平安保險(xiǎn)手冊(cè)2012

服務(wù)指南保險(xiǎn)利益與保險(xiǎn)責(zé)任保險(xiǎn)利益表保險(xiǎn)項(xiàng)目免賠額保險(xiǎn)金額報(bào)銷比例補(bǔ)充門診醫(yī)療保險(xiǎn)金600元1100元70%補(bǔ)充住院醫(yī)療保險(xiǎn)金——1100元70%保險(xiǎn)利益說(shuō)明：補(bǔ)充門診醫(yī)療保險(xiǎn)金被保險(xiǎn)人在保險(xiǎn)期限內(nèi)因意外或疾病門、急診治療發(fā)生的符合上海市醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，保險(xiǎn)公司根據(jù)約定對(duì)醫(yī)保報(bào)銷范圍內(nèi)個(gè)人自負(fù)的各項(xiàng)合理醫(yī)療費(fèi)用累計(jì)超過(guò)600元（含醫(yī)保個(gè)人賬戶金額）按70%比例賠付，全年累計(jì)給付最多為1100元；補(bǔ)充住院醫(yī)療保險(xiǎn)金：被保險(xiǎn)人因在保險(xiǎn)期限內(nèi)意外傷害保險(xiǎn)事故或疾病住院治療發(fā)生的符合上海市醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，保險(xiǎn)公司根據(jù)協(xié)議對(duì)醫(yī)保報(bào)銷范圍內(nèi)個(gè)人自負(fù)的各項(xiàng)合理醫(yī)療費(fèi)用按70%的比例賠付，全年累計(jì)給付最多為1100元。教職工因疾病或意外發(fā)生的門、急診及住院需到我公司指定的138家醫(yī)院(參見附件一)就診，但不包括其分院、外設(shè)門診部、聯(lián)合診所、家庭病房、掛床住院等；如確因急診所發(fā)生可到任一家醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院就診。二、理賠須知及除外責(zé)任門診用藥量限制——超過(guò)以下用藥量限制的，保險(xiǎn)公司不承擔(dān)給付保險(xiǎn)金責(zé)任：急診限3天用量，一般門診限7天用量，門診慢性病限14天用量。對(duì)明確診斷、病情穩(wěn)定的高血壓、糖尿病、心臟病及大病門診，因治療需要長(zhǎng)期連續(xù)服用同一類藥物，門診可酌情限1個(gè)月內(nèi)用量。上次門診有兩天以上余量，本次門診不可重復(fù)續(xù)用相同藥品。因下列情形之一，造成被保險(xiǎn)人醫(yī)療費(fèi)用支出的，保險(xiǎn)公司不承擔(dān)給付保險(xiǎn)金責(zé)任：投保人故意致被保險(xiǎn)人傷害、患?。槐槐ｋU(xiǎn)人犯罪、拒捕、自殺和故意自傷；被保險(xiǎn)人毆斗、醉酒，服用、吸食或注射毒品；被保險(xiǎn)人患先天性疾病、精神性疾病、遺傳性疾病、艾滋病或感染艾滋病病毒期間或被保險(xiǎn)人因投保前患有的惡性腫瘤、白血病、再生障礙性貧血引起的醫(yī)療費(fèi)用；被保險(xiǎn)人因患梅毒、淋病、尖銳濕疣、皰疹、陰虱、軟下疳、淋巴肉牙腫、非淋菌性尿道炎（包括支原體、衣原體陽(yáng)性）、非淋菌性宮頸炎及陰道炎（包括支原體、衣原體陽(yáng)性）等性傳播疾病而引起的醫(yī)療費(fèi)用；當(dāng)?shù)厣鐣?huì)醫(yī)療保險(xiǎn)（含公費(fèi)和勞保）管理部門規(guī)定屬于自費(fèi)項(xiàng)目的醫(yī)療費(fèi)用；當(dāng)?shù)厣鐣?huì)醫(yī)療保險(xiǎn)（含公費(fèi)和勞保）管理部門規(guī)定的部分支付的診療項(xiàng)目和乙類藥品由個(gè)人承擔(dān)的自負(fù)費(fèi)用；治療項(xiàng)目：皮膚色素沉著、痤瘡、面膜，疤痕美容、激光美容、脫痣、祛除紋身、除皺、祛雀斑、開雙眼皮、治療白發(fā)、治療禿發(fā)、脫發(fā)、植發(fā)、脫毛、隆鼻、隆胸、穿耳洞；被保險(xiǎn)人未遵醫(yī)囑，私自服用、涂用、注射藥物；矯形治療：如腋臭、口吃、牙列不整、口腔修復(fù)、口腔正畸、口腔保健、口腔美容、鼻鼾手術(shù)（呼吸窘迫癥除外）、平足等項(xiàng)目；各種健美治療：如減肥、增胖、增高等項(xiàng)目；各種健康體檢項(xiàng)目：如體檢、疾病普查等項(xiàng)目；各種預(yù)防、保健性、療養(yǎng)、靜養(yǎng)或特別護(hù)理的診療項(xiàng)目：如各種疫苗預(yù)防接種、足部反射推拿療法、健身按摩等項(xiàng)目；兒童保健門診健康體檢、預(yù)防性治療用藥；屈光、眼鏡、助聽器裝配、近視和斜視眼的矯形術(shù)及其他先天性缺陷；被保險(xiǎn)人因任何原因所致的洗牙、