合同或采取其他必要措施。第三部分：其他補(bǔ)充性說明和解釋說明一：附件列表：1.特殊病患診斷證明要求：由具有資質(zhì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的，證明乙方患有特殊疾病的正式診斷證明書。說明：診斷證明書應(yīng)包含疾病名稱、病情描述、治療建議等詳細(xì)信息。2.醫(yī)療費(fèi)用清單要求：由醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的，詳細(xì)列明乙方治療過程中產(chǎn)生的各項(xiàng)醫(yī)療費(fèi)用，包括藥品、檢查、治療、手術(shù)等費(fèi)用。說明：費(fèi)用清單應(yīng)包含費(fèi)用名稱、金額、數(shù)量、單價(jià)等信息，并加蓋醫(yī)療機(jī)構(gòu)公章。3.醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票要求：乙方在支付醫(yī)療費(fèi)用時(shí)取得的正規(guī)發(fā)票，作為費(fèi)用支付憑證。說明：發(fā)票應(yīng)包含甲方和乙方的名稱、金額、支付日期等信息。4.銀行轉(zhuǎn)賬記錄要求：甲方支付醫(yī)療費(fèi)用時(shí)，通過銀行轉(zhuǎn)賬產(chǎn)生的記錄，作為支付憑證。說明：轉(zhuǎn)賬記錄應(yīng)包含甲方和乙方的銀行賬戶信息、轉(zhuǎn)賬金額、轉(zhuǎn)賬日期等信息。5.第三方介入?yún)f(xié)議要求：甲乙雙方與第三方簽訂的，明確第三方介入合同履行相關(guān)事宜的協(xié)議。說明：協(xié)議應(yīng)包含第三方名稱、服務(wù)內(nèi)容、費(fèi)用、責(zé)任等內(nèi)容。6.爭議解決協(xié)議要求：甲乙雙方在發(fā)生爭議時(shí)，為解決爭議而簽訂的協(xié)議。說明：協(xié)議應(yīng)包含爭議解決方式、程序、期限等內(nèi)容。7.合同變更協(xié)議要求：甲乙雙方在合同履行過程中，為變更合同內(nèi)容而簽訂的協(xié)議。說明：協(xié)議應(yīng)包含變更內(nèi)容、生效日期、雙方簽字等信息。說明二：違約行為及責(zé)任認(rèn)定：1.甲方違約行為及責(zé)任認(rèn)定違約行為：未按約定支付醫(yī)療費(fèi)用。責(zé)任認(rèn)定：甲方應(yīng)向乙方支付逾期支付的違約金，并賠償乙方因此遭受的損失。示例：甲方逾期支付醫(yī)療費(fèi)用X元，應(yīng)向乙方支付違約金X元。2.乙方違約行為及責(zé)任認(rèn)定違約行為：未按約定提供真實(shí)、完整的醫(yī)療費(fèi)用清單。責(zé)任認(rèn)定：乙方應(yīng)向甲方提供真實(shí)、完整的醫(yī)療費(fèi)用清單，如提供虛假清單，甲方有權(quán)要求乙方承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。示例：乙方提供虛假醫(yī)療費(fèi)用清單，導(dǎo)致甲方支付錯(cuò)誤費(fèi)用Y元，乙方應(yīng)向甲方退還Y元。3.第三方違約行為及責(zé)任認(rèn)定違約行為：第三方未按約定履行服務(wù)義務(wù)。責(zé)任認(rèn)定：第三方應(yīng)承擔(dān)違約責(zé)任，賠償因此給甲乙雙方造成的損失。示例：第三方未按約定提供咨詢服務(wù)，導(dǎo)致甲乙雙方遭受損失Z元，第三方應(yīng)向甲乙雙方賠償Z元。4.不可抗力導(dǎo)致的違約違約行為：因不可抗力導(dǎo)致合同無法履行。責(zé)任認(rèn)定：不可抗力事件發(fā)生后，雙方應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況協(xié)商解決合同履行問題，如無法履行，合同可解除。示例：因自然災(zāi)害導(dǎo)致醫(yī)療機(jī)構(gòu)無法正常運(yùn)營，甲乙雙方協(xié)商一致解除合同。全文完。2024版特殊病患醫(yī)療費(fèi)用承擔(dān)離婚協(xié)議書范本1本合同目錄一覽1.合同簽訂雙方基本信息1.1.