第8章+抗膽堿藥

第八章抗膽堿藥定義膽堿受體阻斷藥：親和力強(qiáng)，能與膽堿受體結(jié)合，無(wú)內(nèi)在活性，本身不產(chǎn)生擬膽堿樣作用，但可妨礙Ach或擬膽堿藥與受體結(jié)合，從而產(chǎn)生抗膽堿樣作用藥物分類M受體阻斷藥（節(jié)后抗膽堿藥）●天然的阿托品類：阿托品、東莨菪堿、山莨菪堿●人工合成代用品：后馬托品、普魯本辛

N受體阻斷藥:

●N1受體阻斷藥(神經(jīng)節(jié)阻斷藥)：美加明●N2受體阻斷藥(骨骼肌松弛藥)：筒箭毒堿第一節(jié)M受體阻斷藥阿托品(atropine)從茄科植物顛茄、曼陀羅或莨菪等中提取的生物堿，為消旋莨菪堿阿托品是M-R的競(jìng)爭(zhēng)性拮抗藥對(duì)M-R亞型的選擇性較低

大劑量對(duì)N1-R也有阻斷作用顛茄莨菪[體內(nèi)過(guò)程]口服后迅速經(jīng)胃腸道吸收，生物利用度約80％，l小時(shí)后作用達(dá)高峰。吸收后分布于全身組織，可通過(guò)胎盤進(jìn)入胎兒循環(huán)，也能經(jīng)乳汁分泌。Vd為2-4L的。t1／2約為2.5小時(shí)。80％的藥物在12小時(shí)內(nèi)經(jīng)尿排泄，其中1／3為原形藥物，其余的為游離托品堿基和葡萄糖醛酸代謝物通過(guò)房水循環(huán)排出較慢，故滴眼后，其作用可持續(xù)數(shù)天至2周

1)松弛平滑肌松弛內(nèi)臟平滑肌，尤對(duì)痙攣狀態(tài)：胃腸道平滑肌>膀胱逼尿肌>輸尿管、膽管、支氣管>子宮平滑肌緩解胃腸絞痛（平滑肌解痙藥）遺尿癥、泌尿道刺激癥狀膽絞痛、腎絞痛需配用度冷丁【藥理作用】

2)抑制腺體分泌小劑量即可使唾液腺、汗腺分泌減少用于盜汗、流涎和全身麻醉前給藥☆0.5mg：口干、皮膚干燥☆1.0mg：淚腺、呼吸道腺體分泌減少☆較大劑量：抑制胃液分泌，但對(duì)胃酸影響小3)眼睛：正好與毛果蕓香堿相反擴(kuò)瞳：阻斷瞳孔括約肌上的M受體，使瞳孔括約肌舒張眼內(nèi)壓升高：系不良反應(yīng)；禁用于青光眼患者調(diào)節(jié)麻痹：視近物模糊，視遠(yuǎn)物清楚

4)心血管心臟興奮：小劑量，阻斷副交感神經(jīng)末梢突觸前膜的M1受體，抑制負(fù)反饋，促進(jìn)Ach釋放，心率輕度短暫減慢大劑量，阻斷竇房結(jié)M2受體，使心率加快，其程度與迷走神經(jīng)的張力有關(guān)治療迷走神經(jīng)過(guò)度興奮所致的心動(dòng)過(guò)緩和房室傳導(dǎo)阻滯（緩慢型心律失常）小血管擴(kuò)張：小劑量，基本上無(wú)影響，因大多數(shù)血管受腎上腺素能神經(jīng)支配大劑量，使外周及內(nèi)臟小血管擴(kuò)張，改善微循環(huán)機(jī)制：與M受體阻斷無(wú)關(guān)，可能直接作用于血管治療感染性休克：解除微血管痙攣，增加組織有效灌注，改善微循環(huán)5)CNS興奮小劑量：對(duì)CNS作用不明顯大劑量：興奮，煩躁不安、多言、譫妄中毒劑量：產(chǎn)生幻覺(jué)、定向障礙、驚厥、抽搐嚴(yán)重中毒：由興奮轉(zhuǎn)入抑制臨床應(yīng)用1)內(nèi)臟絞痛:緩解胃腸道絞痛；膽絞痛及腎絞痛常與鎮(zhèn)痛藥合用尿頻、尿急等泌尿道刺激癥狀，遺尿癥2)抑制腺體分泌：

