住院病歷書寫要求與格式

住院病歷書寫要求與格式住院病歷書寫要求與格式一、入院病史的收集要求:詢問病史時(shí)要對(duì)患者熱情、關(guān)心、認(rèn)真負(fù)責(zé)，取得患者的信任和協(xié)作，詢問時(shí)既要全面又要抓住重點(diǎn)；應(yīng)實(shí)事，避免主觀臆測(cè)和先入為主。當(dāng)病人敘述不清或?yàn)榱双@得必要的病歷資料時(shí)，可進(jìn)行啟發(fā)，但切忌主觀片面和暗示。二、住院病歷的容要求住院病歷一般由實(shí)習(xí)醫(yī)師或試用期住院醫(yī)師書寫，是對(duì)患者病史、體檢、診療經(jīng)過(guò)、已有的實(shí)驗(yàn)室和器械檢查等資料綜合、歸納、加工而成。目前住院病歷已不是正式的醫(yī)療文件，僅作為臨床教學(xué)使用。由于入院記錄是住院病歷的合理簡(jiǎn)化，以下是詳細(xì)說(shuō)明每一部分的書寫的格式和要求。1.一般項(xiàng)目患者一般情況包括、性別、年齡（填寫實(shí)足年齡或出生年、月、日，不可用“兒”或“成”代替，嬰幼兒應(yīng)寫月或天）、婚姻狀況、出生地（寫明省、市、縣）、民族，職業(yè)（寫明具體工作，如鉗工、油漆工，而不要籠統(tǒng)地寫為干部、工人）、工作單位、住址（農(nóng)村應(yīng)記錄到村，城鎮(zhèn)應(yīng)記錄到街道門牌）、入院日期、記錄日期（應(yīng)具體到時(shí)、分），病史述者（代述者應(yīng)注明與患者的關(guān)系）。2.主訴（1）主訴是指患者入院就診的主要原因，包括引起患者不適的癥狀（體征）及其性質(zhì)和持續(xù)時(shí)間。（2）主訴既要簡(jiǎn)明精煉，又要能確切反應(yīng)患者的發(fā)病特點(diǎn)，一般不超過(guò)20個(gè)字，能導(dǎo)出第一診斷。如陣發(fā)性右側(cè)腰腹部絞痛1小時(shí)，如反復(fù)尿頻、尿急、尿痛10年等。（3）主訴一般應(yīng)用癥狀學(xué)名詞，原則上不用診斷名稱或檢查結(jié)果代替。但在特殊情況下，如疾病已明確診斷，住院目的是為進(jìn)行某項(xiàng)特殊治療（如化療、放療）者，可用病名；如確診急性淋巴細(xì)胞性白血病1年，入院行第4個(gè)療程化療；無(wú)癥狀（或體征）的實(shí)驗(yàn)室檢查及影像檢查異常結(jié)果也可作為主訴，如發(fā)現(xiàn)血肌酐、尿素氮升高2月；發(fā)現(xiàn)空腹血糖升高1月等。（4）主訴癥狀多一項(xiàng)時(shí)，應(yīng)按發(fā)生時(shí)間先后順序依次列出，一般不超過(guò)3個(gè)。例如“發(fā)熱4天，皮疹1天”。在描述時(shí)間時(shí)，要盡量明確，避免用“數(shù)天”“數(shù)小時(shí)”等含糊不清的概念。急性起病、短時(shí)間入院時(shí)，主訴時(shí)限應(yīng)具體到小時(shí)、分鐘。3.現(xiàn)病史現(xiàn)病史是住院病歷或入院記錄中最重要的部分，包括患者本次疾病發(fā)生、發(fā)展、診療等方面的詳細(xì)情況。現(xiàn)病史應(yīng)圍繞主訴的發(fā)生時(shí)間和特點(diǎn)進(jìn)行描述。