雙方姓名或名稱1.2.身份證件號碼或營業(yè)執(zhí)照號碼1.3.聯(lián)系方式2.離婚背景及原因3.特殊病患情況說明3.1.病患姓名3.2.病患年齡3.3.病患診斷結(jié)果3.4.病患治療情況4.醫(yī)療費(fèi)用承擔(dān)范圍4.1.醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍4.2.自費(fèi)部分費(fèi)用承擔(dān)4.3.特殊藥物費(fèi)用承擔(dān)4.4.住院費(fèi)用承擔(dān)4.5.陪護(hù)人員費(fèi)用承擔(dān)5.醫(yī)療費(fèi)用承擔(dān)方式5.1.按月承擔(dān)5.2.按季度承擔(dān)5.3.按年承擔(dān)5.4.其他承擔(dān)方式6.醫(yī)療費(fèi)用支付時(shí)間及方式6.1.支付時(shí)間6.2.支付方式6.3.支付憑證7.特殊病患治療期間的護(hù)理及照顧7.1.護(hù)理責(zé)任7.2.照顧責(zé)任7.3.護(hù)理及照顧費(fèi)用承擔(dān)8.特殊病患轉(zhuǎn)院及異地治療8.1.轉(zhuǎn)院條件8.2.異地治療條件8.3.轉(zhuǎn)院及異地治療費(fèi)用承擔(dān)9.病患病情惡化及治療調(diào)整9.1.病情惡化定義9.2.治療調(diào)整程序9.3.治療調(diào)整費(fèi)用承擔(dān)10.病患去世后的處理10.1.病患去世通知10.2.療效評價(jià)10.3.療效評價(jià)結(jié)果及費(fèi)用結(jié)算11.違約責(zé)任11.1.雙方違約責(zé)任11.2.違約金計(jì)算方式11.3.違約金支付方式12.爭議解決方式12.1.協(xié)商解決12.2.仲裁解決12.3.訴訟解決13.合同解除條件及程序13.1.合同解除條件13.2.合同解除程序14.合同生效及其他事項(xiàng)14.1.合同生效條件14.2.合同生效日期14.3.其他事項(xiàng)第一部分：合同如下：1.合同簽訂雙方基本信息1.1.雙方姓名或名稱（甲方：）（乙方：）1.2.身份證件號碼或營業(yè)執(zhí)照號碼（甲方身份證號碼：11010119900301）（乙方身份證號碼：11010119900505）1.3.聯(lián)系方式（甲方聯(lián)系電話（乙方聯(lián)系電話2.離婚背景及原因甲乙雙方因夫妻感情破裂，經(jīng)協(xié)商一致，決定離婚。3.特殊病患情況說明3.1.病患姓名（病患姓名：）3.2.病患年齡（病患年齡：45歲）3.3.病患診斷結(jié)果（病患診斷結(jié)果：慢性腎功能衰竭）3.4.病患治療情況（病患治療情況：已接受透析治療）4.醫(yī)療費(fèi)用承擔(dān)范圍4.1.醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍（醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍：按照國家及地方醫(yī)療保險(xiǎn)政策執(zhí)行）4.2.自費(fèi)部分費(fèi)用承擔(dān)（自費(fèi)部分費(fèi)用承擔(dān)：甲方承擔(dān)病患自費(fèi)部分費(fèi)用的50%）4.3.特殊藥物費(fèi)用承擔(dān)（特殊藥物費(fèi)用承擔(dān)：乙方承擔(dān)病患特殊藥物費(fèi)用的100%）4.4.住院費(fèi)用承擔(dān)（住院費(fèi)用承擔(dān)：甲方承擔(dān)病患住院期間床位費(fèi)、護(hù)理費(fèi)等費(fèi)用的50%）4.5.陪護(hù)人員費(fèi)用承擔(dān)（陪護(hù)人員費(fèi)用承擔(dān)：乙方承擔(dān)病患陪護(hù)人員住宿、交通等費(fèi)用的100%）5.醫(yī)療費(fèi)用承擔(dān)方式5.1.按月承擔(dān)（按月承擔(dān)：每月5日支付當(dāng)月醫(yī)療費(fèi)用）5.2.按季度承擔(dān)（按季度承擔(dān)：每季度末支付當(dāng)季度醫(yī)療費(fèi)用）5.3.按年承擔(dān)（按年承擔(dān)：每年1月支付全年醫(yī)療費(fèi)用）5.4.