全身麻醉前給藥制止盜汗和治療流涎癥3)眼科：

虹膜睫狀體炎：常與縮瞳藥合用檢查眼底驗(yàn)光配鏡4)緩慢型心律失常:迷走神經(jīng)過(guò)度興奮所致的心動(dòng)過(guò)緩、竇房阻滯、房室阻滯等緩慢型心律失常5)感染性休克，也可用于出血性休克6)解救有機(jī)磷酯類中毒及某些M樣中毒癥狀（足量、反復(fù)應(yīng)用）思考：解救有機(jī)磷酸酯類中毒，阿托品要反復(fù)足量使用直至出現(xiàn)阿托品化，阿托品化都有哪些表現(xiàn)？瞳孔、皮膚、顏面、肺部羅音

平滑肌腺體眼

心臟血管CNS藥理作用松弛抑制腺體分泌擴(kuò)瞳、眼壓↑、調(diào)節(jié)麻痹大劑量心率↑、房室傳導(dǎo)加快大劑量擴(kuò)張小血管大劑量興奮臨床應(yīng)用內(nèi)臟絞痛全麻前給藥、嚴(yán)重盜汗流涎虹膜炎、眼底、驗(yàn)光配鏡緩慢型心律失常感染性休克阿托品有機(jī)磷中毒解救不良反應(yīng)

1)視力模糊2)口鼻干燥，吞咽困難3)皮膚干燥、潮紅，炎熱天氣易中暑4)體溫升高5)心悸6)排尿困難、便秘劑量大：中樞毒性

【中毒解救】

口服者洗胃注射毒扁豆堿、毛果蕓香堿中樞興奮癥狀明顯，可用安定或短效巴比妥類，但不可過(guò)量

禁忌證

1)青光眼2)前列腺肥大患者休克伴有體溫升高和心率過(guò)速者

東莨菪堿（scopolamine）●中樞作用最強(qiáng)，鎮(zhèn)靜、催眠●中樞鎮(zhèn)靜和抑制腺體分泌強(qiáng)于阿托品，更適于麻醉前給藥●防暈止吐，用于妊娠嘔吐和放射性嘔吐●有中樞抗膽堿作用，用于震顫麻痹（帕金森?。┞恿_(洋金花)山莨菪堿（人工合成品654-2）平滑肌解痙，毒副作用低，替代阿托品用于胃腸絞痛心血管抑制與阿托品相似對(duì)眼和腺體的作用較阿托品弱解除血管痙攣、改善微循環(huán)，用于感染中毒性休克中樞作用最弱后馬托品代替阿托品擴(kuò)瞳，特點(diǎn)：作用快，維持時(shí)間短主要用于眼科擴(kuò)瞳，驗(yàn)光及眼底檢查溴化丙胺太林（普魯本辛）

合成解痙藥對(duì)胃腸道平滑肌M受體選擇性相對(duì)較高，故解痙作用較強(qiáng)用于胃及十二指腸痙攣及妊娠嘔吐

二、阿托品的合成代用品三、選擇性M1受體阻滯藥哌侖西平：抑制胃酸及胃蛋白酶的分泌用于消化性潰瘍副作用小第二節(jié)N1膽堿受體阻斷藥

（神經(jīng)節(jié)阻斷藥）美加明和咪噻吩等，副作用多，作用強(qiáng)度不易控制。為抗高血壓藥物，現(xiàn)已少用。第三節(jié)N2膽堿受體阻斷藥

（骨骼肌松弛藥）定義：肌松藥：作用于神經(jīng)肌肉接頭后膜N2受體，產(chǎn)生神經(jīng)肌肉阻滯作用，導(dǎo)致肌肉松弛神經(jīng)肌肉接頭的興奮傳遞