（1）現(xiàn)病史書寫的主要容：①起病情況、主要癥狀或體征出現(xiàn)的時(shí)間：包括發(fā)病緩急、有無(wú)可能的病因和誘因，起病時(shí)間與主訴時(shí)間要一致。②主要癥狀的特點(diǎn)：包括部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時(shí)間，有無(wú)其他部位牽涉或放射，以及誘發(fā)或加重的因素等。程度的描述應(yīng)采用客觀指標(biāo)，如描述疼痛的嚴(yán)重程度，常用疼痛時(shí)是否出汗、是否伴惡心嘔吐、是否影響睡眠等。如：患者1年前在平路行走約500米后出現(xiàn)心前區(qū)壓榨樣疼痛，無(wú)其他部位放射，疼痛劇烈時(shí)伴出冷汗、惡心，停止行走5分鐘后自發(fā)緩解。③病情發(fā)展和演變過(guò)程：在患病過(guò)程中，主要癥狀的變化和新癥狀的出現(xiàn)，癥狀是持續(xù)性還是間歇性發(fā)作，是進(jìn)行性加重還是逐漸好轉(zhuǎn)、緩解，加重或緩解的因素等。④伴隨癥狀：出現(xiàn)的時(shí)間、特點(diǎn)及其演變過(guò)程，與主要癥狀之間的關(guān)系。伴隨癥狀與下文的陰性癥狀常常是疾病鑒別診斷的依據(jù)。⑤有鑒別診斷意義的陰性癥狀。⑥診療經(jīng)過(guò)：記錄何時(shí)、何地就診，做了何種檢查、診斷（或考慮）何種疾病、給予了何種治療（包括藥物名稱、劑量、療程）、療效如何。特殊用藥還要注明開始用藥的具體時(shí)間和累計(jì)劑量，如治療腎病綜合征時(shí)腎上腺皮質(zhì)激素或免疫抑制劑的開始時(shí)間、環(huán)磷酰胺的累計(jì)劑量等。對(duì)患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加引號(hào)（“”）以示區(qū)別。⑦一般情況：簡(jiǎn)要記錄患者發(fā)病后的飲食、大小便、精神、體力、睡眠及體重變化等，如現(xiàn)病史中已作為主要癥狀或伴隨癥狀描述，可不再重復(fù)。⑧其他：若存在2個(gè)以上，又不相關(guān)的未愈疾病，現(xiàn)病史可分段敘述。（2）現(xiàn)病史書寫中需注意的事項(xiàng)和技巧：①為使現(xiàn)病史描述更加緊湊、流暢，現(xiàn)病史中時(shí)間的描述要寫主訴一致，一般不應(yīng)用具體的年、月、日、分、時(shí)的表示方式。如主訴為“反復(fù)尿頻、尿急、尿痛10年”，現(xiàn)病史應(yīng)該描述為“10年前患者在無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛……”。而不描述為“2002年8月患者在無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛……”。如具體的起病時(shí)間、用藥時(shí)間對(duì)疾病診斷或下一步治療很重要，可在括號(hào)中注明具體時(shí)間，如“2個(gè)月前（2012.05.26）患者開始應(yīng)用潑尼松60mgqd治療”。②現(xiàn)病史書寫應(yīng)注意邏輯清晰、層次分明，用盡可能簡(jiǎn)練的語(yǔ)言反應(yīng)疾病的發(fā)展和演變情況?？上让枋鲋饕Y狀及其特點(diǎn)，再描寫伴隨癥狀及其特點(diǎn)、最后描寫陰性癥狀。③陰性癥狀不是無(wú)關(guān)癥狀，而是對(duì)疾病診斷與鑒別診斷具有重要意義的癥狀。