其他承擔(dān)方式（其他承擔(dān)方式：根據(jù)實(shí)際情況協(xié)商確定）6.醫(yī)療費(fèi)用支付時(shí)間及方式6.1.支付時(shí)間（支付時(shí)間：按照雙方約定的承擔(dān)方式及時(shí)間節(jié)點(diǎn)支付）6.2.支付方式（支付方式：銀行轉(zhuǎn)賬或現(xiàn)金支付）6.3.支付憑證（支付憑證：乙方提供相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用單據(jù)，甲方核對無誤后支付）7.特殊病患治療期間的護(hù)理及照顧7.1.護(hù)理責(zé)任（護(hù)理責(zé)任：乙方負(fù)責(zé)病患的日常護(hù)理和照顧，確保病患的生活質(zhì)量）7.2.照顧責(zé)任（照顧責(zé)任：乙方負(fù)責(zé)病患的飲食、用藥、生活用品等日常照顧）7.3.護(hù)理及照顧費(fèi)用承擔(dān)（護(hù)理及照顧費(fèi)用承擔(dān)：乙方承擔(dān)護(hù)理及照顧費(fèi)用，甲方承擔(dān)病患治療期間產(chǎn)生的其他相關(guān)費(fèi)用）8.特殊病患轉(zhuǎn)院及異地治療8.1.轉(zhuǎn)院條件（轉(zhuǎn)院條件：經(jīng)甲方同意，病患因治療需要需轉(zhuǎn)院至其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí)，應(yīng)提供相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的轉(zhuǎn)院建議書）8.2.異地治療條件（異地治療條件：經(jīng)甲方同意，病患因治療需要需異地治療時(shí)，應(yīng)提供相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的異地治療建議書）8.3.轉(zhuǎn)院及異地治療費(fèi)用承擔(dān)（轉(zhuǎn)院及異地治療費(fèi)用承擔(dān)：轉(zhuǎn)院及異地治療產(chǎn)生的費(fèi)用，按照原合同約定的承擔(dān)比例和方式執(zhí)行）9.病患病情惡化及治療調(diào)整9.1.病情惡化定義（病情惡化定義：病患病情出現(xiàn)嚴(yán)重惡化，需調(diào)整治療方案或增加治療手段時(shí)）9.2.治療調(diào)整程序（治療調(diào)整程序：病患病情惡化時(shí)，乙方應(yīng)及時(shí)通知甲方，并由甲方?jīng)Q定是否同意調(diào)整治療方案）9.3.治療調(diào)整費(fèi)用承擔(dān)（治療調(diào)整費(fèi)用承擔(dān)：治療調(diào)整產(chǎn)生的費(fèi)用，按照原合同約定的承擔(dān)比例和方式執(zhí)行）10.病患去世后的處理10.1.病患去世通知（病患去世通知：乙方應(yīng)在病患去世后立即通知甲方，并提供病患去世的相關(guān)證明）10.2.療效評價(jià)（療效評價(jià)：病患去世后，甲方有權(quán)要求乙方提供病患的治療效果評價(jià)報(bào)告）10.3.療效評價(jià)結(jié)果及費(fèi)用結(jié)算（療效評價(jià)結(jié)果及費(fèi)用結(jié)算：根據(jù)療效評價(jià)結(jié)果，雙方進(jìn)行最終的費(fèi)用結(jié)算）11.違約責(zé)任11.1.雙方違約責(zé)任（雙方違約責(zé)任：任何一方違反本合同約定，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的違約責(zé)任，包括但不限于支付違約金）11.2.違約金計(jì)算方式（違約金計(jì)算方式：違約金按實(shí)際損失的一定比例計(jì)算，最高不超過合同總金額的10%）11.3.違約金支付方式（違約金支付方式：違約方應(yīng)在違約事實(shí)發(fā)生后7日內(nèi)支付違約金）12.爭議解決方式12.1.協(xié)商解決（協(xié)商解決：雙方發(fā)生爭議時(shí)，應(yīng)通過友好協(xié)商解決）12.2.