除極化型肌松藥（非競(jìng)爭(zhēng)性拮抗藥）

非除極化型肌松藥（競(jìng)爭(zhēng)性拮抗藥）與N2受體結(jié)合，使運(yùn)動(dòng)終板持續(xù)去極化，從而使N2受體對(duì)Ach的反應(yīng)減弱或消失，導(dǎo)致肌肉松弛一、除極化型肌松藥琥珀酰膽堿（司可林）先出現(xiàn)短暫的肌束顫動(dòng)，后肌肉松弛抗AchE藥不能對(duì)抗其肌松作用【應(yīng)用】氣管內(nèi)插管、氣管鏡、食管鏡等短時(shí)操作，也可靜滴用作全麻時(shí)的輔助藥不良反應(yīng):

肌肉持久性去極化，血鉀上升(故禁用于高血K＋病人、燒傷軟組織損傷、偏癱、腦血管意外等)使眼外骨骼肌收縮，眼內(nèi)壓升高，故禁用于青光眼術(shù)后肌痛二、非除極化型肌松藥競(jìng)爭(zhēng)性阻斷N2膽堿受體的興奮，減少離子通道開(kāi)放的頻率，使終板膜不能去極化，從而導(dǎo)致骨骼肌松弛筒箭毒堿（d-tubocurarine）中毒時(shí)可用新斯的明解救，原因是？用于外科手術(shù)，作為全身麻醉的輔助藥阿托品掌握東莨菪堿、山莨菪堿的特點(diǎn)及應(yīng)用上與阿托品的不同點(diǎn)了解除極化型和非除極化型肌松藥的區(qū)別，代表藥及中毒解救本章重點(diǎn)習(xí)題1、乙醚麻醉前使用阿托品的目的是：

A減少呼吸道腺體的分泌B增強(qiáng)麻醉效果C鎮(zhèn)靜D預(yù)防心動(dòng)過(guò)速E輔助松馳骨骼肌2、毒蕈堿中毒時(shí)應(yīng)首選何藥治療？

A阿托品B毒扁豆堿C毛果蕓香堿D新斯的明E醋甲膽堿3、中樞抑制作用最強(qiáng)的M-R阻斷藥是：

A阿托品B654-2C東莨菪堿D后馬托品E丙胺太林4、阿托品不能用于：

A毒蕈堿中毒B有機(jī)磷農(nóng)藥中毒C機(jī)械性幽門梗阻D麻醉前給藥E幽門痙攣5、阿托品最適于治療的休克是：

A失血性休克B過(guò)敏性休克C神經(jīng)原性休克D感染性休克E心源性休克

6、阿托品對(duì)有機(jī)磷酸酯類中毒癥狀無(wú)效的是：

A流涎B瞳孔縮小C大小便失禁D肌震顫E腹痛7、對(duì)于山莨菪堿的描述，錯(cuò)誤的是：

A可用于震顫麻痹癥B可用于感染性休克C可用于內(nèi)臟平滑肌絞痛D副作用與阿托品相似E其人工合成品為654-28、筒箭毒堿的肌松作用主要是由于：

A抑制ACh合成B使終板膜持久除極化C抑制Ach釋放

D增強(qiáng)膽堿酯酶活性E競(jìng)爭(zhēng)性地阻斷Ach與N2-R結(jié)合9、解救筒箭毒堿中毒的藥物是：

A新斯的明B氨甲酰膽堿C解磷定D阿托品E人工呼吸

多選題1、患有青光眼的病人禁用的藥物有：

A東莨菪堿B阿托品C山莨菪堿D后馬托品E胃復(fù)康2、阿托品能解除有機(jī)磷酸酯類中毒時(shí)的哪些癥狀？

AM樣作用B神經(jīng)節(jié)興奮癥狀C肌顫D部分中樞癥狀EAChE抑制癥狀3、與阿托品相比，山莨菪堿的特點(diǎn)有：

A易穿透血腦屏障B抑制分泌和擴(kuò)瞳作用弱C解痙作用相似或略弱D改善微循環(huán)作用較強(qiáng)E毒性較大