陰性癥狀的描述可以采用按系統(tǒng)的方式，如：無(wú)尿頻、尿急、尿痛。無(wú)腹痛、腹瀉、粘液膿血便；也可采用按鑒別疾病中常見的癥狀描述，如：如發(fā)熱、皮疹、關(guān)節(jié)腫痛。為使語(yǔ)句緊湊、可讀性強(qiáng)，一般描寫三組，每組描寫3~4個(gè)陰性癥狀，如：無(wú)尿頻、尿急、尿痛；無(wú)腹痛、腹瀉、粘液膿血便；無(wú)咽痛、咳嗽、咳黃濃痰。④對(duì)現(xiàn)病史中同性質(zhì)的多個(gè)檢查可采用概況的方式描述，如治療前患者4次檢查均發(fā)現(xiàn)空腹血糖升高，不必將每次檢查的結(jié)果列出，而僅列1次又不足以反映結(jié)果的可靠性，可采用“4次空腹血糖檢查示8.2~10.3mmol/L”。對(duì)病史中反復(fù)發(fā)生的癥狀也可采用類似描述，如：2年前患者在飲酒或進(jìn)食動(dòng)物臟、海鮮后出現(xiàn)第一趾指關(guān)節(jié)紅腫熱痛，持續(xù)約1周后自發(fā)緩解。以后上述癥狀反復(fù)發(fā)作，每年發(fā)作2~3次。⑤凡與本次疾病直接有關(guān)的病史，雖年代久遠(yuǎn)應(yīng)包括在。如糖尿病史20年后發(fā)現(xiàn)血肌酐、尿素氮升高而考慮為“糖尿病腎病”，現(xiàn)病史則應(yīng)從發(fā)現(xiàn)糖尿病開始敘述。4.既往史（1）既往史是指患者過(guò)去的疾病和健康狀況，容包括：①預(yù)防接種及傳染病史：對(duì)兒科患者及懷疑傳染性疾病者需要詳細(xì)記錄。②藥物及其他過(guò)敏史。對(duì)青霉素、頭孢菌素等易導(dǎo)致過(guò)敏的藥物，即使無(wú)過(guò)敏史，最好能寫清楚以前是否有應(yīng)用該類藥物。③手術(shù)史、外傷史及輸血史。對(duì)手術(shù)、外傷名詞描述應(yīng)具體、規(guī)。④過(guò)去健康狀況及疾病的系統(tǒng)回顧。呼吸系統(tǒng)：有無(wú)慢性咳嗽、咳痰、氣喘、低熱、盜汗、呼吸困難及與肺結(jié)核患者密切接觸史等。循環(huán)系統(tǒng)：有無(wú)心前區(qū)疼痛、心悸、胸悶、氣急、發(fā)紺、下肢水腫及高血壓、心臟病病史等。消化系統(tǒng)：有無(wú)腹痛、腹脹、腹瀉、反酸、噯氣、嘔血、黑便、黃疸、便秘等。泌尿系統(tǒng)：有無(wú)尿頻、尿急、尿痛、血尿、腰痛、排尿困難、水腫級(jí)下疳、梅毒、淋病等性病史等。造血系統(tǒng)：有無(wú)乏力、頭暈、皮膚粘膜瘀點(diǎn)瘀斑、反復(fù)鼻衄、牙齦出血、骨骼疼痛等。分泌及代體統(tǒng)：有無(wú)畏寒、怕熱、多汗、食欲異常、口干、多飲、多尿、消瘦、視力障礙、肌肉震顫及性格行為、體重、皮膚、毛發(fā)和第二性征改變等。神經(jīng)系統(tǒng)：有無(wú)頭痛、暈厥、抽搐、癱瘓、感覺及運(yùn)動(dòng)異常、嗜睡、躁狂、昏睡、昏迷、記憶力、注意力、定向力減退及幻視、幻聽、性格行為改變等。肌肉骨骼系統(tǒng)：有無(wú)關(guān)節(jié)腫痛、運(yùn)動(dòng)障礙、肢體麻木、痙攣、萎縮及外傷、骨折史等。（2）書寫既往史時(shí)應(yīng)注意：①與本次疾病無(wú)關(guān)，且不需治療的疾病應(yīng)簡(jiǎn)要記錄在既往史中，如存在需要治療者，可在現(xiàn)病史后分段記錄。