仲裁解決（仲裁解決：協(xié)商不成的，任何一方均可向雙方共同選擇的仲裁機(jī)構(gòu)申請仲裁）12.3.訴訟解決（訴訟解決：協(xié)商和仲裁均不成的，任何一方均可向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟）13.合同解除條件及程序13.1.合同解除條件（合同解除條件：發(fā)生不可抗力事件、一方嚴(yán)重違約、雙方協(xié)商一致等情況）13.2.合同解除程序（合同解除程序：一方提出解除合同，另一方應(yīng)在收到通知后7日內(nèi)回復(fù)，雙方達(dá)成一致后解除合同）14.合同生效及其他事項(xiàng)14.1.合同生效條件（合同生效條件：本合同自雙方簽字（或蓋章）之日起生效）14.2.合同生效日期（合同生效日期：2024年3月1日）14.3.其他事項(xiàng)（其他事項(xiàng)：本合同一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力）第二部分：第三方介入后的修正1.第三方介入的概念與范圍1.1.第三方定義（第三方定義：在本合同中，第三方是指除甲乙雙方之外的，為履行本合同提供中介、咨詢、技術(shù)支持、醫(yī)療服務(wù)等服務(wù)的自然人、法人或其他組織。）1.2.第三方介入范圍2.第三方介入的程序與條件2.1.第三方介入程序（第三方介入程序：甲乙雙方同意第三方介入時(shí)，應(yīng)書面通知對方，并經(jīng)雙方同意后，由第三方與甲乙雙方簽訂相關(guān)協(xié)議。）2.2.第三方介入條件（第三方介入條件：第三方介入應(yīng)符合國家法律法規(guī)及本合同的相關(guān)規(guī)定，且不得損害甲乙雙方的合法權(quán)益。）3.第三方責(zé)任與責(zé)任限額3.1.第三方責(zé)任（第三方責(zé)任：第三方在履行其職責(zé)過程中，因自身原因造成甲乙雙方損失的，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。）3.2.責(zé)任限額（責(zé)任限額：第三方責(zé)任限額為本合同總金額的5%，且最高不超過100萬元人民幣。）4.甲乙方與第三方的權(quán)利與義務(wù)4.1.甲乙方的權(quán)利（甲乙方的權(quán)利：甲乙雙方有權(quán)要求第三方提供相關(guān)服務(wù)，并對第三方的服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督。）4.2.甲乙方的義務(wù)（甲乙方的義務(wù)：甲乙雙方應(yīng)按照合同約定，向第三方支付相關(guān)費(fèi)用，并配合第三方履行其職責(zé)。）4.3.第三方的權(quán)利（第三方的權(quán)利：第三方有權(quán)根據(jù)合同約定，收取甲乙雙方支付的費(fèi)用，并享有相應(yīng)的權(quán)益。）4.4.第三方的義務(wù)（第三方的義務(wù)：第三方應(yīng)按照合同約定，履行其職責(zé)，確保服務(wù)質(zhì)量，并承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。）5.第三方介入的費(fèi)用承擔(dān)5.1.費(fèi)用承擔(dān)原則（費(fèi)用承擔(dān)原則：第三方介入產(chǎn)生的費(fèi)用，按照合同約定或雙方協(xié)商確定的方式承擔(dān)。）5.2.費(fèi)用結(jié)算方式（費(fèi)用結(jié)算方式：費(fèi)用結(jié)算方式為按月結(jié)算，甲乙雙方應(yīng)在每月5日前支付當(dāng)月費(fèi)用。）6.第三方介入的合同變更6.1.合同變更條件（合同變更條件：甲乙雙方同意第三方介入，并經(jīng)第三方確認(rèn)后，可對合同進(jìn)行變更。）6.2.合同變更程序（合同變更程序：甲乙雙方與第三方協(xié)商一致后，簽訂補(bǔ)充協(xié)議，作為本合同的附件。）7.第三方介入的爭議解決7.1.爭議解決方式（爭議解決方式：甲乙雙方與第三方發(fā)生爭議時(shí)，應(yīng)通過友好協(xié)商解決。）7.2.