肺癌病例分析(1)課件

肺癌病例分析昆明醫(yī)科大學(xué)昭通附屬醫(yī)院胸心外科住院醫(yī)師：馬丹1精品課件病例介紹患者韓某男62歲患者因“反復(fù)咳嗽、咳痰、喘息7年余，再發(fā)加重伴雙下肢水腫20天余”收住我院呼吸內(nèi)科。行肺部CT示：左肺上葉舌段軟組織占位，肺Ca不排外。行胸部增強(qiáng)CT后給予轉(zhuǎn)科治療。既往史：COPD病史7年余，反復(fù)住院治療。2精品課件病例介紹入院查體：T37.7℃P85次/分R20次/分BP130/80mmHgSP0298%（未吸氧下）。喘息貌，慢性病容，口唇稍發(fā)紺，頸靜脈充盈，桶狀胸，雙側(cè)胸部語(yǔ)音震顫減弱，雙肺可聞及濕性啰音及哮鳴音，心腹（-），雙下肢輕度凹陷性水腫。3精品課件輔助檢查RA33:11(0-25RU/ml),CCP3(0-25RU/ml),RF-IgG321(0-110IU/ml),RF-IgA163(0-120IU/ml),RF-IgM244(0-40IU/ml)CRP43.0mg/L,ESR57mm/h血?dú)夥治觯篜CO248mmHg、P0270mmHg、pH7.29、BE-4.10mmol/L、乳酸2.50mmol/L、CA+1.09mmol/L。腫瘤標(biāo)記物：CEA,CA125,CA199,CA15-3,CYFRA21-1(非小細(xì)胞肺癌抗原21-1),NSE(神經(jīng)元特異性烯醇化酶)升高明顯。4精品課件輔助檢查肺部增強(qiáng)CT示：1、慢支炎、肺氣腫征象；2、左肺上葉病灶多考慮周圍型肺癌。肺功能：FEV11.27L、FEV1/FVC79.50%、MVV54.50L/min，結(jié)論：混合性通氣功能障礙，僅能耐受一個(gè)肺葉切除。5精品課件6精品課件7精品課件8精品課件手術(shù)經(jīng)過(guò)手術(shù)過(guò)程：探查發(fā)現(xiàn)：左肺上葉后段有一約7*6.5*5cm包快，質(zhì)硬，邊界不清，活動(dòng)度差，距肺門近，不能單獨(dú)切除包塊，游離出左肺上葉靜脈，打開(kāi)葉間裂游離出葉間動(dòng)脈后，沿其走形分別游離出左肺上葉舌段動(dòng)脈、尖前動(dòng)脈、后段動(dòng)脈，給予按先靜脈后動(dòng)脈順序使用切割縫合器給予處理上述肺靜脈及動(dòng)脈，距左主支氣管1.5cm處使用切割縫合器切斷左肺上葉肺氣管，將左上葉取出。將第4、5、6、10、11組腫大淋巴結(jié)清掃給予切除。9精品課件術(shù)后情況術(shù)后病理檢查報(bào)告：（左肺上葉）浸潤(rùn)性腺癌，腺泡為主型（含有印戒細(xì)胞癌成份，約占30%）。建議到上級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步行分子生物學(xué)檢測(cè)?！爸夤軘喽恕蔽匆?jiàn)腫瘤侵及?！暗?組淋巴結(jié)”1/2枚癌轉(zhuǎn)移，“第5組淋巴結(jié)”1/2枚癌轉(zhuǎn)移，“第11組淋巴結(jié)”1/3枚癌轉(zhuǎn)移，“第6、10組淋巴結(jié)”共4枚，未見(jiàn)枚癌轉(zhuǎn)移。10精品課件2017NCCN指南2017年第3版NCCN推薦轉(zhuǎn)移性非小細(xì)胞肺癌行基因（EGFR、ALK、ROS-1、MET、RET、HER2、BRAF、KRAS、PD-L1）檢測(cè)。11精品課件立即聯(lián)系云南省腫瘤醫(yī)院進(jìn)一步行分子生物學(xué)檢測(cè)，將我院病理切片送至云南省腫瘤醫(yī)院進(jìn)一步檢測(cè)。分子生物學(xué)檢測(cè)結(jié)果示：EGFR基因突變：檢測(cè)基因Exon（18、19、21）陽(yáng)性（突變型）（圖）對(duì)EGFR-TKIs類藥物靶向治療敏感。12精品課件NSCLC精準(zhǔn)方案選取19位外顯子缺失21位外顯子突變（L858R，L861）18位外顯子突變（G719X，G719）20位外顯子點(diǎn)突變（S768I）20位外顯子插入突變-耐藥13精品課件術(shù)后治療吉非替尼250mgqd治療術(shù)后患者恢復(fù)可。采用“培美曲塞+順鉑”方案化療，同時(shí)予對(duì)癥支持治療。14精品課件

