病歷質(zhì)量控制制度

病歷質(zhì)量掌控制度1.目的本規(guī)章制度旨在確保醫(yī)院病歷質(zhì)量得到有效掌控，保證病歷的準確、完整和可靠，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，保護醫(yī)生和患者的權(quán)益。2.適用范圍本制度適用于醫(yī)院全部科室、醫(yī)務(wù)人員以及與病歷相關(guān)的工作人員。3.定義3.1病歷：指醫(yī)療機構(gòu)對患者進行診療或治療的過程中，記錄、整理、保管、傳遞患者有關(guān)病情和醫(yī)療服務(wù)的各類文書。3.2病歷質(zhì)量掌控：指通過制度和管理措施，對醫(yī)療過程中病歷的記錄、整理、保管、傳遞等環(huán)節(jié)進行規(guī)范和監(jiān)督的過程。4.病歷質(zhì)量掌控要求4.1病歷記錄4.1.1病歷記錄的時效性全部醫(yī)務(wù)人員需及時、準確記錄患者的主訴、病史、體格檢查、診斷、治療等關(guān)鍵信息。門診病歷應(yīng)在患者離院后24小時內(nèi)完成，住院病歷應(yīng)在患者入院后24小時內(nèi)完成。4.1.2病歷記錄的完整性診治過程中全部階段的緊要信息需詳實記錄，包含但不限于：初診記錄、治療方案、手術(shù)過程、護理記錄、用藥情況、檢查結(jié)果等。病歷記錄應(yīng)盡量避開使用縮寫、相互轉(zhuǎn)述、空白無填寫以及涂改。4.1.3病歷記錄的可辨認性全部醫(yī)務(wù)人員應(yīng)確保病歷記錄文字清楚、易于辨認，必需時可加工整理使之清楚明白。病歷記錄應(yīng)采用標準術(shù)語、符號和簡潔明白的描述，盡量避開使用個人習(xí)慣用語和口頭溝通中的隱含性詞句。4.2病歷審核4.2.1病歷審核機制設(shè)立病歷審核科室負責(zé)病歷質(zhì)量審核工作，審核科室人員應(yīng)具備必需的醫(yī)學(xué)專業(yè)知識和豐富的臨床經(jīng)驗。全部病歷應(yīng)經(jīng)過科室審核人員審核后，方可歸入正式檔案。4.2.2病歷審核內(nèi)容病歷審核應(yīng)包含記錄的完整性、正確性、合理性和規(guī)范性等方面。審核人員應(yīng)對病歷記錄的重要診斷、診療過程、治療方案、手術(shù)操作等進行核查，確保其符合醫(yī)療規(guī)范和法律法規(guī)要求。4.3病歷保管與傳遞4.3.1病歷保管病歷應(yīng)依照規(guī)定的時間和方式進行分類、歸檔保管，并嚴格執(zhí)行病歷保密制度。病歷保管期限應(yīng)符合相關(guān)法律法規(guī)要求，并依照醫(yī)院的檔案管理制度進行處理和歸檔。4.3.2病歷傳遞醫(yī)院內(nèi)部病歷傳遞應(yīng)通過醫(yī)院內(nèi)部信息化系統(tǒng)進行，確保傳遞過程的及時、準確和安全。醫(yī)院向外部供應(yīng)病歷信息時，應(yīng)遵守相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)療隱私保護原則，確保患者信息的安全性和保密性。5.病歷質(zhì)量掌控管理5.1建立質(zhì)控小組設(shè)立病歷質(zhì)量掌控小組，由醫(yī)務(wù)管理部門負責(zé)組織并引導(dǎo)病歷質(zhì)量掌控工作。病歷質(zhì)量掌控小構(gòu)成員包含醫(yī)務(wù)管理人員、病歷審核人員、信息科技人員等相關(guān)人員。5.2病歷質(zhì)量監(jiān)督與評估定期組織對各科室的病歷質(zhì)量進行監(jiān)督與評估，發(fā)現(xiàn)問題及時進行矯正和改進。對于病歷質(zhì)量較好的科室和個人，予以表揚和嘉獎；對于病歷質(zhì)量不合格的科室和個人，進行必需的懲罰和培訓(xùn)。5.3病歷質(zhì)量教育與培訓(xùn)定期開展病歷質(zhì)量的相關(guān)培訓(xùn)和教育，提高醫(yī)務(wù)人員對病歷質(zhì)量的重視和認得。培訓(xùn)內(nèi)容包含但不限于病歷記錄規(guī)范、病歷審核要點、信息化系統(tǒng)的使用等。6.違規(guī)處理6.1違規(guī)行為的判定對于存在違反病歷質(zhì)量掌控制度的行為，包含但不限于：偽造病歷、竄改病歷、隨便轉(zhuǎn)讓或外傳病歷信息等，應(yīng)予以嚴厲處理。6.2懲罰措施對于病歷質(zhì)量違規(guī)行為的處理，依據(jù)實際情況采用警告、扣減績效、取消職稱評定資格等措施，同時依法追究其法律責(zé)任。7.附則本制度自發(fā)布之日起生效，醫(yī)院全部相關(guān)人員必需遵守。本制度的解釋權(quán)和修改權(quán)歸醫(yī)院負責(zé)人全部，如有需要，經(jīng)醫(yī)務(wù)管理部門審核后方可修改。以上是醫(yī)院病歷質(zhì)量掌控制度的內(nèi)容，旨