爭議解決程序（爭議解決程序：協(xié)商不成的，任何一方均可向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。）8.第三方介入的合同終止8.1.合同終止條件（合同終止條件：本合同約定的合同終止條件或雙方協(xié)商一致終止合同。）8.2.合同終止程序（合同終止程序：合同終止后，甲乙雙方與第三方應(yīng)及時(shí)進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算，并辦理相關(guān)手續(xù)。）9.第三方介入的其他事項(xiàng)9.1.第三方保密義務(wù)（第三方保密義務(wù)：第三方在履行職責(zé)過程中，對甲乙雙方的商業(yè)秘密、個(gè)人隱私等負(fù)有保密義務(wù)。）9.2.第三方資質(zhì)要求（第三方資質(zhì)要求：第三方應(yīng)具備相應(yīng)的資質(zhì)和條件，能夠滿足甲乙雙方的需求。）9.3.第三方變更（第三方變更：第三方在履行合同過程中，如需更換服務(wù)人員，應(yīng)提前通知甲乙雙方，并經(jīng)雙方同意。）第三部分：其他補(bǔ)充性說明和解釋說明一：附件列表：1.附件一：雙方身份證復(fù)印件要求：清晰、完整，包括正面和反面。說明：用于證明雙方身份的合法性。2.附件二：離婚協(xié)議書要求：雙方簽字（或蓋章）確認(rèn)，內(nèi)容符合法律規(guī)定。說明：作為合同簽訂的背景文件。3.附件三：病患病歷資料要求：完整、真實(shí)，包括診斷結(jié)果、治療記錄等。說明：用于證明病患病情和治療情況的文件。4.附件四：醫(yī)療費(fèi)用單據(jù)要求：真實(shí)、有效，包括醫(yī)療費(fèi)用清單、發(fā)票等。說明：用于證明醫(yī)療費(fèi)用支出的憑證。5.附件五：第三方服務(wù)協(xié)議要求：清晰、完整，包括服務(wù)內(nèi)容、費(fèi)用、責(zé)任等。說明：第三方介入時(shí)，用于明確雙方權(quán)利義務(wù)的文件。6.附件六：療效評價(jià)報(bào)告要求：客觀、公正，包括治療效果、費(fèi)用分析等。說明：用于評估病患治療效果的文件。7.附件七：爭議解決協(xié)議要求：明確爭議解決方式、程序等。說明：用于解決合同履行過程中出現(xiàn)的爭議。8.附件八：合同變更協(xié)議要求：雙方簽字（或蓋章）確認(rèn)，內(nèi)容符合法律規(guī)定。說明：合同變更時(shí)，用于明確變更內(nèi)容的文件。9.附件九：第三方資質(zhì)證明要求：第三方具備相應(yīng)資質(zhì)的證明文件。說明：用于證明第三方履行職責(zé)能力的文件。說明二：違約行為及責(zé)任認(rèn)定：1.違約行為甲乙雙方未按合同約定支付醫(yī)療費(fèi)用。第三方未按合同約定提供服務(wù)質(zhì)量。甲乙雙方未按合同約定履行護(hù)理和照顧責(zé)任。任何一方未按合同約定提供虛假信息或隱瞞重要事實(shí)。2.責(zé)任認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)違約方應(yīng)承擔(dān)違約責(zé)任，包括但不限于支付違約金、賠償損失等。違約金按實(shí)際損失的一定比例計(jì)算，最高不超過合同總金額的10%。賠償損失應(yīng)包括直接損失和間接損失。3.示例說明示例一：甲方未按合同約定支付醫(yī)療費(fèi)用，乙方有權(quán)要求甲方支付違約金，并承擔(dān)由此產(chǎn)生的利息。示例二：第三方未按合同約定提供服務(wù)質(zhì)量，導(dǎo)致病患病情惡化，甲方有權(quán)要求第三方承擔(dān)賠償責(zé)任。示例三：甲乙雙方未按合同約定履行護(hù)理和照顧責(zé)任，導(dǎo)致病患生活不便，乙方有權(quán)要求甲方承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。示例四：任何一方提供虛假信息或隱瞞重要事實(shí)，導(dǎo)致合同無法履行，雙方均應(yīng)承擔(dān)違約責(zé)任。全文完。2024版特殊病患醫(yī)療費(fèi)用承擔(dān)離婚協(xié)議書范本2本合同目錄一覽1.