JMIT研究：新型治療模式探討，患者治療新希望ChengY,etal.2015WCLCORAL17.02口服吉非替尼每日250mg(n=65)口服吉非替尼

每日250mg+培美曲塞

500mg/m2

每21天周期的第1天靜脈輸注(n=126)

標(biāo)準(zhǔn)葉酸和維生素B12

補(bǔ)充c直至出現(xiàn)疾病進(jìn)展、不可耐受的毒性或其他允許研究藥物治療終止的原因隨機(jī)化N=1912:1主要終點(diǎn)：無(wú)進(jìn)展生存期（PFS）重要次要終點(diǎn):總生存期（OS）,總體緩解率,疾病控制率（DCR）,緩解持續(xù)時(shí)間（DoR）,生活質(zhì)量評(píng)估

（QoL）,安全性

入選標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18周歲（日本和臺(tái)灣為年齡≥20周歲）確診為晚期（IV期）或復(fù)發(fā)性非鱗狀非小細(xì)胞肺癌a

EGFR活化突變ECOGPS≤1既往未接受過(guò)全身化療、免疫療法或生物療法計(jì)劃入選188例病人，145例PFS事件。對(duì)于檢測(cè)HR=0.79在單側(cè)0.2顯著性水平下的差異，具有70%的把握度收集腫瘤組織樣本用于生物標(biāo)志物分析在研究治療終止后大約每90天（±14天）對(duì)患者進(jìn)行生存隨訪入選時(shí)間：2012年2月–2013年8月數(shù)據(jù)截止日期：2015年4月22日研究背景：研究已證明在EGFRTKI和培美曲塞之間有協(xié)同效應(yīng)

研究目標(biāo)：吉非替尼治療中增加培美曲塞，在初次治療的晚期非鱗狀非小細(xì)胞肺癌并攜帶活化EGFR突變的東亞患者中是否能延長(zhǎng)PFS？15精品課件吉非替尼聯(lián)合培美曲塞組（15.8個(gè)月）VS吉非替尼單藥組（10.9個(gè)月）顯著延長(zhǎng)了中位PFS無(wú)進(jìn)展生存期（月）生存概率CI=置信區(qū)間;HR=風(fēng)險(xiǎn)比;PFS=無(wú)進(jìn)展生存期中位PFS,月