如既往疾病與本次疾病或需要鑒別的疾病有一定關(guān)系時(shí)，則應(yīng)在既往史中詳細(xì)記錄。如慢性腎衰竭時(shí)，則應(yīng)詳細(xì)記錄同時(shí)存在的高血壓病或糖尿病的診治情況。②對(duì)患者提供的診斷、手術(shù)名稱、過(guò)敏藥物徐加引號(hào)（“……”）。③手術(shù)外傷史應(yīng)寫明什么時(shí)間、因何種疾病、在何處做何手術(shù)，手術(shù)結(jié)果如何等。④食物或藥物過(guò)敏史應(yīng)寫明過(guò)敏原名稱、發(fā)生時(shí)間、程度等。5.個(gè)人史、婚育史和月經(jīng)史（1）出生地、居住地及有無(wú)日本血吸蟲疫水接觸史，有無(wú)到過(guò)其他地方病或傳染病疫區(qū)及其接觸情況。當(dāng)診斷考慮地方病或傳染病時(shí)應(yīng)詳細(xì)描述。（2）生活習(xí)慣及嗜好：有無(wú)煙、酒、毒品等嗜好，如有，需寫明用量和年限。（3）職業(yè)和工作條件：有無(wú)工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史。當(dāng)診斷考慮職業(yè)病時(shí)，該項(xiàng)應(yīng)詳細(xì)描述。（4）冶游史：有無(wú)婚外性行為，是否患過(guò)淋病、梅毒、尖銳濕疣、下疳等性傳播疾病。（5）婚姻史：結(jié)婚年齡、是否近親結(jié)婚、配偶健康狀況、性生活情況等，如配偶死亡、應(yīng)說(shuō)明死因、時(shí)間。當(dāng)考慮遺傳性疾病時(shí)，應(yīng)描述父母是否近親結(jié)婚。（6）月經(jīng)生育史：如初潮年齡、月經(jīng)周期、行經(jīng)天數(shù)、末次月經(jīng)或閉經(jīng)日期或絕經(jīng)年齡等，記錄格式如下：初潮年齡行經(jīng)期（天）/月經(jīng)周期（天）末次月經(jīng)時(shí)間（或絕經(jīng)年齡）月經(jīng)量、顏色、有無(wú)血塊、痛經(jīng)、白帶情況（多少及性狀）等。生育情況：按足月產(chǎn)數(shù)-早產(chǎn)數(shù)-流產(chǎn)或人流數(shù)-存活數(shù)的順序?qū)懨?，并注明有無(wú)死產(chǎn)、手術(shù)產(chǎn)、產(chǎn)褥感染及計(jì)劃生育措施等。（7）其他?？撇v對(duì)個(gè)人史有特殊要求的，詳見《省病歷書寫規(guī)》6.家族史（1）父母、兄弟、姐妹及子女的健康情況，是否患有同樣的疾?。蝗缬兴劳稣?，應(yīng)記錄死亡原因及年齡。（2）對(duì)家族成員中有無(wú)結(jié)核、肝炎、性病等傳染性疾病患者。（3）如有遺傳性疾病，如血友病、成人常染色體顯性遺傳性多囊腎等需寫明兩系三代的患病情況，可畫家系圖譜表示。對(duì)糖尿病、高血壓病、惡性腫瘤、結(jié)蹄組織病等具有復(fù)雜遺傳背景的多發(fā)疾病，特別是與本次發(fā)病有關(guān)時(shí)，應(yīng)詳細(xì)描述。如父母均患有高血壓病，兄弟姐妹四人中有三人患高血壓病，而不是簡(jiǎn)單寫為“有高血壓病家族史”（二）體格檢查體格檢查必須認(rèn)真、仔細(xì)，按部位和系統(tǒng)順序進(jìn)行