合同訂立與生效1.1合同訂立日期1.2合同生效條件1.3合同生效日期2.定義與解釋2.1特殊病患的定義2.2醫(yī)療費(fèi)用的定義2.3承擔(dān)責(zé)任的定義3.離婚雙方當(dāng)事人3.1離婚雙方的基本信息3.2離婚雙方的身份證明3.3離婚雙方的聯(lián)系方式4.特殊病患醫(yī)療費(fèi)用4.1特殊病患醫(yī)療費(fèi)用的計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)4.2特殊病患醫(yī)療費(fèi)用的報(bào)銷流程4.3特殊病患醫(yī)療費(fèi)用的支付方式5.承擔(dān)責(zé)任的范圍5.1承擔(dān)責(zé)任的起始時(shí)間5.2承擔(dān)責(zé)任的具體內(nèi)容5.3承擔(dān)責(zé)任的終止條件6.保險(xiǎn)與保障6.1保險(xiǎn)的投保要求6.2保險(xiǎn)的保障范圍6.3保險(xiǎn)的理賠流程7.爭議解決7.1爭議解決方式7.2爭議解決機(jī)構(gòu)7.3爭議解決期限8.違約責(zé)任8.1違約責(zé)任的承擔(dān)方式8.2違約責(zé)任的賠償標(biāo)準(zhǔn)8.3違約責(zé)任的解除條件9.合同變更與解除9.1合同變更的條件9.2合同變更的程序9.3合同解除的條件10.合同終止10.1合同終止的條件10.2合同終止的程序10.3合同終止后的處理11.法律適用與爭議解決11.1合同適用的法律11.2爭議解決的管轄法院11.3爭議解決的語言12.通知與送達(dá)12.1通知的形式12.2通知的送達(dá)方式12.3送達(dá)的生效時(shí)間13.不可抗力13.1不可抗力的定義13.2不可抗力事件的處理13.3不可抗力事件的通知14.其他14.1合同附件14.2合同附件的效力14.3合同附件的修改第一部分：合同如下：第一條合同訂立與生效1.1合同訂立日期：本合同自雙方簽字（或蓋章）之日起生效。1.2合同生效條件：雙方當(dāng)事人應(yīng)按照本合同約定履行各自的權(quán)利和義務(wù)，合同生效條件已全部滿足。1.3合同生效日期：本合同自2024年1月1日起生效。第二條定義與解釋2.1特殊病患的定義：指根據(jù)國家相關(guān)規(guī)定，患有嚴(yán)重疾病或慢性病，需要長期醫(yī)療治療的患者。2.2醫(yī)療費(fèi)用的定義：指特殊病患在接受治療過程中所產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用，包括但不限于藥品費(fèi)、診療費(fèi)、住院費(fèi)等。2.3承擔(dān)責(zé)任的定義：指離婚雙方當(dāng)事人按照本合同約定，共同承擔(dān)特殊病患的醫(yī)療費(fèi)用。第三條離婚雙方當(dāng)事人3.1離婚雙方的基本信息：甲方（男方）姓名：X，身份證號碼：X；乙方（女方）姓名：X，身份證號碼：X。3.2離婚雙方的身份證明：雙方當(dāng)事人應(yīng)提供有效的身份證件，以證明其身份。3.3離婚雙方的聯(lián)系方式：雙方當(dāng)事人應(yīng)提供準(zhǔn)確的聯(lián)系電話、電子郵箱等聯(lián)系方式，以便及時(shí)溝通。第四條特殊病患醫(yī)療費(fèi)用4.1特殊病患醫(yī)療費(fèi)用的計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)：醫(yī)療費(fèi)用按照國家規(guī)定的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算，具體費(fèi)用以醫(yī)院出具的費(fèi)用清單為準(zhǔn)。a.雙方當(dāng)事人共同前往醫(yī)院辦理報(bào)銷手續(xù)；b.提供相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用憑證；c.醫(yī)院審核通過后，支付報(bào)銷款項(xiàng)。4.3特殊病患醫(yī)療費(fèi)用的支付方式：醫(yī)療費(fèi)用可通過現(xiàn)金、銀行轉(zhuǎn)賬等方式支付。