潔齒、種植牙、牙移植、義齒修復(fù)（包括樁冠、套冠、安裝義齒）、鑲牙、牙體缺損修復(fù)、牙體缺失修復(fù)、烤瓷牙等發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；各種醫(yī)療鑒定項(xiàng)目：如勞動(dòng)能力鑒定（職工勞動(dòng)、工傷、職業(yè)病診斷鑒定），精神病人的司法鑒定，醫(yī)療事故鑒定，各種驗(yàn)傷費(fèi)等；各種不孕不育癥、性功能障礙的診療項(xiàng)目；保險(xiǎn)人因妊娠、分娩、流產(chǎn)及計(jì)劃生育等引起的門診急診和住院醫(yī)療費(fèi)用；醫(yī)療事故或交通事故所致的相關(guān)費(fèi)用；檢查、治療、用藥與所診斷疾病不符的；在非我司指定醫(yī)院就診的；非我司約定的急診情況在非我司指定醫(yī)院治療的費(fèi)用，代診、代配藥、外配藥；無(wú)相關(guān)主述、疾病診斷的病史，直接配藥或取藥的；持手寫發(fā)票（非電腦打印發(fā)票）索賠的；索賠時(shí)未同時(shí)提供電腦打印的費(fèi)用明細(xì)清單的或蓋收費(fèi)章注明藥品價(jià)格處方的；投保時(shí)告知有醫(yī)保人員未使用社?？ㄟM(jìn)行診治，未提供醫(yī)保專用正式發(fā)票進(jìn)行索賠的；掛號(hào)費(fèi)、診療費(fèi)；戰(zhàn)爭(zhēng)、軍事行動(dòng)、暴亂或武裝叛亂；核爆炸、核輻射或核污染；被保險(xiǎn)人從事潛水、跳傘、攀巖運(yùn)動(dòng)、探險(xiǎn)活動(dòng)、武術(shù)比賽、摔跤比賽、特技表演、賽馬、賽車等高風(fēng)險(xiǎn)運(yùn)動(dòng)。急診的定義，特指以下情況：高熱（成人38.5）；急性腹痛、劇烈嘔吐、嚴(yán)重腹瀉；各種原因的休克；昏迷；癲癇發(fā)作；嚴(yán)重喘息、呼吸困難；急性胸痛、急性心力衰竭、嚴(yán)重心律失常；高血壓危象、高血壓腦病、腦血管意外；各種原因所致急性出血；急性泌尿道出積血、尿閉、血閉、腎絞痛；各種急性(食物或藥物中毒)、各種意外（觸電、溺水）；腦外傷、骨折、脫位、撕裂、灼傷、或其它急性外傷；各種有毒動(dòng)物、昆蟲咬傷、急性過(guò)敏性疾病；五官及呼吸道、食道異物、急性眼痛、紅、腫，突然視力障礙者以及眼外傷；三、后續(xù)服務(wù)上門服務(wù)保險(xiǎn)公司指派服務(wù)專員根據(jù)各區(qū)/高校的需求，在約定的時(shí)間上門進(jìn)行服務(wù)理賠單證門急診：含醫(yī)藥費(fèi)清單或收費(fèi)明細(xì)單的醫(yī)療費(fèi)原始收據(jù)（醫(yī)保發(fā)票）單天看病超過(guò)400元的，必須要提供病歷復(fù)印件住院：教職工身份證明復(fù)印件含醫(yī)藥費(fèi)清單或收費(fèi)明細(xì)單的醫(yī)療費(fèi)原始收據(jù)（醫(yī)保發(fā)票）住院、手術(shù)的病史資料和出院小結(jié)復(fù)印件理賠時(shí)效保險(xiǎn)公司收到申請(qǐng)人的保險(xiǎn)金給付申請(qǐng)書及相關(guān)資料后，對(duì)材料齊全無(wú)需調(diào)查經(jīng)確定屬于保險(xiǎn)責(zé)任上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院宛平南路725號(hào)64385700上海市第六人民醫(yī)院宜山路600號(hào)64369181復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院零陵路399號(hào)64175590復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院汾陽(yáng)路83號(hào)64377134復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院閔行區(qū)萬(wàn)源路399號(hào)64931990中國(guó)福利會(huì)國(guó)際和平婦幼保健院衡山路910號(hào)64070434上海市胸科醫(yī)院淮海西路241號(hào)62821990徐匯區(qū)中心醫(yī)院淮海中路966號(hào)54037810徐匯區(qū)大華醫(yī)院老滬閔路903號(hào)64535555上海市第八人民醫(yī)院漕寶路8號(hào)34284588徐匯區(qū)楓林社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心雙峰路450號(hào)64399271徐匯區(qū)日暉地段醫(yī)院（斜土街道社區(qū)服務(wù)中