(95%CI)吉非替尼+培美曲塞15.8(12.6,18.3)吉非替尼10.9(9.7,13.9)校正

HR0.68(0.48,0.96)校正

P值單側(cè)=.014;雙側(cè)=.02960.5%44.9%25.1%14.4%*p=.043*p=.097*雙側(cè)p值新型治療模式探討，患者治療新希望ChengY,etal.2015WCLCORAL17.0216精品課件不同EGFR突變類型的人群均觀察到了吉非替尼聯(lián)合培美曲塞有PFS獲益PFS：外顯子19缺失PFS：外顯子21點(diǎn)突變（L858R）中位PFS,月(95%CI)吉非替尼+培美曲塞17.1(13.3,21.7)吉非替尼11.1(9.0,16.8)HR0.67(0.43,1.05)P值單側(cè)=.039;雙側(cè)=.078中位PFS,月(95%CI)吉非替尼+培美曲塞12.6(8.5,21.2)吉非替尼10.9(8.2,12.5)HR0.58(0.33,1.01)P值單側(cè)=.027;雙側(cè)=.054CI=置信區(qū)間;EGFR=表皮生長(zhǎng)因子受體;HR=風(fēng)險(xiǎn)比;PFS=無(wú)進(jìn)展生存期生存概率生存概率無(wú)進(jìn)展生存期（月）無(wú)進(jìn)展生存期（月）新型治療模式探討，患者治療新希望ChengY,etal.2015WCLCORAL17.0217精品課件中國(guó)單中心數(shù)據(jù)----TKI與化療交替：研究設(shè)計(jì)入選標(biāo)準(zhǔn):1.簽署知情同意書(shū)2.患者年齡>=183.晚期(復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移)3B/IV期肺腺癌4.19缺失或L858R外顯子點(diǎn)突變排除標(biāo)準(zhǔn):1.有癥狀或未經(jīng)治療的腦轉(zhuǎn)移患者2.接受過(guò)系統(tǒng)性治療3.懷孕或泌乳期婦女4.免疫缺陷.5.可能影響結(jié)果的其他疾病N=121培美曲塞+卡鉑+吉非替尼(n=40)培美曲塞(500mg/m2,d1)+卡鉑(AUC5,d1)+吉非替尼(250mg/d,d5-21)

四周為一個(gè)周期最多六個(gè)周期,然后繼續(xù)接受培美曲塞聯(lián)合吉非替尼每4周的方案吉非替尼(n=41)吉非替尼250mg/天培美曲塞+卡鉑(n=40)培美曲塞(500mg/m2,d1)+卡鉑(AUC5,d1)四周為一個(gè)周期最多六個(gè)周期,然后繼續(xù)接受培美曲塞每4周的方案開(kāi)放性研究在ITT人群中進(jìn)行有效性分析1:1:1隨機(jī)主要終點(diǎn):PFS次要終點(diǎn):OSAEsBaohuiHanpresentedat2016ELCC131O.最佳治療療效緩解率AC+GACGn=40(%)n=40(%)n=41(%)完全緩解率(CR),n(%)1(2.5)1(2.5)0(0.0)部分緩解率(PR),n(%)32(80.0)12(30.0)27(65.9)疾病穩(wěn)定(SD),n(%)7(17.5)20(50.0)13(31.7)疾病進(jìn)展(PD),n(%)0(0.0)7(17.5)1(2.4)客觀緩解率(ORR)*,%82.532.565.9BaohuiHanpresentedat2016ELCC131O.PFSAC+gefitinibvsAC:HR=0.11,95%CI,0.06-0.22,P<0.001AC+gefitinibvsgefitinib:HR=0.49,95%CI,0.27-0.88,P=0.017BaohuiHanpresentedat2016ELCC131O.不同EGFR突變類型的PFSAC+gefitinibvsAC:HR=0.03,95%CI,0.01-0.14,P<0.001AC+gefitinibvsgefitinib:HR=0.49,95%CI,1.11,P=0.089AC+gefitinibvsAC:HR=0.22,95%CI,0.09-0.49,P<0.001AC+gefitinibvsgefitinib:HR=0.38,95%CI,0.15-0.93,P=0.034BaohuiHanpresentedat2016ELCC131O.總結(jié)分期：IIIB期：（T3：腫瘤最大直徑>7cm;N1:轉(zhuǎn)移至同側(cè)縱膈和（或）同側(cè)肺門淋巴結(jié)和肺內(nèi)淋巴結(jié)，包塊原發(fā)腫瘤直接侵犯淋巴結(jié)；M0：沒(méi)有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移）。治療方案選擇：1、術(shù)后化療能否與靶向治療聯(lián)合？2、術(shù)后靶向治療效