2019-7-15粘連性肩關節(jié)囊炎-課件

粘連性肩關節(jié)囊炎

AdhesiveCapsulitisofShoulder

發(fā)展歷史：1872年duplay肩周炎（periarthritis

of

shoulder）

1934年Codman凍結肩（frozenshoulder）1946年Neviaser粘連性肩關節(jié)囊炎

（AdhesiveCapsulitisofShoulder）

定義

是一類引起肩盂肱關節(jié)僵硬的粘連性關節(jié)囊炎。以肩關節(jié)周圍疼痛，各方向活動受限，影像學顯示關節(jié)腔變狹窄和輕度骨質疏松為其臨床特點。

流行病學

年齡40-70歲

發(fā)病率2%-5%

女＞男

5年內(nèi)對側肩患病率10%

病因1、肩部因素：退變；慢性損傷；肩部制動；急性損傷治療不當

2、肩外因素：各種疾病致肩部長期牽涉痛(如：心絞痛)3.易感因素：

糖尿病者——10﹪～20﹪

胰島素依賴性糖尿病36

%常雙肩發(fā)病

病理特點

關節(jié)囊慢性纖維化→成纖維細胞↑

成肌細胞↑→I型和Ⅲ型膠原↑→關節(jié)

囊增厚

+

滑膜充血、水腫→增生

↓

關節(jié)囊腔粘連、狹窄

1.反射性交感神經(jīng)營養(yǎng)不良？

核素攝取增加

進行性骨質疏松

降鈣素治療有效發(fā)病機制？2.結締組織疾??？

原發(fā)性粘連性肩關節(jié)囊炎中52%

伴發(fā)Dupuytren攣縮

本病病理與Dupuytren攣縮相似

使用基質金屬蛋白酶抑制劑病人，

50%發(fā)生本病和Dupuytren攣縮3.基質金屬蛋白酶減少？

臨床特點

1.病程的自限性

12-42月可不治而愈

60%不能恢復到完全正常水平

2.肩周痛以肩袖間隙區(qū)、肱二頭肌長腱壓痛為主

3.肩各方向主動、被動活動均不同程度受限，以外旋、外展和內(nèi)旋、后伸最重。

Neviaser關節(jié)鏡下分期（《肩關節(jié)外科學》第4版）：I期：0-3月癥狀：夜間疼痛和靜息痛，前后關節(jié)囊壓痛，主動、被動活動伴有疼痛?；顒佣龋呵扒?、外展、內(nèi)旋、外旋活動受限病人麻醉下檢查:肩關節(jié)活動范圍正?；蚵晕⑹芟揸P節(jié)鏡檢查：盂肱關節(jié)散在滑膜炎，關節(jié)囊前上方最明顯病理改變：滑膜肥大、血管增生、炎細胞浸潤罕見，關節(jié)囊滑膜層正常

分期：II期：3-9月癥狀：夜間疼痛和靜息痛，前后關節(jié)囊壓痛，主動、被動活動伴有慢性疼痛?；顒佣龋呵扒⑼庹?、內(nèi)旋、外旋活動明顯受限病人麻醉下檢查:肩關節(jié)活動范圍與清醒下活動范圍基本一致關節(jié)鏡檢查：散在的滑膜炎性蒂樣增生（插入關節(jié)鏡時可感到后方關節(jié)囊緊張，有彈力或致密感）病理改變：滑膜肥大、血管增生，血管外周和滑膜下層出現(xiàn)瘢痕，關節(jié)囊滑膜層纖維增生并有瘢痕形成

分期：III期：9-15月癥狀：除關節(jié)活動終點外，活動過程中伴有輕微疼痛活動度：活動度明顯受限或伴有僵硬感病人麻醉下檢查:肩關節(jié)活動范圍與清醒下活動范圍一致關節(jié)鏡檢查：未發(fā)現(xiàn)血管增生，可以發(fā)現(xiàn)殘留的纖維化滑膜。插入關節(jié)鏡時可感到關節(jié)囊增厚，關節(jié)腔容積變小病理改變：滑膜炎消失，無明顯肥大或血管增生。關節(jié)囊滑膜層致密瘢痕形成。

分期：IV期：15-24月癥狀：輕微疼痛活動度：活動度逐漸改善病人麻醉下檢查:無數(shù)據(jù)參考關節(jié)鏡檢查：無數(shù)據(jù)參考病理改變：無數(shù)據(jù)參考

4.影像學X片：可出現(xiàn)骨質疏松改變肩關節(jié)腔造影

正常容量15-18ml

本?。?0ml多數(shù)＜5mlMRI顯示:

患肩關節(jié)囊厚度較健側明顯增厚，Emig(1995)關節(jié)囊厚度＞4㎜，對診斷本病的特異性為95％。

特有表現(xiàn)為：肩胛下肌上隱窩積液和腋隱窩增厚

MRI表現(xiàn)肩袖間隙水平處的左肩矢狀位T1加權MR圖像顯示肩袖間隙（圓）與鄰近脂肪墊的消失。1617左肩的矢狀位脂肪抑制T2加權MR圖像顯示肩胛下肌上隱窩積液（箭頭）。18MRI表現(xiàn)左肩的冠狀位脂肪抑制T2加權圖像顯示增厚和水腫的腋囊（箭頭）。19MRI表現(xiàn)診斷通過病史和體格檢查來診斷MRI檢查也可以診斷

鑒別診斷

1.肩袖損傷

a.60歲以上老人，肩頸痛，肩關節(jié)無力

b.被動活動范圍基本正常

c.疼痛弧

d.落臂征

e.B超、MRI2.肩峰撞擊綜合征

a.肩外側痛（夜間痛）

b.外展、上舉障礙

c.X線片、骨關節(jié)位置異常

d.B超、MRI排除肩袖損傷3.肩關節(jié)不穩(wěn)

a.外傷史（骨折脫位）

b.肩周痛、無力

c.影像檢查

d.關節(jié)鏡4.頸椎病

a.有神經(jīng)根刺激癥狀

b.被動活動大致正常

c.X線片，斜位相應椎間孔狹窄

d.電生理陽性發(fā)現(xiàn)5.其它

a.永久起搏器后肩周痛

b.肩胛背神經(jīng)卡壓綜合征

c.鎖骨遠端骨折，鎖骨溝鋼板使用后

d.胸腔內(nèi)炎癥、腫瘤目的緩解疼痛

恢復功能治療

I-II期：給予口服非甾體藥物、皮質醇藥物、肌松劑、外用非甾體藥物、膏藥、物理治療、針灸、適度的按摩、關節(jié)腔注射皮質醇藥物等，可改善癥狀封閉治療：

皮質醇+局麻藥

痛點注射7~10天一次×3

注意：

a.診斷明確

b.局部無炎癥

c.嚴格無菌技術

d.局部有反應者不再注射。液壓擴張療法

4°C生理鹽水40~60ml加局麻藥和激素肩關節(jié)內(nèi)注射，兩周一次×3~5次，有效率95.8%？治愈率74.8%？

臂叢麻醉后行手法松解術，術后關節(jié)內(nèi)注射SHA

有效率100%

？治愈率65%

？手法松解術在臂叢或全麻后進行。建議推拿時把上臂作為一個單獨整體，助手將雙手放于肱骨近端，醫(yī)生一只手固定肩胛骨，另一只手抓住肱骨遠端。這種方法能夠有效減小杠桿力，減少推拿過程中發(fā)生骨折的風險。第一步：在冠狀面將內(nèi)收的肩關節(jié)外展、外旋。第二步：肩關節(jié)外展位置下外旋、然后內(nèi)旋。隨后肩關節(jié)屈曲回到內(nèi)收、內(nèi)旋位。使用最小力量操作，聽到和觸到組織撕開松解證明推拿有效。

經(jīng)關節(jié)腔松解術

徹底切除肩袖間隙處炎性滑膜；

松解盂肱上韌帶、喙肱韌帶和前方關

節(jié)囊；

松解肩胛下肌腱、分離肩下方關節(jié)囊

堅持每日進行肩關節(jié)主動功能訓練總結：?粘連性肩關節(jié)囊炎是肩痛的相對常見原因，患病率為2-5％?；颊呒绮客ǔ１憩F(xiàn)為肩部疼痛（夜間或靜息痛）、肩部主動或被動運動范圍減少（ROM），通常外旋、外展、內(nèi)旋、后伸時最為顯著。這種疾病在40至70歲的患者中最常見，女＞男，與糖尿病，掌腱膜攣縮癥和外傷史有關。但是，沒有確定的原因。?在病理學上，粘連性關節(jié)炎的特征在于滑膜炎，粘連，盂肱韌帶和關節(jié)囊收縮、增生。?普遍的病人通常具有自限性，經(jīng)歷四個階段：

第1階段：疼痛伴主動活動范圍輕度降低

第2階段：慢性疼痛伴主動/被動活動范圍顯著減少

第3階段：微痛伴主動/被動活動范圍顯著減少

第4階段：微痛伴活動范圍逐漸恢復?肩部的MR成像通?？梢蕴崾疽改业脑龊瘢缧溟g隙的消失，肩胛下肌上隱窩積液（90%），關節(jié)囊厚度≥4mm這些表現(xiàn)可提示粘連性關節(jié)炎的診斷。。?傳統(tǒng)的診斷