心）零陵北路2號(hào)64042337楊浦交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院控江路1665號(hào)65790000第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)海醫(yī)院（上海長(zhǎng)海醫(yī)院）長(zhǎng)海路174號(hào)25070684上海市肺科醫(yī)院政民路507號(hào)65115006第二軍醫(yī)大學(xué)附屬東方肝膽外科醫(yī)院長(zhǎng)海路225號(hào)25070862楊浦區(qū)中心醫(yī)院騰越路450號(hào)65690520楊浦區(qū)控江醫(yī)院雙陽(yáng)路480號(hào)65433625楊浦區(qū)安圖醫(yī)院延吉東路200號(hào)55820464楊浦區(qū)市東醫(yī)院（紡二醫(yī)院）市光路999號(hào)65882999楊浦區(qū)婦幼保健院楊樹浦路1286號(hào)55212090楊浦區(qū)中醫(yī)醫(yī)院眉州路34號(hào)65430470閘北第十人民醫(yī)院（同濟(jì)大學(xué)附屬鐵路醫(yī)院）延長(zhǎng)中路301號(hào)66300588上海市中醫(yī)醫(yī)院芷江中路274號(hào)56639828閘北區(qū)北站醫(yī)院南星路29號(hào)63549199閘北區(qū)市北醫(yī)院共和新路4500號(hào)56482208閘北區(qū)中醫(yī)醫(yī)院延長(zhǎng)中路288號(hào)56037285崇明仁濟(jì)醫(yī)院崇明分院（原崇明縣中心醫(yī)院）南門港街25號(hào)69699367崇明縣廟鎮(zhèn)人民醫(yī)院廟鎮(zhèn)鎮(zhèn)為民街24號(hào)59361643崇明縣堡鎮(zhèn)人民醫(yī)院（新華集團(tuán)崇明分院）堡鎮(zhèn)中路223號(hào)59421307崇明縣傳染病醫(yī)院城橋鎮(zhèn)鰲山路518號(hào)69622008崇明縣婦幼保健所城橋鎮(zhèn)一江山路616號(hào)59622997嘉定嘉定區(qū)南翔醫(yī)院南翔鎮(zhèn)民主街144號(hào)59178340嘉定區(qū)中心醫(yī)院城北路1號(hào)69987008嘉定區(qū)中醫(yī)醫(yī)院博樂路222號(hào)59529068嘉定區(qū)婦幼保健院嘉定鎮(zhèn)北大街128號(hào)39911712嘉定區(qū)安亭醫(yī)院安亭鎮(zhèn)昌吉路204號(hào)59579914金山復(fù)旦大學(xué)附屬金山醫(yī)院石化地區(qū)經(jīng)一東路391號(hào)57949999上海市公共衛(wèi)生中心廊漕公路290號(hào)甲37990333金山區(qū)中心醫(yī)院朱涇鎮(zhèn)健康路146號(hào)57317312金山區(qū)亭林醫(yī)院亭林鎮(zhèn)寺平北路80號(hào)57232481金山區(qū)婦幼保健所朱涇鎮(zhèn)南圩路12號(hào)57311290金山區(qū)中心醫(yī)院楓涇分院楓涇鎮(zhèn)白牛路291號(hào)57351423金山區(qū)中心醫(yī)院漕涇分院漕涇鎮(zhèn)中一東路99號(hào)37250156青浦中山醫(yī)院青浦分院青浦鎮(zhèn)公園東路1158號(hào)69719190朱家角人民醫(yī)院朱家角鎮(zhèn)新風(fēng)路167號(hào)59240924青浦區(qū)中醫(yī)醫(yī)院青浦鎮(zhèn)青安路95號(hào)59733301松江松江區(qū)中心醫(yī)院(第一人民醫(yī)院松江分院)中山中路748號(hào)67720001松江區(qū)泗涇醫(yī)院江川北路108號(hào)57610801松江區(qū)方塔中醫(yī)醫(yī)院中山東路39號(hào)57833754松江區(qū)樂都醫(yī)院樂都路279號(hào)57822129松江區(qū)婦幼保健院樂都路193號(hào)57723112松江區(qū)九亭醫(yī)院九新公路155號(hào)57635959第一人民醫(yī)院松江南部新松江路650號(hào)目前無(wú)總機(jī)奉賢奉賢區(qū)中心醫(yī)院南橋鎮(zhèn)南奉公路9588號(hào)57420702奉賢區(qū)奉城醫(yī)院奉城鎮(zhèn)川南奉公路9983號(hào)57522565奉賢區(qū)中醫(yī)醫(yī)院江海路338號(hào)57420840奉賢區(qū)古華醫(yī)院南橋鎮(zhèn)南奉公路9220號(hào)57411471南匯南匯區(qū)中