第五條承擔(dān)責(zé)任的范圍5.1承擔(dān)責(zé)任的起始時(shí)間：自本合同生效之日起，雙方當(dāng)事人開始承擔(dān)特殊病患的醫(yī)療費(fèi)用。5.2承擔(dān)責(zé)任的具體內(nèi)容：雙方當(dāng)事人共同承擔(dān)特殊病患的醫(yī)療費(fèi)用，包括但不限于藥品費(fèi)、診療費(fèi)、住院費(fèi)等。5.3承擔(dān)責(zé)任的終止條件：本合同約定的特殊病患醫(yī)療費(fèi)用承擔(dān)期限屆滿或雙方當(dāng)事人協(xié)商一致解除本合同時(shí)，承擔(dān)責(zé)任的終止。第六條保險(xiǎn)與保障6.1保險(xiǎn)的投保要求：雙方當(dāng)事人應(yīng)按照國家相關(guān)規(guī)定，為特殊病患購買醫(yī)療保險(xiǎn)，確保其醫(yī)療費(fèi)用得到有效保障。6.2保險(xiǎn)的保障范圍：醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)涵蓋特殊病患的醫(yī)療費(fèi)用，包括但不限于藥品費(fèi)、診療費(fèi)、住院費(fèi)等。a.雙方當(dāng)事人共同前往保險(xiǎn)公司辦理理賠手續(xù)；b.提供相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用憑證；c.保險(xiǎn)公司審核通過后，支付理賠款項(xiàng)。第七條爭議解決7.1爭議解決方式：雙方當(dāng)事人應(yīng)友好協(xié)商解決爭議，協(xié)商不成的，可向合同簽訂地人民法院提起訴訟。7.2爭議解決機(jī)構(gòu)：本合同爭議解決機(jī)構(gòu)為合同簽訂地人民法院。7.3爭議解決期限：雙方當(dāng)事人應(yīng)在爭議發(fā)生后30日內(nèi)向爭議解決機(jī)構(gòu)提出解決請求。第八條違約責(zé)任8.1違約責(zé)任的承擔(dān)方式：任何一方違反本合同約定，導(dǎo)致對方遭受損失的，應(yīng)承擔(dān)違約責(zé)任，包括但不限于支付違約金、賠償損失等。8.2違約責(zé)任的賠償標(biāo)準(zhǔn)：違約金的計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)為本合同約定的醫(yī)療費(fèi)用總額的5%，實(shí)際損失超過違約金的，應(yīng)按實(shí)際損失賠償。8.3違約責(zé)任的解除條件：一方違約致使本合同目的不能實(shí)現(xiàn)的，非違約方有權(quán)解除合同，并要求違約方承擔(dān)相應(yīng)的違約責(zé)任。第九條合同變更與解除9.1合同變更的條件：本合同在履行過程中，如遇國家政策調(diào)整、特殊病患病情變化等情形，雙方當(dāng)事人可協(xié)商一致變更合同內(nèi)容。9.2合同變更的程序：雙方當(dāng)事人應(yīng)書面提出變更請求，經(jīng)協(xié)商一致后，簽訂書面變更協(xié)議，作為本合同的附件。9.3合同解除的條件：發(fā)生下列情況之一，雙方當(dāng)事人可協(xié)商一致解除本合同：a.特殊病患病情好轉(zhuǎn)，不再需要本合同約定的醫(yī)療費(fèi)用承擔(dān)；b.雙方當(dāng)事人協(xié)商一致，且解除合同不違反國家法律法規(guī)和政策；c.因不可抗力導(dǎo)致本合同無法履行。第十條合同終止10.1合同終止的條件：合同履行完畢或解除后，本合同終止。a.雙方當(dāng)事人確認(rèn)合同終止，并簽訂書面終止協(xié)議；b.雙方當(dāng)事人結(jié)算剩余醫(yī)療費(fèi)用；c.雙方當(dāng)事人退還各自已交付的款項(xiàng)。10.3合同終止后的處理：合同終止后，雙方當(dāng)事人應(yīng)按照國家相關(guān)規(guī)定，妥善處理特殊病患的醫(yī)療后續(xù)事宜。第十一條法律適用與爭議解決11.1合同適用的法律：本合同適用中華人民共和國法律法規(guī)。11.2爭議解決的管轄法院：因本合同引起的或與本合同有關(guān)的任何爭議，雙方當(dāng)事人應(yīng)通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均可向合同簽訂地人民法院提起訴訟。11.3爭議解決的語言：本合同的簽訂、履行、解釋及爭議解決均以中文為準(zhǔn)。第十二條通知與送達(dá)12.1通知的形式：通知應(yīng)以書面形式發(fā)出，包括但不限于信函、電報(bào)、電傳、電子郵件等。a.直接送達(dá)：通知直接送達(dá)對方當(dāng)事人或其指定的代理人；b.郵寄送達(dá)：通知通過郵寄方式送達(dá)至對方當(dāng)事人或其指定的代理人；c.公告送達(dá)：通知通過公告方式送達(dá)，公告期限不少于30日。12.3送達(dá)的生效時(shí)間：通知自送達(dá)對方當(dāng)事人或其指定的代理人時(shí)生效。第十三條不可抗力13.1不可抗力的定義：不可抗力是指不能預(yù)見、不能避免并不能克服的客觀情況，如自然災(zāi)害、戰(zhàn)爭、政府行為等。13.2不可抗力事件的處理：發(fā)生不可抗力事件，導(dǎo)致本合同無法履行時(shí)，雙方當(dāng)事人應(yīng)及時(shí)通知對方，并采取一切必要措施減輕損失。13.3不可抗力事件的通知：一方發(fā)生不可抗力事件，應(yīng)在事件發(fā)生后5日內(nèi)書面通知對方，并提供相關(guān)證明材料。第十四條其他14.1合同附件：本合同附件包括但不限于特殊病患醫(yī)療費(fèi)用清單、保險(xiǎn)合同等。14.2合同附件的效力：合同附件與本合同具有同等法律效力。14.3合同附件的修改：合同附件的修改需經(jīng)雙方當(dāng)事人協(xié)商一致，并以書面形式修改。第二部分：第三方介入后的修正第一條第三方定義與范圍1.1第三方的定義：在本合同中，第三方是指除甲乙雙方以外的，提供專業(yè)服務(wù)、咨詢、中介或其他協(xié)助的法人、自然人或其他組織。1.2第三方介入的范圍：第三方介入包括但不限于醫(yī)療服務(wù)協(xié)調(diào)、保險(xiǎn)理賠協(xié)助、法律咨詢、財(cái)務(wù)審計(jì)、醫(yī)療費(fèi)用評估等。第二條第三方介入程序2.1第三方介入的申請：甲乙雙方在需要第三方介入時(shí)，應(yīng)書面提出申請，明確第三方介入的具體事項(xiàng)和需求。2.2第三方介入的同意：甲乙雙方應(yīng)共同決定是否同意第三方介入，并在決定后簽訂書面協(xié)議，明確第三方的職責(zé)和權(quán)利義務(wù)。a.第三方的名稱、地址、聯(lián)系方式；b.第三方的職責(zé)和權(quán)利；c.第三方的責(zé)任和義務(wù)；d.第三方的責(zé)任限額；e.第三方介入的費(fèi)用及支付方式；f.第三方介入的期限；g.第三方介入的終止條件。第三條第三方的職責(zé)和權(quán)利3.1第三方的職責(zé)：a.按照甲乙雙方的要求，提供專業(yè)服務(wù)或咨詢；b.協(xié)助甲乙雙方處理合同履行過程中出現(xiàn)的問題；c.對甲乙雙方提供的服務(wù)或產(chǎn)品進(jìn)行評估；d.遵守國家法律法規(guī)和本合同的相關(guān)規(guī)定。3.2第三方的權(quán)利：a.獲得甲乙雙方提供的必要信息；b.請求甲乙雙方提供必要的協(xié)助；c.在合同約定范圍內(nèi)，獨(dú)立行使職責(zé)。第四條第三方的責(zé)任和義務(wù)4.1第三方的責(zé)任：a.對因自身原因造成的損失，承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任；b.對因違反本合同約定或法律法規(guī)造成的損失，承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。4.2第三方的義務(wù)：a.保守甲乙雙方的商業(yè)秘密；b.按照合同約定履行職責(zé)；c.及時(shí)向甲乙雙方報(bào)告工作進(jìn)展和問題。第五條第三方的責(zé)任限額5.1第三方的責(zé)任限額：a.第三方的責(zé)任限額為本合同約定醫(yī)療費(fèi)用總額的10%；b.如第三方責(zé)任超過責(zé)任限額，超出部分由甲乙雙方根據(jù)實(shí)際情況另行協(xié)商解決。第六條第三方與其他各方的劃分說明6.1第三方與甲方的劃